Nákladová efektivita v chirurgické onkologii

Problematika porovnání nákladů a výsledků zdravotnické péče porovnává totiž množství práce a zdrojů vyjádřené formou peněz na zlepšení kvality života. Nákladová analýza se liší podle toho, kdo analýzu zpracovává a za jakým účelem. Efektivní sociální systém zdravotního pojištění musí vědět, kolik stojí péče zajišťující pro všechny přijatelnou šanci na vyléčení. Je však potřeba definovat, co je přijatelná šance a kolik prostředků je společnost ochotna vynaložit, aby této šance dosáhla.

Summary

Kysela, P. Kala, Z., Cost-effectiveness in surgical oncology

The issue of comparing costs and outcomes of medical care compares in fact the amount of work and resources, expressed in the form of money, on quality of life improvement. Cost analysis differs depending on who handles the analysis and for what purpose. Effective social health insurance system needs to know the cost of care providing an acceptable chance of cure for everyone. However, it is necessary to define what is an acceptable chance and how many resources is society willing to spend in order to achieve this chance.

Problematika porovnání nákladů a výsledků zdravotnické péče je velmi složitá. Porovnává totiž množství práce a zdrojů vyjádřené formou peněz na zlepšení něčeho tak subjektivního, jako je kvalitní život. Nákladová analýza se liší podle toho, kdo analýzu zpracovává a za jakým účelem (objednatel zdravotní péče – pojišťovny, plátce zdravotní péče – my všichni, garant zdravotní péče – vláda, poskytovatel zdravotní péče – zdravotnická zařízení). Záleží na systému veřejné zdravotní péče i plateb za ni (paušál, výkonový systém, DRG…). Liší se náklady skutečné, vykázané a náklady Deficit proti skutečným nákladům bývá kryt často z jiné činnosti (například z léčby jiné diagnózy) nebo z dotací či darů. V každém případě by takováto ekonomická analýza měla splňovat etické aspekty. Již v roce 1974 byly formulovány základní zásady ekonomického hodnocení zdravotní péče,(1) které jsou v určitých obměnách závazné i dnes.(2)

Efektivní sociální systém zdravotního pojištění musí vědět, kolik stojí péče zajišťující pro všechny přijatelnou šanci na vyléčení. Je však potřeba definovat, co je přijatelná šance a kolik prostředků je společnost ochotna vynaložit, aby této šance dosáhla.
Pokud jsou definovány základní požadavky na péči (standardy), problém se redukuje na nalezení ekonomicky nejvýhodnějšího dosažení těchto požadavků. Naopak při definovaném množství prostředků vynaložených na zdravotní péči (tzv. willingness to pay) je otázkou, jak za tento objem prostředků dostat co největší objem výsledků péče. Ani jedno v České republice není stanoveno. Neexistuje zatím ani jednotný systém provádění ekonomických analýz ve zdravotnictví, přestože je snaha zavést tento systém cestou jednotné metodiky ÚZIS. Také dostupná data jsou značně heterogenní. Neexistuje ani garant, který by při hodnocení ekonomických aspektů zdravotnické péče zaručil všechny etické a sociální aspekty.

V principu je možné provádět čtyři základní typy analýz.
1. Analýza minimalizace nákladů – cost minimalisation analysis (CMA). Analýza odpovídá na otázku, jak co nejlevněji dosáhnout určitého cíle.
2. Analýza efektivity nákladů – cost effectiveness analysis (CEA). Analýza odpovídá na otázku, jak efektivně je vynaložen daný objem prostředků. Srovnává vynaložené prostředky vyjádřené v ekonomických termínech s něčím tak subjektivním jako hodnota délky a kvality života.
3. Analýza finanční účelnosti – cost-utility analysis (CUA). Je speciálním případem cost-effectiveness analýzy. Využívá pojem quality-adjusted life years. Standardním výstupem bývá poměr změny nákladů ke změně dosažených výsledků – tzv. incremental cost-effectiveness ratio (ICER). Nejčastějším nefinančním srovnávaným parametrem jsou získané roky nebo tzv. quality-adjusted life years (QALY).
Stále se diskutuje oprávněnost a objektivita zavedení takového pojmu.(3) Vážení kvality jednotlivých let je prováděno mnoha způsoby. Time-to-trade-off (TTO) – neboli kolik let svého aktuálního života by pacient vyměnil za například rok perfektního zdraví. Další je standard gamble (SG) přístup, kdy pacient váží kvalitu života podle rizika úmrtí při podstoupení hypotetické procedury, která by jej mohla v případě úspěchu vrátit do úplného zdraví. Často užívaný způsob je vizuálně analogová škála. Někteří využívají standardizovaných dotazníků jako například EQ5D.
4. Cost-benefit analysis (CBA) – představuje v podstatě účetní analýzu. Odpovídá na otázku, zda se určitý postup ekonomicky vyplatí. Srovnává náklady i přínosy ve formě finančních prostředků. Tomuto způsobu analýzy schází veškeré etické a morální charakteristiky.

U většiny onkologických onemocnění je medián incidence po 60. roce věku, někde v období přechodu mezi aktivním pracovním životem a dobou dalšího čerpání veřejných prostředků. CBA tedy je pro využití v onkologii zcela nepoužitelná – benefit vyjádřený formou peněz je nulový. CUA je zatížena dosti subjektivním porovnáváním kvalitních let života. Například úplně vyléčené pacientky po mastektomii se budou lišit ve vnímání kvality života především podle věku, společenské vrstvy nebo povolání. Stejně tak pacient s trvalou stomií bude vnímat kvalitu přidaných let podle věku, zaměstnání a podle možných komplikací stomie – kýla, stenózy, dermatitida. CMA může být vodítkem při tvorbě standardů péče. Nicméně vyžaduje nejprve provedení analýzy nákladové efektivity každého možného postupu a v době medicíny personalizované na míru pacienta a jeho onemocnění by neměly být výsledky závazné, ale spíše doporučující.

Materiál a metodika

Data ÚZIS ohledně incidence světově nejčastějších solidních nádorů (plíce, prostata, tlusté střevo a konečník, prs, žaludek, děložní krček a játra)(Obr. 1),(4) poskytují údaje, na kterých lze ilustrovat problematiku nákladové efektivity. V případě jater byl zvažován pouze hepatocelulární karcinom, který odpovídá za 90 % primárních maligních nádorů jater. Byla zpracována data FNB ohledně účtovaných plateb za jednotlivé výkony v roce 2010. Neodpovídají sice často reálným nákladům, odrážejí ale určitou poměrnou náročnost výkonů a komplikací (tedy jak je výkon složitý formou finančních nákladů). Jsou to náklady, kterými by v principu měl být systém veřejného zdravotnictví zatížen, kdyby nebyla péče hrazena formou paušálních plateb.

Obr 1 Mechanismus působení růstového hormonu na kost
Růstový hormon (GH) je produkován hypofýzou pod kontrolou hypotalamických hormonů somatostatinu a releasing hormonu GHRH. Působí na kost jednak přímo, jednak prostřednictvím produkce inzulínu podobnému faktoru 1 (IGF-1) v játrech. V kosti působí GH i IGF-1 růst v růstové ploténce; všude v kosti vede GH k diferenciaci mezenchymálních buněk směrem k osteoblastům a v osteoblastech stimuluje tvorbu IGF-1 a novotvorbu kosti. Na regulaci lokální produkce IGF-1 osteoblasty se podílí také parathormon (PTH), estradiol (E2) a hormony štítné žlázy (T3). V osteoblastech stimuluje GH produkci osteoprotegerinu (OPG), IGF-1 stimuluje v osteoklastech expresi ligandu pro Rank (RANK-L).

Byla také vyhodnocena data přežívání u jednotlivých typů nádorů podle stadií (www.cancer.org). Dále byla vyhodnocena data týkající se komplikací u jednotlivých výkonů, data ohledně jednotlivých zásad chirurgické léčby, které zvyšují dlouhodobou remisi onemocnění. Data byla vztažena k současnému střednímu očekávanému dožití u žen a mužů. U mužů byla zvolena hranice 74 let (střední doba přežití v roce 2009 byla 73,54 roku) a u žen 80 let (střední doba přežití v roce 2009 byla 80,28 roku) – data Českého statistického úřadu www.czso.cz. Pětileté přežití podle stadií bylo převzato z ww.cancer.org. Hypotetické referenční získané roky života při dosažení trvalé remise onemocnění Emax – tedy maximální možný efekt léčby, byly vypočítány podle

Emax = ∑n [Ir(k) * P(k)],

kde ∑n znamená sumu přes k věkových skupin pacientů, Ir(k) je relativní incidence v k-té věkové skupině a P(k) je střední očekávané přežití v této věkové skupině. Zřejmě by mělo Emax odpovídat tomu, když by pacient neonemocněl nádorem vůbec.

Křivky přežití pro výpočet získaných let formou integrálů pod křivkami byly aproximovány exponenciální závislostí typu:

F(t)= 1 – A * Exp[-B/tZ],

kde F(t) je očekávané přežití v čase t (v letech), A, B, a Z jsou parametry vypočítané metodou nejmenších čtverců tak, aby křivky odpovídaly co nejlépe reálným průběhům přežití. Tyto parametry se samozřejmě lišily podle toho, zda byl pacient léčen chirurgicky nebo ne i podle typu nádoru. Získané roky byly pak následně počítány podle získané roky = ∑k p(k) * vek?DF(t) dt, kde součet jde přes k věkových kategorií a integrál je počítán v mezích od věku diagnózy nádoru do věku očekávaného přežití. DF(t) je rozdíl mezi aktuálním relativním přežitím při chirurgické léčbě a bez ní a p(k) je relativní podíl k-té věkové kategorie na celkové incidenci nádoru. Výpočet předpokládá, že tumor-specifické přežití se neliší v jednotlivých věkových skupinách, což bylo opakovaně prokázáno na různých typech nádorů. Nákladová efektivita byla vyjádřena jako náklady na jeden získaný rok a jako náklady na jedno procento pětiletého přežití (5LP). Rozdělení do klinických stadií bylo provedeno podle AJCC TNM stagingového systému 7, vydání 2010. Skupina pacientů s komplikacemi byla reprezentována pacienty s komplikacemi III a IV dle Dinda.(5)

Výsledky

U výčtů chirurgických metod, pokud se nejedná o endoskopické techniky, je samozřejmá adekvátní lymfadenektomie podle všech zásad. Postavení chirurgické léčby se přirozeně týká pacientů, kteří jsou schopni podstoupit operaci – jsou operabilní (je potřeba odlišit operabilitu od resekability nádoru – tedy technické schopnosti odstranit všechen nádor). Pokud se vyskytly komplikace, které významným způsobem prodražily léčbu (o více než 10 % průměrné ceny), pak šlo o komplikace III a IV podle Dinda a došlo k prodloužení hospitalizace u většiny výkonů nad 12–14 dní. U karcinomu mamy a transrektální mikrochirurgie byla přelomová délka hospitalizace více než 8 dní.

Karcinom plic

A. Malobuněčný karcinom (SCLC). Chirurgická léčba je indikována jen ve velmi včasném stadiu onemocnění IA, případně IB a jen u některých pacientů v IIA stadiu (T2b N0 M0).
Výkonem je výjimečně segmentektomie, často lobektomie a výjimečně pneumonektomie, vše s mediastinální lymfadenektomií. Rozsah resekce je dán lokalizací onemocnění. Za referenční skupinu vzhledem k benefitu chirurgické léčby bylo vybráno III stadium, kde není již chirurgická léčba indikována, zato jsou indikovány všechny ostatní postupy. Samostatná mediastinoskopie jako diagnostický výkon, který nebyl následovaný resekcí, nebyla kalkulována. Nákladová efektivita chirurgické léčby podle stadií je shrnuta v Tab. 1.

Tab. 1 Nákladová efektivita chirurgické léčby SCLC podle stadií onemocnění

B. Nemalobuněčný karcinom (NSCLC). Chirurgická léčba je v průběhu onemocnění v rámci multimodálních režimů indikována až po stadium IIIA a výjimečně při stadiu IV se solitárním ložiskem v kontralaterální plíci (T4 N0 M1a). Spektrum výkonů zahrnuje výjimečně segmentektomii, často lobektomii, výjimečně pneumonektomii, vše včetně mediastinální lymfadenektomie nebo alespoň samplingu uzlin z jednotlivých etáží. Za referenční skupinu k posouzení efektu chirurgické léčby byla zvolena skupina ve stadiu IIIB, kde není chirurgická léčba již indikována. Výsledky CEA jsou shrnuty v Tab. 2.

Tab. 2 Nákladová efektivita chirurgické léčby NSCLC podle stadií onemocnění

Karcinom prostaty

Pacienti s očekávanou dobou přežití menší než 5 let nevyžadují žádnou léčbu, pokud nehrozí komplikace. Chirurgická léčba je indikována podle Gleason score, PSA, stadia tumoru a očekávané doby přežití pacienta v jeho věkové skupině. Stadia I–III jsou N0 M0. Ještě i část pacientů ve IV. stadiu je bez uzlinového postižení a vzdálených metastáz. To vysvětluje také relativně vysoká přežití ve stadiích I–IV do T4N1M0. Výkon zahrnuje radikální prostatektomii. Lze ji provést roboticky i otevřeně. Výpočet nákladové efektivity byl proveden proti pokročilému stadiu IV (Tab. 3). Roboticky asistovaná prostatektomie navyšuje náklady na léčbu o asi 100 000 Kč.

Tab. 3 Nákladová efektivita chirurgické léčby u karcinomu prostaty podle stadií onemocnění

Karcinom tlustého střeva a konečníku

Chirurgická léčba je indikována až po stadium IIIB, ve stadiu IIIC je již resekabilita nízká. Ve stadiu IV. je indikována chirurgická léčba v případě resekabilního primárního nádoru i metastáz v plicích nebo játrech, výjimečně je indikována peritonektomie s intraoperační hypertermickou chemoterapií u limitovaného peritoneálního rozsevu – s peritoneal cancer index do 5 včetně. Chirurgické výkony zahrnují na tlustém střevě hemikolektomii, resekci esovité kličky tračníku, rozšířenou hemikolektomii, subtotální kolektomii – vše s totální mezokolickou excizí. U nádorů rekta jde o nízkou přední resekci rekta s totální mezorektální excizí, intersfinkterickou resekci rekta a amputaci rekta podle Milese. Především výkony na dolní třetině rekta jsou spojovány s derivační ileostomií, která se navrací s určitým časovým odstupem a prodražuje celkovou léčbu o dalších průměrně 21 526,0 Kč. U velmi časných tumorů T1 sm1 N0 M0 G1–2 lze provést endoskopickou submukózní resekci, případně u tumorů rekta resekci transanální mikrochirurgickou technikou. Endoskopická resekce není v ČR prakticky dostupná, transanální mikrochirurgie je však relativně dostupnou metodou. Jako referenční skupina pro výpočet přežití byla zvolena skupina ve IV stadiu. Odhad nákladové efektivity jednotlivých chirurgických výkonů podle stadií je shrnut v následujících tabulkách (Tab. 4–7).
Laparoskopické výkony při prokázané stejné efektivitě a stejném podílu komplikací mění cenu výkonu u resekcí střeva o 19 237,0 Kč (jak u resekcí střeva, tak u nízkých předních resekcí). Ve stejném poměru se snižuje nákladová efektivita léčby.

Tab. 4 Nákladová efektivita transanální mikrochirurgické excize u karcinomu rekta

Tab. 5 Nákladová efektivita resekcí tlustého střeva u karcinomu tračníku podle stadia onemocnění

Tab. 6 Nákladová efektivita nízké přední resekce rekta u karcinomu rekta podle stadia onemocnění

Tab. 7 Nákladová efektivita amputace rekta u karcinomu rekta podle stadia onemocnění

Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu

Resekce se týká asi 25–30 % pacientů ve stadiu IV s metastázami do jater. Výkony jsou od atypické resekce přes segmentektomie po lobektomii jater. Vše lze provést laparoskopicky nebo otevřeně. Odhad nákladové efektivity je vyčíslen v Tab. 8.

Tab. 8 Nákladová efektivita resekcí jater pro metastázy kolorektálního karcinomu podle počtu ložisek a přítomnosti neoadjuvance

Karcinom mléčné žlázy

Chirurgická léčba je indikována jako primární modalita u stadia I–IIIA (N1), u stadia IIIA (N2)–IIIC je indikována až při dobré reakci na neoadjuvantní léčbu. Dále je chirurgická resekce indikována u lokálních resekabilních rekurencí a u resekabilního IV. stadia s resekabilními metastázami v játrech (ale lze zvážit i solitární ložisko například v plíci, zvláště pokud jde o metachronní metastázu a je dobrá reakce na farmakoterapii). Výkony zahrnují lumpektomii, totální mastektomii s nebo bez rekonstrukce prsu a s nebo bez disekce axily, podle stadia onemocnění. Jejich nákladová efektivita je vyjádřena podle stadia onemocnění následovně (Tab. 9).

Tab. 9 Nákladová efektivita chirurgické léčby karcinomu mamy podle stadia onemocnění

Karcinom žaludku

Chirurgická léčba je indikována u všech resekabilních stadií I–III. U malých nádorů T1sm1 lze využít endoskopickou submukózní resekci. Podle velikosti a lokalizace nádoru zahrnují výkony subtotální nebo totální gastrektomii s příslušnou lymfadenektomií. Subtotální gastrektomie má u distálních tumorů stejné onkologické výsledky s významně nižšími komplikacemi a kratší hospitalizací než totální gastrektomie. Splenektomie jako nutná součást D2 lymfadenektomie je stále diskutována a obvykle se provádí jen při zjevném postižení prorůstáním nebo při postižení hilových uzlin či při nehodě. Jak je chirurgická léčba efektivní vzhledem k nákladům podle stadia onemocnění, uvádí Tab. 10, 11.

Tab. 10 Nákladová efektivita subtotální gastrektomie podle stadia onemocnění

Tab. 11 Nákladová efektivita totální gastrektomie pro karcinom
žaludku podle stadia onemocnění

Karcinom děložního hrdla

Chirurgická léčba je indikována ve stadiu IA1–IIA2, IB1–IB2. Účinnost je prakticky stejná jako účinnost radioterapie. Asi 4krát více pacientek je léčeno ve stadiu prekancerózy nebo Tis obvykle konizací hrdla nebo výjimečně prostou hysterektomií s nepoměrně nižšími náklady a pětiletým přežitím více než 95 %. Výkony zahrnují obvykle radikální hysterektomii. Jako referenční skupina pro srovnání efektu chirurgické léčby byla zvolena skupina IIB stadia, kde chirurgie není indikována, zato jsou využity všechny ostatní metody léčby, především radioterapie a rozsah onemocnění je podobný (Tab. 12).
Hepatocelulární karcinom V praxi nejsou příliš používána stadia podle AJCC TNM, ale praktičtější se jeví Barcelona Clinic Liver Cancer stagingový systém – BCLC.(6) Chirurgická léčba (neanatomická resekce, segmentektomie, lobektomie nebo transplantace jater) připadá v úvahu pouze u stadií 0 a A. Jako referenční skupina pro zhodnocení příspěvku chirurgické léčby byla zvolena skupina B – tj. pacienti léčení chemoembolizací, případně ablací tumoru. Nebylo možné srovnat náklady spojené s transplantací jater. Nákladová efektivita vypočítaná pro resekční chirurgickou léčbu ve velmi časném a časném stadiu onemocnění je uvedena v Tab. 13.

Tab. 12 Nákladová efektivita radikální hysterektomie u karcinomu děložního krčku podle stadia onemocnění

Tab. 13 Nákladová efektivita resekčních zákroků jater u pacientů s hepatocelulárním karcinomem podle stadia onemocnění

Diskuse

Efektivně chirurgicky vyléčený pacient nečerpá další náklady na onkologickou léčbu. Obvykle je zajištěn jen perioperační krátkodobou chemoterapií. Většina léčebných režimů v onkologii je multimodální. V průběhu choroby se často jednotlivé modality kombinují v závislosti na aktuálním stadiu onemocnění a odpovědi na předchozí léčebnou modalitu. Jsou také možné různé kombinace, které se liší v efektivitě i komplikacích (například radioterapie rekta s transrektální resekcí u T2 N0 nádorů a starých pacientů proti standardní resekci rekta nebo lumpektomie s následnou iradiací celé mamy proti totální mastektomii bez iradiace u DCIS). Velmi závisí na tom, aby se pacient dostal k chirurgické léčbě včas a ve správnou dobu vzhledem k předchozí léčbě. Příspěvek adjuvantní léčby k pětiletému přežití je kolem 6–10 %.(7, 8, 9) Podobná data lze očekávat také u dalších nádorů. Například ani u GIST není paradoxně aditivní efekt adjuvantní chemoterapie TKI lepší.(10) Přesto i takto malé zvýšení pětiletého přežití má za důsledek zvýšení efektivity chirurgické a celé onkologické léčby, zvláště u nádorů v nižším věku.

Není jasné, zda stejného efektu lze dosáhnout neoadjuvantní léčbou u primárně resekabilního onemocnění,(11, 12) zvláště vzhledem k vysokému riziku progrese do neresekability na neoadjuvanci.(12) Problematiku neoadjuvance lze dobře ilustrovat na karcinomu rekta a neoadjuvantní chemoradioterapii. V rozsáhlé Glimeliově metaanalýze(13) byl prokázán vliv na pětileté přežití do 10 % jen ve 3 studiích ještě v době před zavedením rutinní totální mezorektální excize. Bylo však prokázáno snížení lokální rekurence po resekcích rekta z 8 % na 2 % ve dvou letech.
Přestože umožnila neoadjuvantní radioterapie kontinentní operace u pacientů, kde by jinak nebyla možná, je potřeba počítat také s negativními efekty. V subletálních dávkách má gama záření naopak proliferační účinky,(14) (může to být problém u ozáření T4 nádorů). Ve významném počtu případů dochází k těžké urocystitidě a enteritidě, které mohou být jednak příčinou úmrtí, jednak důvodem pro dokončení amputace rekta. Riziko těchto komplikací je celoživotní, incidence klesá exponenciálně s časem a dá se kvantifikovat 10–14% ročním rizikem.(15)

Kromě prodražení léčby to může mít významný vliv na quality adjusted life years, přičemž vliv na zvýšení pětiletého přežití je nulový.(16, 17, 18) V případě konverzní léčby primárně neresekabilních nádorů je až na výjimky indikována resekce ihned, jakmile se nádor stane resekabilním. Vzhledem k účinnosti chemoterapie včetně biologické léčby nelze očekávat další zvýšení počtu konverzí po 1 roce trvání léčby. Pouze u GIST je indikována resekce v době nejlepší odpovědi na léčbu (8–12 měsíců od zahájení). Nedodržení této zásady jednak snižuje efektivitu chirurgické léčby díky nižší sekundární resekabilitě i nižšímu pětiletému přežívání. Zřejmý je vliv samotné chirurgické techniky na nákladovou efektivitu. Cena výkonu zůstává stejná, liší se však v komplikacích, funkčním výsledku a pětiletém přežití. Samozřejmostí by měla být no touch technika zamezující peropeační diseminaci tumoru.(19, 20) V každém případě je nutné se vyhnout resekci uvnitř pomyslné hranice nádoru, protože její porušení znamená změnu onemocnění možná lokalizovaného v onemocnění jistě generalizované. Tomu by měly poté být přizpůsobeny adjuvantní režimy farmakoterapie, jak je to například u GIST.(21)

Resekci je nutno provádět v embryologickém fasciálním prostoru. To umožňuje například provedení plicní lobektomie nebo segmentektomie místo pneumonektomie u periferních nádorů se spádovou lymfadenektomií, pokud nádor mimo fasciální kompartment neprorůstá. Při prorůstání je nutná en bloc resekce rozšířená na další kompartment. I když jde často jen o reaktivní vazivové změny, v případě tumorózního prorůstání by v případě snahy o oddělení obou oblastí došlo k diseminaci tumoru.(22) Roli hraje volba adekvátního chirurgického výkonu. Pokud srovnáme získaná léta u starých pacientů (nad 70 let), vysokou mortalitu (až 8 %) při nízkých resekcích rekta pro karcinom, je oprávněné u těchto pacientů volit transanální endoskopickou mikrochirurgickou resekci tumoru i pokud nádor nesplňuje kritéria pro endoskopickou resekci doplněnou o neoadjuvantní chemoradioterapii. Stejně tak u pacientů s hepatocelulárním karcinomem ve velmi časném a časném stadiu onemocnění je v podstatě možno volit mezi chirurgickou resekcí a transplantací jater. Přestože ve velmi časném stadiu onemocnění je výsledek transplantace jater (65–78% pětileté přežití) o něco lepší než chirurgická resekce (50–70 %), nedostatek štěpů a riziko jeho ztráty, pokud pacient po transplantaci brzy relaxuje, opravňuje odmítnout transplantaci u pacientů nesplňujících tzv. Milánská kritéria. To má i ekonomické důsledky.

Stagingové systémy požadují u různých nádorů různý rozsah disekce uzlin (kolorektální karcinom vs. mama vs. jícen vs. plíce atd.). Tam, kde lze chirurgicky odstranit většinu spádových uzlin (tračník, rektum, ledvina, varle, ovarium, děloha), je význam lymfadenektomie nejen prognostický a stagingový, ale má vliv na dlouhodobou remisi onemocnění.(23, 24, 25, 26, 27) V chirurgii rekta vedla snaha o rozšíření lymfadenektomie k zavedení totální mezorektální elize, jejíž efekt je ve snížení lokálních recidiv srovnatelný s neoadjuvantní radioterapií.(28) Tam, kde není lymfadenektomie dokonale provedena nebo nemůže být dokonale provedena z anatomických důvodů (jícen, žaludek, slinivka, mama), zůstává její význam převážně prognostický a stagingový. V léčebných schématech je tam již od relativně časných stadií indikována neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoradioterapie oblasti. Až 1/3 náhlých příhod břišních jako ileus, perforace nebo krvácení bývá prvním příznakem karcinomu tlustého střeva nebo rekta. Diskutuje se provádění adekvátní lymfadenektomie v těchto akutních život ohrožujících stavech. Protože to neprodlužuje ani neprodražuje výkon, ani to nevede k větším komplikacím, je nutné v těchto případech trvat na onkologicky radikální lymfadenektomii i v akutních stavech a i pokud není jisté, že jde o nádor.

Přestože jsou komplikace drahé, při frekvenci do 10 % nezvyšují významně průměrné náklady (například 90 000 Kč cena gastrektomie bez komplikace, až 350 000 Kč s komplikacemi, průměrně jen 100 000 Kč). Dělení komplikací podle Dinda(5) velmi dobře odráží jejich ekonomickou náročnost. Komplikace mají ale i přímý dopad na délku přežití – a to dokonce na tu tumor-specifickou.(29, 30) Hůře jsou na tom především pacienti, u nichž si řešení případné chirurgické komplikace vyžádá chirurgickou intervenci. Využití nových technologických prostředků obvykle významně zvyšuje stranu nákladů. Zatím se nepodařilo prokázat, že by například v digestivní chirurgii staplery zajišťovaly větší bezpečnost, nicméně jejich použití může zkrátit výkon typicky v kolorektální chirurgii asi o 30 minut (podle typu a počtu anastomóz na zažívacím traktu to může být i více, u laparoskopických operací je časová úspora ještě vetší). To stejné platí i v případě resekčních zákroků na játrech nebo na plicích.(31) Použití harmonického skalpelu zvyšuje cenu výkonu o 15 000 Kč (+ amortizace generátoru) – tj. například u resekcí jater téměř dvojnásobně. Použití staplerů (náklady podle počtu nábojů 5–10 000 Kč) prodražují resekční zákroky na střevě až o 30 %.

Pokud je použití těchto prostředků v 10–15 % případů, je průměrné zvýšení nákladů bezvýznamné a nepřesahuje přirozenou variabilitu nákladů u nekomplikovaného pacienta. Výhodou technologií je určitá standardizace výkonu, která snižuje rozdíly v komplikacích spojených mezi jednotlivými chirurgy a pracovišti. Tím zlepšují nákladovou efektivitu výkonu především u výkonů prováděných na mnoha pracovištích. Další výhodou je zkrácení operačního času, které může při započítání režie sálu a mzdových prostředků celého operačního týmu finančně nahradit cenu nástroje. Zkrácení operačního výkonu obecně vede samo o sobě ke snížení rizika pooperačních komplikací. Pokud použití nových technologických prostředků na daném pracovišti znamená snížení skutečných nákladů (zkrácením operačního času) nebo zvýší bezpečnost pacienta (krevní ztráty), je jejich použití plně indikováno. Medicína, a chirurgie zvlášť, je obor, který významně staví na zkušenosti a praxí vypilované intuici. Pokud má tedy chirurg pocit, že je některý postup bezpečnější, měl by jej použít. V konečném důsledku to vede ke snížení komplikací, a tím ve skutečnosti i nákladů na léčbu a ke zvýšení získaných let.(32) Z tabulek výše je vidět zřejmý vliv včasné diagnózy na nákladovou efektivitu. Mimo delšího přežití je často možno volit v časnějším stadiu i méně invazívní (levnější) postupy zatížené nižším počtem komplikací. Vzhledem k tomu, že každý technologický pokrok nutně prodražuje léčbu a nákladovou efektivitu v lepším případě nezmění, významně zvýšit nejen nákladovou efektivitu celého zdravotnictví by mohly jedině screeningové a edukační programy.

Námi použité odhady pětiletého přežití (www.cancer.org) jsou založeny na kohortách pacientů severoamerické populace. Během sledování pacientů se také několikrát měnila TNM klasifikace, a tím i rozdělení do stadií. Některé studie uvádějí zcela rozdílná data (například práce Nia(33) u karcinomu žaludku vs. www.cancer.org). Tato data však zahrnují vysoce selektované pacienty léčené v rámci studie. Zde použitá data relativně dobře reprezentují obecnou realitu v České republice, navíc umožňují porovnání mezi jednotlivými histologickými typy nádorů. Pocházejí ze stejné populace ve stejný čas a jsou sbírány stejnou metodikou (www.cancer.org).

Pacienti věkem velmi blízko svému očekávanému přežití nebo dokonce po něm nepřispívají k výpočtu nákladové efektivity chirurgické léčby. Většinou zmírají na jiná onemocnění, jak je ostatně vidět i z Obr. 2 – srovnání tumor-specifického a celkového přežití pacientů po resekci jaterních metastáz kolorektálního karcinomu nad 70 let z databáze livermetsurvey.com (Obr. 2). Na straně nákladů bylo možno mimo vyúčtovaných výkonů a prostředků podle sazebníku kalkulovat skutečné náklady.

Obr. 2 Tumorspecifické a skutečné přežití pacientů po resekci jaterních metastáz kolorektálního karcinomu starších 70 let (www.livermet.com)

Ty se liší podle konkrétního výkonu a skládají se z:
• personální náklady – hodinová mzda příslušná zdravotnickému pracovníkovi přítomnému u operace (operatér, asistence, instrumentace, obíhající sestra, sanitárka, anesteziolog, anesteziologická sestra, poměrná část mzdy sanitáře) x délka operace v hodinách;
• zdravotnický materiál a léky – staplery, šicí materiál, sterilizace nástrojů, amortizace nástrojů, krycí materiál;
• energie;
• amortizace sálů a jejich zařízení;
• platba za dny hospitalizace – počet dní hospitalizace na JIP x hodnota TISS;
• platba za vyšetření během hospitalizace – rtg, biochemie, krevní obraz, konzilia, endoskopie, histologické vyšetření;
• řešení průměrného počtu komplikací.

Zatímco cena kalkulovaná podle skutečně spotřebovaných lidských a ostatních zdrojů je například u resekce distálního jícnu a kardie kolem 300 000 Kč, paušálem „hrazená“ cena vykazovaná pojišťovnám včetně řešení komplikací je kolem 200 000 Kč na pacienta. Je zřejmý nepoměr mezi skutečnými náklady a náklady vyúčtovanými pojišťovně (které ani zdaleka nemusejí být náklady proplacenými, vzhledem k tomu, že se ztratí v jakémsi paušálu). Narovnání tohoto nepoměru je jednou z významných aktivit České chirurgické společnosti alespoň v oblasti onkochirurgické péče. Využití analýzy nákladové efektivity v chirurgii v praxi má některá úskalí. Většina prognostických faktorů určujících, zda pacient z operace bude profitovat, je známá právě až po operaci. Důraz na předléčebné vyšetřovací metody je nutný. V chirurgii neplatí, že modifikací nákladů na léčbu dostaneme odpovídající modifikaci efektivity léčby. Jediný způsob, jak v chirurgii zvýšit efektivitu nákladů, je nabídnout ve správný čas adekvátní chirurgický výkon všem pacientům, kde je indikovaný. To se bohužel stále ještě neděje. Sice by se zvýšily celkové náklady na chirurgickou léčbu, ale náklady chirurgické léčby na jednoho pacienta by zůstaly stejné a celkové náklady na onkologickou léčbu všech pacientů by poklesly.

Závěr

Nákladová efektivita v onkochirurgii je významně ovlivněna těmito faktory:
• Stadium onemocnění. To lze ovlivnit jen screeningovými programy a včasnou indikací k chirurgické léčbě.
• Načasování chirurgické léčby v rámci multimodálních postupů. Pozdní indikace k chirurgické léčbě vede ke ztrátě získaných let. Je zřejmé, že u většiny solidních nádorů by neměla případná primární neoadjuvantní léčba trvat déle než 3 měsíce a měla by být vedena všemi prostředky včetně biologické léčby. Nutná je konzultace pacientů v rámci multidisciplinárních týmů již od počátku ještě v diagnostickém procesu.
• Snížení komplikací. Komplikace jednak prodražují léčbu, jednak snižují počet získaných let díky mortalitě na samotnou komplikaci a nedokončení nebo opoždění kompletního multimodálního cyklu léčby nádoru. Snížit je lze předoperační přípravou, načasováním výkonu v rámci multimodálních režimů (typicky avastin), volbou adekvátního chirurgického výkonu. Význam nových technologií je nejasný.
• Provedení adekvátního chirurgického výkonu s nutností dodržení všech zásad onkologické chirurgie, jako jsou rozsah resekce, rozsah lymfadenektomie, minimalizace krevních ztrát, no touch koncept. Tyto zásady neprodražují péči. Nutné je průběžné vzdělávání chirurgů provádějících onkochirurgické výkony. Soustředění péče do specializovaných center v případě vzácných typů nádorů nebo při indikaci málo častého výkonu (intersfinkterické resekce rekta) nebo u výkonů, kde je velmi dlouhá „zaučovací doba“ chirurga (komplexní laparoskopické výkony).
• Výběr zdravotnických prostředků podle jejich přínosu. Nedostatek zkušenosti nemůže být nahrazován technologickým pokrokem a prostředky. Nový technologický prostředek by tak měl být použit pouze tehdy, pokud vede ke zkrácení výkonu nebo umožní jinak technicky neproveditelný zákrok (typicky staplery a velmi nízké resekce rekta).


O autorovi: MUDr. Mgr. Petr Kysela, Ph. D., prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.
Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Chirugická klinika

email: pkysel@email.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!