Návrh doporučení pro léčbu závislosti na tabáku

Závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci. V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením…

Klíčová slova

závislost na tabáku • krátká intervence • behaviorální intervence • farmakologická léčba

Závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci. V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením(1).

Diagnóza F17 je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV)(2, 3). I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci, úspěšnost těchto pokusů bez asistence je nízká.

Kouření je chronicky relabujícím onemocněním a i mezi kuřáky, kteří zkoušejí přestat, je počet relapsů vysoký. Přirozené populační procento těch, kdo úspěšně přestanou kouřit, bývá ročně kolem dvou procent, hodnoceno dlouhodobě v populaci s dobrou kontrolou tabáku(4).

V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 milióny osob. Asi 60-70 % z nich, tedy přes 1,5 miliónu, si přejí přestat(5). Dostupnost podpory a léčby pro ty kuřáky, kteří chtějí přestat, je jedním z bodů kontroly tabáku nejen pro jednotlivé zdravotníky, ale pro celý zdravotní systém.

Doplňuje jiné přístupy (vývoj daní z tabákových výrobků, restrikce jejich užívání a reklamy, regulace jejich obsahu a zdravotní varování, nekuřácké veřejné prostory, informování veřejnosti a vzdělávání), ale má specifickou cílovou skupinu: kuřáky, kteří si přejí přestat kouřit a potřebují pomoc(6).

Preventivní přístupy kmladým lidem by – pokud by byly úspěšné – snížily výskyt nemocí za 30-50 let, zatímco odvykání kouření dospělých kuřáků zlepší zdraví populace rychleji, za 20 až 30 let(7). Začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotních systémů doporučuje ve svém § 14 i Rámcová úmluva o kontrole tabáku WHO (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control, www.fctc.org nebo česky na www.dokurte.cz), platná od 28. 2. 2005.

Přesto podpora a léčba pro kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit, není ještě samozřejmou součástí všech evropských zdravotnických systémů, ani v ČR. Paradoxně v protikladu s omezenou dostupností léčby závislosti na tabáku jsou extrémně široce dostupné tabákové výrobky(8).

Změnu přináší projekt s podporou MZ ČR a České kanceláře WHO, který realizuje Česká koalice proti tabáku spolu s dalšími subjekty a v jehož rámci budou od roku 2005 vznikat specializovaná Centra léčby závislosti na tabáku zatím při fakultních nemocnicích.

Tato doporučení zahrnují jak roli jednotlivých zdravotníků, kteří v rámci své práce pomáhají kuřákům přestat kouřit a léčí jejich závislost na tabáku, tak roli širšího systému zdravotní péče – je třeba komplexní systematický přístup na místní, národní i mezinárodní úrovni.

Existují tři účinné typy intervencí: krátké intervence zdravotníků v rámci jejich rutinní práce; intenzívnější podpora specialisty (ve specializovaných centrech); farmaceutická pomoc, která přibližně zdvojnásobuje úspěšnost ať během kratších či delších sezení.

Základní farmakoterapii představuje především náhradní terapie nikotinem (nicotine replacement therapy, NRT) a bupropion, který je nyní v Evropě široce dostupný. NRT můžeme v Evropě najít jak na lékařský předpis, tak volně prodejnou v lékárnách i mimo ně. Bupropion je pouze vázaný na recept.

Ačkoli některých oborů se tato doporučení týkají více a jiných méně, angažovanost zdravotníků v nabízení pomoci kuřákům by měla vycházet z jejich přístupu ke kuřákům a jejich vzdělání a schopnosti více než z vlastní profese.

Proto jsou doporučení pro zdravotníky relevantní pro všechny obory a nejen pro primární péči. Následující doporučení čerpají především z těchto pramenů: US DHHS Public Health Service Clinical Practice Guideline Treating tobacco use and dependence, 2000(9); Conclusions: Smoking Cessation Methods, National Institute of Public Health and Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, Sweden (1998)(10); Conclusions and Recommendations of the Consensus Conference, France (1999)(11); Smoking cessation guidelines for health professionals: an update, England, 2000(12); the Cochrane Library Systematic Reviews(13); Institute for Clinical System Improvement Health Care Guideline(14); First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe(15).

Tyto přehledy a doporučení vycházejí ze stovek kvalitních studií a zdůrazňují nejen to, že léčba závislosti na tabáku je účinná, ale i to, jak je velice výhodná: Guidance for Commissioners on the Cost Effectiveness of Smoking Cessation Interventions, England, 1998(16); Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control, 1999(17). Definice pojmů je přehledně shrnuta v Tab. 1.

Léčba závislosti na tabáku(15) zahrnuje (jednotlivě nebo v kombinaci) behaviorální a farmakologické intervence jako krátké doporučení a poradenství, intenzívní podporu, aplikaci léků, které pomáhají snížit nebo překonat závislost na tabáku.

Specialista v odvykání kouření(15) je osoba vyškolená a placená za poskytování kvalifikované podpory a pomoci kuřákům, kteří si přejí přestat kouřit, nad rámec krátké intervence. Nemusí to být lékař nebo sestra, ale neměli by tuto službu poskytovat bezplatně v rámci své běžné práce, protože pak není dostatečně efektivní.

Definice kuřáctví(24)

Pravidelný (denní) kuřák: kouří v době šetření nejméně jednu cigaretu denně.

Příležitostný kuřák: v době šetření kouří, ale méně než jednu cigaretu denně.

Bývalý kuřák: kouřil (vykouřil během života více než 100 cigaret), ale v době šetření nekouří.

Nekuřák: nikdy nevykouřil 100 a více cigaret.

Abstinence:(9) dlouhodobá abstinence: doba nejméně 6, raději 12 měsíců od poslední cigarety.

Validizace expozice tabákovému kouři: CO ve vydechovaném vzduchu (nespecifický test, zachycuje předchozích 12 hodin) nebo kotinin v séru nebo plazmě (zachycuje poslední 2-3 dny a lze odlišit i pasivní kouření).

Centra léčby závislosti na tabáku: specializované pracoviště v rámci léčebně-preventivní péče, většinou v rámci pneumologických nebo interních klinik, nejméně s jedním lékařem a jednou sestrou, prozatím při fakultních nemocnicích, v budoucnu v každém okrese.

Poradny pro odvykání kouření: nabízejí možnost především psychosociální podpory a podrobnější konzultace, nebývají součástí léčebně-preventivní péče, s různým zázemím. Vznikaly především v 90. letech 20. století. Aktualizovaný seznam na www.dokurte.cz (cca 40 v ČR).

Krátká intervence

Zdravotníci by měli jako samozřejmou součást své klinické práce aplikovat krátkou intervenci (3-5 minut, tzv. „5A“ z angličtiny) s následujícími základními body: Ask (ptát se na kouření při každé příležitosti); Advise (doporučit všem kuřákům přestat); Assess (posoudit ochotu přestat); Assist (pomoci kuřákovi přestat); Arrange follow-up (plánovat kontroly)(9), viz Tab. 2.

Ask – ptát se na kuřáctví a zaznamenat do dokumentace, záznam aktualizovat (1. od kolika, případně do kolika let věku kouří/-il, 2. co kouří, případně jiná forma tabáku, 3. kolik denně, případně týdně).

Advise – jasně doporučit kuřákům přestat.

Assess – posoudit ochotu přestat; nechce-li, je možná jen motivace: vysvětlit adekvátním způsobem výhody nekuřáctví v jejich konkrétním případě (např. vzhledem k jejich klinickému nálezu, diagnóze, obtížím, prognóze). Pokud nechce přestat, intervence končí, při další návštěvě opakujeme (empaticky!).

Assist – těm kuřákům, kteří chtějí přestat, pomoci v rámci svých časových možností, což může znamenat nabídku podpory (předem si připravit náhradní činnost pro kuřácké situace), doporučení NRT nebo bupropionu a správnou informaci o jejich použití a účinku, eventuálně doporučení do specializovaného centra léčby závislosti na tabáku.

Arrange follow up – pokud možno, plánovat kontroly.

Pokud je možné kuřákovi nabídnout pomoc, jedná se o následující body během několika minut(6):

* Stanovení dne D a naprostá abstinence od tohoto dne

* Zhodnocení předešlých zkušeností a poučení z nich (co pomohlo? co selhalo?)

* Osobní individuální plán

* Identifikace pravděpodobných problémů a řešení, jak je překonat bez cigarety

* Podpora přátel a rodiny

* Farmakoterapie (adekvátní druh, dávka) Kouření a odvykání kouření by mělo být součástí základního vzdělání všech zdravotnických profesí – přinejmenším lékařů a sester.

Intenzívní intervence specialisty v odvykání kouření

V ČR vznikají od roku 2005 specializovaná centra léčby závislosti na tabáku zatím při fakultních nemocnicích (v rámci projektu MZ ČR a České kanceláře WHO), většinou při pneumologických nebo interních klinikách. Výhledově by mělo být podobné centrum dostupné v každém okrese.

V centru pracuje minimálně jeden lékař a jedna sestra. Nabízejí diagnostiku, základní klinické vyšetření, intenzívní psychobehaviorální intervence (skupinové či individuální), indikují farmakoterapii a dlouhodobě dispenzarizují kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit.

Poskytují rovněž informace, které se týkají užívání tabáku. Tato centra budou postupně nahrazovat, integrovat nebo spolupracovat s poradnami pro odvykání kouření, které vznikaly většinou v 90. letech a nebývají součástí léčebně-preventivní lékařské péče.

1. Tolerance: potřeba výrazně vyšší dávky k dosažení žádoucího efektu nebo výrazně nižší efekt při kontinuálním užívání

2. Abstinenční příznaky: charakteristický abstinenční syndrom nebo stejná či velmi podobná látka je užívána ke zmírnění abstinenčního syndromu

3. Látka je užívána ve větších dávkách nebo déle, než bylo předpokládáno

4. Dlouhodobá snaha nebo neúspěšné pokusy snížit nebo kontrolovat užívání látky

5. Mnoho času je věnováno aktivitám potřebným k získání/užívání látky nebo regeneraci z jejích účinků

6. Významné sociální, pracovní nebo relaxační aktivity jsou omezeny kvůli užívání látky

7. Užívání látky trvá přes uvědomění si trvalého/vratného fyzického či psychického problému, který je způsoben/vyvolán látko

Diagnostika

Závislost na tabáku má dvě složky: psychickou/behaviorální/sociální a fyzickou/ drogovou závislost na nikotinu. Psychosociální závislostí kouření začíná (u nás bohužel nejčastěji kolem 14. roku) a toto naučené chování se pak během let kouření pevněji fixuje.

Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, kuřácké stereotypy. Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí, snadnost jejíhož vzniku je dána stavbou nikotin acetylcholinových receptorů v mozku – z cca 50 % geneticky podmíněnou(11).

Splňuje definici závislosti, např. podle DSM-IV., Tab. 3. Abstinenční tabákový syndrom je uveden v Tab. 4. Obecně lze říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně 10-15 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení.

Pro upřesnění je možné použít Fagerstršmův test nikotinové závislosti (Fagerstršm Test of Nicotine Dependence, FTND)(18), Tab. 5, nebo modifikovaný Fagerstršmův test nikotinové závislosti pro adolescenty(19), Tab. 6.

Současná léčba

Intenzívní intervence zahrnuje behaviorální a farmakologickou léčbu, přičemž lékem první volby je náhradní terapie nikotinem a bupropion. Jako úspěch můžeme hodnotit jen dlouhodobou abstinenci = nejméně 6, raději 12 měsíců, navíc biochemicky verifikovanou: buď CO ve vydechovaném vzduchu nebo kotinin (metabolit nikotinu) v plazmě nebo séru (kotinin v moči nebo slinách je méně přesný).

Placebo má takto hodnocenou úspěšnost kolem 3-5 %, intenzívní intervence (= nejméně hodinu) cca 10 %, farmakoterapie (NTN a/nebo bupropion) vždy zdvojnásobuje úspěšnost, s intenzívní intervencí tedy cca 20 %(4).

Behaviorální intervence

Krátká intervence: každý lékař by měl v dokumentaci každého pacienta identifikovat kuřáka a každému kuřákovi jasně doporučit přestat.

Měl by posoudit motivaci přestat: jestliže pacient přestat nechce, pokusit se jej motivovat (vysvětlit souvislost kouření s nálezem, diagnózou, prognózou, obtížemi) – a při další návštěvě opakovat dotaz na kuřáctví a doporučení přestat, ovšem empaticky.

Pokud pacient přestat chce, zeptat se na nejčastější kuřácké situace a pokusit se jej přimět k tomu, aby si dopředu připravil náhradní řešení, jak je prožít bez cigarety, popřípadě jak se jim vyhnout.

V případě závislosti na nikotinu (kouří nejméně 10 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení) doporučit některou z možností farmakoterapie. Pozvat pacienta na kontroly, zejména v prvních týdnech a měsících. I když tato intervence trvá 3-5 minut a má účinnost 3-5 %, má obrovský význam.

Individuální nebo skupinová behaviorální terapie:měl by ji poskytovat specialista na odvykání kouření. Je to dlouhodobý program, čím delší a intenzívnější, tím účinnější, při použití farmakoterapie lze dosáhnout abstinence v 10-30 % případů(14).

Behaviorální nebo psychosociální podpora znamená podrobnější diskusi o typicky kuřáckých situacích. Vzhledem k tomu, že kritické bývají první tři měsíce, může to např. znamenat po tuto dobu vynechat kávu, popřípadě si dělat jiný druh kávy či ji vypít vestoje.

Místo cigarety po jídle si vyčistit zuby, vypít sklenici vody, namočit si ruce, zapálit svíčku, zacvičit si, hrát si s nějakým předmětem. Naučit se zkrátka prožívat svůj den nekuřácky.

Farmakologická léčba

Farmakologická léčba je vhodná pro kuřáky závislé na nikotinu, tedy ty, kteří kouří 10 více cigaret denně a po probuzení si do hodiny zapalují první cigaretu. Podrobněji viz Tab. 7.

Farmakologická léčba však především zabraňuje abstinenčním příznakům – pacient by neměl očekávat, že mu zabrání kouřit. K tomu je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změna životního stylu.

Náhradní terapie nikotinem (NTN)

Od začátku 80. let se používá nikotinová žvýkačka, nyní existuje šest forem NTN: žvýkačka, náplast, nosní spray, inhalátor, tablety a pastilky. U nás je k dispozici žvýkačka (2 a 4 mg), inhalátor (10 mg), náplast (5, 10 a 15 mg/16 h a 7, 14 a 21 mg/24 h) a sublingvální tablety (2 mg).

Viz Tab. 7. NTN je volně prodejná v lékárně (bez receptu). Zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se prakticky neliší, je tedy možná volba pacienta.

Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderovat dávkování podle okamžité potřeby. Proto se u silných kuřáků doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních (orálních) forem. Léčba by měla trvat v plné dávce minimálně 8, raději 12 i více týdnů (léčba kratší než 8 týdnů ztrácí účinnost)(4).

Stanovení dávky – orientačně: z náplasti se vstřebá za danou dobu (16 nebo 24 hodin) množství uvedené na obalu. U ostatních tří orálních forem je ale vstřebatelná většinou maximálně polovina uvedeného množství, navíc vstřebávání závisí na pH.

Nikotin se vstřebává při lehce zásaditém pH, kolem 8,5, proto současně s orální formou NTN doporučujeme nejíst ani nepít, zejména ne kyselé. U žvýkaček je důležité dodržet způsob žvýkání: několikrát jen nakousnout, odložit na cca 30 vteřin za tvář, opakovat.

Při příliš rychlém žvýkání pacient nikotin spolyká – tvoří se mu více slin, pálí v krku, může mít nauzeu a škytavku, navíc ze žaludku se prakticky žádný nikotin nevyužije. Pro orientaci je dobré si uvědomit, že kuřák vstřebá z jedné cigarety 1-3 mg nikotinu, podle intenzity kouření a bez souvislosti s druhem cigarety.

Kontraindikacemi jsou akutní kardiovaskulární onemocnění, těhotenství nebo dětský věk – NTN je však vždy méně nebezpečná než kouření, a proto i podle doporučení WHO(20, 21) je indikována pro všechny kuřáky závislé na nikotinu, kteří nemohou přestat bez léčby, včetně kardiovaskulárních pacientů, adolescentů nebo těhotných žen.

Také pro ty, kdo nedokáží přestat, znamená NTN v kombinaci s omezeným počtem cigaret nižší riziko. Rovněž dlouhodobá léčba (měsíce i roky) je vždy lepší než kouření. NTN je vhodná i k potlačení abstinenčních příznaků během krátkodobé abstinence -letadlo, hospitalizace(20).

Bupropion SR (150 mg)

Bupropion se původně používal jen jako antidepresivum, inhibice reuptake noradrenalinu a dopaminu však nevysvětluje zcela jeho účinnost při odvykání kouření -přesný mechanismus není znám. Je však jako jediné antidepresivum indikován pro léčbu závislosti na tabáku u pacientů bez deprese.

Efektivita (cca zdvojnásobení abstinence podobně jako NRT) se příliš neliší podle míry závislosti, historie deprese nebo alkoholismu. Bupropion SR 150 mg se začíná užívat 1-2 týdny před dnem D, 1 tableta (150 mg) ráno. Po třech dnech se vytitruje u většiny pacientů na 2x 150 mg, což je doporučená dávka.

Léčba trvá rovněž nejméně 8, raději 12 nebo více týdnů. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN (NTN ovšem ale až počínaje dnem D). Bupropion je výhradně vázán na recept, ale bez omezení odbornosti.

Kontraindikacemi jsou především křečové stavy typu epilepsie, historie bulimie či anorexie a současné užívání inhibitorů MAO – v případě psychiatrické farmakoterapie je vhodné vždy konzultovat ošetřujícího lékaře.

Nedoporučuje se podávat bupropion v těhotenství, ale nejsou žádné zprávy o negativních účincích na plod, ačkoli výrobce vede evidenci užití bupropionu v těhotenství, zatím ve více než 400 případech (indikace jak deprese, tak závislost na tabáku). Doporučuje se tedy v indikovaném případě, kdy ostatní možnosti selhaly, těhotné ženě bupropion podat a ohlásit k evidenci výrobci(22).

Doporučení pro specifické skupiny

Výzkum léčby se zaměřuje na zdravotníky, jako jsou lékaři (zejména v primární péči), sestry, porodní asistentky, lékárníci a specialisté v odvykání kouření. Doporučení kuřákům přestat kouřit a související podpora jsou však aktivitou celého zdravotnického systému a měly by být součástí co nejvíce jeho oblastí.

To platí jak pro nemocniční, tak komunitní péči. Protože však v mnoha zemích je stále vysoká prevalence kouření mezi zdravotníky, kromě vzdělávání v možnostech léčby závislosti na tabáku by měli zdravotníci být sami skupinou těch, kterým je třeba pomoci přestat kouřit(21). V ČR kouří 23 % lékařů a 39 % sester(23).

* Nemocniční personál by se měl pacientů ptát na jejich kouření před nebo během přijetí, nabídnout krátkou intervenci a pomoc těm, kdo si přejí přestat kouřit.

* Pacienti by měli být informováni o nekuřáckém prostředí v nemocnici.

* V indikovaných případech by měla být pro pacienty k dispozici NRT nebo bupropion.

* Zdravotnické areály a jejich bezprostřední okolí by měly být bez tabákového kouře.

* Těhotné kuřačky by měly dostat jasné informace o riziku kouření pro jejich plod a jasné doporučení přestat kouřit. Měly by být doporučeny do specializovaného centra.

* Intervence k odvykání kouření, které se ukázaly účinné u dospělých, by měly být s příslušnou modifikací aplikovány i na mládež.

Doporučení pro poskytovatele zdravotní péče

Léčba závislosti na tabáku je ekonomicky velmi výhodná. Přibližně 10 % nákladů zdravotních pojišťoven připadá na nemoci způsobené kouřením(13, 16, 17). Dostupnost behaviorální i farmakologické léčby by měla být co nejširší, u nás s výhledem alespoň jednoho centra léčby závislosti na tabáku v každém okrese.

Zdravotníci by měli být vzděláváni v tomto poradenství a měl by být zajištěn finanční zisk za adekvátní vyškolení a programy. Vzdělávání a nácvik různých typů intervencí by neměly být jen v rámci postgraduálního vzdělávání, ale měly by začínat na pregraduální úrovni, na lékařských fakultách, zdravotnických školách a dalších relevantních školách.

Telefonické linky pomoci mohou být účinné a jsou u kuřáků oblíbené. Ačkoli je v tomto směru třeba dalšího výzkumu k posouzení efektivity, představují jistě cennou pomoc kuřákům a měly by být k dispozici všude, kde je to možné.

V ČR funguje linka pro odvykání kouření na čísle 844 600 500, za místní hovorné z celé ČR, v pracovní dny 12,00 – 20,00 hodin (součást projektu MZ ČR, České kanceláře WHO a dalších subjektů), viz Obr. 1. Algoritmus postupu pro odvykání kouření je na Obr. 2, užitečné webové stránky přináší Tab. 8.

V češtině: www. dokurte.cz www.treatobacco.org

ve slovenštině: www.stopfajceniu.sk

v angličtině: www.bma.org www.srnt.org www.tobaccofreekids.org www.quit.org.uk www.cancer.org www.americanlegacy.org www.lungusa.org www.cdc.gov www.etr.org

 

MUDr. Eva Králíková

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz

Ústav hygieny a epidemiologie a III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

*

Literatura

1. PETO, R., LOPEZ, AD., BOREHAM, J., THUN, M. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. 2nd edition, http:/www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/ 2. World Health Organization: Evaluating Tobacco Control Activities: Experience and Guiding Principles. Geneva : WHO, 1996.

3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV) Washington, American Psychiatric Association, 1995.

4. Royal College of Physicians of London: Nicotine Addiction in Britain, Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London, Royal College of Physicians, 2000.

5. Ústav zdravotnických informací, www.uzis.cz.

6. GLYNN, TJ., MANLEY, MW. How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute Manual for Physicians. Washington, US Department of Health and Human Services, 1989.

7. PETO, R., LOPEZ, A. Future worldwide health effects of current smoking patterns. In KOOP, CE., PEARSON, CE., SCHWARZ, MR. (Eds.), Critical Issues in Global Health. San Francisco : Jossey-Bass, 2000.

8. World Health Organization: Conclusions of conference on the regulation ot tobacco dependence treatment products. Copenhagen : WHO, 1999.

9. FIORE, MC., BAILEY, WC., COHEN, SJ., et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, US Department of Health and Human Services, 2000.

10. SBU Board of Directors and Scientific Advisory Committee. Conclusions: Smoking Cessation Methods. Stockholm, National Institute of Public Health and Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 1998.

11. Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante. Consensus Conference on Smoking Cessation; English summary by Jacques Le Houezec. Paris, ANAES, 1999.

12. WEST, R., McNEILL, A., RAW, M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax, 2000, 55, p. 987-999.

13. LANCASTER, T., STEAD, L., SILAGY, C., SOWDEN, A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ, 2000, 321, p. 355-358..

14. ICSI Health Care Guideline – Institute for Clinical System Improvement: Tobacco Use Prevention and Cessation for Adults and Mature Adolescents. 10th edition, June, 2004, www.icsi.org.

15. RAW, M. First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe. World Health Organization European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence, June 2001.

16. PARROTT, S., GODFREY, C., RAW, M., WEST, R., McNEILL, A. Guidance for commissioners on the cost-effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax, 1998, 53 Suppl. 5, Part 2.

17. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and related Health Problem. 10th revision. Geneva : WHO, 1992.

18. HEATHERON, TF., KOZLOWSKI, LT., FRECKER, RC., FAGERSTRÖM, KO. The Fagerström test of nicotine dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Brit J Addiction, 1991, 86, p. 1119-1127.

19. PROKHOROV, AV., DE MOOR, C., PALLONEN, UE., et al. Validation of the modified Fagerström Tolerance Questionnaire with salivary cotinine among adolescents. Addictive behaviors, 2000, 25, p. 429-433.

20. World Heatlth Organization Europe: Regulation of nicotine replacement therapies: An expert consensus. Copenhagen : WHO, 2001.

21. World Health Organization: Encouraging stopping smoking. Geneva : WHO, 2001.

22. BENOWITZ, NL., DEMPSEY, DA. Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine and Tobacco Research, 2004, 6, Suppl. p. S189-S202.

23. KRÁLÍKOVÁ, E., RAMEŠ, J. NESNÍDAL, Doctors, medical faculties, smoking cessation and epidemiology, Society for Research on Nicotine and Tobacco. 11th Annual Meeting held jointly with the Annual SRNT European Conference, March 202005, Prague, Czech republic, 101 p.

24. IHA, P. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington, World Bank, 1999.

25. World Health Organization Europe: Partnership to Reduce Tobacco Dependence. Copenhagen : WHO, 2000.

Tento návrh doporučení bude předložen k připomínkám českým odborným společnostem.

Použité zkratky

DSM-IV – Diagnostický a statistický manuál, viz(3)

EU – Evropská unie

FCTC – Framework Convention on Tobacco Control, Rámcová úmluva o kontrole tabáku

MAO – monoaminooxidáza

MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze

MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví ČR

NRT – nicotine replacement therapy, náhradní terapie nikotinem

SR – slow release, pomalé uvolňování

WHO – World Health Organization

**

Ohodnoťte tento článek!