Necévní komplikace diabetu

Diabetes mellitus se kromě mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací s typickým orgánovým postižením sdružuje i s komplikacemi necévního původu. Nejčastější z nich bývají kožní onemocnění a onemocnění kostí, kloubů a pojiva…

Klíčová slova

kožní změny • pojivová tkáň

Diabetes mellitus se kromě mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací s typickým orgánovým postižením sdružuje i s komplikacemi necévního původu. Nejčastější z nich bývají kožní onemocnění a onemocnění kostí, kloubů a pojiva.

Kožní onemocnění u diabetu

Onemocnění kůže postihuje asi 30 % pacientů s diabetem(1). Ne vždy se jedná o kožní projevy diabetu. Může jít o komplikace diabetu či jeho léčby nebo kožní onemocnění s diabetem spojená bez příčinné souvislosti(2).

Zásadní vliv na rozvoj změn na kůži má hyperglykémie, která podmiňuje zvýšení koncentrace glukózy v kůži. Dochází ke glykaci kolagenu a keratinu a následně ke ztluštění kolagenu, ztrátě elastických vláken a změně bazální membrány epidermis. Ke změnám dochází též u kožních adnex. Ty mají za následek např. poruchu regulace potních žláz při autonomní neuropatii.

Onemocnění kůže při diabetu(3):

1. kožní změny typické pro diabetes (necrobiosis lipoidica diabeticorum, diabetická dermopatie, syndrom ztluštění kůže u diabetiků, diabetický erytém, rubeosis diabeticorum, bullosis diabeticorum)

2. komplikace diabetu postihující kůži (infekce kůže a sliznic)

3. kožní afekce spojené s jinými endokrinními a metabolickými onemocněními (acanthosis nigricans, glukagonom, ostatní kožní projevy metabolických a endokrinních onemocnění)

4. kožní změny jako projev nežádoucích účinků léčby diabetu (alergické kožní projevy, kožní projevy nežádoucích účinků léčby sulfonylureovými preparáty 1. generace)

Kožní změny typické pro diabetes

Necrobiosis lipoidica diabeticorum(4, 5)

Toto onemocnění postihuje 0,3 % pacientů s diabetem. U žen se vyskytuje 3krát častěji než u mužů. Může postihnout i nediabetickou populaci, avšak 2/3 postižených jsou diabetiky. Vyvíjí se obvykle již v dětském nebo časném středním věku.

Etiologie změn není známa, ale u pacientů postižených tímto onemocněním byla pozorována vyšší prevalence mikroalbuminurie a retinopatie, takže se spekuluje o roli mikroangiopatie. V histologickém obraze dominuje hyalinní degenerace kolagenu.

Nejčastěji se léze objevují na bércích (90 %), zřídka se však vyskytují i na jiných místech (trup, paže, obličejová či vlasová část hlavy). Afekce mají typický vzhled: časné léze mají vzhled okrouhlých, hnědočervených, ostře ohraničených papul.

Postupně se ložiska rozšiřují, barva již není homogenní – okraje jsou zarudlé, centrálně se tvoří žlutavé, voskovité ložisko. Ložiska ve 25 % případů exulcerují. Napadená oblast je buď částečně, nebo zcela anestetická. Počet ložisek je různý, ale obvykle malý a často postupně splývají.

Léčba defektů je problematická, obvykle málo účinná a vždy velmi zdlouhavá(6). Spontánní remise se objevují pouze ve 20 % případů. V případě časných lézí se zkouší lokální aplikace steroidů, u pokročilejších má největší význam lokální čištění ulcerací a léčba sekundární infekce. Snažíme se co nejvíce zabránit traumatickému poškození postižené tkáně.

Diabetická dermopatie

Jedná se o nejčastější postižení kůže u pacientů s diabetem (v 50 % případů), může se však vyskytovat i u jiných endokrinních onemocnění a přibližně u 3 % zdravých lidí. Častěji postihuje muže, pacienty nad 50 let věku a s delším trváním diabetu.

Léze jsou oválné, atrofické, nahnědlé papuly. Histologické změny nejsou typické. Nejčastější lokalizace je na bércích, mohou se objevovat i na předloktí, nad prominencemi kostí. Ani zde neexistuje efektivní léčba, často léze spontánně mizí během 1-2 let.

Syndrom „ztluštění kůže“

Syndrom vzniká na podkladě akumulace pozdních produktů glykace, glykace kolagenu a zmnožení mezibuněčné hmoty. Nahnědlé změněné proteiny způsobují žlutavé zbarvení kůže.

Tyto klinicky nesignifikantní změny mohou vést ke specifickým komplikacím, jako jsou „syndrom diabetické ruky“ a scleroderma diabeticorum(7).

„Syndrom diabetické ruky“ postihuje až 75 % pacientů s diabetem nad 60 let a incidence je přímo úměrná trvání choroby a metabolické kontrole. Časné stadium je ztluštění kůže na dorzu ruky a prstů, speciálně proximálních interfalangeálních kloubů. V extrémních případech jde až o voskovou kůži s omezením mobility.

Scleroderma diabeticorum se projevuje jako ztluštění kůže predilekčně na zadní a laterální straně krku a v horní části zad. Rozšířit se může i do oblasti obličeje, ramen, trupu apod. Prevalence je 2,5 % u pacientů s diabetem 2. typu, kteří jsou obézní a neuspokojivě metabolicky kompenzovaní.

Erythema annulare

Nejčastěji postihuje hřbet rukou a nohou starších pacientů s dlouhým trváním diabetu. Zprvu se projevuje jako drobný uzlík barvy kůže, postupně se rozrůstá do okolí, vznikají anulární nebo serpiginózní ložiska uzlíků s normální kůži centrálně.

Histologicky se liší od necrobiosis lipoidica především tím, že nekrotický kolagen je lokalizován uprostřed dermis, epidermis je normální. Specifická léčba však také neexistuje.

Rubeosis diabeticorum

Změny jsou charakteristické růžovým zbarvením kůže tváře, někdy i rukou a nohou. Vyskytují se u starších nemocných s dlouhým trváním diabetu.

Bullosis diabeticorum

Projevuje se jako jeden či více nezánětlivých puchýřů, které se objevují bez zjevného traumatu, náhle. Vyskytuje se častěji u mužů, více na dolních končetinách nebo na rukou. Léze se hojí v průběhu několika týdnů s jizvou nebo bez ní. Větší buly je lepší incidovat a léčit lokální či celkovou antimikrobiální terapií.

Komplikace diabetu postihující kůži

Infekce kůže a měkkých tkání

Kožní a slizniční infekce se častěji vyskytují u neuspokojivě kompenzovaných pacientů. Časté jsou stafylokokové infekce. U pacientů léčených inzulínovou pumpou mohou způsobovat abscesy v místě zavedení podkožní kanyly.

Nejčastějším patogenem je Staphylococcus aureus. Zřídka se vyskytuje zánět zevního zvukovodu, způsobený Pseudomonas aeruginosa, který může mít i maligní průběh.

U pacientů s diabetem je častější i výskyt mykotických onemocnění. Kandidóza postihuje nečastěji intertriginózní místa kůže nebo způsobuje chronická paronychia. Při chronických hnisavých afekcích může jít o hlubokou, diseminovanou a velmi závažnou infekci.

Syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy se stává stále závažnějším problémem v léčbě diabetu a popis jeho etiopatogeneze a léčby vydá minimálně na samostatnou kapitolu. Ačkoli se v etiopatogenezi uplatňují více mikroangiopatie a neuropatie, rozhodující pro jeho další průběh je poškození kožního krytu a průnik infekce.

V místě drobného poranění, často v místě mykoticky poškozeného terénu, vniká do tkáně nejčastěji smíšená infekce. Terapie je vždy komplexní(8).

Kožní afekce spojené s jinými endokrinními a metabolickými onemocněními

Acanthosis nigricans(9)

Projevuje se jako verukózní pigmentovaná léze, lokalizovaná v místě kožních řas. Mohou být spojeny se značnou inzulínovou rezistencí a hyperinzulinismem. Vyskytuje se také u jiných onemocnění: u malignit (paraneoplastický syndrom u GIT malignit), u jiných stavů spojených s inzulinorezistencí (obezity), u endokrinopatií (akromegalie, Cushingův syndrom) a u kongenitální lipodystrofie.

Glukagonom

Erytematózní léze se nejčastěji vyskytují na trupu a perineu a jsou spojeny s glositidou, angulární cheilitidou a dystrofií nehtů. V 70 % jsou spojeny s eruptivním, nekrolytickým, migrujícím erytémem, mohou být spojeny s hyperglukagonémií a deficitem esenciálních aminokyselin. Léze migrují, dochází ke spontánním remisím a relapsům.

Kožní změny při ostatních endokrinních a metabolických onemocněních

Různé postižení kůže se může objevovat např. při hyperlipoproteinémii (eruptivní xantomy), hemochromatóze (bronzové pigmentace), u Cushingova syndromu (atrofie, strie a hirzutismus).

Kožní změny jako projev nežádoucích účinků léčby diabetu

Kožní alergické reakce na inzulín

Alergické reakce na inzulínové preparáty jsou dnes již vzácné díky používání humánního inzulínu. Častější jsou lokální reakce, objevující se v průběhu prvních měsíců léčby. Nejčastější je pálení či pruritus a zarudnutí v místě vpichu. Pozdní reakce (po déle než 24 hodinách od aplikace) jsou charakteristické svědivým erytémem a indurací v místě vpichu.

Může se objevit bifázická reakce s přechodným svěděním a následným opožděným rozvojem lokálních změn. Pozdní reakce mohou vést až k rozvoji sterilních granulomatózních lézí s furunkuloidním nebo pustulózním vzhledem.

Alergenem může být samotný inzulín, konzervační činidlo (aminobenzoová kyselina, zinek) nebo látky kontaminační. Ojediněle vzniká systémová reakce s generalizovanou urtikou, Quinckeho edémem až anafylaktickým šokem.

Další lokální reakcí jsou lipodystrofie (lipoatrofie a lipohypertrofie). I těchto reakcí podstatně ubývá se zavedením humánních inzulínů. Lipoatrofie tvoří prohlubně v místě aplikace inzulínu nebo ve vzdálenějších místech, vyvolané úbytkem tukové tkáně na imunologickém podkladě.

Lipohypertrofie tvoří měkké tukové nebolestivé uzly, vznikající na podkladě lokálního inzulínového lipogenetického účinku. Terapií je vynechání postiženého místa vpichu. Doporučuje se důsledně střídat místa vpichu a aplikovat inzulín co nejhlouběji.

Kožní reakce při léčbě sulfonylureovými preparáty

Perorální antidiabetika mohou mít nežádoucí účinky v podobě kožní reakce(10). Jejich frekvence je stále menší se zavedením novějších typů preparátů. Charakteristické pro kožní reakce byly zejména preparáty první sulfonylureové řady (u chlorpropamidu se udává incidence 3 %).

Kožní reakce se objevují nejčastěji v prvních 6-8 týdnech léčby a zahrnují makulopapulární rash a někdy erythema multiforme. Toxické reakce mohou vyústit až v těžký Stevensův-Johnsonův syndrom.

Kožní reakce při léčbě ostatními perorálními antidiabetiky

I ostatní perorální antidiabetika mohou vyvolat kožní reakci. Nejčastěji se objevuje tranzientní erytém nebo svědění po metforminu, pioglitazonu a rosiglitazonu nebo repaglinidu.

Onemocnění pojivové tkáně při diabetu

Onemocnění pohybového aparátu u pacientů s diabetem(11) je poměrně častou chronickou komplikací a často se mu nevěnuje dostatečná pozornost. Vede ke snížení pohybové aktivity, kostní změny vedou k vyššímu výskytu patologických fraktur. Obecně jsou tyto komplikace pokládány za známku horší prognózy pacienta.

Onemocnění pojivových tkání při diabetu je charakterizováno nadměrnou tvorbou a ukládáním kolagenu. Přesný mechanismus není zcela objasněn, ale většina prací se shoduje na výkladu, že převažujícím etiopatogenetickým faktorem je snížené odbourávání glykovaného kolagenu, který je vůči odbourávání rezistentní.

Výskyt těchto změn závisí na úrovni kompenzace diabetu, udává se až 30 % postižených pacientů s diabetem 1. typu. Vyskytuje se dvakrát častěji u pacientů s retinopatií než bez ní. Zřejmě existuje etiopatogenetická souvislost s mikroangiopatií, proto je onemocnění pojivové tkáně pokládáno za indikátor rizika jejího vzniku.

Postižení kostí(12)

Osteopenie(13) a osteoporóza

Osteopenií je označováno prořídnutí kostní tkáně a snížení kostní denzity způsobené poruchou aktivity osteoblastů při zachované resorpční schopnosti. Názory na etiologii onemocnění nejsou jednotné.

Nejpravděpodobněji se jeví souvislost snížené tvorby kostní tkáně v důsledku nedostatku inzulínu a deficitu jeho anabolického účinku a efektu na metabolismus vitamínu D. Kromě těchto faktorů se uplatňuje i vliv deficitu estrogenů a stárnutí.

Proto spontánních fraktur více přibývá u žen po menopauze. Tento problém je častější u diabetiček 1. typu. U pacientů s diabetem 2. typu je zjišťována spíše vyšší kostní denzita a méně fraktur – jev se připisuje anabolickému efektu hyperinzulinémie.

V poslední době se velká pozornost věnuje Charcotově osteoartropatii(14). Jedná se o progresivní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy, které může postihovat až 10 % pacientů s diabetickou neuropatií a 16 % pacientů s anamnézou neuropatických ulcerací. Přesný mechanismus vzniku onemocnění není znám.

Předpokládá se, že vzniká hlavně na podkladě kombinace těžké periferní a autonomní neuropatie společně s opakovanými drobnými traumaty při lokální osteoporóze. Správná diagnóza je obtížná a onemocnění je v první fázi nezřídka zaměňováno za osteomyelitidu s flegmónou či jiné zánětlivé onemocnění.

Na správném stanovení diagnózy je však závislá i adekvátní léčba, která spočívá v dlouhodobém odlehčení končetiny, rekalcifikační terapii, dobré metabolické kompenzaci, korekci deformit v klidové fázi, prevenci ulcerací vhodnou ortopedickou obuví a edukaci pacienta.

Hyperostóza

Hyperostóza je nejčastěji popisována na páteři (hyperostotická spondylóza), lebce (hyperostosis frontalis interna) a pánvi (osteitis condensans ilici).

Hyperostotické změny se vyskytují u 25 % diabetické populace, 83 % jsou muži a 30 % pacientů je obézních. Etiologie onemocnění není jasná. Podobnost nálezů evokuje asociaci s hypersekrecí růstového hormonu, jeho hladiny jsou však normální.

Postižení kloubů

Osteoartritida

Řada studií dokumentuje zvýšenou náchylnost ke vzniku osteoartritidy u pacientů s diabetem, zejména ve spojení s akcelerací stárnutí chrupavčitých tkání. Většina zpráv se však týká experimentů in vitro.

Osteolýza

U pacientů s diabetem je popisována osteolýza lokalizovaná do oblasti nártu s charakteristickou lokalizovanou či generalizovanou osteoporózou distálních metatarzů a proximálních falang prstů.

Léze bývají někdy bolestivé, může se objevovat kožní erytém v oblasti kloubu, někdy vedoucí k podezření na osteomyelitidu. Rentgenový obraz juxtaartikulárních erozí se podobá revmatoidní artritidě.

Postižení vaziva

Dupuytrenova choroba(15)

Je definována jako subkutánní fibróza palmárního aponeurotického prostoru ruky. U pacientů bez diabetu se častěji vyskytuje u mužů (6 : 1), vyskytuje se u lidí evropského původu. U pacientů s diabetem se vyskytuje asi ve 40 %, postihuje predominantně 3. a 4. prst. Léčba je chirurgická.

Syndrom ztuhlé ruky, „limited joint mobility“(16, 17),

diabetická cheirartropatie

Vyskytuje se většinou u dospělých pacientů s diabetem 1. typu a je významným rizikovým faktorem pro další komplikace diabetu. Syndrom byl poprvé popsán Lundbackem v r. 1954.

Postiženy jsou všechny klouby ruky. Kloubní pouzdra, šlachové pochvy a fascie se ztlušťují, sklerotizují, vedou ke kloubním kontrakturám, omezené pohyblivosti.

Provedeme-li u postiženého pacienta test sepnutých rukou („prayer sign“), nejsou dlaně a prsty schopny se přimknout. Kůže je často vosková, na rentgenovém snímku je patrná mediokalcinóza, bolesti mohou vést až k invalidizaci pacienta.

Syndrom karpálního tunelu

Pacienti s diabetickým postižením pojivové tkáně, zvláště pacienti s diabetickou cheirartropatií, mají tendenci k rozvoji syndromu karpálního tunelu. Podstatou je komprese nervus medianus, vedoucí k parestéziím palce, ukazováku a malíku, později s bolestí, která se zvětšuje v noci.

Později se objevuje typická atrofie svalů thenaru a hypothenaru. Při vyšetření elekromyografií je zjišťována snížená rychlost vedení vzruchu nervy medianus a ulnaris. Léčba tohoto postižení je chirurgická.

Vosková kůže

Postihuje dorzum ruky.

Tendosynovitida flexorů, „trigger finger“

Postihuje šlachové pochvy flexoru palce, častěji pravé ruky, někdy může postihovat i 3. a 4. prst. Vyskytuje se více u žen. Dochází k proliferaci fibrózní tkáně šlachové pochvy, šlacha se zkracuje. Postižený prst je bolestivý, při pohybu může být patrný slyšitelný nebo palpační krepitus.

Adhezívní kapsulitida ramene („zamrzlé rameno“) a syndrom rameno-ruka(18)

Ztluštění kloubní kapsuly a její adherence k hlavici humeru jsou podstatou klinické jednotky nazývané „zamrzlé rameno“. Někdy se periartritické změny ramene pojí s otokem, erytémem, chladem a hyperhidrózou ruky. Tento komplex příznaků se nazývá syndrom rameno-ruka.

Otok a vazomotorická nestabilita vedou k trofickým změnám kůže a rozvoji kontraktur. Po několika týdnech až měsících otok a vazomotorická dysfunkce ustupují, zůstávají reziduální atrofické nebo dystrofické změny v oblasti ramene a kontraktury prstů. Obtíže často recidivují.

 

MUDr. Radomíra Kožnarová, CSc.

e-mail: radomira.koznarova@medicon.cz

IKEM, Praha, Klinika diabetologie Centra diabetologie

*

Literatura

1. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., et al. Praktická diabetologie. Praha : Maxdorf Jessenius, 2003, 3. vydání, 479 s.

2. ROSENBLOOM, A. Connective tissue disorders in diabetes. In ALBERTI, KGMM., ZIMET, P., DE FRONZO, RA., et al. (Eds), International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester : Willey, 1997, 2nd ed., p. 1517-1531.

3. SHARPE, G. Skin disorders in diabetes. In PICKUP, JC., WILLIAMS, G., et al. (Eds), Textbook of Diabetes. London : Blackwell Publishing, 2003, p. 60.1-60.13.

4. SASAKI, T., ONO, H., NAKAJIMA, H., et al. Lipoatrophic diabetes. J Dermatol, 1992, 19, p. 246-249.

5. STRIDE, A., LAMBERT, P., BURDEN, F., et al. Necrobiosis lipoidica is a clinical feature of Maturity-Onset Diabetes of the Young. Diabetes Care, 2002, p. 1249-1250. 6. STUART, LS., WILES, PG. Management of ulcerated necrobiosis lipoidica: an innovative approach. Br J Dermatos, 2001, 144, p. 901-922.

7. COLE, GW., HEADLEY, J., SKOWSKY, R. Scleroderma diabeticorum: a common and distinct cutaneous manifestation of diabetes. Diabetes Care, 1983, 6, p. 189-192.

8. JEFFCOATE, WJ., HARDING, KG. Diabetic foot ulcers. Lancet, 2003, 361, p. 1545-1551.

9. KAHN, CR., FLIER, JS., BAR, RS., et al. The insulin resistance and acanthosis nigricans: insulin receptor disorders in man. N Engl J Med, 1983, 34, p.145-150.

10. PERUŠIČOVÁ, J., et al. Perorální antidiabetika. Praha : Galén, 2003, 185 s.

11. PAL, B. Rheumatic disorders and bone problems in diabetes mellitus. In PICKUP, JC., Williams, G., et al. (Eds), Textbook of Diabetes. London : Blackwell Publishing, 2003, p. 60.1-60.13.

12. ZIEGLER, R. Diabetes mellitus and bone metabolism. Horm Metab Res Suppl., 1992, 26, p. 90-94.

13. DUARTE, VMG., RAMOS, AMO., MACEDO, URO, et al. Osteopenia: a bone disorder associated with diabetes mellitus. J Bone Miner Metab, 2005, 23, p. 58-68.

14. JIRKOVSKÁ, A. Akutní problematika syndromu diabetické nohy. In PERUŠIČOVÁ, J. (Ed.), et al. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2002, 5, p. 53-85.

15. THURSTON, AJ. Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg, 2003, 85, p. 469-477.

16. ROSENBLOOM, AL. Limitation of finger joint mobility in diabetes. J Diabet Complications, 1989, 3, p. 77-87.

17. ROSENBLOOM, AL., SILVERSTEIN, JH., LEZOTTE, DC., et al. Limited joint nobility in childhood diabetes mellitus indicates increased risk for microvascular disease. N Engl J Med, 1981, 305, p. 191-194.

18. BALCI, N., BALCI, MK., TUZUNER, S. Shoulder adhesive capsulitis and shoulder range of motion in type II diabetes mellitus: association with diabetic complications. J Diabetes Complications, 1999, 3, p. 135-140.

**

Necévní komplikace diabetu
Ohodnoťte tento článek!