Nefarmakologické metody léčby fibrilace a flutteru síní

I když farmakologická léčba fibrilace síní (FS) a flutteru síní (FLS) zůstává základním pilířem léčby těchto tachyarytmií, nefarmakologické postupy se v posledním desetiletí výrazně rozvíjejí a pro svou vyšší účinnost a často trvalejší léčebný charakter zaujímají dnes v terapeutickém spektru těchto arytmií pevné postavení…

Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc.

Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, I. interní klinika

Klíčová slova

elektrická kardioverze • antikoagulace • kardiostimulace • radiofrekvenční ablace

Úvod

I když farmakologická léčba fibrilace síní (FS) a flutteru síní (FLS) zůstává základním pilířem léčby těchto tachyarytmií, nefarmakologické postupy se v posledním desetiletí výrazně rozvíjejí a pro svou vyšší účinnost a často trvalejší léčebný charakter zaujímají dnes v terapeutickém spektru těchto arytmií pevné postavení. Nefarmakologické postupy léčby fibrilace a flutteru síní ukazuje Tab. 1.

Elektrická kardioverze

Zevní elektrická kardioverze je nejúčinnější a nejbezpečnější forma převodu FS a FLS na sinusový rytmus. Její účinnost dosahuje až 92 %(1). Jako léčba první volby je jednoznačně indikována u akutní FS/FLS se závažnými akutními projevy selhání oběhu. Minimální doporučovaná energie monofázického výboje je nad 200 J u fibrilace síní a nad 100 J u flutteru síní. Tento přístup ve většině případů zabrání nutnosti opakovaného výboje a může vést až k 90% úspěšnosti u FS a až 95% úspěšnosti u FLS(2).

Mezi hlavní faktory snižující úspěšnost kardioverze patří trvání arytmie déle než 3 měsíce, dilatovaná levá síň, vysoký odpor hrudníku (vysoce obézní nemocní, plicní emfyzém, inspirium) a významná mitrální regurgitace(3). Určitou nevýhodou zevní elektrické kardioverze je nutnost celkové anestézie.

Počet arytmických komplikací této metody je relativně nízký: asystolie 0,7 %, fibrilace komor 0,9 %(4). Dalším rizikem kardioverze je embolizační příhoda, ke které dojde u neantikoagulovaných nemocných s FS trvající déle než 48 hodin ve 3–5 % případů. Proto je antikoagulační léčba doporučována alespoň 3 týdny před a 4 týdny po výkonu, pokud FS trvá déle než 48 hodin(5). Tab. 2 ukazuje možné postupy při prevenci tromboembolických komplikací kardioverze FS/FLS.

Jelikož při déletrvající fibrilaci síní dochází k tzv. elektrické remodelaci, která snižuje šanci na úspěšnou kardioverzi a zvyšuje pravděpodobnost časné recidivy v případě úspěšné kardioverze, doporučuje se zatím jako alternativní postup provedení transezofageální echokardiografie (TEE) a při vyloučení trombu nebo spontánního echokontrastu v levé síni (15 % případů FS, ale jen asi u 5 % nemocných s FLS) provést kardioverzi bez perorální antikoagulační přípravy. Skutečně se ukázalo, že použití TEE má oproti konvenční třítýdenní antikoagulační přípravě nejen srovnatelně nízké riziko embolie (do 1 %), ale také významně nižší výskyt hemoragických komplikací a vyšší akutní úspěšnost verze(6).

Po neúspěšné elektrické kardioverzi nebo časné recidivě FS je možno předléčit nemocného antiarytmikem zvyšujícím účinnost verze, tj. např. amiodaronem(7), nebo zvolit účinnější formu elektrické kardioverze, jako je použití zevního defibrilátoru s bifázickým výbojem(8), zdvojeného synchronizovaného výboje ze dvou defibrilátorů(9), nebo intrakardiální kardioverze(10).

Bifázický výboj umožnil podstatné snížení energie, nezbytné ke kardioverzi FS, což umožnilo vývoj implantabilních síňových defibrilátorů. Protože v experimentu byl pozorován vznik fibrilace komor po výboji spuštěném T vlnou(11), byly první implantabilní síňové defibrilátory spouštěny pouze lékařem. Další nevýhodou je individuální práh pro pocit bolesti při výboji. U citlivějších nemocných pak bolestivost výboje (nemocný je při FS plně při vědomí) představuje značný dyskomfort a limituje tak použití této metody. Možnost automatické kardioverze fibrilace síní nabízejí i některé dvoudutinové implantabilní defibrilátory, indikované pro maligní komorové arytmie.

Trvalá kardiostimulace

u fibrilace a flutteru síní

Tachy-brady syndrom (TBS), jehož nejčastější formu představuje kombinace tachyfibrilace síní a sinoatriální blokády, představuje spolu s bradyfibrilací téměř 60 % indikací k trvalé kardiostimulaci(12). První randomizované studie srovnávající vliv stimulačního režimu na prognózu nemocných se sick sinus syndromem naznačovaly vyšší výskyt chronické fibrilace síní se zvýšenou morbiditou pro výskyt embolizačních příhod i zvýšenou mortalitu z kardiovaskulárních příčin u nemocných při použití nefyziologické komorové (VVI) stimulace(13). Rozsáhlejší studie sledující tuto problematiku u nemocných se sick sinus syndromem i AV blokádou však zjistily pouze signifikantně vyšší výskyt fibrilace síní u komorové stimulace bez signifikantního rozdílu v mortalitě, kvalitě života i vzniku embolizačních příhod(14). Rozdíl ve výsledcích těchto studií lze patrně vysvětlit masívnější antikoagulační prevencí embolií v pozdějších studiích.

V posledních několika letech jsou rozvíjeny stimulační metody, používané k prevenci paroxyzmální fibrilace síní i u nemocných bez bradyarytmické indikace ke kardiostimulaci. Mezi tyto metody patří biatriální a septální síňová stimulace i dynamický overdrive (zrychlení stimulace po síňových ektopiích). Výsledky klinických studií však nejsou jednoznačné a tyto metody lze prozatím považovat za experimentální(15).

Katetrizační ablace a modifikace AV uzlu

Katetrizační radiofrekvenční ablace AV uzlu (Hisova svazku) je indikována u malého zlomku nemocných s tachyfibrilací síní, jejíž frekvenci nelze zvládnout antiarytmiky, a to zejména při klinickém podezření na rozvoj tachykardické kardiomyopatie (Obr. 1). Nedostatečná frekvence náhradní junkční automacie vyžaduje kompenzaci frekvence implantací kardiostimulátoru. V případě chronické FS indikujeme komorovou stimulaci VVIR, v případě paroxyzmální formy FS dvoudutinovou stimulaci DDDR s tzv. „switch modem”, který automatickým přepnutím na komorovou stimulaci při paroxyzmu FS zabraňuje spouštění nepravidelné stimulace komor síňovou aktivitou. Většina prací prokazuje u správně indikovaných nemocných zlepšení kvality života, morbidity i spotřeby antiarytmik(16). Některé studie prokazují zlepšení funkce levé komory u nemocných, kde byla před ablací signifikantně snížena(17). Byla popsána i náhlá úmrtí, vyskytující se v 1–2 % případů. Šlo většinou o nemocné s výrazně zhoršenou funkcí levé komory na podkladě rozsáhlého strukturálního postižení srdce. Toto riziko lze s největší pravděpodobností eliminovat rychlejší stimulací s bezpečnou nadprahovou rezervou v prvním týdnu po implantaci. Další nevýhodou je vznik pacemakerové dependence (zhruba v jedné třetině případů), kdy může při dislokaci komorové elektrody nebo jiné poruše stimulačního systému dojít k závažným symptomům z asystolie(18) a přetrvávající nutnost trvalé antikoagulace.

Modifikace AV vedení katetrizační ablací tzv. pomalé dráhy – posteriorního vstupu do AV uzlu s krátkou refrakteritou – vede ke zpomalení komorové frekvence prodloužením refrakternosti AV vedení(19). Pokud se podaří komorovou frekvenci ovlivnit přiměřeně, vyhneme se nutnosti implantovat kardiostimulátor. Skutečná úspěšnost metody není vysoká (maximálně 70 %), zhruba v 16 % dojde ke kompletní blokádě, často i se značnou latencí několika dní, byla rovněž popsána náhlá arytmická úmrtí a zlepšení kvality života ani funkce levé komory nedosahuje takové významnosti jako u kompletní ablace Hisova svazku(20). Z těchto důvodů metoda nedoznala většího rozšíření ani na specializovaných centrech.

Výrazný pokrok v této oblasti představuje tzv. selektivní ablace zejména paroxyzmálních forem FS a I. typu FLS, které jsou pojednány v samostatné kapitole.

Literatura

1. RICARD, P., LEVY, S., TRIGANO, J., et al. Prospective assessment of the minimum energy needed for external electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1997, 79, p. 815–816.

2. KOWEY, PR., MARINCHAK, RA., RIALS, SJ., et al. Acute treatment of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1998, 81, p. 16C–22C.

3. NEUŽIL, P., TÁBORSKÝ, M. Jak provádět kardioverzi u nemocných s flutterem a fibrilací síní? In LUKL, J., HEINC, P. (Eds), Moderní léčba arytmií. Praha : Grada publishing, 2001, s. 85–90.

4. VAN GELDER, IC., CRIJNS, HJG. Cardioversion of atrial fibrillation and subsequent maintenance of sinus rhythm. PACE, 1997, 20, p. 2675–2683.

5. JAGASHIA, DH., WILLIAMS, B., EYNKOWITZ, MD. Clinical implication of antiembolis trials in atrial fibrillation and role of transesophageal echocardiography in atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol, 2000, 15, p. 58–63.

6 KLEIN, AL., GRIMM, MD., MURRAY, RD. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2001, 344, p. 1411–1420.

7 CAPUCCI, A., VILLANI, GO., ROSSI, AD., et al. Oral amiodarone increases the efficacy of direct-current cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J, 2000, 21, p. 66–73.

8. MITTAL, S., AYATI, S., STEIN, KM., et al. Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation:comparison of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic shocks. Circulation, 2000, 101, p. 1282–1287.

9. SALIBA, W., JURATTI, A., CHUNG, MK., et al. Higher energy synchronized external direct current cardioversion for refractory atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1999, 34, p. 2031–2034.

10. BORIANI, G., BIFFI, M., CAMANINI, C., et al. Transvenous low energy internal cardioversion for atrial fibrillation. PACE, 2001, 24, p. 99–107.

11. COOPER, RA., ALFERNES, CA., SMITH, WM., et al. Internal cardioversion of atrial fibrillation in sheep. Circulation, 1993, 87, p. 1673–1686.

12. DOUPAL, V., et al. Kardiostimulace v České republice v roce 1988. In LUKL, J., HEINC, P, et al. Moderní léčba arytmií. Parha : Grada Publishing, 2001, s. 13–21.

13. ANDERSEN, HR., NIELSEN, JC., THOMSEN, PEB., et al. Long-term follow-up of patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sic-sinus syndrome. Lancet, 1997, 350, p. 1210–1216.

14. SKANES, AC., KRAHN, AD., YEE, R., et al. Physiologic pacing reduces progression to chronic atrial fibrillation. PACE, 1999, 22, p. 728–785.

15. VARDAS, PE. Nonpharmacological treatment of atrial fibrillation: A heretics appraisal. PACE, 2000, 23, p. 395–401.

16. FITZPATRICK, AP., KOUROUYAN, HD., SIU, A., et al. Quality of life and outcomes after radiofrequency His-bundle catheter ablation and permanent pacemaker implantation: Impact of treatment in paroxysmal and established atrial fibrillation. Am Heart J, 1996,131, p. 499–507.

17. HEINZ, G., SIOSTRZONEK, P., KREINER, G., et al. Improvement in left ventricular systolic funkction after successful radiofrequency His bundle ablation for drug refractory, chronic atrial fibrillation and recurrent atrial flutter. Am J Cardiol, 1992, 69, p. 489–492.

18. DEHARO, JC., MANSOURATI, J., GRAUX, P., et al. Long-term pacemaker dependency after radiofrequency ablation of the atrioventricular junction. Am Heart J, 1997, 133, p. 580–584.

19. CHEN, SA., LEE, SH., CHIANG, CE., et al. Electrophysiological mechanisms in successful radiofrequzency catheter modification of atrioventricular junction for patients with medically refractory paroxysmal atrial fibrillation. Circulation, 1996, 93, p. 1690–1701.

20. MORADY, F., HAASE, C., STRICKBERGER, SA., et al. Long-term follow.up after radiofrequency modification of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1997, 29, p. 113–121.

e-mail: jan.lukl@fnol.cz

V levé části je zobrazena poloha ablačního katétru v horní části Hisova svazku v průběhu ablace síňokomorového spojení.V pravé části je nahoře ukázka EKG před ablací s rychle převáděnou fibrilací síní se sekundární ischémií vyjádřenou depresemi úseků ST, ve střední části je EKG dokumentující vznik kompletní atrioventrikulární blokády po ablaci Hisova svazku, v dolní části je pak EKG ukázka pravidelné komorové stimulace při běžící fibrilaci síní po ablaci a implantaci stimulátoru.

Obr. 1

Ohodnoťte tento článek!