Neinfiltrující nádory močového měchýře – diagnostika a terapie

SOUHRN

Nádory močového měchýře jsou v České republice čtvrtým nejčastějším maligním onemocněním. Typickým prvním příznakem této nemoci je hematurie, často náhodně zachycená mikroskopicky. Častěji to však je makroskopická forma po spontánním krvácení do močových cest, která pacienta přivede k lékaři. Rozeznáváme různé histologické druhy nádorů, ve většině případů se jedná o uroteliální karcinom, dalšími typy jsou spinocelulární karcinom, adenokarcinom a leiomyosarkom. Zásadní rozdíl v prognóze i léčbě pro pacienta znamená dělení na svalovinu infiltrující a svalovinu neinfiltrující nádory, kterým je věnován tento článek. Nezbytným diagnosticko-terapeutickým postupem je transuretrální resekce. Toto onemocnění má značně heterogenní prognózu, v indikovaných případech je užívána instilační terapie.

KLÍČOVÁ SLOVA

nádory močového měchýře • neinfiltrující • transuretrální resekce • instilační terapie • BCG • prognóza

SUMMARY

Fiala, V., Pesl, M. Non-infiltrating bladder tumours – diagnostics and therapy Penile cancer is a disease with a very low incidence in Europe. It is thus appropriate for these patients to be treated and monitored at selected workplaces, where the staff has experience with this disease. The paper presents a new histopathological classification of pre-malignant lesions, which simplifies indications for surgical treatment and makes them more precise. The paper also presents established methods of surgical treatment of penile cancer, both in terms of treating the primary tumour and managing ganglion disturbances. Modern, organ-saving surgical methods are presented as well.

KEY WORDS

Penile cancer • penile intraepithelial neoplasia • spinocellular carcinoma • glandectomy • partial amputation • total amputation

EPIDEMIOLOGIE

Nádory močového měchýře jsou 11. nejčastěji diagnostikovanou malignitou populace celosvětově, u mužského pohlaví potom dokonce čtvrtou nejčastější malignitou.(1) Incidence celosvětově je 9 mužů/100 000 obyvatel a 2 ženy/100 000. V Evropské unii se jedná o 19 mužů a 4 ženy na 100 000. Nejvyšší incidence je v Belgii, nejnižší ve Finsku. V České republice je 20 nově zachycených případů na 100 000 obyvatel (podle ÚZIS k roku 2013). Mortalita ve stejném období je 8 na 100 000 (celosvětově byla 4 na 100 000 obyvatel). Průměrně 75 % pacientů s nádory močového měchýře je diagnostikováno ve stadiu postižení mukózy (Ta, CIS) nebo submukózy (T1). Prevalence je v těchto případech vysoká z důvodu dlouhodobého přežívání ve srovnání s nádory klasifikovanými jako T2–4.

ETIOLOGIE

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je kouření tabáku ve formě cigaret, výskyt pozitivního abúzu je průměrně u 50 % případů.(2) Hlavními rizikovými složkami tabákového kouře jsou pak ledvinami vylučované aromatické aminy a polycyklické aromatické uhlovodíky.
Druhým významným rizikovým faktorem je expozice aromatickým aminům, polycyklickým uhlovodíkům a chlorovaným uhlovodíkům v pracovním prostředí. Setkání s těmito látkami hrozí zejména v těžkém průmyslu, chemickém průmyslu, hutnictví a ropném průmyslu.
Riziko kontaktu s těmito látkami bylo v rozvinutých průmyslových podmínkách minimalizováno s ohledem na doporučené postupy v těchto odvětvích, v porovnání s běžnou populací tedy nemají pracovníci ve zmíněných oborech vyšší incidenci karcinomu močového měchýře. Vliv dědičnosti je u této diagnózy minimální.(3) Ačkoliv význam celkového množství přijatých tekutin je nejistý, chlorování vody a hladiny trihalometanů mohou mít potenciálně karcinogenní efekt. Riziko též narůstá při expozici arsenu. Význam dietních návyků není významný. S vyšším rizikem je spojeno ionizující záření. Do souvislosti se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu močového měchýře je též dávána léčba cyklofosfamidem.
Chronické dráždění sliznice močových cest při schistosomové infekci nebo chronická iritace přítomnou cystolitiázou je též považována za příčinu vzniku spinocelulárního karcinomu močového měchýře.

STAGING A KLASIFIKACE

Tradičně je pro staging onemocnění využívána TNM klasifikace (Tab. 1, 2, Obr. 1). Svalovinu neinfiltrující papilární tumory označované jako povrchové vyrůstají z mukózy a prorůstají do lamina propria, tyto jsou klasifikované jako Ta a T1. Ploché, přisedlé high grade nádory vyrůstající pouze z mukózy jsou označovány jako CIS (carcinoma in situ).
Nádory označované jako svalovinu močového měchýře infiltrující (tzn. T2 a více) nejsou předmětem tohoto článku.
CIS – carcinoma in situ – je plochý, přisedlý high-grade neinvazívní uroteliální karcinom, který však nemusí být rozpoznaný cystoskopicky v bílém světle, makroskopicky se často jeví jako zdravá sliznice, proto se s výhodou při podezření využívají nové cystoskopické metody, jako je PDD a NBI, o nichž je psáno níže, tyto metody jsou na našem pracovišti běžně používané. CIS může být též zaměněn se zánětlivými změnami normální sliznice, pokud není provedena biopsie. Změny charakteru CIS se často objevují multifokálně a mohou být přítomny jak v močovém měchýři, tak i v horních močových cestách, prostatických kanálcích nebo uretře.(4) Klasifikace CIS dle klinického projevu: • primární: izolovaný CIS bez předchozí anamnézy CIS, ani papilárních tumorů močového měchýře • sekundární: CIS zjištěný během dispenzarizace pacientů s předchozí anamnézou tumorózních lézí jiného typu než CIS • souběžný: CIS paralelně se vyskytující s jiným nádorem močového měchýře

DIAGNOSTIKA

Základ vyšetření se opírá o adekvátní anamnézu. Důležitým nespecifickým symptomem je přítomnost makroskopické nebo mikroskopické hematurie, jak bylo zmíněno výše, obvykle se jedná o první příznak, pro který je pacient dále vyšetřován. U žen je makroskopická hematurie někdy zaměňována za krvácení gynekologického původu, což může zdržet stanovení diagnózy. Někdy se mohou tumory močového měchýře projevit příznaky typickými pro jiná onemocnění močových cest. Pro CIS jsou časté projevy charakteru urgencí. Samotné fyzikální vyšetření neodhalí neinfiltrující nádor močového měchýře. Tumor lokalizovaný v hrdle močového měchýře způsobuje obvykle obstrukční příznaky. Neinfiltrující nádory rostoucí v okolí ureterálního ústí se projevují obstrukcí příslušného močovodu, rozvojem hydronefrózy a možných tlakových bolestí.
Cytologie moči je důležitou součástí komplexního vyšetření. Předmětem examinace jsou deskvamované epitelie sliznice močového měchýře, které jsou hodnoceny na základě buněčných atypií barvením podle Papanicolaua, kdy PAP I a II se hodnotí jako negativní výsledek, PAP III suspektní a IV a V jako pozitivní. Cytologie vykazuje vysokou specificitu, ale nízkou senzitivitu. Senzitivita závisí na stupni buněčné diferenciace, u high-grade lézí (včetně CIS) je podstatně vyšší než u low-grade lézí. Výsledek může být nesprávně pozitivně hodnocen při ovlivnění infekcí, na jejímž podkladě dochází k rychlejší proliferaci epitelií a tím i jejich buněčným atypiím. Rovněž intravezikální instilace nebo přítomnost urolitiázy mohou výsledek ovlivnit též jako nesprávně pozitivní.
Močové molekulární markery nejsou rutinně používanou metodou vyšetřování nádorů močového měchýře pro svou nižší specifitu proti cytologii, v rámci vyhledávání ani sledování nenahrazují standardně používanou cystoskopii ani cytologii. Skupinu markerů zastupují nuclear matrix protein 22, BTA, TRAK, cytokeratiny.(5) V současné praxi není znám jeden konkrétní marker nahrazující cytologické vyšetření, v budoucnu je možné, že se budou markery využívat, nicméně jistě jako celý set než jeden samostatný.
Ze zobrazovacích metod se využívá CT vylučovací urografie (ev. prostá vylučovací urografie) pro detailní zobrazení horních močových cest, ty je nutné monitorovat z důvodu možného výskytu synchronního nebo metachronního nádorového procesu. Obě tyto metody se provádějí za použití intravenózně podané kontrastní látky, slouží k zobrazení dutého systému ledvin a močovodů, změny jsou poté popisovány typicky jako defekt v náplni. Též při dostatečné velikosti mohou tumory způsobovat obstrukci močových cest a tím imponovat jako obraz hydronefrózy. Intravenózní vylučovací urografie (IVU) může být alternativou k CT IVU v indikovaných případech. CT vylučovací urografie však podává detailnější informace, zejména o rozsahu infiltrace močových cest a okolních tkání, a o stavu lymfatických uzlin. Toto vyšetření má vysokou senzitivitu.
Kontrastní vyšetření horních močových cest jsou součástí pravidelné dispenzarizace pacientů s anamnézou tumoru močových cest, frekvence vyšetření je stanovena doporučenými postupy. Transabdominální ultrasonografie poskytuje rychlou a relativně detailní představu o stavu horních močových cest, případné hydronefróze, expanzívním růstu na ledvinách a také intraluminálním růstu v močovém měchýři stejně jako o síle jeho stěny. Též lze prokázat přítomnost koagul v luminu měchýře při hematurii. Ultrazvukové vyšetření nenahrazuje kontrastní rentgenové metody k zobrazení horních močových cest ani cystoskopii.
Obecně diagnostika CIS není možná žádnou ze zobrazovacích metod, definitivní je až bioptická verifikace.
Nenahraditelným invazívním vyšetřením je cystoskopie. Je nezastupitelná v průkazu přítomnosti papilárního růstu nebo suspektních změn sliznice močového měchýře. Diagnostická cystoskopie je prováděna ambulantně, je též součástí pravidelných dispenzárních kontrol u pacientů s tumorem močového měchýře v anamnéze, intervaly jednotlivých kontrol stanovují doporučené postupy. Ambulantně je cystoskopie u mužů prováděna flexibilním cystoskopem pouze v lokální anestezii.(6) Primární ošetření tumorů močového měchýře se provádí endoskopicky – transuretrálně. V případě povrchových, neinvazívních nádorů – Ta a T1 lézí, které jsou radikálně odstranitelné – transuretrální resekcí. Vždy se klade důraz na dostatečnou hloubku resekce, aby byla zastihnuta spodina tumoru a její vztah ke svalovině močového měchýře. Nesprávně provedená resekce má signifikantně vyšší riziko recidivy nádoru, poddiagnostikování a nekompletního odstranění tumoru. Z tohoto důvodu je snaha o nalezení nových metod, aby bylo možné zvýšit spolehlivost operačních výkonů. Mezi tyto nové metody se řadí tzv. fotodynamická diagnostika (PDD) a úzkopásmové zobrazení (NBI) – Obr. 2, 3. Standardní transuretrální resekce se provádí v bílém světle. Technika PDD je též někdy nazývána fluorescenční cystoskopií. Tato metoda je založena na rozdílném metabolismu prekurzoru protoporfyrinu 9 zdravými buňkami sliznice močového měchýře proti nádorové tkáni. Podává se 5-aminolevulová kyselina iniciálně před samotným výkonem, ta je metabolizována a při osvitu modrým světlem nádorová tkáň růžově fluoreskuje. Tohoto efektu se využívá též při diagnostice plošných lézí typu CIS. Nesprávně pozitivní výsledek je možno nalézt v případě zánětlivých změn, časně po předchozí resekci nebo po BCG terapii.(7) Technika NBI spočívá v kontrastu mezi normálním zdravým urotelem a hypervaskularizovanou sliznicí tkáně tumoru, rozdíl v tomto úzkopásmovém zobrazení spočívá ve filtraci určitých vlnových délek světelného spektra, tyto délky jsou absorbovány hemoglobinem, který je ve zvýšeném prokrvení více distribuován ve tkáni nádoru.(8) Práce z poslední doby potvrzují vysoké riziko poddiagnostikování a reziduum tumoru u T1 a HG lézí, proto je tato indikace důvodem k druhé časné resekci v místě jizvy, ta by měla následovat v odstupu 2–6 týdnů od primárního výkonu. Tento postup je důležitý i z hlediska následného nového histologického vyšetření, protože se zásadně liší terapeutický postup u T1 a T2 lézí. Je tedy zřejmé, že správný histopatologický popis je zásadním vodítkem pro následnou terapii a její správné načasování. Jak bylo zmíněno výše, je nezbytná přítomnost svaloviny v resekátu. Je nutná úzká spolupráce mezi urology a patology.

TERAPIE

Jak již bylo zmíněno, je základním diagnostickým a terapeutickým postupem transuretrální resekce (TUR). Výkon je prováděn v litotomické poloze, za optické kontroly se zavádí resektoskop. Postupně je odstraněn nádor i se spodinou a poté je raná plocha koagulována rolerem. Histologický rozbor resekátu je důležitým vodítkem pro další postup. Pokud je pozitivní cytologie a cystoskopický nález v bílém světle negativní, pak je indikovanou metodou random biopsie.
Adjuvantními terapeutickými možnostmi jsou intravezikální instilační léčba – chemoterapie a imunoterapie.
Ačkoliv transuretrální resekce může kompletně odstranit nádory Ta a T1, obvykle tyto nádory recidivují a mohou progredovat do invazívní formy (T2 a více).(9) Ukazuje se, že jednorázová instilace cytostatika krátce po TUR močového měchýře významně snižuje množství cirkulujících buněk intravezikálně po samotném výkonu, princip je založený na tzv. chemoablaci, tento efekt postihuje i případné reziduální buňky nádoru nebo drobné přehlédnutelné tumory. Podle metaanalýzy(10) z pooperační instilace nejvíce profitují pacienti po první operaci při takzvaném primozáchytu tumoru – pouze low-risk tumory. K dosažení co nejlepšího efektu se doporučuje instilace co nejdříve po TUR, nejlépe do dvou hodin od výkonu nebo ještě na operačním sále.(11) Kontraindikacemi jsou perforace močového měchýře a silná pooperační hematurie, chemoterapeutikum by nemělo být podáváno ani v případě tzv. hlubokých resekcí. Intravezikální imunoterapií se především rozumí instilace vakcíny BCG (Bacillus Calmette-Guérin), další možností je například interferon (IFN). Podle dostupných studií je prevence recidivy nádoru v tomto případě lepší než při použití intravezikální chemoterapie, avšak za cenu vyššího množství komplikací. Lepší účinnost vykazuje u nízkorizikových tumorů, naopak až třetina vysokorizikových lézí recidivuje. Podávání BCG je dané schématy, ta jsou součástí guidelines. Tato instilační léčba je používána od 70. let 20. století.
Rozeznáváme lokální (dysurické obtíže, bolesti v podbřišku, BCG indukovaná cystitida, epididymitida) a systémové (flu-like příznaky, febrilie, až BCG indukovaná sepse) nežádoucí účinky, vyskytují se v méně než v 5 % případů. Těžké stavy typu sepse mohou končit až úmrtím pacienta.
Pokud dojde k projevům vedlejších účinků, které vyžadují přerušení léčby, pak se tak obvykle stane v prvním roce podávání. Leukocyturie, mikroskopická hematurie nebo asymptomatická bakteriurie nejsou kontraindikací k podání BCG. Antibiotická profylaxe není v těchto případech pro instilaci nezbytná.
BCG by mělo být podávána s opatrností u imunokompromitovaných pacientů, tj. například imunosuprimovaných HIV pozitivních pacientů nebo u pacientů s tuberkulózou v anamnéze. I přes velmi dobrý efekt instilační terapie BCG není tato léčba vhodná ve všech případech s ohledem na její toxicitu.
Pacienti s tumory středně rizikovými a vysokorizikovými mají větší profit při instilacích BCG po transuretrální resekci měchýře. Riziko recidivy je menší než při samotné resekci bez následných instilací.
Optimální podávání BCG je dáno schématem, minimálně by léčebná kúra měla trvat jeden rok, lepšího efektu je dosahováno ve tříletém schématu proti jednoletému.
Současný nález CIS zvyšuje riziko recidivy a progrese Ta a T1 forem tumorů. CIS nemůže být vyléčen pouze endoskopickou resekcí, při diagnóze je nutná intravezikální imunoterapie nebo radikální cystektomie, po jejímž provedení jsou vynikající výsledky dlouhodobého přežití. Instilační léčba vakcínou BCG snížila relativní riziko progrese do invazívního tumoru o 35 % ve srovnání s instilační chemoterapií. Kombinace BCG a mytomycinu nevychází ze studií jako výhodnější než samotné použití BCG. Celkově to tedy znamená, že v léčbě CIS přináší BCG zlepšení celkové odpovědi na terapii a zvyšuje celkové procento sledovaných bez recidivy nádoru.
Stejně jako u ostatních forem uroteliálního karcinomu měchýře, hrozí i u CIS vzdálené šíření v močových cestách, ať už do horních močových cest, tak i směrem do prostatické uretry. Pacienti, u nichž dochází k šíření nádoru močovými cestami mimo močový měchýř, mají celkově kratší dobu přežívání než pacienti s CIS lokalizovaným pouze na močový měchýř. V prostatě se CIS může vyskytovat pouze v epiteliální výstelce prostatické uretry nebo prostatických kanálcích. Tento fakt je důvodem pro radikální cystoprostatektomii. Nemocní s afekcí výstelky prostatické uretry mohou být též léčeni instilacemi BCG s nutnou předchozí transuretrální resekcí prostaty.
Pacienti s recidivou neinfiltrujícího nádoru po intravezikální chemoterapii mohou profitovat z BCG instilací, kdy předchozí chemoterapie nemá vliv na efekt imunoterapie.
Jako selhání BCG terapie se označuje stav, kdy se objeví high-grade neinvazívní papilární tumor v průběhu aplikací BCG, další pokračování instilací není indikováno. U léčených, u nichž došlo k selhání BCG terapie, nedochází již k odpovědi na další léčbu a je u nich proto preferovaným postupem radikální cystektomie. Ostatní postupy musí být zvažovány, až pokud není možné radikální cystektomii u pacienta z nějakého důvodu provést.
U velmi rizikových neinvazívních tumorů močového měchýře může být indikována radikální cystektomie před jejich progresí do invazívní formy.
Je nutné dostatečně informovat nemocné o rizicích a další péči po radikální cystektomii s ohledem na budoucí morbiditu a kvalitu života. Jedincům s nejvyšším rizikem progrese do invazívní formy je potřeba vysvětlit a nabídnout radikální řešení. Též u případů s BCG rezistentními nádory je doporučena radikální operace.
U pacientů s neinvazívními nádory je hodnota pětiletého přežití po cystektomii bez recidivy onemocnění kolem 80 %.(12) S ohledem na prokázaný negativní vliv na recidivu a progresi onemocnění je vhodné dostatečně pacienta edukovat a motivovat k zanechání kouření. U pacientů, kteří zanechali kouření, je prokázán lepší terapeutický efekt a lepší prognóza.

RIZIKO RECIDIVY A PROGRESE

Ta a T1 nádory – pro snazší predikci krátkodobých a dlouhodobých rizik recidivy a progrese u jednotlivých pacientů byl vyvinut skórovací systém a tabulky rizik (Tab. 3, 4, Obr. 4). Systém hodnocení je založený na velikosti nádoru, na počtu nádorů v močovém měchýři, na stupni nádorové invaze, buněčné diferenciace, na časovém období jeho předchozí recidivy (resp. primozáchytu) a na současné přítomnosti CIS.
Podle tohoto schématu jsou pacienti ohodnoceni s rizikem recidivy od jednoho do pěti let. Schéma je součástí guidelines. CIS – bez léčby průměrně u 54 % pacientů s CIS dojde k progresi do svaloviny infiltrujícího nádoru. Bohužel prognostické faktory použitelné k hodnocení rizika progrese nejsou, podstatným ukazatelem je odpověď na intravezikální léčbu BCG nebo chemoterapii.
Pro správný výběr léčebného doporučení je důležité rozdělení pacientů do rizikových skupin, Tab. 4.

DISPENZARIZACE NEMOCNÝCH

Z dlouhodobého onkologického hlediska, rizika recidivy a progrese a s ohledem na zlepšení péče, vyžadují pacienti s anamnézou tumoru močového měchýře pravidelné sledování. Frekvence a trvání takovéto dispenzarizace (cystoskopie, cytologie a rentgenová vyšetření horních močových cest) by mělo být individuálně přizpůsobeno stupni rizika konkrétního jedince. Pro posouzení rizika recidivy a progrese se používají tabulky, podle kterých jej lze posoudit s krátkodobým i dlouhodobým výhledem. Sledování je důležité zejména pro časnou diagnostiku recidivy u high-grade a G3 lézí, ev. progrese do T2 a více, takto časné odhalení může být život zachraňující. V případě nízkorizikových – dobře diferencovaných forem – nepředstavuje bezprostřední riziko. První cystoskopie by měla následovat 3 měsíce po předchozí transuretrální resekci. První cystoskopický nález po operaci je důležitým prognostickým faktorem rizika recidivy a progrese, proto by měla být provedena vždy v období 3 měsíců po výkonu.(13) U nízkorizikových nádorů je riziko recidivy po 5 letech beznádorového intervalu nízké. U středně rizikových a vysokorizikových nádorů je naopak recidiva po 10 letech beznádorového intervalu relativně častá, právě proto je nutné doživotní sledování. Při dlouhodobém sledování jsou důležité též kontroly horních močových cest s ohledem na možnost implantačních metastáz v průběhu močovodů nebo dutého sytému ledvin, riziko v tomto případě stoupá u vícečetných a high-risk nádorů. V případě CIS mohou být nezbytné vícečetné biopsie u vybraných pacientů ke sledování správného efektu intravezikální terapie.
Neinvazívní karcinom močového měchýře je relativně častým maligním onemocněním, které vyžaduje pravidelné a odborné sledování. Základním nástrojem diagnostiky je transuretrální resekce močového měchýře. Pomocí endoskopické operace lze nádor odstranit radikálně. Používána je též instilační léčba. Prognóza onemocnění je velmi heterogenní. Při dodržení doporučených postupů je onemocnění vyléčitelné.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. FERLAY J., et al. GLOBOCAN 2012 v1.0: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012.
2. BURGER, M., et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol, 2013, 63, p. 234.
3. EGBERS, L., et al. The prognostic value of family history among patients with urinary bladder cancer. Int J Cancer, 2015, 136, p. 1117.
4. SYLVESTER, RJ., et al. High-grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology, 2005, 66, p. 90.
5. LOKESHWAR, VB., et al. Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology, 2005, 66, p. 35.
6. AARONSON, DS., et al. Meta-analysis: does lidocaine gel before flexible cystoscopy provide pain relief? BJU Int, 2009, 104, p. 506.
7. KAUSCH, I., et al. Photodynamic diagnosis in non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and cumulative analysis of prospective studies. Eur Urol, 2010, 57, p. 595.
8. CAUBERG, EC., et al. Narrow band imaging cystoscopy improves the detection of non-muscleinvasive bladder cancer. Urology, 2010, 76, p. 658.
9. SYLVESTER, RJ., et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol, 2006, 49, p. 466.
10. SYLVESTER, RJ., et al. Systematic Review and Individual Patient Data Metaanalysis of Randomized Trials Comparing a Single Immediate Instillation of Chemotherapy After Transurethral Resection with Transurethral Resection Alone in Patients with Stage pTa–pT1 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Which Patients Benefit from the Instillation? Eur Urol, 2016, 69, p. 231.
11. SHELLEY, MD., et al. Intravesical bacillus Calmette-Guerin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a meta-analysis of randomized trials. BJU Int, 2004, 93, p. 485.
12 STEIN, JP., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol, 2001, 19, p. 666.
13. PALOU REDORTA, J., et al. Intravesical instillations with bacillus calmette-guerin for the treatment of carcinoma in situ involving prostatic ducts. Eur Urol, 2006, 49, p. 834.

e-mail: vojtech.fiala@vfn.cz

Tab. 1 TNM klasifikace
T – primární tumor
TX primární tumor není možno posoudit
T0 není primární tumor
Ta neinvazívní papilární tumor
Cis carcinoma in situ
T1 tumor prorůstající do subepiteliální vrstvy pojivové tkáně
T2 svalovinu infiltrující tumor
T2a – povrchová infiltrace svalu (vnitřní polovina)
T2b – hluboká vrstva svalu (vnější polovina)
T3 infiltrace perivezikálních tkání tumorem
T3a – mikroskopická
T3b – makroskopická
T4 tumor infiltruje okolní orgány (prostatu, dělohu, pánevní dno,
břišní stěnu)
T4a – infiltrace prostaty, dělohy nebo vaginy
T4b – infiltrace pánevního dna nebo břišní stěny
N – lymfatické uzliny
NX nelze posoudit regionální lymfatické uzliny
N0 regionální uzliny nejsou metastaticky postiženy
N1 postižení jedné pánevní uzliny
N2 postižení více pánevních uzlin
N3 metastázy ve společných iliackých lymfatických uzlinách
M – vzdálené metastázy
MX vzdálené metastázy není možné posoudit
M0 nejsou vzdálené metastázy
M1 vzdálené metastázy

Tab. 2 Grading
1973 WHO grading systém 2004 WHO grading systém
uroteliální papilom uroteliální papilom (benigní léze)
grade 1 – dobře diferencovaný papilární uroteliální neoplazie nízkého
maligního potenciálu (PUNLMP)
grade 2 – středně diferencovaný low-grade papilární uroteliální
karcinom (LG)
grade 3 – málo diferencovaný high-grade papilární uroteliální
karcinom (HG)

Tab. 3 EORTC tabulka rizikových faktorů
Rekurence skóre Pravděpodobnost rekurence do jednoho roku Pravděpodobnost rekurence do pěti let
% (95% CI) % (95% CI)
0 15 (10–19) 31 (24–37)
1–4 24 (21–26) 46 (42–49)
5–9 38 (35–41) 62 (58–65)
10–17 61 (55–67) 78 (73–84)
Progrese skóre Pravděpodobnost progrese do jednoho roku Pravděpodobnost progrese do pěti let
% (95% CI) % (95% CI)
0 0,2 (0–0,7) 0,8 (0–1,7)
2–6 1 (0,4–1,6) 6 (5–8)
7–13 5 (4–7) 17 (14–20)
14–23 17 (10–24) 45 (35–55)

Tab. 4 Rizikové skupiny podle faktorů
Faktor Rekurence Progrese
počet nádorů
1 0 0
2–7 3 3
????8 6 3
velikost nádoru
?? 3 cm 0 0
????3 cm 3 3
frekvence předchozích recidiv
primární 0 0
????1 recidiva/rok 2 2

1 recidiva/rok 4 2

kategorie
Ta 0 0
T1 1 4
souběžný CIS
ne 0 0
ano 1 6
grade
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Celkové skóre 0–17 0–23

O autorovi| MUDr. Vojtěch Fiala, MUDr. Michael Pešl, FEBU Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Grading
Obr. 2 Endoskopický nález bez a při použití PDD
Obr. 3 Endoskopický nález CIS bez a při použití NBI
Obr. 4 Webový kalkulátor rizika progrese

Ohodnoťte tento článek!