Neinvazívní diagnostika aterosklerózy periferních tepen

Ateroskleróza je generalizované onemocnění, které postihuje všechny oblasti tepenného systému. Hlavním příznakem periferního tepenného onemocnění jsou intermitentní klaudikace. Zvláštní pozornost je třeba věnovat údaji o klidové ischemické boleti, protože znamená možnost ohrožení životnosti končetiny.

Velký význam v diagnostice má provedení polohového testu. V instrumentální diagnostice je nejvíce využíváno měření místních tlaků na končetině ultrazvukovou sondou s využitím Dopplerova principu a výpočtu tzv. indexu kotník-paže. Základní metodou pro zobrazení morfologických změn je kontrastní angiografie.

Klíčová slova

ateroskleróza • ischemická choroba dolních končetin • neinvazívní diagnostika • index kotník/paže • duplexní sonografie

Kardiovaskulární onemocnění, způsobená většinou aterosklerózou, jsou příčinou asi poloviny úmrtí osob ve středním věku. Klinické zkušenosti i výsledky epidemiologických studií ukázaly, že jde o generalizované onemocnění, takže manifestace cévního postižení v kterékoliv lokalizaci znamená pro svého nositele zvýšené riziko klinické příhody v jiném povodí. Intermitentní klaudikace, jako hlavní příznak periferního tepenného onemocnění, je dnes považována za důležitý ukazatel systémového aterosklerotického onemocnění. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) snižuje kvalitu života postiženého jedince, neboť jej limituje v jeho fyzické výkonnosti a při progresi tepenných změn může vést až k amputaci končetiny, ale protože ateroskleróza je systémové onemocnění, zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a smrti.

Nemocní s ICHDK mají nezřídka současně postižena 2 i 3 cévní řečiště, jak ukázala studie CAPRIE na vzorku téměř 20 000 osob(1) nebo prospektivní studie 1886 nemocných starších 62 let.(2) Časté je zejména současné postižení koronárních a končetinových tepen. Stupeň ischémie na dolních končetinách úzce souvisí s rizikem infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a smrti na kardiovaskulární onemocnění, jak vyplývá ze studie Newmana a spolupracovníků(3), kteří na skupině 5084 osob starších 65 let nalezli nepřímý vztah mezi velikostí indexu kotník-paže a rizikem kardiovaskulárních nemocí.

Po takto ohrožených osobách je třeba pátrat, a proto je vyvíjena snaha zavést do nejširší lékařské praxe jednoduchý postup k odhalení rizikových jedinců. Zdá se, že právě zlepšení erudice lékařů, jak zvládnout diagnostiku ICHDK, by mohlo významně pomoci při odhalování ohrožených jedinců.

Výskyt ischemické choroby dolních končetin

Prevalence ICHDK je méně než 2 % u mužů mladších 50 let a zvyšuje se na 5 % u mužů nad 75 let(4), u žen se onemocnění projevuje zhruba o 10 let později, s výjimkou diabetiček, kde se rozdíly mezi pohlavími stírají. Výskyt ICHDK je rozdílný v jednotlivých epidemiologických studiích podle toho, jakými diagnostickými metodami se výskyt ICHDK určoval (anamnéza klaudikací, fyzikální vyšetřování, neinvazívní instrumentální vyšetřování). U nemocných s diabetes mellitus 2. typu je ICHDK 10krát častější, její průběh je akcelerovaný, s tendencí k perifernímu typu, tj. s postižením především tepen bérce a nohy. Epidemiologické údaje o výskytu ICHDK v Čechách nejsou k dispozici, pouze na malých souborech.(5)

Klinický obraz

Ischemickou chorobu končetin rozdělujeme na akutní a chronickou formu. Pod pojmem ICHDK rozumíme chronickou formu nemoci s postupně narůstajícím nepoměrem mezi kyslíkovou potřebou dané tkáně a skutečnou možností změněnými tepnami do daného orgánu krev přivést. V klinice se stále užívá funkční klasifikace ICHDK, kterou vytvořil již před 50 lety René Fontaine (Tab. 1), ale dodnes je akceptována, i když byla vytvořena novější klasifikace Rutherfordova.(6)

Diagnostika

Diagnostika ICHDK se opírá o anamnézu, klinické vyšetření, neinvazívní přístrojová vyšetření a metody zobrazovací.

Anamnéza se opírá o údaj o intermitentní klaudikaci, což je bolest v dolní končetině, vznikající při námaze a ustupující po zastavení. Nejčastěji je lokalizována v lýtku, ale při periferním typu ICHDK, což bývá často u diabetiků, může být i v plosce; pak mluvíme o plantární klaudikaci. Manifestace klaudikací závisí na individuální pohybové aktivitě osob, takže u starších lidí či u nemocných s dalšími limitujícími chorobami se nemusí projevit.

Naopak klaudikaci mohou zhoršit další přidružené stavy, potencující ischémii, jako anémie či zhoršené tokové vlastnosti krve, např. při polycytémii, trombocytóze, zvýšené hladině fibrinogenu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat údaji o klidové ischemické bolesti, která vždy znamená vážné ohrožení životnosti končetiny. Klidová ischemická bolest nastává v noci, v horizontální poloze, je lokalizována v akrální části nohy a ustupuje po svěšení končetiny. V anamnéze dále pátráme po výskytu defektů v minulosti i v současnosti.

Klinické vyšetření musí být podrobné, tj. posuzujeme barvu a teplotu kůže, trofické změny kůže a nehtů, svalové atrofie apod. Hodnotíme přítomnost pulsací až do oblasti tepen na noze, včetně palpace a auskultace karotid. Šelesty nad tepnami pánevními a stehenními posloucháme nejen v klidu, ale i po zacvičení, což může odhalit i mírnou stenózu tepny. Velký význam má provedení polohového testu(7), kdy hodnotíme délku cvičení, rychlost hyperémie kůže a náplň žil. Škoda, že v dnešní době jen málo lékařů tento jednoduchý test prakticky ovládá. Kritéria pro klinickou diagnostiku ICHDK jsou uvedena v Tab. 2. Jestliže jsou dvě z uvedených třech diagnostických metod pozitivní, jde s velkou pravděpodobností o ischémii v oblasti dolních končetin.

V současné době je nejvíce užívanou metodou pro diagnostiku ICHDK měření místních tlaků na končetině za pomoci ultrazvukové sondy s využitím Dopplerova principu(8, 9), i když snímačem pro registraci tlaků na končetině může být i pletyzmografický snímač(10). Nejčastěji se měří tlak na kotníku a srovnáváme jej s tlakem na paži. Posuzujeme nejen absolutní hodnoty tlaků (ty mají největší význam při těžké ischémii, kdy kotníkový tlak se přibližuje k hodnotě 50 mmHg). Běžně se však spíše užívá relativní výpočet – tj. srovnání s tlakem na paži. Nejvíce se ujalo vypočítávání tzv. indexu kotník-paže (ankle-brachial index – ABI), který za normálních okolností je větší nebo rovný 1 a hodnoty nižší než 0,9 jsou patologické.

Pro výpočet ABI užíváme vyšší tlak změřený na obou pažích (v případě asymetrie tlaků) a vyšší kotníkový tlak změřený na a. dorsalis pedis nebo a. tibialis posterior. Tímto způsobem měříme tlak systolický. Čím jsou obliterativní změny na tepnách končetin pokročilejší, tím je kotníkový tlak nižší, a tak je index kotníkpaže výborným ukazatelem stavu prokrvení končetiny (Tab. 3).

V klaudikačním stadiu ICHDK je tento index obyčejně mezi 0,6-0,9, při kritické končetinové ischémii bývá 0,5 a méně.(11) Avšak klinické studie ukázaly, že velikost ABI je též dobrým prediktorem celkové mortality na kardiovaskulární onemocnění, neboť osoby s ABI nižším než 0,5 měly vyšší riziko ICHS. Přežívání nemocných s ABI menším než 0,3 je signifikantně kratší než osob s hodnotami indexu kotník-paže 0,3 až 0,91.

Ale i asymptomatické osoby bez klaudikací, u nichž byly zjištěny nižší hodnoty indexu kotník-paže (pod 0,85), měly celkovou mortalitu zvýšenou 2,36krát, jak ukázal McKenna již v r. 1991(12) na skupině 744 osob. V další velké skupině (ARIC study)(13) bylo vyšetřeno více než 15 000 osob ve věku 45-64 let a osoby s ABI nižším než 0,9 měly významně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod. Podobné výsledky měla i další studie.(14) Tato snadná, rychlá a nepříliš finančně náročná metoda má však svá úskalí a limitace.

Jsou to především kalcifikace v tepnách, zejména mediokalcinóza, které způsobují zvýšenou rigiditu stěny tepen, ty se pak stanou nekomprimovatelné a dostáváme falešně vysoké tlaky. Nejčastěji se s tímto problémem setkáváme u diabetiků s autonomní neuropatií, dále u nemocných s chronickou renální nedostatečností se sekundárním hyperparatyreoidismem, ale i u osob dlouhodobě léčených kortikoidy a ve vysokém věku. Další nevýhodou je, že za určitých okolností může být tímto měřením přehlédnuta okluze tepny, překlenutá výkonnými kolaterálami, nebo uzávěr lokalizovaný distálně od místa snímání tlaku. Ve všech těchto případech doporučujeme měřit tlak na palcích nohy, i když mediokalcinóza může postihovat i prstové tepénky.

Palcový tlak se nejlépe zjišťuje fotopletyzmografickým snímačem nebo dopplerovskou sondou, vyžaduje však vhodnou okluzní manžetu 24 mm širokou, která se upevní na bázi palce. Při jakýchkoliv pochybnostech o skutečné výši tlaku na kotníku, zvláště u diabetiků, je vhodné zhotovit nativní rtg snímek bérce, abychom odhalili event. přítomnost kalcifikací ve stěně tepen (Obr. 1).

Měříme-li na více místech končetiny, dostaneme výstižnější informaci o lokalizaci stenózy nebo uzávěru tepny. Jde o tzv. segmentální tlaky (Obr. 2). Je však třeba pamatovat, že pro měření tlaků na stehně musí být okluzní manžeta minimálně 15 cm široká, zatímco pro měření kotníkových tlaků stačí manžeta o šířce 10 cm nebo běžná manžeta 12 cm, užívaná pro měření tlaku na paži. Mírnou poruchu prokrvení (ABI = 0,9) můžeme odkrýt měřením kotníkových tlaků po zátěži, zejména po cvičení nebo po chůzi na pohyblivém pásu(15) (Obr. 3) nebo po pětiminutové ischémii.(16) Pokles tlakového indexu po zátěži o 20 % je diagnostickým kritériem pro ICHDK. Se stoupající závažností stenózy se zvyšuje pokles tlakového indexu, ale i prodlužuje čas návratu tlaku k původní hodnotě před zátěží, jak jsme ukázali v našich pracích(16) – Obr. 4.

Pracoviště vybavená dopplerovským měřičem rychlosti krevního proudu se zapisovačem s výhodou využívají možnosti registrace pulsové křivky, jejíž tvar se mění podle závažnosti stenóz nebo při obliteracích na tepenném řečišti proximálně od místa detekce. Distálně od obliterace se mění morfologie pulsové vlny – dochází ke ztrátě normální rychlé systolické vzestupné fáze a ke ztrátě zpětného toku v diastole. Signál je monofázický. Dopplerovská sonografie je závislá na zkušenosti vyšetřujícího a kvalitě přístroje, na sklonu sondy a dalších okolnostech, ale může zachytit tok krve i v případech nekomprimovatelných tepen, jako je tomu např. při mediokalcinóze(17), kdy metoda měření kotníkových tlaků selže. Dobře přístupnými místy pro detekci tepenného záznamu jsou třísla (a. femoralis communis), a. poplitea, a. tibialis anterior, a. tibialis posterior, na horních končetinách pak a. brachialis, a. radialis a a. ulnaris.

Duplexní dopplerovská ultrasonografie je kombinací vyšetření dopplerovského a 2D-zobrazení vyšetřované oblasti. Hodnotí průtokovou vlnu a 2D-obraz cévního řečiště a jeho okolí. Využívá se při cíleném pátrání po přítomnosti plátů a stenóz a v angiologii je její největší význam při vyšetřování karotid. Při tomto vyšetření lze zobrazit časné stadium aterosklerózy v podobě rozšíření intimální vrstvy, ale i všechna pozdější stadia plátů.(18, 19) Další nezastupitelné místo má duplexní sonografie při vyšetřování žil na dolních končetinách, ale pro stanovení diagnózy ICHDK se nejedná o rutinní metodu. Slouží především ke kontrole po invazívních tepenných výkonech (např. implantaci stentu), k neinvazívní kontrole místního nálezu po punkci tepny, ať již po výkonech diagnostických či léčebných. U diabetiků ji lze v některých případech doporučit k vyšetření tepen při mediokalcinóze, když tlakové měření nelze provést.

Ostatní instrumentální vyšetření, která informují o prokrvení kůže, jako je kapilaroskopie, laser-doppler fluxmetrie či měření transkutánního tlaku kyslíku (tcPO2), se užívají ve specializovaných centrech a pro běžnou rutinní praxi v terénu nejsou zavedena. Jestliže je ischémie končetiny pokročilá, je-li přítomna klidová ischemická bolest nebo je vytvořen či hrozí defekt, anebo pokud klaudikace nemocného limituje v jeho fyzické aktivitě, zvažujeme vždy možnost revaskularizace a nemocného je třeba odeslat k provedení arteriografie.

Kontrastní angiografie je základní metodou pro zobrazení morfologických změn na tepnách dolních končetin a představuje stále „zlatý standard“, nezbytný pro rozhodnutí o způsobu revaskularizace na tepnách dolních končetin. V současnosti se s výhodou využívá metody digitální subtrakce, která nevyžaduje aplikaci velkého množství kontrastní látky a zobrazí dobře i tepny malého kalibru, jako jsou tepny bércové a nožní. Je třeba si uvědomit, že jde o metodu invazívní, s aplikací kontrastní látky, vyžadující punkci tepny, a z toho vyplývají některá rizika pro nemocného.

Metoda přináší určité riziko alergie na kontrastní látku, při snížené funkci ledvin, jak vídáme často u diabetiků, hrozí nefrotoxický účinek kontrastní látky, ale mohou být i komplikace místní v místě punkce tepny (malý či větší hematom, vznik falešného aneuryzmatu či a-v píštěle, trombóza tepny či žíly). Počty komplikací závisejí především na zkušenostech pracoviště a klesají s počty prováděných výkonů.

MRI-angiografie, tj. angiografie magnetickou rezonancí, se užívá ke zhodnocení anatomie periferních tepen s 3D-rekonstrukcí. Hlavní využití má v zobrazení karotického řečiště, případně tepen renálních a tepen dolních končetin. Limitací je délka vyšetření a obecné kontraindikace k provedení magnetické rezonance.

CT-angiografie patří k invazívním zobrazovacím metodám, neboť vyžaduje podání kontrastní látky, zatěžuje nemocného ionizačním zářením, ale s využitím vícečetných detektorů je rychlejší než MRI-angiografie. Využívá se k diagnostice aortálních aneuryzmat a disekcí.

Závěr

Cílem sdělení bylo připomenout, že ateroskleróza je systémové generalizované onemocnění, které postihuje všechny důležité oblasti tepenného systému. V současné době, kdy máme velké terapeutické možnosti, jak zasáhnout do progresivního rázu choroby, která způsobuje 50 % úmrtí obyvatel, musíme pozornost soustředit na jedince, kteří ještě nemají zjevné příznaky postižení tepen ve strategicky důležitých lokalitách (tepny věnčité a mozkové) a při první manifestaci aterosklerotického onemocnění či při nakupení rizikových faktorů v rámci metabolického syndromu zpřesnit diagnostiku. Domnívám se, že praktický trénink a zlepšování vyšetřovacích schopností v diagnostice ischemické choroby dolních končetin u lékařů prvního kontaktu, spolu s opravdovým zájmem o osud jejich nemocných, musí v budoucnu přinést pozitivní výsledky v dalším snižování mortality na kardiovaskulární onemocnění.

Klinická a případně instrumentální diagnostika ICHDK není složitá, vyžaduje jen čas ošetřujícího lékaře a minimální přístrojové vybavení (nejjednodušší dopplerovský detektor), s jehož pomocí změřením kotníkových tlaků lze s velkou pravděpodobností určit stupeň rizika nemocných. Pozornost by měla být věnována osobám starším 70 let, kuřákům starším 50 let, osobám s projevy aterosklerotického postižení věnčitých a mozkových tepen, s hypertenzí a dyslipidémií, diabetem a osobám s bolestmi v dolních končetinách typu klaudikací.

Je třeba včasnou úpravou životního stylu, stravovacích návyků, trvalou snahou o potlačení kuřáctví v naší společnosti, odkrytí metabolických odchylek a případnou farmakologickou korekcí rizikových faktorů trvale působit na veřejnost, především mladší jedince, vyrůstající v rodinách s genetickou zátěží pro aterosklerózu.

MUDr. Alena Broulíková, CSc.e-mail: alena.broulikova@lfl.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, III. interní klinika

*

Literatura

1. CAPRIE steering committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet, 1996, 348, p. 1326-1339.

2. ARONOW, WS., AHN, C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women 62 years of age. Am J Cardiol, 1994, 74, p. 64-65.

3. NEWMANN, AB., SISCOVICK, DS., MANOLIO, TA., et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation, 1993, 88, 3, p. 837-845.

4. VERHAEGHE, R. Epidemiology and prognosis of peripheral obliterative arteriopathy. Drugs, 1998, 56 (Suppl. 3), p. 1-10. ¨

5. LINHART, J., HEJL, Z., GEIZEROVÁ, H., ŠANTRUČEK, M. Intermitentní klaudikace a angina pectoris ve dvou věkových skupinách pražské mužské populace. Čas Lék čes, 1974, 113, s. 918-921.

6. ANDREOZZI, GM., AROSIO, E., MARTINI, R. Consensus on Intermittent Claudication, ABANO Terme, Italy, 2005 CEVF-CI.

7. LINHART, J., SPÁČIL, J. Polohový test a jeho význam pro funkční cévní vyšetřování dolních končetin. Čas Lék čes, 1974, 113, s. 209-211.

8. CARTER, SA. Clinical measurement of systolic pressures in limbs with arterial occlusive disease. JAMA, 1969, 297, p. 1869-1874.

9. LINHART, J., BROULÍKOVÁ, A., DEJDAR, R. Diagnostika tepenných uzávěrů na dolních končetinách Dopplerovou ultrazvukovou metodou ve srovnání s arteriografií. Čas Lék čes, 1977, 116, s. 810-814.

10. BROULÍKOVÁ, A., LINHART, J. Využití dostupného mechanického plethysmografu pro měření místního systolického tlaku na ischemických končetinách. Srovnání s ultrazvukovou metodou podle Dopplera. Čas Lék čes, 1977, 116, s. 805-810.

11. TASC – Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int Angiol, 2000, 19 (Suppl. 1, issue 1). p. 1-310.

12. McKENNA, M., WOLFSON, S., KULLER, L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis, 1991, 87, p. 119128.

13. TSAI, AN., FOLSOM, AR., ROSAMOND, WD., et al. Ankle-brachial index and 7-year ischemic stroke incidence: The ARIC study. Stroke, 2001, 8, p.1721-1724.

14. KORNITZER, M., DRAMAIX, M., SOBOLSKI, J., et al. Ankle/arm pressure index in asymptomatic middle-aged males: An independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality. Angiology, 1995, 3, p. 211-219.

15. BROULÍKOVÁ, A., LINHART, J. The effect of treadmill walking upon systemic and distal blood pressure in control subjects and in patients with arterial occlusion. Abstracts Symp de exercitatione corporis et de sanguinis. Bratislava 11.-13. 10. 1978, s. 8.

16. BROULÍKOVÁ, A. Hodnocení pohybové aktivity nemocných s ischemickou nemocí dolních končetin. Kandidátská disertační práce, Praha, IKEM, 1979, s. 1-145.

17. BROULÍKOVÁ, A. Diabetes a ischemická choroba dolních končetin. In PERUŠIČOVÁ, J. (Ed.), Diabetické makroangiopatie a mikroangiopatie. Praha : Galén, 2003, s. 55-86.

18. SPÁČIL, J., PETRÁŠEK, J., ŠPERL, M. Sonografie karotid a měření intimomediální tloušťky jako ukazatelé rizika generalizované aterosklerózy. Čas Lék čes, 2002, 141, p. 118-121.

19. MALÍK, J. Detekce preklinické aterosklerózy. Kardiofórum, 2006, 4, č. 3, s. 19-23.

**

Ohodnoťte tento článek!