Některé symptomy a respirační onemocnění v ordinacích praktických lékařů

V článku je pojednáno o hlavních příznacích plicních onemocnění, se kterými se setkává praktický lékař. Podrobněji se autor věnuje problematice asthma bronchiale a chronické obstrukční plicní nemoci.

Obě tato onemocnění jsou zánětlivého charakteru s bronchiální obstrukcí, která je u astmatu, pokud je správně léčeno, reverzibilní, na rozdíl od obstrukce u chronické obstrukční plicní nemoci, která není plně reverzibilní. V článku je zmíněna léčba, případně některé zásady prevence.

Summary

Konštacký, S. Some symptoms and respiratory diseases in the offices of general practitioners

The article deals with main symptoms of pulmonary diseases which a GP/general practitioner encounters. The author follows in details the problems of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Both these diseases are diseases of inflammatory character with bronchial obstruction, which is in asthma if it is treated well reversible, in contrast to obstruction in CHOPD, which is not fully reversible. There is also mentioned the treatment, eventually some of the principles of prevention.

Na toto téma je možné se podívat z mnoha zorných úhlů, protože velká část pacientů přichází k praktickému lékaři s příznaky majícími původ v respiračním systému – s kašlem, rýmou, bolestí na hrudi, záchvatovitou nebo trvalou dušností. Tyto příznaky jsou způsobeny banálním nachlazením, vrozeným chronickým onemocněním, aspirací cizího tělesa, úrazem či jinou příčinou. U každého nemocného je nutné vyšetření vždy zahájit podrobnou anamnézou a neopomenout žádnou z důležitých informací – jak onemocnění vzniklo, jak se projevovalo, co vedlo ke zhoršení nebo naopak ke zlepšení subjektivních příznaků.

Jedním z nejčastějších příznaků plicních onemocnění je kašel, který může být vlhký, suchý dráždivý či rekurentní. Jednotlivé formy tohoto příznaku mohou být patognomické pro různé typy onemocnění a mohou vést ke správné diagnóze. Jindy se ani sebepodrobnější anamnézou konečné diagnózy nedopátráme a základní fyzikální vyšetření musí být doplněno některou z odborných nebo vysoce specializovaných metod.

Hovořit o všech respiračních onemocněních by bylo výrazně nad rámec tohoto článku, který má spíše ukázat postupy, jak se lékař k jednotlivým symptomům staví a jakým způsobem se dostává k diagnóze a léčení daných onemocnění. Kašlající pacient je – zvláště v zimním a předjarním období – jedním z nejčastějších.

Jak již bylo uvedeno výše, dělíme kašel podle charakteru na produktivní (vlhký) a neproduktivní (suchý). Podle délky trvání pak kašel dělíme na akutní, který vzniká nejčastěji na základě virového onemocnění nebo aspirace cizího tělesa, nebo pokud trvá déle než 3 týdny (někteří autoři uvádějí 8 týdnů), hovoříme o kašli chronickém, jehož příčinou může být i více onemocnění. Kašel je polysynaptický obranný reflex, jehož oblouk začíná podrážděním senzorických receptorů převážně v laryngu a v dolních dýchacích cestách. Kašel ale může vzniknout při podráždění tusigenních zón, které jsou umístěny v pleuře a na jiných místech, kam vedou zakončení n. vagus – např. i v zevním zvukovodu. Mechanismus kašle je složen z fáze inspirační, kompresivní a expresivní, kdy po nádechu dojde k uzavření hlasivek a následuje kontrakce výdechových svalů.

Chronický kašel je nejčastěji způsoben kouřením cigaret. U nekuřáků při normálním rtg hrudníku i spirometrii bývá nejčastější příčinou tzv. zadní rýma, bronchiální astma, případně gastroezofageální reflux. Nejednou se tyto nemoci vyskytují u pacienta současně.

Pokud stanovujeme diagnózu, je především u starších kuřáků nutné pomyslet i na možnost karcinomu plic; zde je pak nutná bronchoskopie provedená pneumologem. U kašlajících nekuřáků zjišťujeme i další medikaci pacienta, protože užívání ACE-inhibitorů může vést k chronickému kašli. To je potom jedním z důvodů, proč se tato léčba hypertenze nahrazuje sartany.

Mezi vyšetřovací metody, které používá praktický lékař, patří v akutní fázi sedimentace erytrocytů; ta může být výrazně zvýšena u bakteriálních plicních zánětů, difúzních onemocnění pojiva s plicním postižením a při pleuritidách. Normální hodnoty bývají velmi často u asthma bronchiale nebo chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) či tuberkulózy.

Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů a současná anémie mohou naznačovat chronické záněty či tumory, eozinofilie se objevuje u bronchiálního astmatu, při alergiích a dalších chorobách. Speciální vyšetření, jako jsou autoprotilátky, hladina ACE, HLA-B27, nádorové markery a sérologická vyšetření, jsou opět spíše ordinována specialisty. Rozhodně by bylo vhodné hodnotit makroskopicky sputum – jeho množství, zda obsahuje krev, odlitky bronchiolů a hlenové zátky.

Mikroskopické a kultivační vyšetření patří opět do rukou pneumologů a praktický lékař je většinou indikuje výjimečně. Dušnost jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu – zvláště při námaze – je dalším z příznaků plicních onemocnění, při kterých pacient potřebuje dýchat více a přitom respirační mechanismy pro zajištění této potřeby nefungují dostatečně.

Akutně vzniklá dušnost může mít mnoho příčin. Mezi ty nejčastější patří infarkt myokardu, plicní embolie, pneumotorax nebo cizí těleso. Postupně se rozvíjející dušnost během několika málo hodin spojená se sípáním bývá u bronchiálního astmatu nebo při levostranném selhávání srdečním při infarktu myokardu či chlopenní vadě. Pokud je současně s dušností zvýšena tělesná teplota, pak myslíme na pneumonii nebo exacerbaci CHOPN. Někdy se vyskytuje dušnost společně s hyperventilací; takový nález bývá u acidózy, u renální insuficience, diabetické ketoacidózy, při otravách salicyláty nebo metylalkoholem. Při dušnosti se vždy ptáme na rodinnou anamnézu, kouření a pracovní anamnézu (profesní škodliviny).

Hemoptýza – vykašlávání krve při krvácení do dolních dýchacích cest je velmi závažným příznakem, při kterém je nutné pátrat po příčině. Hemoptýza by se neměla zaměňovat za hematemézu, při níž barva krve není jasně červená, ale až černá a v anamnéze pacienta najdeme zažívací obtíže, pro které mohl být – nebo také ještě nikdy nebyl – léčen. Někdy může dojít k aspiraci krve z nosohltanu. Z plicních onemocnění bývají příčinou hemoptýzy akutní bronchitida, bronchogenní karcinom, embolie plicnice, pneumonie, cévní malformace, bronchiektázie, TBC dýchacího ústrojí, určité procento onemocnění ale zůstává neobjasněno. Rýma jako další onemocnění postihující respirační aparát může být způsobena drážděním viry, alergeny, cizorodými látkami, které způsobují překrvení, dilataci cév, otok sliznice a produkci hlenu. Rýmy mohou být alergické (sezónní, případně celoroční) nebo infekční (akutní, chronické, specifické a nespecifické); dále pak existuje velká skupina rým z jiných příčin – idiopatické, profesionální u pracovníků v prašném prostředí, polékové, emocionální a atrofické.

Mezi nejčastější onemocnění, se kterým vyhledávají nemocní v zimních měsících ošetření u svého lékaře, patří nejrůznější virové infekce, velmi často způsobené respiračními viry, mykoplazmaty nebo chlamydiemi. Pacienti si stěžují na dráždivý kašel, někdy s retrosternální bolestí, později – pokud se přidruží bakteriální superinfekce – se objeví produkce mukopurulentního sputa, ve kterém může být i malá příměs krve. Bývá zvýšená teplota. Při fyzikálním vyšetření nacházíme u nemocného spastické fenomény na plicích. Diagnóza je stanovena na základě charakteristického průběhu, příznaky mohou odeznívat během 7–10 dnů. Pokud potíže trvají déle, je nutné rtg vyšetření hrudních orgánů k vyloučení nebo potvrzení tracheobronchitidy nebo přechodu do pneumonie či jiného onemocnění.

Pneumonie, ať již bakteriální nebo virové, patří k nejzávažnějším plicním chorobám. Postihují všechny věkové kategorie, častěji osoby starší 65 let a malé děti. Probíhají většinou v následujících stadiích: první je hyperémie, kdy se v alveolech objevuje serózní exsudát, druhé je pak červená hepatizace, ta přechází v šedou hepatizaci a následuje resorpce exsudátu. Klinicky se onemocnění projevuje horečkou, někdy se objeví i třesavka, schvácenost, bolesti hlavy, myalgie, kašel – nejprve suchý, později produktivní s expektorací hlenohnisavého nebo narůžovělého sputa, pleurální bolesti.

U pacienta se mohou nově objevit nebo zhoršit stávající dechové potíže, zvláště u nemocného, který již měl ventilační poruchu nebo kardiální postižení. U některých pacientů může onemocnění probíhat ne zcela typicky v závislosti na věku, stavu hydratace či ostatních přítomných onemocněních. Poslechově nalézáme vlhké fenomény nad postiženou plicí se zkráceným poklepem, dochází ke zrychlení dechové i tepové frekvence, v závažných stavech může být rovněž ovlivněn stav vědomí.

Rozdělení pneumonií je možné podle různých kritérií, v posledním období patří k nejpoužívanějším epidemiologická klasifikace podle místa, kde došlo k infekci.

Komunitní pneumonie vzniká u nehospitalizovaných pacientů, projeví se mimo nemocnici, nebo do 2 dnů po začátku hospitalizace. Zvláštní skupinu tvoří pneumonie vzniklé na podkladě aspirace žaludečního obsahu, případně orofaryngeálního sekretu, který pronikl do dolních dýchacích cest.

Velká skupina pneumonií je nozokomiální, kdy příznaky vznikly déle než 2 dny po nástupu do nemocnice; v této skupině je pak zvláštním druhem tzv. ventilátorová pneumonie.

Virové infekce se léčí symptomaticky pomocí antipyretik, mukolytik a expektorancií, případně nesteroidních antirevmatik, vitamínů, dostatku tekutin a především klidem na lůžku při pracovní neschopnosti, která je předpokladem rychlejší úzdravy a zamezení dalšího rozšiřování choroby v okolí nemocného.

Pneumonie se častěji vyvine u starších pacientů, kteří jsou polymorbidní, imunosuprimovaní, po předchozí antibiotické léčbě, se strukturálními plicními lézemi nebo jsou klienty léčeben dlouhodobě nemocných.

V léčbě pneumonie se uplatňují antibiotika, ordinovaná nejlépe podle citlivosti a v dostatečné délce 2–3 týdny – cefalosporiny (cefuroxim, cefotaxim), chinolony (levofloxacin), aminopeniciliny s inhibitory betalaktamázy, makrolidová antibiotika a další.

Část pneumonií je komplikována pleuritidou, empyémem nebo plicním abscesem, což jsou stavy, které léčí pneumolog nebo internista při hospitalizaci.

Pokud si pacient stěžuje na bolesti na hrudi, je prvním úkolem, a to nejen praktického lékaře, vyloučit akutní koronární onemocnění, infarkt myokardu – ne vždy je bolest charakteristická, svíravá retrosternální s propagací po malíkové straně levé horní končetiny, případně do dolní čelisti, ale může být i malé intenzity, až zcela bez vyvinutí příznaků, což bývá častější u diabetiků. Kardiální bolest bývá častěji vyvolána námahou nebo psychickým vypětím u nemocných s ICHS, hypertrofickou kardiomyopatií, při některých arytmiích s nízkým minutovým objemem či při stenóze aortální chlopně.

Tab. 1 – Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly

Pro perikarditidu, která se rovněž projevuje bolestí na hrudi, bývá charakteristické, že se zmenšuje v předklonu, ovšem typický bývá třecí šelest v prekordiu. Bolest na hrudi způsobená plicní embolií je náhlá, objevuje se současně s dušností, tlakem na hrudi, kašlem, někdy se může objevit i hemoptýza, případně pleuritická bolest.

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale je chronické celoživotní zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Celosvětově se počet nemocných odhaduje kolem 300 miliónů, v posledních 20 letech dochází k nárůstu počtu tohoto onemocnění, a to zejména u dětí a mladistvých. Asthma bronchiale se dokonce stává v této věkové skupině nejčastějším chronickým onemocněním. Podobný trend je pozorován i v České republice, což má stoupající sociálně ekonomické dopady na jednotlivce i celou společnost. I pro toto onemocnění platí, že velká část zůstává stále nepoznána, a tudíž není správně a včas léčena. V současné době lze dosáhnout takového úspěchu v léčbě, že hovoříme o astmatu pod plnou kontrolou, což je takové astma, při kterém pacienti nemají manifestně žádné příznaky (nejvýše 2krát týdně se vyskytující), nemají denní příznaky, žádné omezení denních aktivit, žádné noční příznaky, žádnou nebo minimální (nejvýše 2krát za týden) potřebu použití úlevových léků, mají normální funkce plic a žádné exacerbace. Dechové potíže se u pacientů, jejichž astma není pod plnou kontrolou, objevují často v ranních hodinách. Nemocní mají velmi rychlý nástup exacerbací astmatu. Při exacerbaci je nemocný klidově dušný, na plicích jsou slyšet četné pískoty, je prodlouženo exspirium, ale vzhledem k velké variabilitě příznaků může být i tzv. „tichá plíce“ bez spastických fenoménů.

Podle GINA (Globální iniciativa pro astma) je astma chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na vzniku zánětu se podílí množství buněk a buněčných působků. Zánět pak vyvolává zvýšenou průduškovou reaktivitu, což vede k opakovaným epizodám pískotů na plicích, tlaku na hrudi, dušnosti a kašli s častějším výskytem těchto příznaků v nočních hodinách nebo nad ránem. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní – buď spontánně, nebo vlivem léčby.

Na vzniku astmatu se podílejí tzv. vnitřní faktory (genetická predispozice, atopie, hyperreaktivita dýchacích cest) a tzv. zevní faktory, mezi které patří dechové alergeny, profesionální senzibilizující látky, alergeny domácích zvířat, roztoči, pyly, plísně, tabákový kouř a mnoho dalších. Diagnóza se stanovuje spirometrickým vyšetřením, jako obstrukční ventilační porucha, tj. snížení FEV1 (usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu) pod 80 % náležité hodnoty a/nebo snížení poměru FEV1/FVC (FVC – usilovná vitální kapacita) pod 70 %. Pro ambulantní sledování samotnými pacienty je vhodné monitorování PEF (vrcholový výdechový průtok), jeho hodnota je u bronchiálního astmatu rovněž snížena. Dříve byla používána klasifikace astmatu na 1.–4. stupeň (intermitentní, lehké perzistující, středně těžké perzistující a těžké perzistující), a to podle tíže příznaků před každodenní léčbou kontrolujícími antiastmatiky. V současné době se používá klasifikace podle stupně kontroly nad tímto onemocněním (Tab. 1).

Jak již bylo zmíněno výše, obstrukce u astmatu je reverzibilní. Diagnózu potvrzuje bronchodilatační test (BDT) po podání 400 µg salbutamolu, po 30 minutách je za signifikantní pro astma považováno zlepšení bronchokonstrikce, FEV1 je ? 12 % a zároveň dojde ke zvýšení o 200 ml vzduchu při funkčním vyšetření plic nebo zlepšení hodnoty PEF ? 15 %.

Diferenciálně diagnosticky je třeba nejčastěji odlišit chronickou obstrukční plicní nemoc, ICHS, srdeční selhání, plicní embolii, aspirované cizí těleso, tumor v dýchacích cestách a další stavy. Při léčbě bronchiálního astmatu se užívají úlevová antiastmatika – bronchodilatancia s rychlým nástupem účinku, tzv. RABA – rapid-acting beta2-agonists; někdy jsou také označovány jako agonisté s krátkodobým účinkem (SABA – short-acting beta2-agonists). Tyto léky jsou většinou určeny ke každodennímu dlouhodobému užívání i při vymizení příznaků onemocnění.

Hlavními léky pro léčbu astmatu jsou inhalační kortikoidy (beklometazon dipropionát, budesonid, ciclesonid, flutikason propionát). Podpůrný protizánětlivý účinek mají antileukotrieny, metylxantiny a částečně rovněž salmeterol a formoterol.

U obtížně léčitelného astmatu je nutné i systémové podávání kortikosteroidů. Naší snahou by mělo být, aby léčený pacient byl zcela bez potíží, ale v některých případech dochází k exacerbaci astmatu (k akutnímu astmatickému záchvatu), kdy se progresivně zhoršuje dušnost, kašel, pískoty, tíseň na hrudi. Měli bychom pamatovat, že exacerbace asthma bronchiale může probíhat velmi variabilně a může mít velké množství podob. Stav je velmi často urgentní a nejednou pacient vyhledává lékařskou pohotovostní službu nebo volá záchrannou službu. Tyto stavy musí být okamžitě léčeny, na počátku inhalačními beta2-agonisty s rychlým nástupem účinku v dostatečných dávkách, během první hodiny 2–4 dávky každých 20 minut, po první hodině dávky závisí na tíži exacerbace. U lehké je odpověď při 2–4 dávkách každé 3–4 hodiny, u středně těžké je nutné podat 6–10 dávek po 1–2 hodinách. U těžkých exacerbací stoupáme s dávkou až na 10 vdechů (nejlépe přes inhalační nástavec) nebo plné dávky z nebulizátoru. Pokud dojde ke zlepšení stavu a hodnoty PEF se vrátí k hodnotám vyšším než 80 % náležité hodnoty (NH) nebo osobní náležité hodnoty (ONH) na 3–4 hodiny, další dávky se nezvyšují. Kombinace inhalačního nebo nebulizovaného

beta2-agonisty s anticholinergikem (ipratropium bromid) může mít lepší účinek než jednotlivé léky podávané samostatně. U středně těžkých nebo těžkých exacerbací se podávají perorální kortikosteroidy v dávce 0,5–1,0 mg/kg hmotnosti, teofyliny (metylxantiny) se podávají k vysokodávkovaným inhalačním beta2-agonistům, a pokud je pacient hypoxický, podává se kyslík maskou (přes kyslíkové brýle); mělo by se dosáhnout saturace krve kyslíkem 92 %, u dětí 95 %.

Pokud není dostačující malá dávka inhalačních kortikoidů pro udržovací léčbu, osvědčilo se podávání fixních kombinací IKS/LABA (inhalační kortikosteroidy/dlouhodobě působící beta2-agonisté). V současné době je pro odstranění tzv. reziduálních příznaků možné zvýšit denní udržovací dávku fixní kombinace (budesonid/formoterol nebo salmeterol/flutikason s cílem minimalizovat potřebu úlevové léčby), nebo kombinace budesonid/formoterol (Symbicort v režimu SMART) současně jako udržovací i úlevová léčba.

Prognóza onemocnění: pokud je onemocnění včas diagnostikováno a kvalitně léčeno za dobré compliance (farmakologické i nefarmakologické), má až na výjimky dobrou prognózu. Výjimku činí obtížně léčitelné astma, u kterého se neobejdeme bez exacerbací.

Chronická obstrukční plicní nemoc

Dalším závažným plicním onemocněním, s nímž se praktický lékař setkává ve své ordinaci, je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Pod CHOPN počítáme chronickou bronchitidu, emfyzém a onemocnění periferních dýchacích cest. Diagnóza chronické bronchitidy byla definována podle následujících příznaků: kašel a chronická expektorace po dobu nejméně 3 následujících měsíců ve dvou následujících letech. Název chronická bronchitida nebyl dostatečně přesný, bylo třeba rozlišovat mezi prostou rekurentní hlenovou sekrecí s expektorací a mezi mukopurulentní chronickou bronchitidou, při které je sputum permanentně nebo intermitentně mukopurulentní (při vyloučení jiné příčiny – jako např. bronchiektázií, cystické fibrózy). Prostá nebo mukopurulentní bronchtitida není součástí CHOPN, chybí zde obstrukce, která není zcela reverzibilní.

Druhým onemocněním, které je součástí CHOPN, je emfyzém – což je patologickoanatomická definice – rozšíření distálních vzduchových prostorů se současnou destrukcí alveolárních stěn.

Třetí součástí CHOPN je pak onemocnění drobných periferních dýchacích cest – chronický zánět, nahromadění hlenu, metaplazie pohárkových buněk.

Současná definice CHOPN je založena na omezeném průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukci), která není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny. Jedná se o onemocnění preventabilní, s poškozením plic a významnými mimoplicními příznaky (kardiovaskulární, svalové, kostní – osteopenie, psychické – deprese, chronické infekce). V poslední době je pozorován vzestup tohoto onemocnění. V současné době je 5. příčinou úmrtí; do roku 2020 se počítá, že zaujme 3. příčku za kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními nemocemi.

Hlavní rizikové faktory tohoto onemocnění jsou ze strany nemocného (genetické – věk a pohlaví) a často se kombinují se zevními faktory, z nichž nejzávažnější je kouření cigaret (WHO odhaduje, že ve státech s vysokou životní úrovní je 73% mortalita na CHOPN v souvislosti s kouřením cigaret oproti 40% úmrtí na CHOPN v zemích s nižší životní úrovní) a znečištěné životní prostředí (global burden of CHOPN).

Za velmi nebezpečné je považováno i pasivní kuřáctví, pokud trvá 5 a více let. Na onemocnění bychom měli pomyslet vždy u staršího pacienta s progredujícími symptomy onemocnění – kašel, expektorace sputa, současný emfyzém, obstrukce periferních dýchacích cest. Ireverzibilita obstrukce je způsobena emfyzémem, ztrátou elastického tahu, zesílením stěny bronchů a deformací jejich průběhu a jejich kolapsibilitou. Pacient s CHOPN má chronickou hypoxémii, která vyvolává plicní hypertenzi a hypertrofii pravé komory – cor pulmonale. Inhalované nečistoty a tabákový kouř vyvolávají záněty plic se zvýšeným počtem neutrofilů, makrofágů a CD8+ lymfocytů. Např. ve velké prospektivní kohortové studii z USA byla úmrtí pacientů s CHOPN podle GOLD III. nebo IV. stupně v 31,5 % označena jako úmrtí způsobená respiračním aparátem, v 23,9 % bylo úmrtí způsobeno rakovinou plic, v 13,0 % kardiovaskulárním onemocněním a ve zbývajících 31,5 % různými příčinami. Podezření na CHOPN bychom měli vyslovit vždy u nemocných starších 35 let s kuřáckou anamnézou trvající alespoň 5 let, s námahovou dušností, chronickým kašlem, častou expektorací sputa a s opakovanými bronchitidami a sípáním během zimních měsíců.

Pro stanovení diagnózy CHOPN je důležité spirometrické vyšetření, které prokáže trvalou bronchiální obstrukci, což znamená při spirometrickém vyšetření pokles poměru FEV1/VC nebo FEV1/FVC pod 70 %. Toto vyšetření může jasně oddělit nemocné s poruchou dýchání, ale jen s určitou pravděpodobností rozlišit mezi obstrukční a restrikční ventilační poruchou.

Podle závažnosti obstrukce dělíme CHOPN do jednotlivých stadií (I–IV) (Tab. 2).

Tab. 2 – Stadia CHOPN

Léčba CHOPN

Ambulantní: při lehčím zhoršení příznaků (kašel, expektorace, dušnost, zhoršení sípání a další) zvyšujeme dávky bronchodilatancií – beta2-agonistů (SABA – short-acting beta2-agonists) a/nebo anticholinergik (SAMA – short-acting anticholinergic). Pokud dochází ke zhoršování obstrukce, dávku nejprve zvyšujeme nebo podáváme v kombinaci, nejlepší je forma je inhalační. Vždy je nutné zhodnotit stav, tedy především, zda je nemocného možno léčit doma nebo zajistit hospitalizaci – tedy jaká je schopnost pacienta zvládnout zdravotní stav doma, zda je či není výrazně dušný, cyanotický, zda má periferní otoky, jaký je stav vědomí, sociální podmínky nemocného, rychlost progrese onemocnění a další. Kromě beta2-agonistů mohou být podány kortikosteroidy i při léčbě lehké exacerbace, zvláště pokud nemocný již perorální kortikosteroidy užívá nebo byly dříve s pozitivním účinkem podány především u těžkých a velmi těžkých stadií CHOPN, nebo pokud byla podána kombinovaná bronchodilatační léčba s využitím maximálních dávek léků a přesto nedošlo ke zmírnění obstrukce. Významné postavení v léčbě CHOPN má v současné době tiotropium, inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem (LAMA). Tiotropium bromid je kineticky selektivní, kompetitivní, reverzibilní antagonista M1–M3-cholinergních receptorů s 24hodinovým působením. Indikací je léčba stabilizované CHOPN od středně těžké ve stadiu II. Tiotropium zlepšuje plicní hyperinflaci, toleranci fyzické zátěže a snižuje četnost exacerbací, což bylo potvrzeno ve studii UPLIFT.

Nemocniční léčba: je nutná především při závažné exacerbaci onemocnění, těžké dušnosti, respiračním selhávání, nedostatečné odpovědi na ambulantní léčbu, při cor pulmonale a přidruženém onemocnění – např. pneumonii, poruchách vědomí, perzistující nebo progredující hypoxémii přes podávání kyslíku nebo při těžké či progredující respirační acidóze.

Kortikosteroidy jsou při těžké exacerbaci indikovány v perorálním nebo intravenózním podání, ovšem ne dlouhodobě, je třeba předcházet jejich negativním účinkům, které se mohou projevit již za několik týdnů.

Dalšími skupinami léků jsou antibiotika, jejichž indikací je horečka doprovázející infekci, tachypnoe, změna množství sputa a jeho charakteru (hnisavé). Výběr antibiotika závisí na místní antibiotické politice i na tom, jakými léky byl nemocný již léčen. Přednost se dává perorální formě antibiotik před formou parenterální – volí se většinou ampicilin, amoxicilin, deriváty tetracyklinu a amoxicilin s kyselinou klavulonovou, při těžkých exacerbacích pak antibiotika širokospektrá – cefalosporiny, makrolidy nebo chinolony.

K dalším lékům používaným v léčbě CHOPN patří diuretika při projevech pravostranné nedostatečnosti. Účinek mukolytik není přesvědčivý, ale zlepšují expektoraci, tudíž je jejich podání také možné.

Terapie při hospitalizaci by si zasloužila podrobnější stať a je nad rámec tohoto sdělení.

Pokud hovoříme o CHOPN, neměli bychom nikdy zapomenout, že součástí péče praktického lékaře je zjištění kuřácké anamnézy a především snaha o dosažení motivace pro nekuřáctví. Podpora kuřáků v zanechání kouření ať již za pomoci psychoterapie nebo pomocí nikotinové náhradní terapie, případně dalšími medikamenty v současnosti používanými (bupropion, vareniklin).

Při léčbě CHOPN jsou vhodné i další způsoby léčby, např. rehabilitace; především u stabilizované formy onemocnění zlepšuje fyzickou kondici, kvalitu života i zkracuje hospitalizace. U závažných forem CHOPN s respirační insuficiencí je indikována dlouhodobá domácí oxygenoterapie. Nevýhodou pro pacienta je, že musí být denně aplikována déle než 15 hodin, s maximálním přerušením na 2 hodiny. U nemocných s převahou emfyzému je poslední možností před transplantací chirurgická léčba – bulektomie, případně resekční metody léčby.

Co říci závěrem: CHOPN je chronické respirační onemocnění, které je preventabilní a s použitím novějších léků, jako např. tiotropia, je možné zlepšení kvality života, snížení rizika exacerbací, rizika hospitalizací a snížení morbidity na respirační a kardiovaskulární onemocnění. Zůstává ale onemocněním, které i přes veškerou léčbu progreduje, invalidizuje a také zabíjí.

O autorovi: MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Hradec Králové
e-mail: konstacky@pmfhk.cz

Ohodnoťte tento článek!