Nemoci štítné žlázy u diabetes mellitus

Onemocnění štítné žlázy se vyskytují v průměru u 10–15 % diabetiků(1, 2 ) (pro srovnání: u nediabetiků se uvádí výskyt tyreopatie obvykle okolo 6 %)…

Doc. MUDr. Karel Vondra, DrSc., prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.

Endokrinologický ústav, Praha

 

Obr. 1 – Obory, které jsou předmětem zájmu českých diabetologů v komplexní péči o jejich pacienty

Klíčová slova

diabetes mellitus • tyreopatie • jodový deficit • hypertyreóza • hypotyreóza

Úvod

Úvodem je třeba zdůraznit tři základní skutečnosti:

nemoci žláz s vnitřní sekrecí se vyskytují u diabetiků ve srovnání s nediabetiky mnohem častěji,

nejčastěji postiženou žlázou u diabetiků (podobně jako v běžné populaci) je štítná žláza,

z klinického hlediska představují nejvýznamnější onemocnění štítné žlázy u diabetiků pro svou vysokou prevalenci a závažnost klinických dopadů autoimunitní tyreopatie.

Prevalence

Onemocnění štítné žlázy se vyskytují v průměru u 10–15 % diabetiků(1, 2 ) (pro srovnání: u nediabetiků se uvádí výskyt tyreopatie obvykle okolo 6 %). Stejně jako u nediabetiků stoupá prevalence s věkem a je ovlivněna i pohlavím a typem diabetu (DM). Muži jsou ohroženi více vývojem eufunkční strumy, ženy autoimunitními záněty (až 3–5krát častěji než muži). Nejvyšší výskyt tyreopatií je zjišťován u žen s DM typu 1 vzniklým v dospělosti, kde bývá diagnostikována autoimunitní chronická tyreoiditida až u 30–45 %. Naopak nejméně často se setkáváme s onemocněním štítné žlázy u mužů s DM typu 2 – tyreopatie u nich bývá zjišťována mezi 6–7% a obvykle nemívá autoimunitní etiologii(2, 3).

Rovněž jodopenie je u diabetiků podstatně častější než v běžné populaci(4), pravděpodobně v důsledku zvýšených ztrát jódu močí a omezení příjmu soli u starších věkových skupin. Jodový deficit vede k růstu štítné žlázy a k její nodulizaci, a je spojován též s vyšší citlivostí jodopenické žlázy k zátěži jódem s následným vývojem poruch funkce či zánětu.

Další tyreopatie (např. subakutní záněty, nádory) nehrají svou prevalencí v diabetické populaci závažnější roli.


===== Patogeneze =====
Mechanismy vedoucí ke společnému výskytu diabetu a tyreopatií nejsou zdaleka objasněny. Je zřejmé, že vzhledem k odlišné etiopatogenezi jednotlivých forem diabetu a onemocnění štítné žlázy jsou odlišné také jejich vzájemné vazby. V současné době je nejvíce známo o imunogenetických faktorech hrajících roli při vzniku DM typu 1 a autoimunitních tyreopatií:

– antigeny HLA II. třídy, zejména přítomnost DR3 – DQ2, DQA1.0501 a arginin v pozici 52 alely DQA1, dále DQA1.0301 – DQB1.0302 a DQB1.0201 zvyšuje riziko autoimunitní tyreopatie(5); – naopak přítomnost DQB1.0602(6) a podle naší zkušenosti i DQB1.0201-2 riziko vzniku autoimunitní tyreopatie snižuje;

– uvažují se však i geny mimo HLA oblast – zejména lokus IDDM-12 na chromosomu 2q33, kodující gen pro CTLA 4 – antige
T cytotoxických lymfocytů. Zjistilo se, že riziko pro vznik DM typu 1 a Gravesovy-Basedovowy toxikózy je vázáno na alelu s alaninem na kodonu 17 (CTLA4alanin)(7).

Autoimunitní postižení štítné žlázy u nemocných s autoimunitním diabetem bývá často doprovázeno i autoimunitním postižením dalších endokrinních žláz. Stav je pak označován jako autoimunitní polyendokrinní syndrom (APS) – podle postižených orgánů jako typ I, II, nebo III.

Zvláštnosti diagnostiky a léčby tyreopatií u nemocných s diabetes mellitus

V běžné diabetologické praxi se s tyreopatiemi jako zdrojem komplikací počítá jen velmi málo, jak lze dokumentovat výsledky ankety z českých diabetologických pracovišť – uveřejněné v Medicína, 1998, 2/5, viz Obr. 1.

Důsledkem tohoto přístupu, a to nejen u nás, je skutečnost, že tyreopatie jsou diagnostikovány jen u necelé poloviny nemocných(1). Naše pražské zkušenosti z let 1998–1999 prokázaly podíl diagnostikovaných tyreopatií u diabetiků oproti nediagnostikovaným ještě podstatně menší (8) – viz Obr. 2.

Na vysokém počtu nediagnostikovaných onemocnění štítné žlázy se podílí ale i podobnost některých potíží a klinických příznaků diabetu a tyreopatií(9). Např. únava a snížená výkonnost je častá u nedostatečně kompenzovaného diabetika i u lehčí hypotyreózy. Váhový úbytek je pravidlem u tyreotoxikózy, ale může se vyskytovat i u dekompenzovaného diabetika s normální funkcí štítné žlázy. Toxikóza se ale může vzácně manifestovat i váhovým vzestupem bez dalších typických symptomů, a připomínat tak „eating disorder“(10) provázející DM typu 1, podle některých autorů až u 2/3 mladých nemocných, zejména žen.

Z těchto zkušeností jednoznačně vyplývá, že nejdůležitější pro diagnózu tyreopatie u diabetika je včas a cíleně myslet na možnost onemocnění štítné žlázy jako event. příčinu různých komplikací. Doporučuje se vytypovat nemocné se zvýšeným rizikem pro vznik tyreopatie a věnovat jim zvýšenou pozornost. Ze všech publikovaných zkušeností vyplývá, že vznikem tyreopatie jsou především ohroženi nemocní s DM typu 1, ženy a nemocní středního a vyššího věku. V běžné praxi obvykle nemáme k dispozici možnost vyšetření imunogenetických faktorů, mnohdy nám dá potřebnou informaci o zvýšeném riziku vzniku autoimunitní tyreopatie údaj o nahromadění autoimunitních (především u žen), alergických onemocnění v rodině diabetika i v jeho osobní anamnéze.

Velmi cenné je pečlivé hodnocení i jemných změn klinického obrazu diabetu . Např. náhlé změny potřeby inzulínu doprovázejí hypoi hypertyreózu, nevysvětlitelná labilita a tendence k hypo glykémiím je charakteristická pro hypotyreózu, nevysvětlitelný rozvoj ketózy při toxikóze apod. (viz Tab. 1). Dále nás zavede již cílené pátraní po projevech onemocnění štítné žlázy, např. typický úbytek hmotnosti i při uspokojivé kompenzaci diabetu u toxikózy, změny tolerance tepla (termofobie u toxikózy, zimomřivost u hypotyreózy), vznik oběhových potíží (palpitace, fibrilace síní) u toxikózy, jindy horšící se lipidogram, event. doprovázený změnami EKG (nízká voltáž, ploché až invertované T vlny) vede k podezření na hypotyreózu. Definitivní diagnóza tyreopatie se opírá o nálezy z laboratorního, imunologického, sonografického, eventuálně scintigrafického a punkčního vyšetření provedeného na specializovaném endokrinologickém pracovišti.

Léčba tyreopatií u diabetiků se v zásadě neliší od léčby u nediabetických pacientů. Základním požadavkem je rychlá úprava funkce štítné žlázy:

– u hypotyreózy podáním tyreoidálních hormonů (nejlépe tyroxinu). Je třeba mít na paměti, že u diabetika, zejména s delším trváním onemocnění, je častěji přítomná makroangiopatie, kterou pravidelně hypotyreóza ještě zhorší. Proto je nutno začínat substituční léčbu hypotyreózy malými dávkami(obvykle 25 mg denně), aby se mohl oběhový systém adaptovat. Dávku zvyšujeme podle tolerance a léčebné odpovědi po 4–6 týdnech, vždy o 25 mg/den. Plná substituční dávka se v průměru pohybuje mezi 100–150 mg/den;

u hypertyreózy při toxikóze je nutné co nejrychleji zklidnit metabolickou hyperaktivitu. Nasazujeme tyreostatika, obvykle ve střední dávce (Carbimazol 30–50 mg/den, Propycil 300–500 mg/den, nebo nověji Thyrozol 30–50 mg/den) výjimečně více. Po zklidnění, ke kterému dochází za 3–4 měsíce, doporučujeme obvykle chirurgické řešení, a to nejlépe totální tyreoidektomii na specializovaném pracovišti. Zabráníme tak recidivě i častému růstu strumy. Radikální výkon, event. doplněný radioeliminací zbytků tkáně štítné žlázy, je i nutným opatřením v léčbě endokrinní oftalmopatie. U solitárních autonomních adenomů indikujeme hemityreoidektomi. Pokud chirurgický výkon nelze provést – zejména u starších polymorbidních diabetiků se mohou vyskytnout interní kontraindikace – přichází v úvahu i terapie radiojódem. Eutyreózu po těchto výkonech udržujeme trvalým podáváním substituční dávky tyreoidálních hormonů, po aplikaci léčebné dávky radiojódu je někdy třeba nadále podávat malé dávky tyreostatik.

Názory na léčbu chronické autoimunitní tyreoiditidy, nejčastější tyreopatie u diabetiků, se poněkud liší. Pokud je již přítomná hypotyreóza, je indikována substituční léčba tyroxinem. Rovněž podávání tyroxinu při vzniku a růstu strumy je i u diabetiků stejné. V obou situacích podáváme dávky, které zajišťují normální hladinu TSH a volného tyroxinu v plazmě. Větší dávky tyroxinu, vedoucí k supresi TSH, jsou podle většiny autorů spojeny s rizikem osteoporózy u žen středního a vyššího věku, zejména s diabetem I. typu. Odlišné názory a diskusi vyvolává otázka, zda podávat tyreoidální hormony v situaci, kdy tyreoiditida není komplikována hypofunkcí a/nebo vývojem strumy. Část autorů se přiklání pouze k dispenzarizaci těchto pacientů. Jiní doporučují malé dávky tyreoidálních hormonů, pokud jsou přítomny rizikové faktory aterosklerózy (např. změny v lipidogramu) nebo známky subklinické hypotyreózy (TSH v pásmu 4–10 mIU/l).

Sami v našem postoji vycházíme z tzv. izohormonální terapie(11). Ta využívá principu hormonální zpětné vazby k výraznému snížení vlastní sekrece např. v Langerhansových ostrůvcích nebo ve štítné žláze tím, že potřebné množství hormonu (inzulín, tyroxin) podáme exogenně. Následné funkční zklidnění (tzv. cell rest) vede ke snížení aktivity autoimunitního procesu v postižené žláze a příznivému ovlivnění klinického stavu. Např. včasná a energická léčba inzulínem bezprostředně po manifestaci DM typu 1 pozitivně ovlivňuje nástup remise. Obdobně příznivé zkušenosti jsou i v klinické tyreoidologii. Na základě těchto vlastních i literárních údajů se domníváme, že u diabetiků s autoimunitní tyreoiditidou je vhodné podávat malou dávku tyroxinu (25–50 mg/den), a to zejména při známkách aktivity autoimunitního procesu, tj. při pozitivitě tyreoidálních protilátek (antiTPO, antiTGO) a/nebo USG obrazu imunopatie. Snažíme se touto dávkou udržovat hladinu TSH na dolní hranici fyziologického rozmezí, tj. u nás obvykle v pásmu 0,25–0,50 mIU/l.

Dlouhodobě udržet saturaci periferních tkání hormony štítné žlázy u diabetiků s atrofickou formou autoimunitní tyreoiditidy se sníženou funkcí v normálním rozmezí je většinou obtížný úkol. Při stejné substituční dávce kolísá nezřídka funkce štítné žlázy v průběhu několika klinických kontrol (2–4 měsíce) mezi subklinickou hypotyreózou (TSH 4–10 mIU/l) a vydatnou substitucí (suprimované ssTSH pod 0,5 mIU/l). To se samozřejmě odráží v měnící se citlivosti tkání vůči inzulínu i k dalším léčebným opatřením, jako je např. fyzická aktivita. Reagovat správně na tuto situaci znamená obvykle kontrolovat nemocné v kratších intervalech a zejména se opírat o klinické hodnocení i velmi jemných změn funkce štítné žlázy a metabolické kompenzace diabetu. Jako optimální se nám jeví sledovat a léčit diabetes i doprovázející tyreopatii (platí ale i pro jiné endokrinopatie, zejména Addisonovu chorobu) na jednom pracovišti stejným lékařem.


===== Problém tyreoidální autoimunity u diabetiček v graviditě =====

Vzhledem k závažnému vlivu autoimunitní tyreoiditidy na průběh gravidity u diabetiček se věnuje této problematice zvýšená pozornost(12). Cílené vyšetření tyreoidálních protilátek v prekoncepčním období prokazuje cca u 30–40 % diabetiček pozitivitu protilátek proti peroxidáze (TPO). Během těhotenství titr protilátek obvykle klesá, ale prudce se opět zvýší po porodu. Prospektivní sledování prokázalo u diabetiček s pozitivním titrem TPO horší kompenzaci diabetu během těhotenství, zejména v II. a III. trimestru a v časném poporodním období. Přes vyšší spotřebu inzulínu byly v tomto období zjišťovány vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu. Přesný mechanismus působení není znám, může se jednat o současně přítomnou subklinickou hypotyreózu, ale i přímý vliv protilátek.

U pacientek s pozitivními tyreoidálními protilátkami je nepříznivě ovlivněn vývoj plodu. Byl prokázán častější výskyt spontánních potratů, předčasných porodů i přenášení u těhotných diabetiček. Vliv na porodní váhu je hodnocen různě. Poporodní vývoj je některými autory rovněž nepříznivě hodnocen. Mohlo by to být kratší dobou kojení, která byla u diabetiček s autoimunitním zánětem štítné žlázy opakovaně popsána.

Konečně zvýšený titr tyreoidálních protilátek před a na počátku gravidity je spojen s výrazně vyšším rizikem poruch funkce štítné žlázy během těhotenství a zejména v období po porodu. Podle dostupných dat se již v průběhu gravidity asi u 40 % rozvine manifestní hypofunkce štítné žlázy vyžadující substituční léčbu. Poruchy funkce v poporodním období se vyskytují cca u třetiny diabetiček TPO pozitivních ve srovnání s 5–10 % TPO negativními (porovnej: cca u 4 % kontrolních žen). Zamrazil ale upozorňuje, že výskyt poporodní tyreoiditidy se regionálně značně liší, takže nálezy z jiných, byť evropských zemí, nelze jednoznačně přenášet na českou populaci(9).

Z výše uvedených dat vychází názor, který považujeme za plně opodstatněný i v našich podmínkách, že stanovení TSH a tyreoidálních protilátek by mělo být provedeno u každé nemocné s DM typu 1, která plánuje koncepci. Pokud při screeningu prokážeme pozitivitu protilátek proti štítné žláze a/nebo typický USG obraz imunopatie při ještě normální funkci štítné žlázy (normální hladina TSH), jsme zastánci podávání malých dávek tyroxinu (cca 25–50 mg/den) s cílem snížit aktivitu autoimunitního procesu ve štítné žláze ve smyslu izohormonální terapie. Samozřejmě při zjištění hypofunkce je nutná dostatečná substituce tyreoidálními hormony, dávku upravujeme podle stupně funkční poruchy a podle léčebné odpovědi.


===== Nejčastěji se vyskytující onemocnění štítné žlázy u nemocných s diabetem =====

===== 1. Autoimunitní tyreopatie =====
Charakteristickým projevem autoimunitního procesu je tvorba protilátek. U autoimunitních zánětů štítné žlázy byla popsána nejdříve ze všech autoimunitních endokrinopatií celá triáda:

a) protilátky proti buněčným strukturám žlázy (povrchová struktura, enzymy, cytoplazmatické struktury). Do této kategorie patří antiTPO, antigenem je tyreoidální peroxidáza (mikrosomální antigen);

b) protilátky proti hormonům, které jsou žlázou produkovány. Sem zařazujeme antiTGl, antigenem je tyreoglobulin, vzácně se zjišťují i protilátky proti cirkulujícímu tyroxinu a trijódtyroninu;

c) protilátky proti receptorům, funkčně se projevující inhibicí či stimulací sekrece žlázy. Představitelem je TRAK (sumární stimulující i blokující protilátky). Antigenem je TSH receptor.

Zda specifické protilátky proti jednotlivým antigenům štítné žlázy uvedených pod a), resp. b) mají úlohu signální nebo se rovněž účastní destrukce tyreoidální tkáně, či dokonce mají protektivní vliv, je předmětem experimentálního i klinického výzkumu. Pokud protilátky aktivují receptor pro TSH, vzniká Gravesova-Basedowa tyreotoxikóza. Pokud se tyto protilátky na receptor pouze naváží a neaktivují ho, obvykle se rozvine hypotyreóza. Podle vzájemného poměru stimulujících a blokujících protilátek může u některých forem autoimunitních tyreopatií přecházet toxikóza v hypotyreózu a naopak.

Klinické formy

Chronická autoimunitní tyreoiditida (Tab. 2)

Její výskyt je typicky vázán na DM typu 1 a ženské pohlaví (muži : ženy – 1 : 3–5). Výskyt se výrazně zvyšuje s věkem, ve kterém se manifestovaDM. U předškolních děti autoři nalézají projevy tyreoidální autoimunity do 5 %, při manifestaci DM v adolescenci obvykle mezi 15–25 %(13, 14), u dospělých diabetiků typu 1 pak mezi 20–51 %(3). Novější práce zjišťují tyreoidální autoimunitu zejména u diabetiků s tendencí k perzistenci protilátek proti antigenům Langerhansových ostrůvků, zejména proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (GAD)(15). Pro srovnání: epidemiologická data u nediabetiků založená na velmi senzitivních metodách uvádějí prevalenci tyreoidální autoimunity v rozmezí 1–5 % pro muže, pro ženy 10–24 %(16). Častěji se setkáváme s formou Hashimotova typu doprovázenou malou strumou, u nás spíše nodózní než difúzní, a nepůsobící většinou závažnější mechanické potíže. Při palpačním vyšetření v typickém případě proto najdeme tuhou nebolestivou „uzlující“ malou strumu, nezřídka ale jen fokální citlivost až bolestivost v ještě normálně velké žláze. Palpační nález ale může být i negativní. Sonografické vyšetření prokazuje zánětlivé projevy většinou fokálního rozsahu, pro pokročilá stadia je však charakteristické již difúzní postižení. Při diferenciálně diagnostických rozpacích o biologické povaze zjištěných ložiskových změn je indikováno cytologické vyšetření pomocí FNAB (fine needle aspiration biopsy), nejlépe pod sonografickou kontrolou. Diagnóza se opírá o průkaz protilátek proti štítné žláze – typické je opakované zjištění protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPO). Funkce štítné žlázy bývá většinou normální, vývoj do hypofunkce je u této formy tyreoiditidy relativně pozvolný, a jen u části postižených (podle našich zkušeností v prvých 11 letech po stanovení diagnózy cca u 70 % nemocných je zachycena subklinická hypofunkce)(3). Funkci nejpřesněji můžeme sledovat pomocí tyreoidálních hormonů – nejlépe je stanovovat volný tyroxin (FT4 ) a tyreotropní hormon hypofýzy (TSH). Hashimotova varianta tyreoiditidy se manifestovala u našich pacientů nezávisle na trvání diabetu, nové záchyty pozorujeme i po 10 letech od stanovení diagnózy DM. Postihuje ženy i muže bez větších rozdílů.

Méně častá je tzv. atrofická forma. Její větší klinická závažnost ve srovnání s Hashimotovou formou je dána podstatně rychlejším vývojem hypotyreózy, která dlouhodobě negativně ovlivňuje stabilitu metabolické kompenzace diabetu.

U našich pacientek se manifestovala atrofická forma autoimunitní tyreoiditidy v prvých letech po stanovení diagnózy DM typu 1 (maximum mezi 1.–5. rokem)(3). Typicky je její vznik a vývoj doprovázen opakovanou pozitivitou nejen antiTPO, ale protilátkami i proti tyreoglobulinu (TGO). Atrofickou formu tyreoiditidy jsme prokázali v průběhu 11 let po manifestaci DM typu 1 (diagnóza DM mezi 18.–35. rokem ) u 45 % pacientek a 12 % mužů. Autoimunitní projevy u těchto nemocných bylo možno nalézt i v jiných orgánech nebo systémech. Téměř ve 100 % jsme v této skupině zjišťovali výskyt tyreopatie v antecedenci. V pokročilých, resp. terminálních stadiích atrofické formy tyreoiditidy nemusí být specifické tyreoidální protilátky již přítomny. Sonografické vyšetření prokazuje v časných stadiích difúzně hypoechogenní a nehomogenní parenchym, v dalším průběhu obvykle fibrózu (v terminálních stadiích štítná žláza může ale i zcela chybět).

Klinický průběh atrofické formy se v typickém případě vyznačuje negativním palpačním nálezem na krku i chyběním dalších lokálních symptomů. Bez cílené pozornosti proto většinou atrofizující autoimunitní tyreoiditida unikne pozornosti. Až rozvíjející se hypotyreóza nutí nemocného, okolí i ošetřujícího lékaře hledat příčinu zvýšené lability diabetu a stále výraznější tendenci k opakovaným a protrahovaným hypoglykémiím. Odhalení hypotyreózy jako důvodu zhoršení klinického obrazu diabetu může být ale i v této fázi obtížné pro často jen obecnou povahu celkových příznaků imitujících projevy jiného onemocnění či stáří.

Gravesova-Basedowa tyreotoxikóza

Jde o typickou autoimunitní tyreopatii vyskytující se častěji u mladých diabetiček, u kterých je obávanou komplikací v poporodním období. Podle novější literatury(17) je u diabetiků vyšší výskyt endokrinní oftalmopatie a postižení n. opticus, poruchy vizu mají horší prognózu.

Tyreotoxikóza u diabetiků pravidelně vede ke zhoršení metabolické kontroly a ani zvýšené dávky inzulínu nezabrání častému vývoji ketózy a poklesu hmotnosti. U mladších diabetiků bývají obvykle přítomny plně rozvinuté příznaky tyreotoxikózy. Bazální tachykardie, zvýšená elektrická labilita, fibrilace síní jsou dostatečným vodítkem pro stanovení správné diagnózy. Tu potvrdíme nálezem vysokých hodnot FT4 a FT3, nízkých suprimovaných hodnot ss TSH, a průkazem protilátek stimulujících tyreoidální receptory (TRAK). Sonograficky jsou přítomny vedle snížené echogenity i známky zvýšeného průtoku ve žláze. Přítomnost uzlů ve žláze autoimunitní původ toxikózy nevylučuje.

U starších diabetiků se častěji setkáváme s oligo/asymptomatickým průběhem i neúplně vyjádřeným klinickým obrazem tyreotoxikózy. Může se projevovat pouze subkompenzací diabetu, kardiovaskulární symptomatologií (fibrilace síní, oběhová nedosta tečnost), jindy převládá obraz porušené funkce centrální nervové soustavy se stavy zmatenosti někdy až imitujícími psychózu. Zde je třeba zdůraznit, že tyreotoxikózy ve vyšším věku mívají často neautoimunitní etiopatogenezi. Zvláště je třeba, aby si všichni lékaři byli vědomi možnosti iatrogenního navození tyreotoxikózy aplikací kontrastní látky při angiografii a jiných diagnostických zobrazovacích výkonech. Velmi obávanou komplikací léčby poruch srdečního rytmu amiodaronem je tzv. amiodaronová toxikóza. Její terapie je svízelná a vyžaduje vždy úzkou spolupráci endokrinologa s kardiologem.Léčba tyreotoxikózy spočívá ve zklidnění toxikózy středními a vyššími dávkami tyreostatik (Carbimazol 30–50 mg nebo Propycil 300–500 mg denně, Thyrozol 30–50 mg/den). Nepříznivé důsledky toxikózy na kompenzaci diabetu přetrvávají ještě několik týdnů až měsíců i po zklidnění toxikózy. Jako trvalé řešení je jednoznačně indikováno urychlené chirurgické řešení – nejlépe totální tyreoidektomie na specializovaném pracovišti. Léčba radiojódem je u nás méně obvyklá a pro diabetika méně vhodná vzhledem k možnosti dlouhodobého zhoršení kompenzace diabetu. Per operační péče o diabetes vyžaduje zvýšenou pozornost, s výhodou je převedení nemocného na aplikaci inzulínu pumpou.

2. Jodový deficit

V naší populaci je saturace jódem hraniční, vysoký je výskyt i jodového deficitu v některých regionech, resp. rizikových skupinách(4). Diabetici patří k té části populace, kde deplece jódu je velmi častá. Zprávy o tom pocházejí jak z dětských, tak dospělých věkových skupin(26). Důvody nejsou přesně známy, nepochybně se uplatňují dietní vlivy (restrikce NaCl, tj. hlavního zdroje jódu u nás), uvažuje se i o zvýšených ztrátách močí. Důsledkem chronické jodopenie je růst žlázy a její nodulizace. Vzniklá uzlová struma může vest k mechanickému syndromu. Je i velmi citlivá na náhlou nebo větší zátěž anorganickým jódem. Např. kontrastní rtg vyšetření, CT, podání amiodaronu, který obsahuje velké množství jódu, mohou vyvolat iatrogenní tyreotoxikózu nebo indukovat autoimunitní zánět.

Jodopenii zjišťujeme stanovením obsahu jódu v ranním vzorku moči. Léčba deficitu spočívá v dávce jodidu 100–200 mg/den. Dávka je bezpečná, pokud není přítomen autoimunitní zánět. I při této malé dávce jódu pak hrozí zhoršení klinického stavu. Proto je vhodné před zahájením suplementace jodidem vyšetřit tyreoidální protilátky, alespoň proti TPO.

.


===== 3. Poruchy funkce štítné žlázy =====
Hypotyreóza

Prevalence subklinické a manifestní hypotyreózy dohromady je v dětské a adolescentní diabetické populaci popisována mezi 5–15 %(14), v dospělosti dosahuje až 24 %, u žen je až 7krát častější, výrazný vzestup je ve vyšším věku (Porovnej: u nediabetiků je prevalence hypotyreózy v závislosti na věku a pohlaví od 3–21% (18, 16)). Diagnóza se opírá o klinické projevy a typické hormonální nálezy. O subklinické formě mluvíme při ss TSH mezi 4–10 mIU/l, při ještě normálních hodnotách tyreoidálních hormonů. Manifestní hypotyreóza je charakterizována vysokými hodnotami TSH (často i přes 100 mIU/l) a nízkými hodnotami FT4 i FT3. Včasná indikace laboratorního vyšetření a verifikace diagnózy předpokládá správně interpretovat obvykle jen nevýrazné a málo specifické klinické příznaky hypotyreózy, často se překrývající s příznaky jiných onemocnění, tedy i diabetu. Zvláště obtížné je to ve vyšším a vysokém věku(18).

Snížená funkce štítné žlázy je zejména v oblastech s nižší saturací jódem obvykle důsledkem chronické autoimunitní tyreoiditidy, typicky ji proto zjišťujeme u nemocných s DM typu 1, prakticky jde vždy o ženu. Hypotyreóza vždy ovlivňuje metabolickou kompenzaci diabetu, vede k labilitě klinického obrazu a zvyšuje frekvenci hypoglykémií. V důsledku opožděné a nedostatečné reakce kontraregulačních hormonů a snížené odpovědi glykogenolýzy, a zejména glukoneogeneze, je korekce hypoglykémie u hypotyreózních výrazně snížená a opožděná – viz Obr. 3. Navíc obleněná funkce gastrointestinálního ústrojí snižuje rychlost úpravy hypoglykémie cestou trávicího ústrojí. Zhoršení psychomotorických funkcí v důsledku hypotyreózy a chronické hypoglykémie se může nepříznivě projevit v situacích, k jejichž řešení je nutná rychlá reakce a rozhodování (např. při řízení automobilu).

Recentní populačně zaměřené studie prokázaly, že i subklinická hypotyreóza prokazatelně negativně ovlivňuje lipidový metabolismus a je nezávislým rizikem pro vznik infarktu myokardu(19). Tento vliv je opět u diabetiků závažnější než u nediabetiků, zejména ve vyšším věku.

Při hypotyreóze je snížena i účinnost inzulínu v důsledku poklesu transportu glukózy do buněk i její další intracelulární metabolizace. Tyto děje ovlivňují tyreoidální hormony přímo.

Možnosti kompenzatorního zvýšení sekrece inzulínu jsou zejména u starších osob omezené a v průměru u 20–30% hypotyreózních nediabetiků se rozvíjí porucha glukózové tolerance a přibližně u 10 % manifestní diabetes. Tato situace je ve věkových skupinách nad 60 let velmi častá, předpokládá se totiž, že prevalence diagnostikovaných i nediagnostikovaných hypotyreóz je zde více než 20–25 %.

Velkým problémem u diabetu 2. typu je nadváha. Výsledky redukčních režimů jsou dlouhodobě neuspokojivé. Na tomto stavu se pravděpodobně podílí vzestup reverzního metabolicky neaktivního T3 doprovázený poklesem aktivní formy T3 v důsledku snížené aktivity tkáňových dejodáz při diabetické poruše metabolismu glukózy. U obézních nediabetiků byly recentně s úspěchem použity malé dávky trijódtyroninu – 5–20 mg/den, které upravily metabolickou periferní hypotyreózu i řadu metabolických poruch, včetně glukózové tolerance, obnovení lipolýzy, zvýšení energetického výdaje. Upravila se i tendence k hypoglykémii při výrazně nízkokalorických dietách. Z těchto poznatků vychází i úvaha prověřit tento přístup u obézních diabetiků 2. typu – uvažuje se o dijódtyroninu (T2). Zajímavým zjištěním je, že suplementace Zn a Se (dlouhodobé redukční diety, včetně diabetických, jsou doprovázeny deficitem těchto prvků) je schopna do značné míry zvýšit aktivitu dejodáz, a upravit tak i poměr reverzní T3/aktivní T3 i bez podávání preparátů s trijódtyroninem(20).

Hypertyreóza

Vyskytuje se u diabetiků méně často ve srovnání s hypotyreózou (prevalence bez rozlišení subklinické a manifestní formy) a bez bližší klasifikace DM je uváděna mezi 1–3 %, u DM typu 1 je referován výskyt ale až mezi 8–10 %(14). Porovnej: v nediabetické populaci okolo 2 %(16,18). Hypertyreóza výrazně ovlivňuje glykoregulaci, a to jak u nediabetiků, tak u diabetiků. Vysoká aktivita jaterní glukoneogeneze při hypertyreóze vede k hyperglykémii, jejímž následkem u nediabetiků je až u 40–55 % postižených vývoj porušené glukózové tolerance, event. diabetu. U diabetiků si vysoká endogenní produkce glukózy obvykle vynutí zvýšení dávek inzulínu nebo aktivnější léčbu. Charakteristické pro porušenou glykoregulaci při tyreotoxikóze jsou vysoké hodnoty glukagonu, které jen málo reagují na hyperglykémii a hyperinzulinémii. Známkou zvýšené kompenzatorní sekrece endogenního inzulínu je vyšší podíl proinzulínu v oběhu. Na vzniku postprandiální hyperglykémie se podílí i urychlená žaludeční evakuace a resorpce v trávicím ústrojí. Důsledkem poruchy sekrece i účinku inzulínu a dalších glykoregulačních hormonů a zvýšené oxidace lipidů u neléčené tyreotoxikózy u diabetika je těžko ovlivnitelná akcentovaná ketogeneze.

Z klinického hlediska je závažnost aktivní hypertyreózy vedle vlivu na kompenzaci diabetu především ve zvýšeném výskytu život ohrožujících poruch srdečního rytmu.

Charakteristické subjektivní stesky i objektivní klinické a laboratorní nálezy při hypoa hypertyreóze pro větší přehlednost jsou v Tab. 3.


===== Závěrečná doporučení =====

V předchozích odstavcích jsme na řadě statistických údajů dokumentovali, že diabetes představuje významný rizikový stav pro vznik onemocnění štítné žlázy.

Proto u vysoce rizikových skupin, jako jsou pacientky s DM typu 1 v prekoncepční fázi a během těhotenství, děti, mladiství i dospělí v prvých letech po stanovení diagnózy DM typu 1 (vysoká incidence asymptomatické autoimunitní tyreoiditidy, včetně atrofické formy), diabetici léčení amiodaronem či lithiem, je plně odůvodněné doporučení vyšetřovat 1–2krát ročně antiTPO a ss TSH s cílem zachytit co nejčasněji laboratorní projevy tyreoidální autoimunity i event. rozvíjející se funkční poruchu. U méně rizikových skupin diabetiků, zejména ale u žen vyššího věku, doporučujeme 1krát ročně screeningově vyšetřit hodnotu ss TSH k odhalení často nepoznaných poruch funkce štítné žlázy jako důvodu lability metabolického stavu a dalších komplikací.Bez těchto pravidelných a cílených laboratorních vyšetření v podmínkách běžné diabetologické praxe je včasná diagnostika onemocnění štítné žlázy i poruch její funkce obtížným úkolem. Jako optimální se jeví sledovat a léčit diabetes i tyreopatii (platí ale i pro jiné endokrinopatie, zejména Addisonovu chorobu) na jednom pracovišti stejným lékařem i u dospělých pacientů.

Na tomto místě je třeba zdůraznit, že rozsah uvedených doporučení vychází především z vlastních dlouholetých zkušeností. Podle Doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) pro rok 2002 (Clinical Practice Recommendations 2002, Diabetes Care 2002, 25, Suppl.1 : S33-49) je palpační vyšetření štítné žlázy a stanovení hodnoty TSH obligatorní pouze u diabetu typu 1 při jeho manifestaci, u typu 2 ve stejné době jen při klinickém podezření na tyreopatii. V jiných souvislostech se ADA ve svých „Doporučeních“ pro rok 2002 problémem asociované tyreopatie nezabývá. Americká tyreoidologická asociace (ATA) ve svých nejnovějších doporučeních však navrhuje vyšetřovat TSH v celé populaci starší 35 let nejméně 1krát za 5 let.

 

1. SMITHSON, MJ. Screening for thyroid dysfunction in a community population of diabetic patients. Diabet Med, 1998,15, no. 2, p. 148–150.

2. PERROS, P., MCCRIMMON, RJ., SHAW, G., et al. Frequency of thyroid dysfunction in diabetic patients: value of annual screening. Diabet Med, 1995, 12, no 7, p. 622–627.

3. VONDRA, K., VRBÍKOVÁ, J., ŠTERZL, I., ZAMRAZIL, V. Autoimmune thyroiditis in adult patients with recent insulin dependent diabetes mellitus. The Thyroid Gland, 1997, 3, p. 66–75.

4. ZAMRAZIL, V., ČEŘOVSKÁ, J., DVOŘÁKOVÁ, M., et al. Iodine deficiency in Czech Republic.In Therapeutic uses of trace elements. New York : Plenum Press 1996, p. 327–332.

5. GAMBELUNGHE, G., FORINI, F., LAURETI, S., et al. Increased risk for endocrine autoimmunity in Italian type 2 diabetic patients with GAD65 autoantibodies. Clin Endocrinol (Oxf), 2000, 52, no. 5, p. 565–569.

6. BADENHOOP, K., WALDISH, PG., RAU, H., et al. Susceptibility and resistance alleles of human leukocyte antigen (HLA) DQA1 and HLA DQB1 are shared in endocrine autoimmune disease. J Clin Endocrinol Metab, 1995 , 80, no. 7, p. 2112–2117.

7. DONNER, H., RAU, H., WALFISH, PG., et al. CTLA4 alanine-17 confers genetic susceptibility to Graves´disease and to type 1 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, no. 1, p. 143–146.

8. BĚHANOVÁ, M., ZAMRAZIL, V., VONDRA, K. The thyroid gland and diabetes mellitus. The Thyroid Gland, 1999, 3, p. 63–69.

9. ZAMRAZIL, V., VONDRA, K. Štítná žláza a diabetes. In Praktická diabetologie, Maxdorf 2000, s. 414–422.

10. THOMAS, DJB. Thyrotoxicosis resembling an eating disorder in type 1 diabetes mellitus. Pract Diab Int, 1998,15, no. 2, p. 53–54.

11. SCHLOOT, N., EISENBARTH, GS. Isohormonal therapy of endocrine autoimmunity. Immunology Today, 1995, 16, no. 6, p. 289–293.

12. FERNANDEZ-SOTO, L., GONZALES, A., LOBON, JA., et al. Thyroid peroxidase autoantibodies predict poor metabolic control and need for thyroid treatment in pregnant IDDM women. Diabetes Care, 1997, 20, no. 10, p. 1524–1527.

13. HOLL, RW., BOHM, B., LOOS, U., et al. Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Effect of age, gender and HLA type. Horm Res, 1999, 52, no. 3, p. 113–118.

14. ROLDAN, MB., ALONSO, M., BARRIO, R. Thyroid autoimmunity in children and adolescents with Type 1 diabetes mellitus. Diabetes Nutr metab, 1999, 12, no. 1, p. 27–31.

15. MAUGENDRE, D., SONNET, E., DERRIEN, C., et al. Combined analysis of long-term anti-beta-cell humoral reactivity in type 1 diabetes with and without thyroid disease. Diabetes Metab, 1999, 25, no. 1, p. 28–33.

16. VANDERPUMP, MPJ., TUNBRIDGE, WMG. The epidemiology of autoimmune thyroid disease. Contemporary Endocrinology: Autoimmune Endocrinopathies, 6, p. 141–162.

17. KALMANN, R., MOURITS, MP. Diabetes mellitus: a risk factor in patients with graves´orbitopathy. Br J Ophthalmol, 1999, 83, no. 4, p. 463–465.

18. CANARIS, GJ., MANOWITZ, NR., MAYOR, G., et al. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med, 2000, 160, no. 28, p. 526–534.

19. HAK, AE., POLS, HAP., VISSER, TJ., et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: The Rotterdam Study. Ann Intern Med, 2000, 132, p. 270–278.

20. KROTKIEWSKI, M. Thyroid hormones and treatment of obesity. Int J Obes, 2000, 24, Suppl. 2, p. 116–119.

e-mail: kvondra@endo.cz

 

 


Obr. 2 – Tyreopatie u diabetiků od 35 let

 

**

Nemoci štítné žlázy u diabetes mellitus
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů