Nemoci štítné žlázy v klinické praxi

Souhrn

Nemoci štítné žlázy jsou nejčastějšími endokrinopatiemi (postihují asi 5 % populace). Mezi nejdůležitější patří poruchy tyreoidální funkce (hypotyreóza, hypertyreóza), které jsou nejčastěji důsledkem autoimunitních tyreopatií. Nejčastější z nich je chronická autoimununitní tyreoidita, která má řadu odlišných forem. Autoimunitní hypertyreóza (Gravesova-Basedowova choroba) je obvykle klinicky závažné onemocnění postihující 0,5–1 % populace. Nádory štítné žlázy nepatří k nejčastějším malignitám, jejich diagnostika a léčba vyžadují specializovaná pracoviště. Jinak diagnóza tyreopatií zahrnuje tři okruhy: posouzení lokálního nálezu na krku, zjištění funkce štítné žlázy a zhodnocení etiopatogeneze a biologické povahy. Základem je klinické vyšetření, k verifikaci slouží laboratorní stanovení tyreoidálních hormonů a protilátek a ultrasonografické vyšetření krku. Léčba spočívá v podávání tyreoidálních hormonů (u hypotyreózy) a tyreostatik (u tyreotoxikózy). Důležitou součástí léčby je léčba chirurgická a podávání radiojódu. Terapie je zpravidla účinná při správné diagnóze, kterou umožňuje spolupráce lékařů různých oborů a endokrinologů.

Klíčová slova štítná žláza • diagnostika • léčba • hypotyreóza • tyreotoxikóza • tyreoiditidy • nádory Summary

Zamrazil, V. Diseases of the thyroid gland in clinical practice Thyroid diseases are the most frequently occurring endocrinopathies (with the prevalence of 5 % in the population). Disorders of thyroid function (hypo- and/or hyperthyroidism) are among the most important ones. They are often a result of autoimmune thyreopathies, the most common of which is chronic autoimmune thyroiditis, which can have multiple forms. Autoimmune thyrotoxicosis (Graves-Basedow disease) will usually have severe clinical manifestation. Tumours of the thyroid gland are not a very common malignancy, with necessity of management in special diagnostic and therapeutic centres.
Diagnosis of thyreopathies includes: local palpation and ultrasonographic evaluation of the neck, evaluation of thyroid function, evaluation of ethiopathogenesis and biological character of the condition. Treatment includes application of thyroid hormones (in hypothyroidism) and and thyreostatic drugs (in thyrotoxicosis). Surgical treatment and application of radioiodine are important therapeutic modalities as well. Correct diagnosis is naturally a pre-requisite for proper and effective treatment.

Key words thyroid gland • diagnosis • therapy • hypothyroidism • thyrotoxicosis • thyroiditis • thyroid tumors

Úvodní poznámky

Nemocní s chorobami štítné žlázy jsou nesporně nejčastějšími klienty endokrinologických pracovišť od běžných ambulantních zařízení až po vysoce specializovaná pracoviště. I když přesné údaje nejsou k dispozici, odhaduje se, že u nás tvoří nejméně 80 % všech pacientů. Celopopulačně postihují nejméně 5 % obyvatel ČR (přesná data bohužel nejsou k dispozici). Ačkoli štítná žláza je dobře přístupná klinickému vyšetření i zobrazovacím metodám a laboratorní vyšetření její funkce, event. přítomnosti zánětu, jsou běžně dostupná, neexistuje zatím ani celosvětově, ani u nás plná shoda v diagnostice a léčbě chorob štítné žlázy. Nesporné ale je, že většinu diagnostických a léčebných výkonů je možno provádět ambulantně. Kapacita odborných endokrinologických zařízení v současné době ale nestačí k zajištění péče o pacienty s chorobami štítné žlázy v plném rozsahu, počet úvazků endokrinologů to neumožňuje. Přitom výskyt tyreopatií neustále plynule narůstá a navíc k výraznému skoku došlo díky „nové“ diagnóze subklinických tyreopatií.
Účelem tohoto článku je podat základní informace o problematice chorob štítné žlázy tak, aby lékaři bez endokrinologické specializace měli možnost se spolupodílet na základní péči o tyto nemocné ve spolupráci s endokrinology.(1, 2) Nejdůležitější tyreopatie (Tab. 1)(3) Choroby štítné žlázy mohou být způsobeny řadou vnitřních i zevních faktorů. Nesporně existují různé poruchy vývoje štítné žlázy i nadřazených center v oblasti hypotalamu a hypofýzy. Tyto poruchy se mohou objevovat již během nitroděložního vývoje. Většinu z nich je možno diagnostikovat po porodu v rámci novorozeneckého screeningu. U nás je ze zákona povinný a spočívá ve vyšetření hladiny TSH (tyreotropního hormonu) v krvi novorozence. Tyto poruchy jsou obvykle trvalé, jejich léčbu je nutno zahájit co nejdříve po porodu. Perspektivně se uvažuje i o možnosti léčebného ovlivnění některých forem již nitroděložně, např. podáváním tyroxinu do amniové tekutiny.
Celosvětově nejčastější příčinou onemocnění štítné žlázy je nedostatek jódu v životním prostředí. Tyreoidální hormony obsahují jako součást molekuly nezbytné pro jejich biologické účinky jód. Ten je nutno získat potravou ze zevního prostředí. Asi 2,0–2,2 miliardy osob žijí v prostředí, které obsahuje nedostatečné množství jódu. Česká republika mezi tyto oblasti patří. Proto u nás byly choroby z nedostatku jódu časté, v současné době se jodový deficit u nás projevuje především výskytem strumy.(4) V našich podmínkách jsou nejčastějšími tyreopatiemi choroby autoimunitní etiologie. Jejich incidence a prevalence narůstají podobně jako výskyt ostatních imunitních chorob. Postihují více ženy a jejich výskyt s věkem stoupá. Častá je jejich souvislost s ostatními autoimunitními poruchami celkovými i orgánově specifickými.
Nádory štítné žlázy nepatří sice k nejčastějším malignitám, ale v dětském a adolescentním věku na nich mají významný podíl. Nejčastěji se jedná o diferencované formy, které jsou přístupné léčbě radiojódem a mají obecně dobrou prognózu, anaplastické (dediferencované) formy však patří k nejzhoubnějším humánním malignitám.
Štítná žláza může být postižena různými formami zánětu jiné než autoimunitní etiologie. Rovněž poruchy její funkce (hypertyreóza i hypotyreóza) mohou být vyvolány jinými než autoimunitními mechanismy.
Epidemiologie tyreopatií(3, 5) Onemocnění štítné žlázy je možno zařadit do chorob hromadného výskytu – jejich prevalence přesahuje celosvětově 5 % populace.
Nejčastější jsou celosvětově choroby z nedostatku jódu. Jejich prevencí, diagnostikou a léčbou se zabývá organizace přičleněná k Světové zdravotnické organizaci (WHO), která se nazývá International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD). Podle údajů této instituce choroby z nedostatku jódu postihují 800–900 miliónů lidí. V České republice je v současné době výskyt chorob z nedostatku jódu nízký dík profylaktickému podávání jódu. Postihuje především starší populaci, která vyrůstala ještě za podmínek nedostatku jódu (jodová profylaxe byla zahájena koncem 40. let minulého století). Přes narůstající počet regionů s jodovou profylaxí není celosvětově situace vyřešena, u nás ohrožuje nedostatek jódu zejména těhotné a kojící ženy a pacienty s některými mimotyreoidálními chorobami (např. pacienty s diabetem, osoby s omezeným přívodem soli a také vegany).
Tyreopatie autoimunitního původu (chronická autoimunitní tyreoiditida) a Gravesova-Basedowova forma tyreotoxikózy se vyskytují podstatně častěji u žen než u mužů – poměr se obvykle udává 8 : 1 v neprospěch žen. Významný je i vliv věku. Prevalence narůstá zejména u žen v období puberty a klimakteria. V postklimakterickém období postihuje autoimunitní tyreoiditida a následně vzniklá hypotyreóza 15–20 % žen. Rovněž stoupá současný výskyt dalších autoimunitních chorob.
Výskyt nádorů štítné žlázy celosvětově narůstá. Příčiny nejsou zcela jasné. Může jít o prostý vliv zlepšené diagnostiky (pro to svědčí např. výrazný nárůst incidence a prevalence málo pokročilého papilárního karcinomu). Diskutuje se možný vliv stoupající radiace zevního prostředí. Nesporný přitom je výrazný vzestup výskytu tyreoidálních malignit v oblastech s nukleárními katastrofami (typicky okolí Černobylu). Význam dalších faktorů se diskutuje.

Základy diagnostiky tyreopatií (Tab. 2)

I když se to může jevit zbytečné, je nutno upozornit na základní principy.
1. Účinná a bezpečná léčba tyreopatií není možná bez přesné

diagnostiky.
2. Diagnóza musí nezbytně vycházet z klinických dat – anamnéza, objektivní nález. Dostatek výsledků laboratorních, zobrazovacích a morfologických metodik je nutný pro ověření diagnózy, ale bez klinického základu mohou i data sofistikovaných pomocných vyšetření vést k chybné diagnóze (např. u syndromu rezistence na tyreoidální hormony, při podávání estrogenů a dalších léků atd.). Navíc využití klinických dat urychlí a zlevní diagnostiku.
Před zahájením léčby je nutno zodpovědět tři základní diagnostické

okruhy:(1)

1. posouzení lokálního nálezu na krku, 2. posouzení funkce štítné žlázy, 3. zhodnocení základní etiopatogenetické povahy onemocnění (autoimunita, malignita atd.).

Posouzení lokálního nálezu

Vycházíme z anamnestických dat. Hodnotíme rychlost vzniku potíží, rychlost růstu uzlu, bolestivost, známky poruchy funkce (hypotyreóza, tyreotoxikóza) a známky celkového onemocnění (klinické i laboratorní projevy zánětu).
Při fyzikálním vyšetření si všímáme velikosti štítné žlázy, přítomnosti uzlů, citlivosti, změn kůže (zarudnutí, fixace), přítomnosti krčních uzlin. Dále hodnotíme změny hlasu a případné poruchy polykání a dýchání (stridor). Zlatým standardem v posouzení lokálního nálezu je v současné době ultrasonografie krku. Umožní posouzení velikosti štítné žlázy (podstatně přesněji než palpace), přítomnost uzlů, vztahu k okolním strukturám (hrtan, trachea, jícen, event. nervově cévní svazky). Cenné je i posouzení echogenity – hypoechogenita je obvykle známkou autoimunitního postižení, hledáme kalcifikace a cystické změny.
Scintigrafie štítné žlázy, která byla v minulosti základní diagnostickou metodou, ustupuje v současné době do pozadí a její hlavní význam je v posouzení funkční aktivity uzlů (zvýšená akumulace technecistanu nebo jódu = horký uzel). Chybění akumulace rozhodně nestačí k diagnóze malignity! V dospělosti méně než 10 % studených uzlů je karcinom.
U retrosternální strumy je nutné doplnit vyšetření počítačovou tomografií (CT), event. magnetickou rezonancí. Posouzení pohyblivosti hlasivek vyžaduje nepřímou laryngoskopii na příslušném ORL pracovišti.
Posouzení funkce štítné žlázy(6) Rovněž zde je nutné vycházet z klinického obrazu. Bohužel neexistuje jeden jediný specifický příznak nebo nález charakteristický pro hypotyreózu nebo tyreotoxikózu. Avšak kombinace několika znaků výrazně přispívá k diagnóze. Např. kombinace hubnutí, termofobie, neklid, palpitace vede k diagnóze tyreotoxikózy. Naopak apatie, spavost, zimomřivost, zácpa svědčí pro hypotyreózu. Podobně to platí i o kombinaci objektivních nálezů (Tab. 2).
Základní funkční diagnostiku tvoří vyšetření TSH (tyreotropního hormonu hypofýzy) a hormonů štítné žlázy (tyroxinu T4 a trijódtyroninu T3). U tyreoidálních hormonů máme možnost vyšetřovat jejich celkovou hladinu (TT4 a TT3) nebo jejich volnou frakci (FT4, FT3). Celková hladina je závislá na koncentraci bílkovin (zejména thyroxin binding globulin – TBG), takže ji ovlivňují nejrůznější extratyreoidální vlivy, z nichž v praxi je nejdůležitější podávání estrogenů (antikoncepce, hormonálně substituční léčba po klimakteriu). V praxi je nutno počítat s tím, že jednotlivé laboratoře udávají odlišné rozmezí normálních hodnot.
Změny funkce štítné žlázy ovlivňují rovněž trvání šlachosvalových reflexů, reflex Achillovy šlachy, hodnoty lipidogramu, EKG a další parametry. Jedná se však o změny nespecifické, takže k průkazu poruchy funkce štítné žlázy nedostačují.
Zhodnocení základní etiopatogenetické povahy onemocnění Patří často k nejobtížnějším, ale zásadně důležitým diagnostickým postupům. Je zřejmé, že jinak budeme plánovat léčbu uzlu, který je maligní povahy, než uzlu, který je důsledkem degenerativního procesu štítné žlázy.
K posouzení povahy procesu slouží: Stanovení parametrů autoimunity(7) Základem je stanovení protilátek proti jednotlivým tyreoidálním antigenům. Z nich se v praxi používá následující.
a) Vyšetření protilátek proti tyreoidální peroxidáze (AntiTPOAb). TPO je základní enzym syntézy tyreoidálních hormonů. Pozitivní protilátky proti TPO jsou známkou chronické autoimunitní tyreoiditidy. Jsou přítomny u 80–90 % osob s touto chorobou. Vyskytují se však i u dalších tyreoidálních chorob, např. u Gravesovy-Basedowovy choroby a také u 5–10 % populace bez známek tyreoidálního onemocnění. Při jejich pozitivitě stačí opakovat stanovení po několika letech, protože samy o sobě nesvědčí jednoznačně o dalším průběhu U tzv. subklinické hypotyreózy (viz dále) však ukazují zvýšené riziko vzniku klinicky manifestní formy.
b) Protilátky proti tyreoglobulinu (AntiTgAb). Tyreoglobulin je obsahem folikulů štítné žlázy a tvoří zásobu tyreoidálních hormonů a jódu. Za normálních okolností se do oběhu dostává v minimálních kvantech. Jeho hladina stoupá u tyreoiditid, u hypertyreózy a u rozsevu diferencovaného karcinomu. AntiTgAb jsou přítomny u většiny chronických tyreoiditid a dalších tyreopatií podobně jako protilátky proti TPO.
c) Protilátky proti TSH receptoru (AntiTSHrAb, u nás podle firemního setu označované jako TRAK). Protilátky povahy gamaglobulinu se váží na receptory pro TSH. Obvykle je stimulují, takže vyvolávají hyperfunkci štítné žlázy. Mohou se vzácněji na ně pouze navázat a neaktivovat je. Tím blokují účinek TSH a vedou k hypotyreóze. Cenné je jejich stanovení zejména u endokrinní orbitopatie a k odhadu účinků dlouhodobé léčby tyreostatiky, jejich pokles v průběhu léčby znamená příznivou prognózu.
d) Tyreoidální autoimunita se často spojuje s dalšími auto

imunitními chorobami.
Dochází ke kombinaci s autoimunitním postižením dalších endokrinních žláz. Mohou být postiženy nadledviny – pak vzniká tzv. Schmidtův syndrom, dále Langerhansovy ostrůvky, kdy při současné autoimunitní destrukci beta-buněk vzniká Carpenterův syndrom. Obecně se současné postižení více endokrinních orgánů označuje jako autoimunitní polyendokrinní syndrom. Kromě endokrinních žláz se často vyvíjí autoimunitní reakce proti buňkám žaludeční sliznice s následným vývojem chronické gastritidy a následných poruch vstřebávání vitamínu B12 (snížená tvorba tzv. intrinsic faktoru) a železa vlivem achlorhydrie. Vztah tohoto stavu označovaného jako tyreogastrický syndrom k chronické infekci Helicobacter pylori a k maligním onemocněním žaludku je nesporný, ale jeho klinický význam je dosud předmětem diskuse.
Diagnóza těchto autoimunitních syndromů se opírá o vyšetřování protilátek proti antigenům příslušných tkání, jejichž pozitivita neznamená klinicky závažné poruchy funkce. V souboru chronických autoimunitních tyreoiditid se vyskytují pozitivní protilátky proti nadledvinám, ovariím, dalším endokrinním žlázám a žaludeční sliznici u vysokého procenta sledovaných pacientů bez klinických nebo laboratorních známek poruchy jejich funkce. Výsledky dlouhodobých prospektivních studií nejsou zatím k dispozici, takže nevíme, jak často u pacientů s autoimunitní tyreoiditidou a dalšími pozitivními protilátkami vzniká porucha funkce. Nepochybně je nutné tyto pacienty dispenzarizovat. Kromě klinických známek se vyšetřují příslušné protilátky (např. proti antigenům kůry nadledvin, ovarií, Langerhansových ostrůvků atd.). Znovu je nutno zdůraznit, že sama pozitivita těchto protilátek, která může být přechodná, nesvědčí pro klinicky závažnou poruchu funkce, i když laboratorní vyšetření může svědčit pro sníženou funkční rezervu postižené endokrinní žlázy.
Autoimunitní tyreopatie se kombinují s řadou systémových autoimunitních onemocnění pohybového systému, s lupus erythematodes, periarteriitis nodosa, Sjögrenovým syndromem a dalšími systémovými autoimunitními chorobami. Při klinickém podezření je nutno na tyto kombinace myslet, protože znamenají pro pacienty zhoršení klinického stavu a vedou k nutnosti komplexní léčby.
Posouzení stavu zásobení jódem(4) Základním parametrem saturace jódem v epidemiologických studiích je vyšetření koncentrace jódu v ranním vzorku moče (jodurie). Její individuální hodnota značně kolísá podle akutního přívodu jódu, takže pro klinickou diagnostiku je nutné opakované vyšetření jodurie. Navíc je nutno si uvědomit, že jodurie během života se může výrazně lišit od současných hodnot. Proto zejména u starších osob s nodózní strumou nemůžeme na základě současné jodurie posoudit podíl nedostatku jódu během vývoje.
Je proto zřejmé, že posouzení významu zásobení jódem v klinické praxi má omezený diagnostický význam a je nutné hodnotit možný význam dalších parametrů, např. hladiny tyreoglobulinu.
Vyšetření jodurie je cenné u žen v těhotenství, kdy nedostatečný přívod jódu výrazně negativně ovlivňuje vývoj plodu. I při mírném nedostatku jódu dochází k trvalým změnám v mozku, což vede jednak k poklesu inteligence (průměr IQ se snižuje o 8–13 jednotek), jednak k výskytu syndromu hyperaktivního nezvládnutelného dítěte. Vyšetření jodurie je proto cenné v časných fázích těhotenství, lépe ještě ve fázi přípravy na těhotenství. Optimalizaci přívodu jódu je možno nejsnadněji dosáhnout přidáním tbl. Jodidu 100, jak to doporučují Česká pediatrická a Česká endokrinologická společnost ČLS JEP.

Posouzení biologické povahy tyreoidálního onemocnění(8, 9)

Je často nejobtížnější, avšak z klinického hlediska nejdůležitější součástí diagnostického postupu. Je zřejmé, že zcela odlišná bude léčba u uzlu štítné žlázy vzniklého na podkladě nedostatku jódu v minulosti, který nepůsobí lokální potíže a nemá růstovou aktivitu, a léčba uzlu, který je projevem maligního onemocnění štítné žlázy, kde navíc rozhoduje i stupeň diferenciace nádoru a řada dalších faktorů.
Je dlouhodobou snahou kliniků objevit spolehlivé parametry přítomnosti maligních tyreopatií, konkrétně především karcinomu vycházejícího z tyreocytů a z C-buněk. Obecně jsou hodnoceny následující diagnostické parametry.
a) Sonografický nález Existuje řada prací, které se snaží nalézt rozdíly v sonografickém obrazu mezi maligními a benigními uzly ve štítné žláze. Uvádějí se např. rozdíly v ohraničení uzlu, v poměru délky a šířky uzlu, krevní průtok v okolí uzlu a v uzlu samotném atd. Při hodnocení větších souborů benigních a maligních uzlů byla prokázána řada statisticky významných odlišností, ale specificita a senzitivita nálezů neumožňují využití těchto parametrů ve spolehlivé diagnostice malignity u konkrétního pacienta.
b) Vyšetření markerů malignity Maligní nádory jsou obvykle spojeny se zvýšenou hladinou nespecifických markerů (zvýšená hodnota CRP, sedimentace erytrocytů atd.) a podle druhu nádoru širokého spektra víceméně specifických onkologických markerů. Bohužel diferencované karcinomy štítné žlázy, které jsou nejčastějšími tyreoidálními malignitami, mají tyto parametry v pásmu normálních hodnot. Výsledky hladiny tyreoglobulinu nepřispívají k diagnóze diferencovaného karcinomu štítné žlázy, pokud je přítomna normální tyreoidální tkáň. Toto vyšetření je nenahraditelné při monitorování stavu v dalším průběhu léčby.
Pro diagnózu medulárního karcinomu štítné žlázy je cenné vyšetření kalcitoninu, jehož zvýšená hodnota (nativní nebo stimulovaná hyperkalcémií) je cenným diagnostickým parametrem. Medulární karcinom však tvoří pouze 5–10 % tyreoidálních malignit.
c) Běžné onkologické markery Jsou pozitivní pouze u dediferencovaného (anaplastického) a obvykle také u medulárního karcinomu. U diferencovachoroby. ných forem tyreoidálního karcinomu jsou v normálním rozmezí.
Celkově je nutno přiznat, že současná úroveň diagnostiky neumožňuje diagnózu tyreoidální malignity za použití neinvazívních laboratorních metodik!
d) Jedinou spolehlivou metodou diagnózy tyreoidální malignity je morfologické vyšetření.(9) Základem je cytologické vyšetření vzorku tkáně získané pomocí aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB). Odběr vzorku se provádí pod sonografickou kontrolou. To umožňuje odběr volit na základě odchylek sonografického nálezu.
Při srovnání výsledků cytologického vyšetření byl donedávna problém srovnání nálezů. Teprve v poslední době došlo ke sjednocení popisu nálezu a hodnocení výsledku. Byla vytvořena tzv. Bostonská klasifikace, která hodnotí nálezy od stupně 0 do stupně 5, a umožňuje tak srovnání výsledků různých pracovišť.
Výsledek cytologického vyšetření umožní klinikovi volbu terapeutického postupu, ale není podkladem pro definitivní klasifikaci. Zejména cytologické posouzení folikulárních nádorů není spolehlivé v odlišení benigních adenomů a maligních karcinomů. To umožňuje až histologické vyšetření resekátu. V budoucnosti je nutno dále diagnostiku tyreoidálních malignit zpřesňovat a zdokonalovat na podkladě cytochemických a cytogenetických vyšetření. Dosavadní výsledky slibných metodik však nejsou všeobecně ověřeny a v klinické praxi se tudíž na ně nelze spoléhat.
Biologické posouzení tyreoidálních nálezů je v současné době předmětem dalšího zdokonalování zejména s ohledem na posouzení maligních procesů.

Diagnostika a léčba nejdůležitějších a nejčastějších tyreopatií Záněty štítné žlázy (Tab. 3)(10) Je to nehomogenní skupina onemocnění, kde převažují klinické a laboratorní známky zánětu. Etiopatogeneze je pestrá, podílí se na ní zejména autoimunitní procesy, virové a bakteriální infekce, ale někdy je příčina chorobných změn dosud nejasná. Dělení a klasifikace nejsou proto zcela sjednoceny, obvykle se dělí následovně.

Akutní tyreoiditida

Jedná se o akutní bakteriální onemocnění vyvolané celou řadou patogenů, nejčastěji stafylokoky. Ve štítné žláze vzniká ložisko akutního zánětu s polymorfonukleární infiltrací, často s tvorbou abscesů. Klinicky se projevuje příznaky akutního zánětlivého onemocnění s výraznými bolestmi na krku. Laboratorní nálezy rovněž odpovídají akutnímu zánětu včetně leukocytózy, zvýšené hladiny CRP, zvýšené FW a dalších ukazatelů akutního zánětu. Funkce štítné žlázy je laboratorně nezměněna. Sonografický nález ukazuje na přítomnost infiltrátů (ložisková hypoechogenita) a později tvorbu abscesových dutin. Hlavním rizikem onemocnění je přestup infekce do mediastina.
Základem terapie je podávání širokospektrých antibiotik a evakuace hnisavých ložisek. Cílená léčba na základě citlivosti ve vzorku hnisavého materiálu (získaného při aspirační biopsii) je sice optimálním přístupem, hnis však je dosti často sterilní. Onemocnění se po příslušné léčbě hojí ad integrum, tyreoidální funkce není dlouhodobě narušena.

Subakutní tyreoiditida typu deQuervainova (epiteloidní, obrovskobuněčná, granulomatózní)

Jde o chorobu dosud ne zcela vyjasněné etiopatogeneze, vzniká obvykle na podkladě infektů horních dýchacích cest virového původu, takže se předpokládá virová etiologie.
Klinicky se projevuje výraznou ložiskovou bolestivostí na krku navazující na běžný respirační infekt (zánětlivými změnami nosohltanu je často tato bolest mylně vykládána, na rozdíl od běžné faryngitidy je bolest ostrá, přesně lokalizovaná, ovlivněná pohybem hlavy a při palpaci se zhoršuje). Časté jsou celkové příznaky, které nejsou odlišné od klinického obrazu běžného infektu horních dýchacích cest. Objevují se často klinické známky hyperfunkce štítné žlázy, které se mění v krátkých časových intervalech. Laboratorně se vzestup FT4 může rychle upravit, takže suprese TSH může být rovněž přechodná, ale přetrvávat nějakou dobu po úpravě FT4. Laboratorně nacházíme obvykle výrazné zvýšení FW a CRP při výrazných změnách leukogramu. Sonograficky jsou patrná ložiska hypoechogenity (obraz štítné žlázy „vyžrané od molů“). Funkce štítné žlázy se během několika týdnů upraví, ale podle novějších dat může vzniknout trvalá hypotyreóza.
Není plné shody v doporučení léčebného postupu. Obvykle stačí podávání nesteroidních protizánětlivých léků, při těžším klinickém obraze se doporučují glukokortikoidy (prednizon atd.). Nevysvětlený, ale často výrazný je efekt kombinace glukokortikoidů a antibiotik tetracyklinového typu. Známky hypertyreózy je možno tlumit podáváním betablokátorů, tyreostatika nejsou účinná, protože zvýšení hladin tyreoidálních hormonů je vyvoláno destrukcí tyreocytů.
Po proběhlém zánětu je nutno překontrolovat tyreoidální funkci (TSH, FT4) v odstupu 6–12 týdnů, pokud přetrvávají známky hypotyreózy, je vhodné nasadit substituční léčbu tyroxinem. Ačkoliv se uvádí, že tyreoidální funkce není definitivně změněna, novější údaje svědčí nejen pro možný vznik trvalé hypotyreózy (s možnou autoimunitní složkou), ale i pro vzácný rozvoj Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy.
Onemocnění může po opakovaných infektech horních dýchacích cest recidivovat.

Chronická autoimunitní tyreoiditida (lymfocytární, Hashimotova)(7, 10, 11) V současné době je v našich podmínkách spolu s atrofickou formou nejčastějším onemocněním štítné žlázy, postihuje 3–5 % populace s obvyklou převahou žen (8 : 1) a s věkovým nárůstem. Je nejčastější příčinou hypotyreózy, může vést ke vzniku strumy (u nás spíše nodózní než difúzní). Je uznávanou prekancerózou pro vznik B-lymfomu, její vztah k papilárnímu karcinomu štítné žlázy se diskutuje. Chronická lymfocytární tyreoiditida je typickým příkladem autoimunity s převažující buněčnou složkou, základem je aktivace TH lymfocytů, které poškozují tyreocyty a stimulují B-lymfocyty k tvorbě protilátek proti tyreoidálním antigenům. Zda se některé protilátky podílejí přímo na destrukci tyreocytů, je sporné, zásadní je jejich význam pro diagnostiku autoimunitního procesu.
a) Klasická Hashimotova tyreoiditida Morfologicky jde o tvorbu ložisek kulatobuněčného infiltrátu s následnou metaplazií tyreocytů. V infiltrátech se tvoří zárodečná centra.
Klinické projevy jsou obvykle nevýrazné, mohou se vyskytovat celková únava a snížená výkonnost, citlivost na krku může být přechodná a závisí na zátěži. V laboratoři obvykle nacházíme celkové známky zánětu (vyšší FW, vyšší CRP) bez výrazné leukocytózy. Funkce štítné žlázy může být zpočátku zvýšená, v průběhu onemocnění klesá a v pokročilých fázích může vzniknout hypotyreóza, pravděpodobně po předchozí různě dlouhé fázi subklinické hypotyreózy. Vzácně dochází ke klinickému obrazu, jenž připomíná septický stav, při kterém ovšem jsou výsledky kultivace krve opakovaně negativní.
Na krku bývá obvykle hmatná štítná žláza, často s tvorbou uzlů, palpačně často mírně citlivá. V sonografickém nálezu je typická hypoechogenita, která může být difúzní nebo ložisková. Při cytologickém vyšetření, které je indikováno zejména při růstu uzlů, je typický obraz kulatobuněčného infiltrátu, event. metaplazie tyreocytů.
Taktika léčby závisí především na klinickém obrazu a lokálním nálezu na krku. Krátkodobá hyperfunkční fáze není indikací k léčbě tyreostatiky, oběhové projevy je možno ovlivnit betablokátory. V pozdější fázi vzniklou hypotyreózu substituujeme tyroxinem. Lokální nález na krku – progresi strumy – můžeme ovlivňovat podáváním malé dávky tyreoidálních hormonů, při nedostatečném efektu zkusit přidání glukokortikoidů. Ty jsou indikovány rovněž při vzácném výskytu výrazných celkových změn pseudoseptického typu. Chirurgický zákrok je indikován při mechanicky vadící strumě, event. při podezření na přítomnost malignity. Vzhledem k tomu, že struma při chronické tyreoiditidě neakumuluje radiojód, není jeho podávání indikováno.
b) Chronická atrofická lymfocytární tyreoiditida Je nejčastější příčinou hypotyreózy. Klinické projevy obvykle chybí, takže diagnóza se stanoví až ve fázi hypotyreózy. V laboratorním nálezu jsou v počátečních fázích pozitivní protilátky proti TPO a Tg. V pozdějších fázích pozitivita protilátek obvykle mizí. Sonografický obraz je necharakteristický, v počátečních fázích je možno prokázat hypoechogenitu ve zbytcích štítné žlázy, později dochází k atrofizaci a fibrotizaci, takže na krku nelze tkáň štítné žlázy prokázat.
Terapie je v principu jednoduchá, substituce rozvíjející se hypotyreózy.
c) Silentní a poporodní tyreoiditida Jedná se o choroby, u kterých vzdor názvu chybí celkové klinické a laboratorní známky zánětu štítné žlázy. Klinicky se projevují pouze poruchou funkce štítné žlázy, která v případě poporodní tyreoidity navazuje na předchozí těhotenství a porod. Silentní forma zpravidla vzniká bez prokazatelné zevní příčiny. Etiopatogeneticky se jedná o autoimunitní proces, ale pozitivita tyreoidálních protilátek je méně výrazná než u klasické lymfocytární tyreoiditidy, může dokonce chybět. Klinicky se obě formy projevují charakteristickými změnami funkce štítné žlázy. Hyperfunkční fáze trvající několik týdnů přechází postupně přes eufunkci do hypotyreózy. Ta bývá přechodná, ale novější nálezy svědčí pro poměrně častý výskyt trvalé hypotyreózy. Při léčbě hyperfunkční fáze nejsou účinná tyreostatika, oběhové příznaky hypertyreózy ovlivňují příznivě betablokátory. S léčbou hypotyreózy vyčkáváme 2–3 měsíce, pokud přetrvává, nasazujeme tyroxin. Doporučuje se po 3–6 měsících lék vysadit a za čtyři týdny překontrolovat laboratorně tyreoidální funkci. Pokud je snížená, je pravděpodobné, že substituční léčba bude trvalá. I tyto formy mohou přejít to klasické Gravesovy-Basedowovy autoimunitní tyreotoxikózy, obvykle jsou pak pozitivní protilátky proti TSH receptoru (TRAK).
Poporodní tyreoiditida může po opakovaných porodech recidivovat. d) Chronická lymfocytární tyreoiditida u dětí a dospívajícíchProjevuje se obvykle tvorbou izolovaného uzlu, který je pohyblivý, může být citlivý. Funkce štítné žlázy nebývá porušena, protilátky proti tyreoidálním antigenům nemusí být přítomny, sonograficky je uzel hypoechogenní.
Klinicky důležitá je tato forma vzhledem k nutnosti diferenciální diagnózy tyreoidálního karcinomu. Problém jednoznačně rozhodne aspirační biopsie a následné cytologické vyšetření. Není jednotný názor na to, zda je účinná konzervativní léčba (podávání malých dávek tyroxinu, event. v kombinaci s glukokortikoidy). Chirurgická léčba je nutná při růstu uzlu nebo při ne zcela přesvědčivém cytologickém nálezu.
e) Riedelova chronická fibrózní tyreoiditida Je to vzácné onemocnění nejasné etiologie, kdy ve štítné žláze dochází k postupné fibrotizaci, která přestupuje na okolní tkáně. Může proto vést k mechanickému syndromu, zejména k postižení nn. recurrentes. Tyreoidální funkce postupně klesá. Pacient je ohrožen jednak lokálním mechanickým syndromem, jednak současným fibrotizujícím procesem v mediastinu a v retroperitoneu.
Léčba základního procesu je sporná, glukokortikoidy jsou obvykle málo účinné, při lokálním syndromu na krku je nutno pokusit se o chirurgické uvolnění komprimovaných struktur. Vzniklou hypotyreózu substituujeme běžným způsobem.
f) Chronická mikrobiální tyreoiditida Může být vyvolána celou řadou patogenů, zejména mykobaktériemi, aktinomycetami atd. Projevuje se tvorbou uzlů a obvykle také uzlinovým syndromem na krku. Funkce štítné žlázy nebývá porušena, protilátky jsou negativní. Diferenciálnědiagnosticky je nutno odlišit především malignitu, což obvykle vyžaduje aspirační biopsii. V terapii se kromě antimikrobiální léčby uplatňuje i léčba chirurgická.

Změny tyreoidální funkce (Tab. 4) Hypotyreóza(12, 13, 14, 15, 16, 21) Je po výskytu chronické autoimunitní tyreoiditidy (jejímž je důsledkem) nejčastější endokrinopatií. Postihuje častěji ženy (poměr 5–13 : 1) a její incidence a prevalence s věkem stoupají, u žen v závislosti na změnách funkce ovarií (puberta, porod, menopauza). Její výskyt se u nás odhaduje na 3–5 % populace, u žen po klimakteriu asi 15 % populace.
Hypotyreóza vzniká nejčastěji na základě chronické atrofické tyreoiditidy, k dalším příčinám patří operace štítné žlázy, léčba radiojódem, ozáření krajiny krku, hrudníku nebo hlavy, předávkování tyreostatik u nemocných hypertyreózou. Krátkodobě vede k poklesu funkce štítné žlázy. Masivní zátěž jódem, která se však obvykle projevuje především v laboratorním nálezu, nikoli klinicky, protože rychle odeznívá, a dokonce může vzniknout hypertyreóza. Ke snížení funkce štítné žlázy může vést řada léků – např. lithium, amiodaron, imunomodulancia. Působí převážně přes autoimunitní mechanismy.
Diagnóza se opírá o anamnestické údaje a objektivní nález. Hlavní známky uvádí Tab. 4. Verifikuje se vyšetřením TSH a tyroxinu (nejlépe FT4). Význam vyšetření trijódtyroninu je podstatně nižší. Při lehčích formách mohou být T3 a FT3 ještě v pásmu normy. K odlišení příčiny slouží vyšetření protilátek proti TPO a Tg, sonografické vyšetření a samozřejmě podrobný rozbor anamnézy.
Terapie je v principu jednoduchá a spočívá v podávání tyroxinu. Dávkování je individuální. Optimální dávku je nutno vyzkoušet pomocí klinického vyšetření (anamnéza, objektivní nález). Z pomocných vyšetření je cenné sledování EKG. Saturaci tyroxinem si ověřujeme vyšetřením TSH a FT4. Obvyklá substituční dávka T4 je 100–150 µg/den. Substituci zahajujeme obvykle nižšími dávkami. Zejména u starších osob a při přítomnosti oběhových chorob se doporučuje dávka 25 µg/den s postupným zvyšováním po 4–6 týdnech. Výjimkou je zjištění hypotyreózy v graviditě, kdy nasazujeme obvykle 100 µg/den.
V současné době se diskutuje otázka vhodnosti kombinace T4+trijódtyroninu (T3) ve specializovaných indikacích.
Hypertyreóza (tyreotoxikóza)(17, 18, 19, 20) Vyskytuje se méně často než hypotyreóza, u nás se udává její prevalence 0,5–0,7 %. Její příznaky uvádí Tab. 4. Nejčastější je autoimunitní tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu, u které je kromě hyperfunkce štítné žlázy přítomna obvykle endokrinní orbitopatie, méně často pretibiální myxedém a vzácně tyreoidální akropachye. U starších osob je častou příčinou tyreoidální autonomie, kdy se jedno nebo více ložisek tyreoidální tkáně vymkne regulačním mechanismům. Častou příčinou klinické manifestace je pak zátěž jódem (nejčastěji rtg kontrastní látka nebo amiodaron). Ostatní příčiny jsou méně časté.
Základem diagnózy je i zde rozbor anamnézy a objektivní nález. Laboratorně vyšetřujeme TSH a oba tyreoidální hormony (nejlépe volnou formou). V diferenciální diagnostice jednotlivých forem je cenné vyšetření protilátek proti TSH receptoru (TRAK) a sonografie krku a orbit.
Terapie je složitější než u hypotyreózy a dělí se na dvě základní fáze.

Iniciální zklidnění

Poklesu tyreoidální funkce do pásma eutyreózy dosahujeme podáváním tyreostatik. V současné době je u nás k dispozici Thyrozol (thiamazol) a Propycil (propylthiouracil). Léčbu zahajujeme vyššími dávkami (obvykle 30–40 mg Thyrozolu nebo 150–200 mg Propycilu). Během léčby je nutno kontrolovat funkci jater a hemogram. Nejčastější komplikací je však kožní alergie. Protože propylthiouracil působí relativně často těžkou jaterní poruchu, doporučuje se léčit raději thiamazolem. Výjimkou je gravidita v 1. trimestru, protože výskyt poruch vývoje plodu je častější po thiamazolu.

Definitivní řešení tyreotoxikóz (Tab. 5)

Dlouhodobé podávání tyreostatik Po zklidnění tyreotoxikózy (úprava klinických potíží a normalizace tyreoidálních hormonů) postupně snižujeme dávku tyreostatika na takovou, která udrží eutyreózu. Tato dávka se podává 6 měsíců až 3 roky (názory různých autorů se liší). V konečných fázích někdo doporučuje přidat k tyreostatiku malou dávku tyroxinu. Účinnost tohoto postupu nebyla bezpečně ověřena. Po vysazení léku se může eutyreóza udržovat dlouhodobě, někdy i trvale, ale k recidivě tyreotoxikózy může dojít kdykoli, proto je nutno pacienty dispenzarizovat a upozornit je na možnost recidivy při působení různých forem stresu.
K pokusu o dosažení dlouhodobé remise tyreostatiky se hodí pacienti mladšího věku s difúzní strumou a s nízkou hladinou TRAK na konci. Nejasné je, zda tato léčba je vhodná u těžké endokrinní orbitopatie.
Chirurgická léčba Je u nás nejobvyklejší. Snížení rizika komplikací do značné míry závisí na stupni zklidnění procesu před výkonem, ale ještě důležitější jsou zkušenosti operatéra. Zřejmě nezáleží na tom, zda výkon provádí chirurg, nebo ORL odborník. Rozsah výkonu záleží na závažnosti choroby, charakteru strumy a dalších faktorech. U nás se převážně preferuje totální tyreoidektomie, která odstraní riziko relapsu. Pak je ovšem nutná trvalá substituce tyroxinem. Výskyt lokálních komplikací je vzácný. Hypoparatyreóza a paréza n. laryngeus recurrens se vyskytují v méně než 1 %, pokud je výkon prováděn na specializovaných pracovištích s dostatkem zkušeností.
Léčba radiojódem 131I(22) Je nejčastějším léčebným postupem v řadě zemí, např. v USA. U nás se používá zejména tehdy, když je chirurgická léčba spojena s vysokým rizikem ať zdravotním, nebo profesionálním. Léčba se u nás provádí obvykle podáním jedné dávky radiojódu na specializovaném pracovišti nukleární medicíny. Zkouší se i způsob obvyklý v USA, tzn. opakované ambulantní podávání malých dávek radiojódu.
Nevýhodou léčby radiojódem je pomalý nástup účinků a riziko vzniku hypotyreózy i v delším intervalu po podání radiojódu. U rezistentních forem je někdy nutná i opakovaná vyšší dávka. Při přítomnosti endokrinní orbitopatie je nezbytné pacienta připravit podáváním glukokortikoidů (prednizon) a po podání radiojódu dávka glukokortikoidů postupně klesá.
Nádory štítné žlázy(8, 9) Nepatří k častým malignitám, ale vyskytují se v každém věku. Obecně jejich malignita s věkem stoupá. Rozdělení nádorů přináší Tab. 6.
U nás nejčastější je papilární karcinom štítné žlázy. Jeho prognóza zejména v mladším věku je velmi dobrá. Spolu s folikulárním karcinomem tvoří skupinu diferencovaných nádorů, pro které je charakteristická možnost léčby radiojódem131I. Zvláštní formou je medulární karcinom, který nevychází z tyreocytů, ale z C-buněk (součást neuroendokrinního systému). Cenným diagnostickým prostředkem je zde stanovení kalcitoninu.
Dediferencované (anaplastické nádory) patří k nejzhoubnějším malignitám, působí těžký mechanický syndrom. Léčba je málo účinná a využívá klasických onkologických postupů. Štítnou žlázu mohou postihnout i metastázy různých nádorů (mamy, plic, nádorů GIT atd.) a vzácně se v ní vyskytuje B-lymfom.
Diagnostika a léčba tyreoidálních malignit vyžaduje tým zkušených odborníků, který zahrnuje endokrinology, specialisty nukleární medicíny, onkology, chirurgy a ORL specialisty. Úloha běžných lékařů je ovšem nezastupitelná, protože pacient se v prvé řadě obrací na lékaře prvního kontaktu. Nejčastějším prvým příznakem nádoru štítné žlázy je hmatný uzel ve žláze a hmatné uzliny. Nedochází k výraznější poruše funkce a u diferencovaného karcinomu nejsou zvýšené tumorózní markery. Karcinom obvykle metastazuje do plic a do kostí.
Vzhledem k relativně dobré prognóze diferencovaných nádorů a jejich účinné léčbě radiojódem je odeslání postiženého pacienta na specializované pracoviště zásadně významné pro další osud nemocného.
Další tyreopatie (Tab. 1) jsou převážně předmětem zájmu specializovaných endokrinologů – např. vrozené defekty sleduje pediatrická endokrinologie. Pseudocysty se projevují jako nebolestivý, obvykle měkký uzel, diagnóza se ověřuje sonografickým vyšetřením, event. aspirací obsahu. Další tyreopatie jsou vzácné.
Poznámka(22, 23, 24) Rozsah sdělení neumožňuje zabývat se podrobněji speciálními problémy, o kterých se nověji diskutuje. Jde zejména o skupinu subklinických tyreopatií a zvláštnosti diagnostiky a léčby tyreopatií v graviditě, současné trendy řešení následků jodového deficitu atd. Podrobnější informace by vyžadovaly samostatné sdělení.

Přehled vznikl s podporou s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR projektem rozvoje výzkumné organizace 00023761 Endokrinologický ústav, Praha.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. ZAMRAZIL, V. Role praktického lékaře při diagnostice endokrinních chorob. Medicína po promoci, 2011, 12, s. 59– 68.
2. ZAMRAZIL, V. Onemocnění štítné žlázy v ordinaci praktického lékaře. Prakt Lék, 2007, 87, s. 142–149.
3. TUMBRIDGE, WM., EVERED, DC., HALL, R., et al. The spectrum of thyroid disease in community: the wickham survey. J Clin Endocrinol, 1977, 7, p. 481–493.
4. ZAMRAZIL, V., BÍLEK, R., ČEŘOVSKÁ, J., et al. Jodový deficit ve světě i v České republice – současný stav a perspektivy. Vnitř Lék, 2010, 56, s. 1310–1315.
5. HOLLOWELL, JG., STEAHLING, NW., FLANDERS, WD., et al. Serum TSH, vT(4) and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994), J Clin Endocrinol Metab, 2002 87, p. 489– 499.
6. WEISS, RE., WU, SY., REFETOFF, S. Diagnostic tests of the thyroid. In DeGROOT, LJ., JAMESON, JL. (Eds), Endocrinology. 5th ed, Philadelphia : Elsevier, 2006, p. 1899–1962.
7. CATUREGHI, P., De REMIGIS, A., CHUANG, K. Hashimoto thyroiditis trough the lesis of John Hopkins Hospital surgical pathology records. Thyroid, 2012, 23, p. 142–150. 8. COOPER, DS., DOHERTY, GM., HAUGEY, BR. Revised American Thyroid Association Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009, 19, p. 1167–1214.
9. VLČEK, P. Nádory štítné žlázy. In STÁRKA, L. (Ed.), Lékařské repetitorium. Endokrinologie. Praha : Triton, 2010, s. 150–153.
10. LÍMANOVÁ, Z. Tyreoiditidy. In STÁRKA, L. (Ed.), Lékařské repetitorium. Endokrinologie. Praha : Triton, 2010, s. 210–220.
11. LEE, JH., KIM, Y., CHOI, JW. The association between papillary thyroid cancer an histologically proven Hashimoto´s thyroiditis. Eur J Endocrinol, 2013, 165, ,p. 343–349.
12. WIERSINGA, WM. Hypothyroidism and myxedema comas. In DeGROOT, LJ., JAMESON, JL. (Eds), Endocrinology. 5th ed, Philadelphia : Elsevier, 2006, p. 2081–2100.
13. ZAMRAZIL, V. Hypotyreoza. In STÁRKA, L. (Ed.), Lékařské repetitorium Endokrinologie. Praha : Triton, 2010, s. 144–147.
14. EMERSON, CH. Diagnosis and treatment of hypothyroidism. Thyroid, 2012, 22, p. 1197–1199.
15. CAPPOLA, AR., CADENSON, PW. Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88, p. 2438–2444.
16. GARBER, JR., COBIN, RH., GHARIB, H., et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Thyroid, 2012, 23, p. 1200–1235. 17. ZAMRAZIL, V. Hypertyreoza. In STÁRKA, L. (Ed.), Lékařské repetitorium. Endokrinologie. Praha : Triton, 2010, s. 83–87.
18. PROFILO, MA., SISTI, E., MARCOCCI, C., VITTI, P. Thyroid volume and severity of Graves-orbitopathy. Thyroid, 2012, 23, p. 1197–1199.
19. MARIHO, M., CHIOVATO, L., PINCHERA, A. Graves disease. In DeGROOT, LJ., JAMESON, JL. (Eds), Endocrinology. 5th ed, Philadelphia : Elsevier, 2006, p. 1995–2028.
20. TOMOSI, L., MATERAZZI G., BARTALENA, L., et al. Total thyroidectomy in patients with amiodarone induced thyrotoxicosis and severe left vecticular systolic dysfunction. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97, 144, p. 3515–3521.
21. DENZER, C., KARGES, B., NÁKE, A. Subclinical hypothyroidism and dyslipidemic in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Eur J Endocrinol, 2013, 168, 4, p. 601–608.
22. DANIELS, GH. Radioactive iodine: a slice of history. Thyroid, 2013, 23, p. 253–258. 23. ZAMRAZIL, V., ČEŘOVSKÁ, J., BÍLEK, R., et al. Hodnocení výsledků jodové profylaxe v České republice. Čas Lék čes, 2007,146, s. 262–266.
24. ALBERT, BB., CUTFIELD, WS., WEBSTER, D., et al. Etiology of increasing incidence of congenital hypothyroidism in New Zealand from 1993–2010. J Endocrinol Metab, 2012, 97, p. 3155–3160.
e-mail: vzamrazil@endo.cz

Tab. 1 Nejdůležitější tyreopatie
1. vrozené defekty atyreóza
enzymatické defekty
2. choroby z nedostatku jódu endemický kretenismus
poruchy vývoje (CNS, skelet atd.)
struma
hypotyreóza
jodová tyreotoxikóza
zvýšené riziko ozáření při
nukleárních katastrofách
3. autoimunitní tyreopatie Gravesova-Basedowova choroba
autoimunitní tyreoiditidy (Tab. 3)
4. poruchy tyreoidální funkce hypotyreóza
hypertyreóza (tyreotoxikóza)
5. ostatní tyreoiditidy (Tab. 3)
6. nádory štítné žlázy (Tab. 6)
7. ostatní tyreopatie pseudocysty, tezaurismózy atd.

Tab. 2 Základní diagnostický postup
I. Posouzení lokálního nálezu
Klinické parametry Pomocná vyšetření
palpace struma difúzní, nodózní
citlivost
pohyblivost (fixace)
aspexe změny kůže
II. Posouzení funkce
Klinické parametry
anamnéza (Tab. 4)
objektivní nález (Tab. 4)
III. Posouzení etiopatogeneze a biologické povahy
1. autoimunity
anamnéza (rodinná, osobní):
subj. potíže, lokální, celkové
objektivní nález lokální změny
změny funkce
2. saturace jódem přítomnost strumy
3. průkaz malignity progrese strumy (uzliny)
zvětšené krční uzliny

sonografie: velikost žlázy
vztah k okolí
změny echogenity
CT, MR hlavně u retrosternální strumy
ORL vyšetření: pohyblivost hlasivek
Pomocná vyšetření
stanovení tyreoidálních hormonů (Tab. 4)
stanovení TSH hormonů (Tab. 4)
vyšetření tyreoidálních protilátek
(antiTPO, Tg, antiTSHr,
vyšetření známek zánětu
(FW, CRP atd.)
sonografie krku
vyšetření jodurie
sonografické vyšetření
cytologie vzorku z aspirační biopsie (FNAB)
stanovení kalcitoninu

Tab. 3 Záněty štítné žlázy
Etiopatogeneze
akutní tyreoiditida bakteriální infekce
subakutní tyreoiditida neznámá
(deQuervainova, (vztah k virozám)
granulomatózní, epiteloidní)
autoimunitní autoimunita
tyreoiditidy (hlavně buněčná)
chron. lymfocytární t. autoimunita
(„Hashimoto“) (hlavně buněčná)
atrofická forma t. autoimunita
(hlavně buněčná)
silentní t. autoimunita
poporodní t. (hlavně buněčná)
chronická t. autoimunita
u dětí a mladistvých (hlavně buněčná)
Riedelova t. neznámá
chronická mikrobiální t. mykobaktérie
aktinomycety atd.

Klinický obraz Pomocná vyšetření
lok. bolestivost ab. známky zánětu
celkové známky zánětu bez poruchy tyreoid. funkce
ložisková lok. bolestivost známky zánětu
příznaky virózy, změny tyr. funkce (rychlá, dynamická)
hypertyreózy (přechodné) sonografický nález
neg. tyreoid. protilátky
struma (elastická) pozitivní protilátky antiTPO, antiTg
difúzní i nodózní příznaky vyšší FW
poruchy tyreoid. funkce sonografie: hypoechogenita
neg. nález na krku pozitivita protilátek
známky hypotyreózy v průběhu klesá
sonografie: atrofie
porucha funkce: zvýšená hladina FT4, FT3
tyreotoxikóza, suprese TSH
(funkce postupně klesá) tyreoid. protilátky
chybí známky zánětu pozitivní u 60–80 %
uzel ve žláze bez poruchy funkce
tyreoid. protilátky často neg.
tuhá fixovaná žláza tyreoid. protilátky neg.
rozvoj hypotyreózy sonografie: fibrotizace
uzel ve žláze bez poruchy tyreoid. funkce
zvětšené uzliny

Tab. 4 Porucha tyreoidální funkce
Hypotyreóza
subj. známky únava, spavost, zimomřivost
ztuhlost svalů a kloubů
zácpa
obj. nález zpomalenost, kůže suchá,
chladná, prosáklá,
myxedém, otoky víček,
bradykardie
lab. výsledky výrazné změny lipidogramu
možné změny mineralogramu
vzestup ALT, AST, CK
rozhodující je vzestup TSH
a pokles FT4
sonografie hypoechogenita žlázy
hydroperikard
EKG bradykardie, nízká voltáž
ploché P vlny, ploché až
neg. T vlny

Hypertyreóza/tyreotoxikóza
neklid, nespavost, pocení.
termofobie, slabost, palpitace,
průjem
překotnost, teplá opocená kůže,
svalová adynamie a atrofie
tachykardie (fibrilace),
oční příznaky: lesk bulbů,
retrakce víček,
endokrinní orbitopatie
nález na krku není rozhodující!!
sklon k hyperglykémii
možné nespecif. změny
mineralogramu
rozhodující je suprese TSH
a vzestup FT4, FT3
hypoechogenita žlázy
zvýšený krevní průtok (Doppler)
typické změny při orbitopatii
tachykardie, vyšší voltáž
u 20–30 % osob, fibrilace síní
(zpočátku paroxyzmální)

Tab. 5 Schéma léčby tyreotoxikózy
iniciální zklidnění
podávání tyreostatik (tyroxin, propylthiouracil)
ˇ ˇ
konzervativní léčba léčba radiojódem (131I)
dlouhodobé podávání ˇ – podání jednorázové dávky 131I
nízkých dávek tyreostatik – opak. aplikace malých dávek
(6 měs. – 3 roky) indikace: zvýšené riziko chir. zákroku
ev. s přidáním tyroxinu (T4) osobní přání pacienta
indikace: nižší věk, malá struma, rizika: zhoršení endokrinní orbitopatie
nízká autoim. aktivita (TRAK) riziko pozdní hypotyreózy
rizika: alergická reakce
leukopenie, jaterní léze,
relaps choroby po vysazení
chirurgická léčba
resekce části nebo celé štítné žlázy (STE x TTE)
indikace: u nás nejčastější způsob definitivního řešení
preferenčně totální výkon (TTE)
rizika: hypotyreóza, paréza n. laryngeus recurrens
při STE recidiva tyreotoxikózy, růst strumy
po TTE nutná trvalá substituce

Tab. 6 Klasifikace tumorů štítné žlázy
I. benigní tumory (adenomy)
II. maligní tumory
1. karcinomy z tyreocytů papilární
diferencované: folikulární
karcinomy dediferencované
(anaplastické): další klasifikace nejednotná
2. karcinomy z C buněk: medulární karcinom
3. B-lymfom: při chronické autoimunitní tyreoiditidě
4. metastázy karcinomu plic, mamy, ledvin atd.
Poznámka: Nejčastější u nás je diferencovaný karcinom papilární

O autorovi| Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. Endokrinologický ústav, Praha IPVZ, Praha, Subkatedra endokrinologie

Ohodnoťte tento článek!