Neplodnost u muže

Titulní obrázek

Inseminace je metoda léčby neplodnosti mužského faktoru neplodnosti. První zmínku o inseminaci můžeme najít v Talmudu v druhém století našeho letopočtu. První dokumentovaná inseminace byla provedena roku 1770 v Londýně spermiemi muže s hypospadií…

Doc. MUDr. Aleš Sobek, CSc.,

FERTIMED, Centrum pro léčbu neplodnosti, Olomouc

Klíčová slova:

IVI • ICI • IUI • DIPI • FSP • homologní inseminace • helerologní inseminace • obstrukční azoospermie • neobstrukčnní azoospermie • genetické poruchy

Inseminace

Inseminace je metoda léčby neplodnosti mužského faktoru neplodnosti.

První zmínku o inseminaci můžeme najít v Talmudu v druhém století našeho letopočtu. První dokumentovaná inseminace byla provedena roku 1770 v Londýně spermiemi muže s hypospadií. První použití dárcovských spermií se datuje okolo roku 1890 a bylo prováděno v utajení. V roce 1953 popisují Bunge a Sherman zamrazení ejakulátu na teplotu suchého ledu a v roce 1963 používá Sherman tekutý dusík, tedy metodu kryokonzervace, která je používána dodnes.

Spermie vpravujeme do zadní klenby poševní (IVI – intravaginal insemination), do hrdla děložního (ICI – intracervical insemination), do dutiny děložní (IUI – intrauterine insemination), do dutiny peritoneální (DIPI – direct intraperitoneal insemination) nebo do vejcovodu (FSP – Fallopian tube sperm perfussion).

Vaginální inseminace nemá významných předností oproti časovanému styku. Při aplikaci do hrdla děložního není hypoteticky nutno provádět speciální přípravu spermií, neboť protektivní funkce cervikálního hlenu zůstává zachována. Je však prakticky vyloučeno vyhnout se aplikaci spermií přímo do děložní dutiny. Složitost aplikace spermií u metod DIPI a FSP není vyvážena klinickým přínosem a metody se u nás používají sporadicky.

Intrauterinní inseminaci provádíme spermiemi, které jsou zbaveny seminální plazmy, a tím i baktérií a dalších chemických příměsí, jako jsou např. prostaglandiny.

Spermie připravujeme opakovanou centrifugací v klasickém médiu či v percollovém gradientu nebo metodou swim up, tj. vycestování spermií do média. Hodinová kultivace ve speciálním médiu zaručuje prostředí, ve kterém probíhá arteficiální kapacitace spermií. Obejití cervikální bariéry je pravděpodobně hlavním důvodem vyšší úspěšnosti intrauterinní inseminace ve srovnání s časovaným stykem či vaginální nebo cervikální aplikací spermií. Úspěšnost je umocňována vhodnou stimulací (clomid, gonadotropiny) a kolísá od 5 – 16 % otěhotnění na jeden cyklus.

Pravděpodobnost úspěšnosti inseminace klesá s počtem, pohyblivostí a morfologickou kvalitou spermií. Vzhledem k tomu, že průměrný úbytek spermií v populaci za posledních 50 let dosahuje asi 50 % původních hodnot (Graf 1), jsou nyní počty spermií u léčených mužů tak malé, že jednodušší formy inseminací, tedy vaginální a intracervikální aplikaci, prakticky nepoužíváme.

Vzhledem k tomu, že ovulaci nelze jednoznačně předpovědět, a vzhledem k tomu, že spermie přežívají v genitálním traktu ženy i 72 hodin, aplikujeme spermie do dělohy před ovulací a v některých případech provádíme po 48 hodinách reinseminaci.

Inseminaci lze provádět spermiemi manžela nebo partnera (homologní) nebo spermiemi dárce (heterologní).

Indikací k homologní inseminaci je mužský faktor (oligospermie, asthenospermie, poruchy ejakulace), cervikální faktor (špatná kvalita cervikálního hlenu, chronická cervicitida), imunologický faktor (protilátky přímo vázané na spermie, volné protilátky v cervikálním hlenu, špatné přežívání spermií v cervikálním hlenu) či nevysvětlitelná sterilita.

IUI pro svoji jednoduchost, minimální možné komplikace a nízké náklady je stále velmi vyhledávanou metodou léčby neplodnosti. Její indikační šíře se částečně překrývá s metodou IVF, která je v těchto indikacích používána až po selhání IUI.

Heterologní inseminace, tedy léčba neplodnosti spermiemi dárce (AID – arteficial donor insemination), byla donedávna dominující metodou léčby mužského faktoru neplodnosti. Její využití bylo zatlačeno do pozadí zavedením metody ICSI (intracytoplasmic sperm injection) v roce 1994, která umožňuje mít geneticky vlastní dítě i mužům, kteří byli v minulosti pro nízkou kvalitu spermií odkázáni na dárce. Pro svou jednoduchost a finanční nenáročnost je však AID mnohými páry využívána dodnes. V genetické indikaci je nezastupitelná.

První metodický pokyn pro výběr a vyšetření dárců spermií vyšel v roce 1980 v USA. Rozšíření nemoci AIDS a prokázané přenosy této nemoci spermiemi séropozitivních dárců na recipientky vyústily v opatření Americké společnosti pro neplodnost v roce 1986, která zpřísnila výběr dárců a jejich vyšetření tak, aby bylo omezeno riziko sexuálně přenosných chorob pro příjemkyni. Od roku 1988 je zastaveno používání čerstvého ejakulátu dárců celosvětově.

Dárce spermií prochází rozsáhlým vyšetřením, které má za úkol odhalit potencionální rizikové skupiny (homosexualita, promiskuita, užívání drog, léků). Podmínkou dárcovství je genetické vyšetření, vyšetření na přenosné infekce (HIV, BWR, HBsAg, CMV, chlamydie, mykoplazmata), kultivace spermií, vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Nezbytnou podmínkou je skladování spermií po dobu 6 měsíců a možnost používání spermií až po opakovaně prokázané séronegativitě na HIV.

V případě použití darovaných spermií se dostáváme na eticky velmi náročné pole. Dárce spermie daruje, neprodává. Má nárok na odměnu za ztrátu času a cestovní náklady. Má právo vzít zpět svůj souhlas s použitím spermií. Dárcovství je u nás přísně anonymní. Tento princip zajišťuje dárcům, léčeným manželům či z léčby narozeným dětem, že nemohou být identifikováni. V některých zemích (Švédsko, Rakousko) má dítě narozené po použití darovaných spermií, po dovršení 18 let, právo znát svého biologického otce. To je však pro mnohé dárce neakceptabilní a v těchto zemích je tato metoda téměř nedostupná. Je zde diskuse, zda je pro dítě důležitější právo být zrozen před právem znát svou identitu, neboť v praxi druhé omezuje první. Většina dalších států preferuje právo být zrozen a anonymitu dárcovství gamet zaručuje. Riziko sourozeneckého svazku dětí zrozených od jednoho dárce je omezeno počtem těhotenství od jednoho dárce (v USA 25 dětí v oblasti s 800 000 obyvateli).

Problematika inseminací spermiemi dárce je řešena věstníkem MZ číslo 18 z roku 1982. I přes její četné nepřesnosti, nejednoznačný výklad některých bodů či odkaz na zrušené kategorie nemocnic stále zůstává v platnosti podmínka anonymity, princip proplácení odměn dárcům a možnost léčby darovanými spermiemi pouze u manželských párů.

Zákon 48 z roku 1997 umožňuje všem ženám (tedy i neprovdaným) v určitém věkovém rozmezí léčbu neplodnosti mimotělním oplodněním na účet pojišťovny. Proto není nezbytné vyžadovat uzavření manželství před léčbou neplodnosti metodou homologní inseminace, tedy inseminace spermiemi partnera.

Léčba neplodnosti u mužů s azoospermií

U některých mužů nelze v ejakulátu najít žádné spermie. Mimo retrográdní ejakulaci (spermie se po ejakulaci najdou v močovém měchýři), která se vyskytuje vzácně a spíše u mužů se spinálními poruchami nebo při diabetu, jde zpravidla o některou formu azoospermie.

U obstrukční azoospermie (OA) varle produkuje dostatečné množství kvalitních spermií, které však neprocházejí do ejakulátu. Příčinou obstrukce může být vrozená absence vas deferens (CAVD), která zpravidla doprovází přenašečství cystické fibrózy (CF). Nejčastěji však dochází k obstrukci po traumatu či zánětu. V zahraničních materiálech je četná skupina arteficiálních obstrukcí po mužské sterilizaci, se kterou se u nás prakticky nesetkáváme.

Zárodečný epitel je většinou intaktní a k hromadění spermií dochází v nadvarleti, které je dilatované. Zde je nejlepší příležitost k jejich získání metodou PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) a MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration). Teprve při neúspěchu se získáním epididymálních spermií provádějí týmy aspiraci spermií z varlete (testicular sperm aspiration – TESA). Spermie v nadvarleti jsou dozrálé, pohyblivé a zaručují vysoké procento fertilizace oocytu. Procento zisku spermií výše uvedenými metodami se blíží 100 %. U metody PESA provádíme punkci varlete či nadvarlete širší jehlou zpravidla v lokální anestezii. Metoda MESA vyžaduje mikrochirurgické otevření kanálků nadvarlete a přímou aspiraci spermií.

neobstrukční azoospermie (NOA) jde o různý stupeň poškození zárodečného epitelu. Mnohdy jsou příčiny genetické (Klinefelterův syndrom, delece či mikrodelece dlouhého raménka Y chromozomu, Kallmannův syndrom, Robertsonova translokace, Sertolli cells only syndrom), anatomicko-funkční (nesestouplá varlata, varikokély) či poškození v důsledku zánětu (orchitida), postpubertální tubulární atrofie po příušnicích anebo arteficiální poškození onkologickou chemonebo radioterapií. U NOA probíhá spermiogeneze zpravidla pouze v některých malých okrscích tkáně. Toto ložisko může být natolik malé, že nedokáže ovlivnit vzestup hladiny FSH, může být minuto při odběru materiálu na histologické vyšetření, a dokonce může být minuto i při odběru tkáně pro účely AR (asistované reprodukce). U NOA se pravděpodobnost nálezu spermií pohybuje mezi 40 – 60 %. Vzhledem k etiologii je u NOA o polovinu nižší procento fertilizací oocytů než u OA.

Vzhledem k rozdílům v možnosti získání spermatozoí u OA a NOA je nutné provést podrobné vyšetření mužů před odběrem tkáně. Cílem je nejen určení typu obstrukce, ale i snaha o predikci zisku spermií pro metody AR. Nezbytné je genetické a urologické vyšetření. Dále je mnoha skupinami zkoumán vliv hladin hormonů, biochemického vyšetření a preexistujícího histologického vyšetření.

Vzhledem k obtížnosti získání spermií u mužů s azoospermií je snaha získané spermie zamrazit pro eventuální další léčebný cyklus. U OA většinou získáme dostatečný počet volných spermií, které lze zamrazit stejnými postupy jako spermie ejakulované. U NOA je zisk spermií tak malý, že je většinou nutno zamrazit celý vzorek tkáně.

Problematika NOA je zcela odlišná od OA. I v publikacích jsou již obě skupiny posuzovány odděleně. Procento úspěšnosti je u OA shodné s výsledky dosahovanými s ejakulovanými spermiemi (okolo 30 % těhotenství na embryotransfer), u NOA je mnohdy 3x nižší.

Genetické poruchy jsou u mužů s azoospermií 10x častější než u normospermiků. Asi 50 % pacientů s Klinefelterovým syndromem vykazuje mozaiku 47 XXY / 46 XY. U těchto mužů je možný výskyt spermií ve varleti a jejich použití pro metodu ICSI. Riziko přenosu nevhodné genetické informace dokáže eliminovat preimplantační genetické vyšetření. Doporučena je amniocentéza. V případě pozitivního nálezu však manželé většinou odmítají ukončení těhotenství z genetické indikace.

U pozitivního záchytu cystické fibrózy je popisován jednostranný CAVD u 20 % mužů s OA. Většina mužských přenašečů CF tedy nemusí mít CAVD. Nález mutace cystické fibrózy tedy primárně neznamená CAVD a tedy nález OA, která je prognosticky výhodnější. V případě pozitivního nálezu přenašečství CF u muže je nutné stejné vyšetření u ženy, aby se zabránilo riziku přenosu této recesivně autozomální vady na potomstvo. Při jejím negativním nálezu je riziko CF pro dítě menší než 0,3 %. Vzhledem k vysokému procentu výskytu mutace CF v populaci azoospermických mužů doporučujeme její vyšetření před léčbou u obou partnerů. Ačkoli je CF autozomálně recesivně přenosné onemocnění, je dnes známo více než 500 mutací CFTR genu. Vzhledem k nálezům odlišných projevů fenotypu u homozygotních dvojčat se předpokládá i vliv dalšího lokusu. Proto při nálezu mutace CF doporučujeme podrobnější vyšetření ve specializované genetické poradně.

Mikrodeleci dlouhého raménka Y, lze najít u 13 % azoospermiků. Vzhledem k tomu, že tento defekt lze nalézt i u 6 % oligospermiků, nevylučuje tento nález možnost zisku spermií. Asi u 30 % mužů s pozitivním nálezem mikrodelece je popisováno dosažení gravidity. Simoni popisuje podskupiny azoospermického faktoru (AZFa, AZFb, AZFc). DAF (deleted in azoospermia factor), který nebyl prokázán u počtu spermií vyššího než 106/ml.

Vzhledem k tomu, že asi u 20 % mužů po onkologické léčbě dochází k obnově spermiogeneze, nelze v případech azoospermie vyloučit fokální spermiogenezi. Metodou volby je však autokryokonzervace spermií před zahájením onkologické léčby.

Nález hypotrofického varlete nevylučuje zisk spermií, ani není prognosticky nepříznivý. Nález vysokého FSH je nepříznivým prediktivním znakem, ale nikoliv s možností vyloučení zisku spermií (Tab. 1). Tripp udává korelaci mezi hladinou FSH a počtem získaných spermií s jejich výrazným omezením u mužů s hladinou FSH nad 30 nmol/l. I při těchto hladinách však zůstává spermiogeneze fokálně zachována. Tyto malé okrsky však nedokáží snížit zpětnou vazbou hladiny FSH.

Nižší hladina testosteronu je častější v případech, kde nejsou nalezeny spermie, ale ani ona nedokáže vyloučit jejich nález. Tournaye nalezl spermie u aktivní a snížené spermiogeneze ve 100 % případů a považuje histologický nález za jediné predikčně přínosné vyšetření se senzitivitou 86 % a specifitou 93 %. U NOA udávají autoři senzitivitu pouze 58 % a specifitu 88 %. Zlepšení predikční hodnoty histologického vyšetření mělo přinést hodnocení Johnsenova nebo tubulárního skóre. Jde o hodnocení počtu volných spermatid v histologickém řezu tubulem, které kolísá od 0 do 12. Pod hranici 6 spermatid nelze v ejakulátu najít žádné spermie. Všichni autoři se shodují v tom, že histologem potvrzená vymizelá spermiogeneze není důvodem k vyloučení muže z bioptického odběru.

Vzhledem k tomu, že u 50 – 60 % mužů s NOA lze v bioptickém materiálu nalézt spermie, není nutné předchozí histologické vyšetření. Po určení typu azoospermie (OA, NOA) je prováděna biopsie s možností jak histologického vyšetření, tak i zpracování testikulární tkáně pro metodu ICSI, a to jak v den odběru vaječné buňky u partnerky, tak eventuálně v předstihu, kdy získané spermie zmrazujeme. Tím nevystavujeme muže opakovaně operativnímu zákroku. U NOA je vhodnější otevřená biopsie a celková anestezie, což je výkon náročnější než eventuální punkce u OA. Při opakované biopsii vidíme četné srůsty, což je dalším důvodem k omezení počtu výkonů.

Procento urologických komplikací je malé. Převážně u punkčních postupů může dojít ke krvácení nebo vytvoření hematomů. Při anestezii je doporučována intubace pro vyšší riziko laryngeálních spazmů.

U NOA je metoda extrakce testikulární tkáně jedinou vhodnou volbou. Výkony na epididymis (MESA – microsurgical sperm aspiration) jsou málo vhodné, neboť mohou mít za následek arteficiální obstrukci. Tím znemožníme jednodušší metody oplodnění v případě virtuální azoospermie nebo oplodnění nezralých, ale již haploidních spermií pomocí spermatid.

Kryokonzervace neejakulovaných spermií se neliší od kryokonzervace například spermií dárců. Kryokonzervace testikulární tkáně je publikována až v roce 1997. Až 30 % spermií zamražených současně s testikulární tkání může přežít. Po rozmražení klesá procento pohyblivých spermií z 21 na 6 %.

V ejakulátu či v bioptickém nálezu lze v některých případech najít pouze spermatidy, vývojové stadium spermií s již haploidním počtem chromozomů. Jsou kulaté, protáhlé nebo již s naznačeným bičíkem. Tyto spermatidy lze úspěšně použít k oplodnění oocytu. Je však nesnadné rozeznat bezpečně vhodná vývojová stadia in vivo a odlišit je od jiných buněk.

Metoda ICSI umožňuje oplodnění oocytu i spermiemi získanými z testes nebo epididymis. Tato metoda dokáže zajistit biologicky vlastní dítě i mužům s azoospermií. Nezbytné je podrobné vyšetření před výkonem a doporučená je amniocentéza.

Literatura

1. Aboujaoudé I., Sassini A., Awar M.: Transcutaneous testicular biopsies: needle versus biopsy gun. Hum. Reprod. Abstract book 1, 12, 122, 1997

2. Abuzeid M. I., Sasy M. A., Salem H.: Testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection: a simplified method for treatment of obstructive azoospermia. Fertil. Steril. 68, 1997: 328-333

3. Beck W. W.: Two hundred zeros of artificial insemination. Fertil. Steril., 41, 1984: 193-195

4. Bunge R. G., Sherman J. K.: Fertilizing capacity of frozen human spermatozoa. Nature, 173, 1953: 767

5. Friedler S., Raziel A., Soffer Y., Strassburger D., Komarovsky D., Bern O., Kasterstein E., Bukovsky I., Ron-El R.: ICSI of cryopreserved non-ejaculated spermatozoa: a comparative study of outcome in patients with obstructive and no-obstructive azoospermia. Hum. Reprod. Abstract book 1, 12, 1997: 29

6. Khalifeh F. A., Sarraf M., Dabit S. R.: Full-term delivery following intracytoplasmic sperm injection with spermatozoa extracted from frozen-thawed testicular tissue. Hum. Reprod. 12, 1997: 87-88

7. Kočí K., Lachman M., Mayer Z., Teplá O., Míka J.: První těhotenství v České republice dosažené kombinací MESA-ICSI: předběžné sdělení. Čes. Gynek., 61, 1996: 302-303

8. Mansour R. T., Kamal A., Fahmy I., Tawab N., Serour G. I., Aboulghar M. A. A.: Intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia. Hum. Reprod., 12, 1997: 1974-1979

9. Mardešič T., Huttelová R., Zetová L., Sobotka V., Miková M., Muller P., Vobořil J., Hulvert J.: Intracytoplasmatická injekce (ICSI) s epididymálními a testikulárními spermiemi. Čes. Gynek., 62, 1997: 216-219

10. Nagy Z. P., Verheyen G., Tournaye H., Devroey P., Steirteghem A. C.: An improved treatment procedure for testicular biopsy spacemen’s offer more efficient sperm recovery: case series. Fertil. Steril., 68, 1997: 376-379

11. Patrizio P., Asch R. H., Handelin B., Silber S. J.: Aetiology of congenital absence of vas deferens: genetic study of three generations. Hum. Reprod., 8, 1993: 215-220

12. Peterson E. P., Alexander N. J., Moghissi K. S.: A.I.D. and AIDS – to close for comfort. Fertil. Steril., 49, 1988: 209-210

13. Sherman J. K.: Improved methods of presumption of human spermatozoa by freezing and freeze-drying. Fertil. Steril., 14, 1963: 49-64

14. Silber S. J., Alagappan R., Brown L., Page D. C.: Y chromosome deletion in azoospermic men undergoing testicular sperm extraction and ICSI. Hum. Reprod. Abstract book 1, 12, 1997: 7

15. Simoni M., Gromoll J., Dworniczak B., Rolf C., Abshagen K., Kamischke A., Carani C., Meshede D., Behre H. M., Horst J., Nieschlag E.: Screening for deletion of the Y chromosome involving the DAZ (Deleted in Azoospermia) gene in azoospermia and severe oligospermia. Fertil. Steril., 67, 1997: 542-547

16. Sobek A., Hrbková K., Priesnitz J.,: První těhotenství v České republice dosažené po fertilizaci oocytu pomocí ICSI – intracytoplasmatické injekce jedné spermie. Čes. Gynek., 61, 1996: 3-6

17. Sobek A., Hrbková K., Mucha Z., et al.: Léčba neplodnosti u neobstrukční azoospermie metodou TESE – klinické výsledky. Čes. Gynek., 63, 1988: 405-410

18. Tesařík J.: Sperm or spermatid conception? Fertil. Steril., 68, 1997: 214-216

19. The American Fertility Society: Revised new guidelines for the use of semen-donor insemination. Fertil. Steril. 49, 1988: 211

20. Tournaye H., Liu J., Nagy Z., Camus M. M., Goossens A., Siber S., et al.: Correlation between testicular histology and outcome after intracytoplasmic sperm injection using testicular spermatozoa. Human. Reprod., 11, 1996: 127-132

21. Tournaye H., Staessen C., Liebaers I., Van Assche E., Devvroey P., Bonduelle M., et al.: Testicular sperm recovery in nine 47 XXY Klinefelter patients. Hum. Reprod., 11, 1996: 1644-1649

22. Yoshida A., Miura K., Shirai M.: Evaluation of seminiferous tubule scores obtained through testicular biopsy examinations of nonobstructive azoospermic men. Fertil. Steril. 68, 1997: 514-518

e-mail: sobek@fertimed.cz

Ohodnoťte tento článek!