Neurologické i obecně medicínské poruchy ve stáří

Stáří reflektuje kvalitu a formu celého předešlého života a je ho třeba chápat jako součást celistvé lidské ontogeneze. Je přirozeným vyvrcholením lidského života…

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.

Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Neurologická klinika

Obr. 1 – MR mozku – vlevo T2 vážený obraz, vpravo T1. Chronický subdurální hematom (hygrom) nad pravou hemisférou (šipky) – kolekce tekutiny stejné intenzity jako likvor v komorovém systému. Nález u 76letého muže s anamnézou vážného pádu před 6 měsíci. V klinickém nálezu dominovala porucha paměti a deprese od úmrtí jeho manželky.

Klíčová slova

farmakoterapie ve stáří • kognitivní poruchy • stavy zmatenosti • pády • poruchy rovnováhy • závratě

Úvod

Stáří reflektuje kvalitu a formu celého předešlého života a je ho třeba chápat jako součást celistvé lidské ontogeneze. Je přirozeným vyvrcholením lidského života. Proces stárnutí představuje komplexní, rozšířené a neuniformní změny, které postihují mentální, senzorické, motorické, autonomní, metabolické a endokrinní funkce. Neuniformní způsob znamená, že ne všechny části centrálního nervového systému stárnou stejně rychle a ne všechny jsou v určitou dobu stejnou mírou postiženy stárnutím. Rychlost stárnutí je různá, stejně jako jeho objektivní podoba, subjektivní prožívání, morbidita a především kvalita života ve stáří. Je třeba rozlišovat fyziologické stárnutí s involucí řady orgánů a jejich funkcí, a stárnutí patologické s rozvojem nemocí, které jsou vázány na zvyšující se věk a jsou rovněž četnější ve vyšším věku (age-related diseases). Arbitrárně se věk 65 let považuje za počátek stáří. Biologický věk však nemusí korelovat s věkem kalendářním, proto např. předčasné stárnutí může být spojeno s chorobami, které se běžně vyskytují až ve stáří. S přibývajícím věkem dochází k akumulaci chronických chorob a různých potíží a problémů, které způsobují určité funkční poruchy. Ve věku nad 65 let 80 % jedinců trpí jednou nebo i více chronickými poruchami. Nejčastěji jde o nějakou formu artritidy, resp. artrózy, poruchy sluchu nebo chronické kardiální potíže. Každý pátý člověk ve věku nad 75 let může mít diabetes. U chronických onemocnění je třeba věnovat velkou pozornost především konkrétním funkčním poruchám, které jsou přítomny (disability), a snažit se zmenšit tyto poruchy bez ohledu na to, zda jde nebo nejde ovlivnit základní chronické onemocnění. Hlavním cílem léčby u starších osob je obnovení nebo udržení určité funkce v takové míře, jak to jen je možné.

Stoupající zájem o zdravotní problémy ve starším věku je výsledkem změn ve věkové distribuci populace. V téměř celé Evropě již počet nově narozených dětí nestačí k reprodukci dnešního stavu. Snižování porodnosti a prodlužování délky života způsobuje celkové stárnutí populace a zvýšení potřeb sociálního a zdravotního zabezpečení. Dochází k přibývání starších ročníků v populaci a do budoucích let se předpokládá jejich další zvýšení. Od roku 1900 se procento starších jedinců v naší populaci téměř ztrojnásobilo.

Podle Českého statistického úřadu byl podíl občanů starších 65 let v r. 2000 11,5 % a tento podíl bude každým rokem na základě demografického vývoje ještě stoupat. Pro rok 2010 je odhad 16,5 %, pro rok 2020 je 22,1 % a pro rok 2030 činí 24,8 %.

WHO odhaduje, že zatížení společnosti chorobami se v důsledku stárnutí populace zdvojnásobí. 35–45 % z celkových nákladů na léky je předepisováno právě pacientům nad 65 let. Hlavními příčinami neschopnosti a předčasné smrti se všeobecně stávají kardiovaskulární choroby, maligní tumory, neuropsychiatrické poruchy a úrazy.

Speciální zájem o zdravotní problémy ve stáří je způsoben především následujícími faktory a vlivy:

asociace mezi vlastním procesem stárnutí a chorobami se zvýšeným výskytem ve stáří;


častá vícečetná porucha funkčních schopností (multiple disabilities), které mohou být jak zjevné, tak jen potenciální u jedinců, kteří dosáhli vyššího věku;


chronický a často progresívní charakter mnoha funkčních poruch;


určitá disproporcionalita spotřeby zdravotní péče starší populací, především v důsledku větší vulnerability zdravotního stavu.

Ve starším věku dochází ke třem hlavním zdravotním komplikacím(1, 2, 3):

1. Komplikace kauzálně spojené, jde o patogenetické kaskády. Např. osteoporóza ® zlomenina proximálního femuru ® imobilizační syndrom ® ztráta soběstačnosti ® deprese ® nespavost ® medikace nespavosti ® nežádoucí vliv léků ® pád ® poranění ® posttraumatická funkční porucha.

2. Nespecifické – kauzálně nesouvisí se základní chorobou. Např. kvalitativní porucha vědomí ® alterace elektrolytového a vodního hospodářství ® retence nebo inkontinence moči nebo stolice ® zácpa ® pseudoileus ® sklon k trofickým defektům ® dekubity.

3. Nespecifické zhoršení celkového stavu – nutno pátrat po příčině:

nežádoucí účinek léků,

skrytá infekce,

dehydratace,

hypoperfúze mozku,

anémie,

metabolické změny (dekompenzace diabetu, renální insuficience),

nutriční deficience.

Úloha neurologie v geriatrii je vysoká, protože většina funkčních poruch (disability) je vázána na neurologický deficit. Neurologie stárnutí nebo také geriatrická neurologie se vyčleňuje jako samostatná subspecializace(4). Kolik starších pacientů má neurologické problémy, není přesně známo. V náhodné skupině 1000 vyšetřených nad 65 let u praktického lékaře mělo 20 % vertebrogenní problémy a bolesti v zádech, 13 % tranzitorní ischemickou ataku nebo prodělaný iktus a u 7 % byla zjištěna demence.

Specifičtější přístup je třeba zvolit již při fyzikálním vyšetření(5). Starší nemocní nemusí zcela porozumět nebo mohou být dokonce zmatení položenou otázkou, mohou mít problémy se zrakem i sluchem, jsou snadněji unavitelní a mívají potíže s mobilitou.

Speciální pozornost je třeba vždy věnovat mentálnímu stavu, zejména při poklesu kognitivních funkcí a případné depresi. Při hodnocení psychiky posuzujeme: vnímání (halucinace, iluze), afektivitu (deprese, euforie, snížení afektivity – apatie, abulie), paměť, myšlení (zpomalené – bradypsychismus, inkoherentní – nesouvislé, roztříštěné, někdy zmatené, perseverace – ulpívání na určitém problému), intelekt, jednání (útlum nebo naopak agitovanost).

Ve stáří dochází obvykle k postupnému poklesu kognitivních funkcí (aging-associated cognitive decline), který je charakterizován pozvolným zhoršováním paměti, případně i dalších kognitivních funkcí (koncentrace, pozornosti, myšlení aj.). Jde o důsledek ztráty specifických populací neuronů a mozkové atrofie. Primární diferenciální diagnóza u těchto změn spočívá v rozhodnutí, zda jde jen o involuční projevy, počínající demenci, depresi nebo i anxiózní poruchu. U deprese je v popředí únava, slabost, nespavost, nechutenství, zácpa a špatná koncentrace pozornosti.





Při objektivním neurologickém vyšetření
lépe nežli klasický postup je vyšetřovat určité aktivity, jako jsou vstávání a sedání na židli, otáčení při chůzi, ohýbání a sbírání některých předmětů z podlahy apod. Chůzi vyšetřujeme tak, že pacient začne tím, že vstává ze židle, jde alespoň 7 m, otočí se, vrací a znovu se posadí. Chůze starších lidí bývá opatrná s kratšími krůčky, jakoby po kluzké podlaze. Poruchy chůze jsou často důsledkem postižení více systémů – senzitivního, zrakového a vestibulárního. U poruch lokomoce a zhoršené pohyblivosti se často přehlédne hypotyreóza, vlivy medikace, ortostatická hypotenze, periferní neuropatie, zhoršení zraku, poziční vertigo a deficience vitamínu B12. Často to může být zhoršená lokomoce i v důsledku kardiopulmonální choroby, deprese nebo i vlastní patologie nohy.

Tíže choroby podle objektivního nálezu nebo laboratorních dat ne vždy určuje i tíži funkčního postižení. U starších nemocných nemusí být korelace mezi poruchou funkce a vlastní diagnózou. Často je důležitější spíše nežli vlastní chorobě věnovat velkou pozornost konkrétním funkčním poruchám, které jsou přítomny (disability) a snažit se zmenšit tyto poruchy bez ohledu na to, zda jde nebo nejde ovlivnit základní chronické onemocnění. Pečlivě zhodnotit funkční stav nemocného jako celek, věnovat se jak aktivitám běžného denního života, tak i specifickým instrumentálním činnostem, kde by měla být posouzena schopnost používat různé nástroje, potřebné k běžnému dennímu životu. Hlavním cílem léčby u starších osob je obnovení nebo udržení určité funkce v takové míře, jak to jen je možné.

Při posuzování funkčního stavu se rozlišuje (WHO klasifikace):

Porucha (impairment) – jde o fyzikální funkci, ztrátu nebo poruchu struktury nebo funkce určitého orgánu nebo systému, např. svalová slabost, kontraktura apod.

Porucha funkční schopnosti (disability) – jde o osobní funkci. Představuje snížení nebo ztrátu schopnosti k provádění určitých aktivit ve srovnání s normálním způsobem, např. redukce pohybu, snížení aktivit denního života. Pokud dojde k výraznější funkční poruše, mluví se pak o závislosti, kdy nemocný s výraznou funkční poruchou se stává nesoběstačným i pro běžné denní životní úkony.

Handicap – jde o sociální funkci. Představuje určitou nevýhodu, která vzniká v důsledku obou výše uvedených, tj. poruchy orgánu i poruchy funkce, která snižuje, omezuje nebo dokonce zabraňuje normálnímu plnému využití a naplnění vlastní úlohy člověka.

Vlastní termín „funkční stav“ odpovídá základním potřebám, aktivitám denního života (ADL, z anglického Activities of Daily Living). U 6 základních položek zjišťujeme, zda je nemocný samostatný, nebo zda potřebuje asistenci: koupání (vana nebo sprcha), oblékání, toaleta (doprava na WC a pomoc s oděvem), přesun z lůžka na židli a zpět, kontinence (moče a stolice) a  jídlo. Kromě toho se rozlišují instrumentální aktivity denního života (IADL), které již představují komplexnější činnost, obvykle vyžadující určitý plán a zkušenost, např. používání telefonu, chůze mimo vlastní byt, cestování veřejnou dopravou, nákupy, příprava jídla, základní domácí práce (úklid, praní), užívání léků (ve správnou dobu a ve správné dávce) a zacházení s penězi.


===== Základní principy =====

===== farmakoterapie ve stáří =====
Iatrogenní poruchy představují poměrně velký problém geriatrické medicíny. Vzhledem k tomu, že starší lidé mají obvykle více poruch a potíží, jsou často léčeni větším počtem medikamentů, dochází k polyfarmakoterapii (polypragmazii), která může být jak vhodná, tak i nevhodná. Někdy bývá předpisována medikace na každý jednotlivý symptom, aniž předchází adekvátní vyšetření, které by stanovilo etiopatogenetickou diagnózu. Někdy se dokonce podrobnější vyšetření považuje za neindikované vzhledem k vyššímu věku. Může být i nepřímý tlak ze strany příbuzných předepisovat medikaci na příznaky nebo chorobné projevy, na které žádná medikace s objektivně prokázaným příznivým efektem neexistuje. Užívání většího počtu léků pak výrazně zvyšuje riziko komplikací, které vznikají v důsledku těchto léků. Mezi nejčastěji předepisované léky patří analgetika, kardiovaskulární přípravky, vazodilatancia a diuretika. Souvisí to s častým výskytem artritid, hypertenze, srdečních a cerebrovaskulárních chorob ve stáří. Kolem 90 % starších nemocných užívá alespoň jeden lék, ale většina nemocných bere dva nebo i více medikamentů. Podle jedné studie u seniorů nad 75 let průměrný počet užívaných léků byl 3,6 (někdy však užívali i 10 různých léků), bez medikace bylo jen 1,5 %.

U starších nemocných se zjišťují především následující chyby v medikaci(6, 7):

1. používání léků, které nejsou ordinovány a předepisovány lékařem, samoléčení, tzv. self-medikace,

2. naopak neužívání léků, které jsou předepsány,

3. používání léků v nesprávných dávkách,

4. používání léků ve špatnou denní dobu,

5. používání léků bez znalosti a porozumění jejich skutečného efektu.

Obecné postupy při medikamentózní léčbě:

1. Zhodnotit skutečnou potřebu medikamentózní terapie.

a) Ne všechny choroby, které se vyskytují ve stáří, vyžadují medikaci.

b) Pokud je to vhodné, spíše se preferuje léky nepodávat. Na druhé straně, pokud některý lék významně zlepší kvalitu života staršího nemocného, není nejmenší důvod ho nepodávat.

c) Před zahájením jakékoli farmakoterapie je nutné vždy stanovit diagnózu a zvážit předpokládaný efekt terapie proti rizikům (risk and benefit ratio).

2. Zjistit lékovou anamnézu, zvyklosti a návyky v užívání léků.

a) Nemocní mohou mít předepisovány léky od různých lékařů.

b) Znalost užívané terapie jak předepsané, tak nepředepisované pomáhá předvídat eventuální lékové interakce.

c) Kouření, alkohol a kofein mohou ovlivnit lékový efekt.

3. Všeobecně se doporučuje užívat ve stáří menší dávkování (zejména při zahajování léčby, doporučuje se přibližně 30 % obvyklé dospělé dávky).

a) Standardní dávka je pro staršího nemocného často vysoká.

b) Zatímco efekt věku na lékový metabolismus játry se obtížněji předpovídá, renální exkrece léků a jejich aktivních metabolitů obvykle klesá.

c) Starší nemocní jsou zvlášť citliví na léky, které ovlivňují funkce centrálního nervového systému.

4. Dávkování léků je třeba pečlivě monitorovat a upravovat podle konkrétní klinické odpovědi u pacienta.

Obecně nízká iniciální dávka (kolem 1/3 obvyklé dospělé dávky) je indikována pro léky s nízkým terapeutickým indexem (= poměr mezi terapeutickou a toxickou dávkou) a s výraznými nežádoucími účinky, např. tricyklická antidepresíva, benzodiazepiny, antiparkinsonika, warfarin, nesteroidní antirevmatika, teofylin, antiarytmika, aminoglykosidy, digoxin a některá antikonvulzíva. Jde hlavně o nežádoucí reakce závislé na dávce. Naopak u léků s vysokým terapeutickým indexem není nutno iniciální dávku tak výrazně redukovat.

Vždy bychom měli indikovat pouze léky, jejichž účinnost byla prokázána, postupovat podle medicíny založené na důkazech (evidence based medicine). Jako důkaz slouží studie, především velké a multicentrické, a případně provedená metaanalýza na základě zhodnocení řady studií. Jako důkaz jsou přijímány i výsledky malých, přesně definovaných a metodicky dobře zabezpečených studií.


===== Poruchy =====

===== kognitivních funkcí(8, 9) =====
Demence je definována jako získaná globální porucha intelektu, paměti a osobnosti, ale bez poruchy vědomí. Demence není projevem normálního stárnutí, ale je vždy abnormní. Hlavními příznaky jsou poruchy paměti, krátkodobé i dlouhodobé, poruchy abstraktního myšlení, rozhodování, zhoršená orientace v prostoru – pacienti bloudí hlavně v neznámém prostředí, často je zpomalené psychomotorické tempo, apatie, snížená soběstačnost a schopnost řešit běžné problémy a užívat získané percepční motorické dovednosti. Dochází ke změnám sociálního chování, citového života i lidské osobnosti. Odhaduje se, že poruchami paměti trpí asi 10 % osob ve věku nad 70 let, z toho asi u 1/2 jde o Alzheimerovu chorobu (Tab. 1).V počátcích demence je třeba odlišit tzv. benigní zapomínání, které nepatří mezi abnormní projevy. Jde o neschopnost vzpomenout si na určitou událost nebo jméno, pokud je osoba přímo na tuto okolnost koncentrována. Obvykle se tato událost nebo jméno vybaví později, naprosto nečekaně. Naproti tomu u nemocného s progresívní demencí nedochází k tomuto pozdějšímu nečekanému znovuvybavení. Rizikovější je již tzv. mírný kognitivní deficit, který charakterizují pouze poruchy paměti, ale neovlivňují sociální funkce. Při diagnostice demencí je vždy prvním krokem diagnostikovat demenci jako takovou a druhým krokem je stanovení příčiny demence. Zejména je významné vyloučení sekundárních demencí, často léčitelných a reverzibilních, jako jsou např. vlivy léků, pseudodemence u deprese, mozkový tumor, chronický subdurální hematom (Obr. 1), metabolické poruchy nebo chronické infekce (Tab. 1). Je třeba vždy vyšetřit kompletní krevní obraz, sérové elektrolyty, ureu, glykémii, funkce štítné žlázy, zejména se zaměřením na event. hypotyreózu, hladinu vitamínu B12, rtg hrudníku a nezbytné je vždy CT vyšetření mozku.

Pacienti s lehkou formou demence obvykle zachovávají sociální návyky a kognitivní deficit mohou maskovat zdvořilostí a ochotou ke spolupráci. Testovat pouze základní orientaci (časem, místem, osobou) může být nedostatečné k detekci lehkých forem kognitivního deficitu. Rychlou orientací může být Test kreslení hodin (Clock Drawing Test)(10, 11). Nemocnému předkreslíme kolečko se středovým bodem a požádáme o doplnění kompletních čísel a nařízení ručiček na 11 hodin a 10 minut Tento jednoduchý test je velmi informativní pro stav kognitivních funkcí, zrakově-prostorové orientace, syndrom opomíjení (neglect), schopnost pochopit základní instrukci i případnou konstrukční apraxii (Obr. 2).

Pro základní orientaci o kognitivních funkcích necháme nemocného jmenovat jednotlivé dny v týdnu nebo měsíce – dopředu i zpětně, ptáme se, který měsíc je před květnem, říjnem ap. Ptáme se na odhad počtu obyvatel ČR, SRN, váhy koně, požádáme o vysvětlení některých běžných přísloví (jablko nepadá daleko od stromu, ranní ptáče dál doskáče). Můžeme užít i test absurdity: mám 3 bratry – Josefa, Jiřího a mne. Klasický je tzv. Mini-Mental State test(1), který již vyžaduje trochu více času (10–15 min.). Jednotlivé úkony bodujeme. Z celkového maxima 30 bodů skóre pod 24 nasvědčuje demenci. K dispozici jsou i další screeningové testy(11).


===== Stavy zmatenosti(3, 5, 9, 12)¨ =====
Akutní stav zmatenosti – delirium – je charakterizován neschopností si uvědomovat a adekvátně reagovat na okolí, častá je současná dezorientace (osobou, místem nebo časem), někdy porucha pozornosti, neschopnost zpracovávat zrakové a sluchové podněty a rovněž známky kognitivní dysfunkce (Tab. 2). Je přítomna porucha koncentrace, kolísání symptomů v průběhu času, zhoršování v noci, charakteristické je kolísání bdělosti a pozornosti. Nemocný může chvíli vypadat jako normální a během několika minut je kompletně zmatený. Je proto často nutné vyšetření mentálního stavu opakovat a nespokojit se pouze s jediným vyšetřením. Mezi hlavní příznaky patří relativně akutní začátek, zastřené vědomí, které může kolísat od lehké poruchy až do kómatu, snížení pozornosti, dezorientace, agitovanost, zvýšená motorická aktivita, porucha paměti, myšlení a jednání, které je neadekvátní situaci, a někdy anxieta. Zmatenost bývá často provázena také inkontinencí, instabilitou nebo pády.

Akutní zmatenost je vždy syndrom. Hlavní pozornost při začátku musíme zaměřit na toxicitu léků, kardiovaskulární změny, infekce a metabolické poruchy. Pozor na záměnu s demencí. Demence je chronická, progresívní a často ireverzibilní porucha. Nejde o akutní záležitost, diagnostika může být pozvolná. Akutní zmatenost se však může vyskytnout i u dementních nemocných.

Anamnéza by měla být objektivní, ne pouze od nemocného, protože není kvalitní. Věnovat pozornost je třeba hlavně následujícím údajům: začátek zmatenosti – náhlý nebo pozvolný, byla zmatenost v souvislosti s jinou okolností (trauma, jiná choroba), další specifické příznaky jako kašel, infekce urogenitálního traktu, změna běžné medikace. Trvání – kdy byly příznaky zřejmé, průběh – konstantní nebo kolísání, diurnální změny. Jsou relativně lucidní období? Co stav zhoršuje? Vyskytla se zmatenost již dříve? Významný je i stav nutrice a případný abúzus alkoholu.

Obecně každá metabolická porucha může vyvolat stav zmatenosti ve stáří. Jde o poruchu cerebrálního metabolismu, reakci mozku starších nemocných, u kterých práh pro vznik stavu zmatenosti je poměrně nízko. Příčin, resp. okolností, které předcházejí vzniku akutní zmatenosti, je celá řada (Tab. 3). Extracerebrální příčiny druhotně ovlivňují mozek současnými toxickými nebo metabolickými změnami (např. dehydratace, elektrolytová dysbalance).

Nejčastější příčiny jsou toxické (důsledky a vlivy medikace), metabolické poruchy, systémové infekce a ischemický iktus. Mezi méně časté příčiny patří mozkové hemoragie, subdurální hematom, mozkové tumory, akutní infekce CNS nebo nekonvulzívní status epilepticus. Z metabolických poruch je třeba vždy vyloučit hypoi hypernatrémii, hyperglykémii, hyperkalcémii, jaterní nebo ledvinové selhání, acidózu i plicní insuficienci.

Stavy zmatenosti mohou být způsobeny také poruchou paměti, jde o amnestické syndromy. Vyskytují se u poruch diencefala (zejména části talamu) a temporálního laloku, hlavně oboustranných lézí. Charakterizují je poruchy paměti, kde obvykle větší postižení se týká paměti nedávné, krátkodobé (recentní). Bývají hlavně u organických psychosyndromů a demence.

Tranzitorní globální amnézieje akutně vzniklá porucha recentní paměti, která se projeví stavem zmatenosti, nemocný je zcela dezorientován, neví kde je, proč tu je, nepoznává okolí ani známé osoby. Trvá obvykle několik hodin, méně často i dnů, vyskytuje se u lidí nad 50 let, kompletně se upraví a předpokládá se vaskulární etiologie.

Léčba. Je třeba zabránit poranění nemocného a léčit vlastní příčinu. Zmatenému nemocnému je třeba vše vysvětlovat opakovaně, důležitá je trpělivost. Často situaci zhoršuje ještě porucha sluchu – nedoslýchavost starších nemocných. Vhodnější nežli zvyšovat hlas je opakovaně vše jasně vysvětlit. Mluvit pomalu, zřetelně, používat často pacientovo jméno.

Specifická léčba je daná příčinou. Vždy je nutno věnovat pozornost adekvátní hydrataci a elektrolytové dysbalanci. Pro symptomatickou léčbu – stavy neklidu, zmatenosti a agitovanosti – volíme neuroleptika s minimálním adrenolytickým a anticholinergním efektem, nejlépe atypická (tiaprid), při jeho neúspěchu butyrofenony (haloperidol). Při léčbě se preferuje pravidelné podávání se začátkem již v poledne oproti izolované dávce ad hoc nebo na noc. Např. Tiapridal tbl. á 100 mg 0–1/2–1.


===== Pády a poruchy rovnováhy =====

Pády

Častým problémem starších nemocných jsou pády(1). Vyskytují se poměrně často, odhaduje se, že alespoň jednou do roka upadne asi 30 % lidí nad 65 let, kteří žijí doma, a ve věku nad 75 let dojde k pádu až u poloviny nemocných. Jsou častější u žen až do věku 75 let, po 75 letech je frekvence obdobná u obou pohlaví. Pády jako takové jsou definovány poruchou rovnováhy v průběhu chůze nebo některé jiné aktivity. Pády, které jsou důsledkem jiné poruchy, např. synkopy, mozkové příhody nebo epileptického záchvatu nebo pády v důsledku úrazu, jsou uváděny samostatně. Pro udržování rovnováhy je důležitá řada systémů, především zrakový, sluchový, vestibulární, ale rovněž propriocepce. Zrakový systém bývá ovlivněn jak stárnutím jako takovým, tak některými chorobami, jako je katarakta, makulární degenerace nebo glaukom. Vestibulární dysfunkci mohou způsobovat některé poruchy jako benigní polohové vertigo, ale také některá medikace, jako jsou aminoglykosidy, aspirin, furosemid nebo chinin. S věkem dochází rovněž k určitým změnám chůze. U starších mužů je spíše tendence k širší bázi, naopak starší ženy mají spíše bázi stále zúženou a dochází ke kolébavé chůzi. Starší lidé obvykle chodí pomaleji se zkráceným krokem a sníženými souhyby horními končetinami. Významné poruchy chůze se vyskytují u více než 15 % starších osob a až 25 % potřebuje pomoc při chůzi v podobě hole nebo jiné opory.

Faktory, které přispívají ke vzniku pádů, jsou obvykle rozdělovány na vnitřní (mající vztah přímo k nemocnému) a vnější (mající vztah převážně k okolí).

Vnitřní faktory zahrnují řadu změn, které souvisí s procesem stárnutí. Jedná se zejména o snížení vizu, sluchu, poruchy rovnováhy, poruchy chůze, slabost dolních končetin, snížení mentálních schopností, ortostatickou hypotenzi, depresi i event. nežádoucí reakce léků na stav vědomí a pozornosti. Vnitřní faktory mohou být chronické, u kterých se dá předpokládat i opakování pádů, nebo akutní, které zvyšují riziko pádů pouze přechodně (Tab. 4).

Mezi vnější faktory patří např. kluzká podlaha, špatné osvětlení, nerovný povrch s rizikem zakopnutí, schody, chybění zábradlí apod.

Podle možnosti je třeba rozlišit, zda šlo o nahodilý pád, nehodu nebo projev dosud nepoznané choroby. Je třeba zjistit, zda v souvislosti s pádem měl pacient nějaké jiné potíže, např. závratě, pocit lehkosti nebo na omdlení. Další důležitou otázkou je zjistit veškeré okolnosti, za kterých k pádu došlo, zda šlo o postavení po předchozím delším sezení nebo ležení, zda došlo k pádu během chůze, zda skutečně pacient mohl zakopnout nebo uklouznout. Je třeba zhodnotit všechny potenciální vnější rizikové faktory. Příčina pádů je často multifaktoriální, jde o typicky vícečetné rizikové faktory u jednoho nemocného (např. starší slabá žena s artrózou a Parkinsonovou chorobou zakopne o hranu koberce). Odhaduje se, že asi 14 % pádů souvisí s medikací, především psychofarmaky nebo léky, které mohou různým způsobem ovlivňovat nervový systém. Může jít o snížení pozornosti, poruchu rozhodování, zhoršení nervosvalové funkce nebo závratě. Diuretika mohou způsobovat somnolenci, volumovou depleci a elektrolytovou dysbalanci. Významná může být někdy i imperativní mikce po diureticích. Obdobně antihypertenzíva mohou způsobit poruchu pozornosti, posturální hypotenzi a somnolenci. Epilepsie jako taková způsobuje pouze menšinu pádů u starších nemocných, naopak tranzitorní ischémie v karotickém a zejména vertebrobazilárním povodí je častou příčinou.

Významným následkem pádů jsou zlomeniny v důsledku osteoporózy. I když po pádu nedojde k poranění nebo jiné komplikaci, může mít první pád určité následky do budoucna. Strach z dalšího pádu může zhoršit sebedůvěru nemocného a tím i do určité míry jeho soběstačnost. Kolem 40 % starších nemocných se obává pádu a asi 20 % se vyhýbá nebo omezuje některé aktivity, jako jsou nákupy, úklid a podobně v důsledku tohoto strachu. Starší nemocní často neudávají spontánně pády ve své anamnéze, proto je vždy třeba se cíleně na výskyt těchto pádů ptát. V případě výskytu pádu je třeba podrobně zjistit všechny okolnosti, za kterých k pádu došlo (Tab. 5).

Pády ve starším věku jsou jednou z nejčastějších příčin nemocnosti i úmrtí, proto je třeba stále připomínat důležitost bezbariérového prostředí včetně úprav v bytě, kde se často vyskytuje řada zbytečných překážek, které zvyšují riziko pádů. Častým místem pádů jsou schodiště, zejména první a poslední schody patří k nejnebezpečnějším. Pády v bytě jsou nejčastější v koupelně, ložnici a kuchyni. Pády v nemocnicích nebo obdobných institucionálních zařízeních jsou nejčastěji u lůžka, zejména transfer z nebo na lůžko a v koupelně. Přestože tyto instituce jsou všeobecně považovány za bezpečné z hlediska uvedených vnějších faktorů – pacienti jsou většinou nemocní a slabí – takže i zdánlivě malé nebo nepříliš významné vnější faktory mohou přinášet zvýšená rizika.


===== Závratě =====
Závratě a poruchy rovnováhy představují velice častý symptom, který se vyskytuje ve stáří(13). Zajištění rovnováhy zabezpečuje integrační činnost centrálního nervového systému na základě informací ze systému zrakového, senzitivního (jak povrchové citlivosti, tak zejména propriocepce) a vestibulárního (Obr. 3). Z toho vyplývá, že na udržování rovnováhy se podílí řada systémů a rovněž poruchy rovnováhy mohou vyplývat z poruchy různých systémů.

Řada problémů, které jsou prezentovány lékaři, je často epizodického charakteru a často v době vyšetření lékařem nemusí být přítomny žádné zjevné subjektivní ani objektivní příznaky vestibulární dysfunkce. Proto je vždy důležitá velice podrobná anamnéza. Anamnéza je základem diagnózy, na její pečlivosti a kvalitě jako základních vstupních informacích záleží konečný výsledek. Umění tázat se, klást správné otázky je často tajemství kvalitní anamnézy a úspěchu diagnózy. Pojem závrať je třeba vždy blíže specifikovat a přesně popsat, protože nemocní tak často označují i jiné nespecifické potíže (stavy slabosti, kolaps, mlhavé vidění nebo nejistou chůzi). Důležité je rozlišit pravé vestibulární vertigo od různých nevestibulárních závratí, ataxie nebo jiných poruch rovnováhy a psychogenních příznaků. Požádáme nemocného, aby své potíže popsal a nepoužíval slovo závrať. Vestibulární vertigo nemocní obvykle dokážou dobře popsat. U nevestibulárních závratí již mohou mít s popisem určité potíže. Důležitá je i obecná anamnéza, pokud jde o jakékoli závažnější choroby i užívané léky.

Při analýze závratí je třeba již na základě anamnézy rozlišit čtyři základní možnosti:

1. Pravévertigo jakožto vestibulární poruchu, které může být rotační, ale i lineární (někdy se užívá termín poziční závratě).

2. Porucha rovnováhy bez vlastních závratí. Manifestuje se především při chůzi, někdy i stoji, a naopak v klidu, vsedě nebo vleže bývá nemocný bez obtíží. Příčinou bývají poruchy mozečku, extrapyramidového systému i periferní neuropatie.

3. Presynkopální stavy, pocit jako na omdlení.

4. Nespecifické příznaky, někdy popisované jako prázdno v hlavě, nejistota, pocit jako na vodě. Tyto příznaky jsou velmi nespecifické, může jít např. o hypoglykémii, někdy projevy hyperventilace, anémie, vedlejší účinky léků, ale také psychogenní projevy nebo i určitou vestibulární poruchu.

Multisenzorické závratě

Protože udržování rovnováhy závisí na vzájemné integraci zrakového, vestibulárního a somatosenzorického systému, může se rovnováha zhoršit při postižení jakéhokoli tohoto systému izolovaně a nebo při postižení více těchto systémů. Multisenzorická závrať je typickým problémem vyššího věku. Jde však více o poruchy rovnováhy nežli vlastní závratě. U starších nemocných dochází současně k postižení jednotlivých senzorických systémů.

Zrak bývá postižen jak vlastním stárnutím, tak některými chorobami, např. kataraktou, makulární degenerací, glaukomem či jinou patologií, které výrazně mění zrakovou ostrost


Ve vestibulárním systému dochází k věkově vázanému úbytku neuronů jak v periférii, tak ve vestibulárních centrech, což vede ke změně v reaktivitě vestibulárního aparátu a k poklesu dráždivost vestibulárních aparátů. Vestibulární dysfunkci mohou způsobovat některé poruchy jako benigní polohové vertigo, ale také některá medikace, jako jsou aminoglykosidy, aspirin, furosemid nebo chinin.


Somatosenzorický systém je postižen degenerativními změnami ve vyšším věku typicky.


Úbytek kognitivních funkcí a degenerativní změny v oblasti mozečkové pak výrazně zhoršují adaptační a kompenzační schopnosti.

Benigní paroxyzmální vertigo(nazývané také polohové) je paroxyzmální závrať a nystagmus v závislosti na určité poloze a pozici hlavy, náhlém pohybu hlavou zejména při ulehání, otáčení se na lůžku, ohýbání a vstávání. Obvykle trvá méně nežli 1 minutu a objektivní nález bývá normální. Příčina může být poúrazová, ischemická, ale často i idiopatická. Odezní často spontánně bez specifické léčby. Diagnózu lze potvrdit speciálními polohovými manévry a některé se používají i terapeuticky.

Na vzniku závratí se může podílet také krční páteř. Kromě proprioceptivních mechanismů z intervertebrálních kloubů mají ve starším věku význam i vlivy vaskulární. Může dojít ke kompresi již sklerotické a. vertebralis (syndrom a. vertebralis) produktivními změnami (osteofyty) nebo i přímo mezi tylní kostí a C1 (Obr. 4). Záklon a rotace (případně ve vzájemné kombinaci) jsou pro starší nemocné rizikové a v důsledku komprese a. vertebralis může dojít k tranzitorní ischemické atace i ischemickému iktu. Riziková může být např. poloha hlavy v záklonu při mytí vlasů u kadeřníka.

Mezi iatrogenně navozené závratě patří i toxické vlivy, ototoxické vlivy některých léků, ke kterým mohou být starší nemocní zvláště senzitivní. Jde hlavně o aminoglykosidy, salicyláty (aspirin) a některá diuretika (furosemid), které v důsledku své ototoxicity mohou postihnout i vestibulární aparát. Kromě toho navozená hypotenze se může rovněž podílet na vzniku závratí v důsledku již zmíněného ortostatického mechanismu. Závratě se mohou vyskytovat také při léčbě tricyklickými antidepresívy.

Obecná pravidla pro podávání antivertiginóz:


U akutních stavů léčíme zvracení a výrazný vegetativní doprovod.


U chronických potíží podáváme antivertiginóza v případě, že má pacient potíže denně a jedná se skutečně o závratě. Antivertiginóza nejsou vhodná pro léčbu poruch rovnováhy.


Léky nepodáváme u krátkodobých závratí, trvajících méně než 30 minut.


Léky nepodáváme chronicky u trvalé zánikové vestibulární symptomatiky. Ta se většinou kompenzuje pomocí náhradních strategií.


Antivertiginóza jsou symptomatickou léčbou, která musí být součástí komplexního přístupu včetně rehabilitace.

Akutní vertigo můžeme ovlivnit dobře thietylperazinem (Torecan), který je k dispozici ve formě perorální, rektální i injekční. Patří mezi fenothiazinová neuroleptika a ojediněle při vyšších dávkách mohou vzniknout akutní extrapyramidové dystonie. U méně závažných závratí můžeme použít antivertiginóza ze skupiny antihistaminik (Medrin, Theadryl). Používání diazepamu jako antivertiginóza je v našich podmínkách opomíjeno, i když se jedná o velmi účinný lék – u akutního vertiga aplikujeme 2x 10 mg diazepamu i. v. Ve starším věku je však zvýšené riziko nežádoucích projevů. Antivertiginóza podáváme většinou jen krátkou dobu.

chronických závratí nebo poruch rovnováhy je třeba stanovit jejich alespoň převažující příčinu, protože jsou velice často multifaktoriální. Optimem je vždy léčba specifická podle zjištěné příčiny, menší naději na efekt má léčba pouze symptomatická, event. podpůrná. Chybou je zjednodušené schéma závrať = Medrin 2x 1. U vaskulárních závratí se často užívají různé vazoaktivní léky, zejména pentoxifyllin. Ve skupině antihistaminik má zvláštní postavení betahistin (Betaserc, Microser), který způsobuje vazodilataci i v oblasti vnitřního ucha a nepůsobí sedativně. Závratě různé etiologie někdy příznivě ovlivní cinnarizin, který však při vyšších dávkách navozuje útlum. U dospělých pacientů je cinnarizin nejúčinnějším preventivním lékem u kinetóz!! U většiny vazoaktivních léků může dojít k poklesu TK, projevům posturální hypotenze, a tím paradoxně ke zhoršení závratí. V léčbě se vyhýbáme všem ototoxickým lékům (gentamicin, ale i furosemidcisplatina) a rovněž lékům, které mohou třeba jen tranzitorně zhoršit rovnováhu (sedativa, anxiolytika, antidepresíva). Účinná může být léčba nootropiky, kde kromě určitého nespecifického antivertiginózního mechanismu, kterým působí, se uplatňuje pozitivní ovlivnění adaptačních a kompenzačních mechanismů v CNS. Doporučuje se piracetam v minimální dávce 2 g denně a extrakt z listů rostliny ginkgo biloba. Někdy také kombinace piracetamu s dihydrovanými námelovými alkaloidy (Secatoxin forte).

Závrať je nespecifický příznak, který provází řadu chorob. Největší procento pacientů přichází pro nevestibulární závratě. Základem terapeutického snažení je co možná nejpřesnější stanovení diagnózy a kauzální léčba. Antivertiginózní léčba má svá jasná kritéria a neměla by být nadužívána. Terapeutická strategie musí zahrnovat komplexní přístup, jehož součástí je léčba farmakologická, rehabilitace, režimová opatření a psychoterapie. Tento přístup vyžaduje i interdisciplinární týmovou spolupráci jednotlivých oborů.


===== Literatura =====

1. Ambler, Z. Neurologické poruchy ve vyšším věku. Základní principy jejich farmakoterapie. Praha : Triton, 2000, 186 s.

2. Resnick, NM. Geriatric medicine. In Harrison´s Principles of Internal Medicine. 14th ed. on CD ROM, New York : The McGraw Hill Comp., 1999.

3. Abrams, WB., Beers, MH., Berkow, R. (Eds), The Merck Manual of Geriatrics. 2nd ed., Internet edition. Division of Merck & co., Inc., Whitehouse station, n. j., 1995.

4. Tallis, R. (Ed.), The clinical neurology of old age. Oxford : John Wiley and Sons Ltd., 1989, p. 585.

5. Hershey, LA. Neurological problems of the elderly. In BRADLEY, G., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., et al. (Eds), Neurology in Clinical Practice. Boston : Butterworth-Heinemann, 1991, p. 817–837.

6. Bressler, R., Katz, MD. (Eds), Geriatric pharmacology. New York : McGraw-Hill, 1992, 689 s.

7. Oates, JA., Wilkinson, GR. Drug use in the elderly. In Harrison´s Principles of Internal Medicine. 14th ed. on CD ROM, The McGraw Hill Comp., 1999.

8. ADAMS, RD., VICTOR, M. Principles of Neurology. 4th ed., New York : McGraw-Hill, 1989, 1286 p.

9. CONTINUUM – Geriatric Neurology. Minneapolis : American Academy of Neurology, 1996, 2, 195 s.

10. Ressner, P., Ressnerová, E. Test hodin, přehledná informace a zhodnocení škál dle Shulmana, Sunderlanda a Hendriksena. Neurologie pro praxi, 2002, 3, s. 316–322.

11. Topinková, E., Jirák, R., Kožený, J. Krátká neurokognitivní baterie pro scrrening demence v klinické praxi. Sedmiminutový screeningový test. Neurologie pro praxi, 2002, 3, s. 316–322

12. Beers, MH., Berkow, R. (Eds), The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Section 14. Neurologic disorders. 17th ed. Internet edition. Division of Merck & co., Inc., Whitehouse station, N. J.,1999.

13. Ambler, Z., Jeřábek, J. Diferenciální diagnóza závratí. Praha : Triton, 2001, 260 s. 

e-mail: ambler@fnplzen.cz

Obr. 2 – Test kreslení hodin



Vlevo předkreslené kolečko, vpravo kresby nemocných. Chybí kresba v levé polovině obrazu.

**

Ohodnoťte tento článek!