Neurologie – staré problémy, nová paradigmata

Neurologie byla ke konci minulého milénnia považována za prudce se rozvíjející obor prakticky ve všech oblastech. Nyní, po téměř 20 letech, je jasné, že skutečný pokrok nastal v oblastech jen několika; u řady problémů nadále nemáme ani zdaleka uspokojivá řešení.
Patrně nejdramatičtější změnou bylo zavedení semiinvazívní terapie akutního ischemického iktu do rutinní praxe. Nejenom já, ale řada i o generaci mladších kolegů si zcela jistě dobře pamatuje na doby, kdy diagnóza ischemického iktu (učiněná za pomoci CT, které vyloučilo jinou příčinu náhle vzniklého neurologického deficitu) byla následována léčebnými opatřeními popisovanými už v učebnicích z 50. a 60 let minulého století. Ještě si patrně vzpomeneme, že šlo o korekci hodnot krevního tlaku, korekci hodnot vnitřního prostředí, klid na lůžku se zavedením bilance tekutin a léčbu „antiedematózní“, což v praxi znamenalo hodinovou infúzi roztoku manitolu. Českým (a i slovenským) specifikem bývalo infúzní podávání kortikoidů nebo glycerolu. Kolem roku 2000 se však začala pozvolna šířit snaha následovat globální a evropské trendy v kardiologii a léčit akutní ischemický iktus podáváním streptokinázy. Pamatuji si několik takových situací, a ne všechny skončily uspokojivě. Až komerční dostupnost bezpečnějšího preparátu, rekombinantního aktivátoru tkáňového plazminogenu (rTPA) neboli alteplázy, umožnila dramatický zvrat v léčbě tohoto onemocnění. V českých podmínkách došlo pochopitelně k několikaletému zpoždění způsobenému problémy s úhradou. Až závazné stanovisko představenstva ČLK na podzim 2004 přineslo i zde změnu, která vedla k sice pozvolnému, ale trvalému rozšiřování této terapie na kliniky a oddělení českých a moravských nemocnic. Zavedení intraarteriální (lokální) trombolýzy spolu s možností endovaskulární intervence a vytvořením sítě iktových a komplexních cerebrovaskulárních center posunulo možnosti léčby ischemického iktu do jiné dimenze. S jistou nadsázkou se dnes dá říci, že kritickým momentem celé věci se paradoxně stala přednemocniční logistika: výsledek léčby kriticky závisí na rychlosti, s jakou je nemocný dopraven na specializované pracoviště. To, že se to většinově daří, lze nejlépe dokumentovat heuristickou analýzou výsledků léčby. Již jen minimálně se dnes setkáváme s oněmi (v bývalých dobách obvyklými) obrazy centrálních hemiparéz a medikům Wernicke-Mannnovo držení a cirkumdukci demonstrujeme na obrázcích. Spektrum pacientů vyžadujících rehabilitační léčbu následků ischemického iktu se dramaticky proměnilo, což v budoucnu nepochybně povede k reprofilizaci neurorehabilitačních lůžek. Vedlejším produktem tohoto stavu je velmi obtížné naplnění plánovaných kohort výzkumných i klinických studií v oblasti spasticity, designovaných před více než pěti lety. Tvůrci protokolů prostě s tímto vývojem nepočítali (včetně autora tohoto textu).
Další oblastí, kde je pokrok dokumentován nápadným poklesem prevalence spasticity, je léčba relabující-remitující roztroušené sklerózy. Změna indikačních kritérií a zavedení nových DMD („disease-modifying drugs“) do léčby již nejčasnějších stadií tohoto devastujícího onemocnění zcela změnily obraz nemocných, na který byly zvyklé generace neurologů. Dnes se jen u části pacientů nedaří zpomalit průběh onemocnění natolik, že úspěšně umožňuje dlouhá léta aktivního života (doprovázeného však pochopitelně žádoucí životosprávou a systematickou imunomodulační léčbou). Jen velmi vzácně a prakticky jen v nešťastných případech, kdy se skutečně nedaří aktivitu procesu „modifikovat“, jsme svědky rozvoje invalidizující spasticity, ať již cerebrálního nebo spinálního typu. Podobně jako u spasticity po iktu, i v těchto případech můžeme úspěšně intervenovat. Botulotoxin A a intratekální aplikace baklofenu pomocí implantované pumpy pomáhají řadě pacientů vést důstojný život i v situaci, kdy čelí těžké a devastující nemoci.
Další oblastí, kde nepochybně došlo k významnému zlepšení diagnostiky a terapie, jsou extrapyramidová onemocnění. Kromě již rutinní dostupnosti neuromodulační terapie a kontinuální dopaminergní stimulace v léčbě Parkinsonovy nemoci byla zřejmě rozhodujícím faktorem pozornost věnovaná non-motorickým příznakům, tj. kognitivním, vegetativním a behaviorálním. V mnoha případech totiž právě tyto symptomy činí život pacientů nesnesitelným – v kontrastu s motorickými příznaky, které již dokážeme moderními preparáty poměrně úspěšně kontrolovat. Problémem ovšem nadále zůstává pozdní, komplikované stadium nemoci se svými motorickými i non-motorickými fluktuacemi; zde je třeba nadále zkoumat všechny dostupné léčebné možnosti a hledat optimální řešení. Podobný vývoj by bylo ovšem třeba nastartovat i v oblasti dystonií a dystonických syndromů, kde středobodem pozornosti zůstávají motorické příznaky úspěšně léčitelné botulotoxinem; příznakům non-motorickým je však pozornost věnována zatím jen pramalá.
Nepochybně lze významný pokrok pozorovat i v epileptologii. Nové (a skutečně dobře účinné) preparáty III. generace spolu s rutinně dostupnou vagovou stimulací minimalizovaly počet pacientů podstupujících náročnější a v zásadě paliativní chirurgické výkony. Další velkou nadějí pro nemocné trpící komplikovanými formami epileptických syndromů a onemocnění je rutinní zavedení léčby pomocí hluboké mozkové stimulace.
Na druhou stranu těchto pomyslných vah je třeba naložit všechna těžká a devastující onemocnění, kde stejně jako před dvaceti lety stojíme před pacientem prakticky bezmocní a schopní mu pomoci pouze omezeně, a kde naše role je spíše rolí vědoucího utěšitele než profesionála vzbuzujícího oprávněné naděje nemocných a jejich rodin. Jistě všichni víme, která onemocnění mám na mysli: amyotrofickou laterální sklerózu, řadu neurodegenerativních onemocnění od progresivní supranukleární paralýzy až k Alzheimerově nemoci, a v neposlední řadě maligní mozkové nádory. Všechna tato onemocnění jsou vědeckou i lidskou výzvou. Obávám se, že již ani ne tak pro mou generaci jako pro generaci těch, které dnes klinickou neurologii a klinickou neurovědu učíme a kteří začínají svůj profesionální i vědecký život: tedy pro generaci dnešních postgraduálních studentů. Snad jim texty zařazené do tohoto čísla budou inspirací.

Ohodnoťte tento článek!