Neuropatická bolest – hlavní příčiny a terapie

Neuropatická bolest je definována jako bolest, která vzniká jako přímý důsledek léze nebo choroby postihující somatosenzitivní systém. Obvyklá klasifikace neuropatické bolesti je anatomická podle lokalizace léze s etiologickou subklasifikací. U některých poruch se může vyskytovat smíšený typ s nociceptivní i neuropatickou komponentou.

Souhrn

Neuropatická bolest je častým problémem mnoha neurologických nemocí. Může se vyskytovat u heterogenní skupiny poruch, které postihují periferní i centrální nervový systém. U periferního typu patří mezi hlavní příčiny fokální i systémové neuropatie, hlavními příčinami centrálních bolestí jsou míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní a stavy po iktu. Neuropatická bolest bývá většinou rezistentní na analgetika a léky první volby jsou tzv. adjuvantní analgetika, především antidepresiva a antiepileptika. Jsou uvedeny hlavní používané preparáty, dávkování i nežádoucí účinky. Pro optimální léčbu je někdy vhodné použít kombinace léků s různými mechanismy i místy působení v nervovém systému.

Summary

Ambler, Z. Neuropathic pain – main causes and treatment Neuropathic pain is defined as a pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. A convenient classification of neuropathic pain is anatomical, according to the site of initiating nervous system pathology, with an etiological sub-classification. In certain disorders pain could be of mixed type with both nociceptive and neuropathic components. Neuropathic pain is a very common problem in many neurological diseases. It may arise from a heterogeneous group of disorders that affect the peripheral and central nervous system. Common causes of peripheral neuropathic pain are focal and systemic neuropathies, common causes of central pain are spinal cord injury, multiple sclerosis and stroke. Neuropathic pain is usually resistant to analgesics or and adjuvant medications particularly antidepressants and anticonvulsants are used as first line option. Currently used drugs are presented with dosage and side-effects. Optimal treatment may require several drugs with different mechanisms and sites of nervous system activity in order to achieve the best possible clinical response.

Bolest je specifická senzitivní modalita, která má i výraznou emoční a psychologickou komponentu.
Rozlišují se dva základní druhy bolesti: nociceptivní a neuropatická. Nociceptivní začíná na receptorech bolesti, které se nazývají nociceptory (někdy také nocisenzory) a má významnou informační i protektivní funkci. Po aktivaci jsou impulzy vedeny tenkými vlákny C a A-delta do zadních kořenů míšních a ascendentně spinotalamickým traktem do talamu a mozkové kůry. K vlastní percepci bolesti dochází, až když impulzy dosáhnou talamokortikální oblast. Informace vysílané z poškozené tkáně jsou modulovány na různých etážích sérií interakcí, které mohou zesilovat nebo naopak zeslabovat výsledný vjem bolesti. Kromě toho existuje i descendentní inhibiční systém bolesti (Obr. 1). Práh bolesti je proto velmi individuální a rovněž zpracování bolesti, včetně emoční odpovědi, je vysoce individuálNeuropatická ní. Intenzitu i kvalitu bolestivé percepce ovlivňuje řada struktur v úrovni míchy, mozkového kmene, talamu, limbického systému i mozkové kůry, významnou roli hraje i vegetativní systém, především sympatikus, a psychika.

Obr.1 A) Hlavní aferentní dráhy bolesti, B) descendentní inhibiční systém. CC – přední cingulární, F – frontální inzulární, SS – somatosenzitivní kortex

Neuropatická bolest vzniká v důsledku postižení nervového systému. Tento typ bolesti nevyžaduje aktivaci receptorů bolesti, i když současná stimulace může tuto bolest zvýrazňovat. Jde o patologickou bolest, která nemá žádný protektivní význam. Z praktických důvodů se rozlišuje periferní a centrální neuropatická bolest. Od roku 2008 platí revidovaná definice, podle které neuropatická bolest vzniká v přímém důsledku léze nebo choroby postihující somatosenzitivní systém.(1) Obecně se předpokládá léze, která postihuje tenká vlákna periferních nervů a spino-talamo-kortikální dráhy, které se podílejí na vedení bolesti.


Volně prodejné léky proti bolesti
ParalenIbalginVoltarenPanthenolNurofen


Byl vytvořen také nový systém odstupňování diagnostické spolehlivosti přítomnosti neuropatické bolesti (1):
1. Charakter a distribuce bolesti odpovídají neuropatické bolesti.
2. Je přítomna léze nebo choroba postihující periferní nebo centrální somatosenzitivní systém se vztahem k neuropatické bolesti.
3. Jsou prokázány pozitivní nebo negativní senzitivní příznaky postihující některou ze senzitivních modalit přenášených somatosenzitivním systémem a odpovídající základnímu onemocnění či lézi.
4. Je prokázána etiologicky relevantní choroba nebo léze somatosenzitivního systému v distribuci odpovídající bolesti.

Pokud bolest u daného pacienta splňuje první dvě diagnostická kritéria, je diagnóza neuropatické bolesti možná. Pomocí vyšetření a konfirmačních testů zjišťujeme přítomnost dalších kritérií. Pokud jsou splněna všechna 4 kritéria, je diagnóza neuropatické bolesti jistá. Některé chronické bolestivé syndromy mohou mít jak nociceptivní, tak i neuropatickou komponentu – jde o smíšenou bolest. Bývá časná např. u chronických lumboischiadických syndromů. Zevní třetina meziobratlové ploténky i fasetové klouby obsahují nociceptory. Protrahovaná aktivace nociceptorů vede k periferní senzitizaci a také kořenová komprese se významně podílí na neuropatické složce bolesti. Smíšená bolest je častá také u malignit, neuropatická komponenta bolesti může být přítomna u více než 1/3 nemocných. Přesná epidemiologická data, zejména pro ČR, nejsou k dispozici. Odhaduje se, že incidence neuropatické bolesti v populaci může být 1 % a se zvyšujícím se věkem výskyt a závažnost neuropatických bolestí ještě stoupá. Až 25 % pacientů na pracovištích pro léčbu bolesti trpí neuropatickou bolestí.

Klinická charakteristika neuropatické bolesti

Rozlišují se dva základní typy neuropatické bolesti: bolest vyvolaná stimulací a bolest spontánní. (2, 3) Mezi bolesti, které závisí na stimulaci, patří alodynie a hyperalgezie. Alodynie je bolest vyvolána podnětem, který normálně bolest nevyvolá (např. dotykem, teplem). Mechanickou alodynii zjišťujeme dotykem nebo pohybem smotkem vaty nebo filamenta na kůži (Obr. 2), termickou aplikací tepla nebo chladu. Hyperalgezie označuje zvýšenou citlivost a snížený práh, bolestivý podnět vyvolá bolest vyšší intenzity, než je obvyklé. Spontánní bolest může být jak kontinuální, tak intermitentní, někdy i paroxyzmální. Spontánní a vyvolaná bolest se mohou u téhož nemocného kombinovat. Kromě bolesti mohou být přítomny i další pozitivní senzitivní fenomény. Parestézie jsou abnormální senzitivní vjemy různého, ale nebolestivého charakteru, vznikají jak spontánně, tak po stimulaci (obvykle jsou popisované jako brnění, mrtvění, pálení nebo píchání). Dysestézie jsou rovněž spontánní nebo stimulem vyvolané pozitivní senzitivní vjemy, jsou však nemocným vnímány jako velmi nepříjemné až bolestivé.

Obr. 2 Postherpetická neuralgie. Vyšetření mechanické alodynie.

Patofyziologie neuropatické bolesti je složitá, multifaktoriální a v některých oblastech dosud nejasná. Mezi hlavní mechanismy patří: Periferní senzitizace – dochází k hyperexcitabilitě a snížení prahu neuronů, generování ektopických impulzů v primárních aferentních nociceptivních vláknech. Při postižení C nociceptorů zvyšuje citlivost nervových terminál k chemickým, termickým a mechanickým stimulům i bez přítomnosti akutního poškození nebo zánětu. Po axonální lézi vznikají také efaptické kontakty, kdy vzruch může mezi vlákny přeskakovat a regenerující novotvořené výběžky po přerušení axonů získají schopnost spontánní ektopické aktivity.

Centrální senzitizace – na úrovni zadních rohů míšních se prolongovaně zvyšuje citlivost vůči nociceptivním stimulům a rozšiřuje se i recepční pole na další spinální oblasti i vyšší etáže CNS. Opakované dráždění C vláken, při kterém se aktivují polymodální neurony, vede ke stále vyšší frekvenci výbojů v zadních rozích míšních, dochází ke kontinuální stimulaci a non-nociceptivní podněty se mění na bolestivé. V zadních rozích míšních dochází k reorientaci zakončení A-beta vláken, která normálně končí v míšních laminách III a IV. Při kolaterální reinervaci se dostávají novotvořená vlákna A-beta i do laminy II, takže na mechanickou stimulaci odpovídají boObr. lestí. Jde o jedno z možných vysvětlení alodynie.

Diferenciálnědiagnostický postup

Při diferenciální diagnostice chronických bolestivých stavů je třeba rozpoznat relativní význam hlavních patogenetických složek bolesti – nociceptivní, neuropatické a psychosociální. K tomu slouží anamnéza a klinické vyšetření. Anamnesticky zjišťujeme charakteristické rysy, které umožňují klasifikaci bolestivých stavů. Jde o popis charakteru bolestí (tupé, ostré, bodavé, palčivé, pulzující, svíravé), lokalizaci a iradiaci bolestí, časový průběh bolesti (trvalá, záchvatovitá), intenzitu bolesti (např. na numerické škále od 0 do 10) a přítomnost event. provokačních faktorů. V diagnostice neuropatické komponenty bolesti mohou významně pomoci některé dotazníky, např. LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), DN4 nebo PainDETECT, který používá obdobné deskriptory bolesti jako DN4, ale navíc obsahuje kvantifikaci.

Klinické vyšetření zahrnuje především lokální nález (poruchy trofiky, změny barvy, známky zánětu, patologické změny kloubní) a neurologické vyšetření. Jeho cílem je topické zařazení chorobného procesu (periferní nerv, plexus, míšní kořen, mícha, CNS), posouzení funkčního handicapu a odhad stupně poškození. K vyloučení nociceptivní patogenetické složky jsou nutná další odborná vyšetření podle charakteru a lokalizace bolestí (např. ortopedické, gynekologické, stomatologické, ORL aj.). Posouzení závažnosti psychosociální komponenty na genezi bolesti vyžaduje někdy vyšetření psychologické a psychiatrické. Komplementární vyšetření laboratorní a zobrazovací se používá ke stanovení strukturálních změn a etiologie onemocnění.

Neuropatické bolestivé syndromy

Neuropatické bolestivé syndromy zahrnují velkou skupinu poruch různé etiologie, které postihují periferní nebo centrální nervový systém. Klasifikují se podle lokalizace nervového postižení a současně podle etiologie. Prvotní je vždy distribuce bolesti a anatomická lokalizace (postižení periferního nervu, plexu, míšního kořene), systémové vícečetné postižení (např. u polyneuropatií) nebo postižení CNS. Vlastní příčiny léze mohou být rozličné, např. trauma, infekce, toxické vlivy, metabolické aj. (Tab. 1).(2, 4)

Tab. 1 Přehled hlavních příčin neuropatické bolesti

Hlavní příčiny periferních neuropatických bolestí

Neuralgie trigeminu(5) Rozlišují se dva základní typy: klasická (podle dřívější terminologie primární nebo esenciální) a symptomatická (sekundární). Předpokládanou příčinou v 80-90 % případů klasické neuralgie trigeminu je útlak kmene nervu po výstupu z mozkového kmene cévní kličkou – neurovaskulární konflikt (Obr. 3). Maximum výskytu je v 6.-7. dekádě (více než 50 % případů). Klasická neuralgie se projevuje záchvaty jednostranných, velmi intenzívních, šlehavých bolestí v oblasti oka, tváře nebo dolní čelisti, které trvají většinou jen několik sekund, někdy až dvě minuty, a různě často se opakují – několikrát až mnohokrát denně. Bolest je nejčastěji lokalizována v 2. či 3. větvi n. V, jen vzácně (asi v 5 %) v 1. větvi. Bolest se nikdy nepropaguje na druhou stranu, ale oboustranný výskyt se udává asi u 3 % nemocných. Asi u poloviny nemocných se vyskytuje v bolestivé oblasti na kůži nebo sliznici v dutině ústní ohraničený okrsek – spoušťová zóna („trigger zone“), při jejímž podráždění se bolestivý záchvat vyprovokuje (lehkým dotykem, ale též mluvením, kousáním nebo i závanem větru).

Obr. 3 Schéma kličky a. cerebelli superior v těsném kontaktu s n. trigeminus

Diagnostická kritéria jsou založena na charakteristice bolesti, negativním neurologickém nálezu a nepřítomnosti jednoznačné příčiny bolesti. Diferenciálnědiagnosticky je třeba odlišit symptomatickou neuralgii, která vzniká při dráždění nervu různými chorobnými procesy kdekoli v jeho průběhu. Bolesti mohou mít paroxyzmální charakter obdobně jako u klasické neuralgie, ale mohou přetrvávat i mezi jednotlivými záchvaty. Jindy mohou být bolesti tupější, nemají šlehavý charakter, pozvolna narůstají a kolísají a někdy jde jen o parestézie. Chybí spoušťová zóna. Symptomatická neuralgie se vyskytuje i v mladším věku a může být lokalizovaná i v 1. větvi n. V. I když lze klinicky obvykle diferencovat klasickou a symptomatickou neuralgii, je nutné i u nemocných s „typickou“ neuralgií vyloučit nejčastější příčiny sekundární neuralgie, tj. kompresi trigeminu intrakraniálně a roztroušenou sklerózu a indikovat MR vyšetření hlavy. Postherpetická neuralgie(6, 7) Nejčastější lokalizace zosteru je na hrudníku a břiše (hlavně Th5-12), ale může se vyskytovat i na končetinách nebo v oblasti hlavových nervů (n. V a VII).

Akutní herpetická neuralgie se vyskytuje do 30 dnů od začátku prodromů, typicky do odeznění kožních příznaků, subakutní bolest perzistuje i po akutní fázi, přibližně 30 dnů až 4 měsíce. Postherpetická neuralgie (PHN) je definována jako perzistující bolest více než 4 měsíce po akutním kožním výsevu zosteru. Věk a akutní bolest je největším rizikovým faktorem pro rozvoj PHN (Tab. 2). Vyskytuje se asi u 20 % nemocných se zosterem ve věku nad 50 let a s vyšším věkem výskyt PHN dále stoupá. Bolesti mohou být velmi intenzívní, palčivé a léčebně velmi torpidní, ale většinou netrvají více nežli jeden rok. Někdy však mohou přetrvávat i léta. Mezi samostatné formy se řadí: zoster oticus (postižení ganglion geniculi na n. VII – syndrom Ramsay Huntův). Bolesti jsou lokalizovány kolem ucha a v přilehlé části obličeje, kožní erupce je na boltci, v zevním zvukovodu i na bubínku, někdy i měkkém patře a jazyku. Vyskytují se poruchy sluchu, tinitus, vestibulární poruchy a léze lícního nervu.

Tab. 2 Rizikové faktory pro přechod akutního zosteru do postherpetické neuralgie

Zoster ophthalmicus vzniká při postižení 1. větve n. V, kdy herpetická erupce zasáhla i oční bulbus (vzniká keratitida, iritida, konjunktivitida) a někdy bývá i léze okohybných nervů nebo optiku. Rizikové pro poškození oka a zraku je zejména postižení nazociliární větve (zosterová erupce blízko špičky nosu).
Izolované postižení jednoho periferního nervu – mononeuropatie může mít různé příčiny, např. kompresivní (úžinové) syndromy, traumatické léze aj. Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším úžinovým syndromem. Klinicky dominují pozitivní senzitivní příznaky, parestézie, bolesti a dysestézie v ruce a prstech, které jsou typicky klidové, mohou se šířit i proximálně, probouzejí nemocné v noci nebo jsou přítomny ráno hned po probuzení.

N. cutaneus femoris lateralis probíhá mediálně od spina iliaca anterior pod ligamentum inguinale, kde může být komprimován. Postižení je častější u obézních, v těhotenství, u diabetiků. Dochází k parestéziím, dysestéziím až palčivým bolestem na zevní straně stehna, kde se zjistí i porucha čití (meralgia paresthetica). Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) zahrnuje skupinu chronických bolestivých stavů nazývanou dříve reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie, reflexní fyziopatický syndrom nebo Sudeckův syndrom.(8) Příčiny mohou být zevní (poranění skeletu, měkkých tkání, nervů, operace, popáleniny, omrzliny, přetížení svalů a vazů) i vnitřní (záněty – tendovaginitidy, burzitidy, artritidy, infarkt myokardu, cévní příhody mozkové, žilní nebo arteriální trombózy, tumorózní kongesce).

Základním charakteristickým znakem KRBS je nepoměr mezi vyvolávající příčinou a jejími následky z hlediska tíže, rozsahu i trvání. KRBS postihuje převážně končetiny a vyznačuje se triádou hlavních klinických změn: bolest, edém a vazomotorická (event. i širší autonomní) dysfunkce. Rozlišují se dva základní typy: KRBS I. typu a KRBS II. typu (dříve kauzalgie). Odlišují se pouze tím, že KRBS II. typu se objevuje po známém poranění nervu. Vyskytuje se podstatně méně často a vyznačuje se větší proměnlivostí klinického obrazu. Pooperační neuralgie(9, 10, 11) vznikají následkem poranění nervu během operace, nejčastěji po operacích v oblasti horního hrudníku, jako jsou mastektomie, torakotomie a sternotomie. Začátek bolesti nemusí být vždy zcela bezprostředně v pooperačním období, ale často se popisuje nástup bolesti a její zhoršování až v průběhu prvního měsíce.

Postižení nervů hrudníku a břicha

Hlavními klinickými projevy jsou senzitivní příznaky, především bolesti. Jsou pásovité, někdy velmi intenzívní, takže se označují jako interkostální nebo abdominální neuralgie, která však je vždy sekundární a má různé příčiny. K poranění nervů může dojít při frakturách páteře, sériových frakturách žeber, iatrogenně při operacích. Z netraumatických příčin bývá v hrudní oblasti často lokalizován zoster, lymeská borelióza, tumory páteře, hlavně metastatické, a degenerativní změny páteře. Torakoabdominální neuropatie může být i lokalizovaným projevem diabetické polyneuropatie. Z oblasti lumbální pleteně jsou známé neuropatie n. iliohypogastricus, ilioinguinalis a genitofemoralis (ilioingvinální neuropatie), které se vesměs manifestují jako bolestivé syndromy a vznikají buď bezprostředně po operaci, nebo rovněž až v pozdější době. V symptomatice jsou dominantní intermitentní nebo konstantní bolesti a pocity pálení, především v oblasti ingviny, které mohou vyzařovat i do oblasti genitálií nebo na vnitřní a horní stranu stehna.

Plexopatie

Nejčastější je postižení brachiálního plexu, např. neuralgická amyotrofie, nádorové infiltrace nebo traumatické léze. Neuralgická amyotrofie bývá také nazývaná idiopatická neuropatie brachiálního plexu, brachiální neuritida, plexitida nebo syndrom Parsonage-Turnerův. Může vzniknout v kterémkoli věku, ale nejvíce případů bývá mezi 20 a 60 lety a častěji bývají postiženy ženy (v poměru 2,5 : 1). Jde o akutní nebo subakutní postižení, kde v popředí jsou bolesti, typicky v oblasti ramene, lopatky, ale i krku, paže a předloktí. Bolesti jsou většinou velmi silné, provokují se při pohybu končetinou, hlavně při abdukci a zevní rotaci, a jsou výrazné především v noci. Akutní bolesti jsou největší na začátku onemocnění a trvají hodiny až dva týdny, chronické bolesti mohou někdy perzistovat i řadu měsíců.

Motorický deficit se obvykle rozvíjí při zmírnění bolestí, vzniká slabost s omezením pohybu v postižených oblastech a postupně i svalové atrofie. Poměrně častou příčinou v oblasti lumbálního plexu je proximální diabetická amyotrofie (diabetická radikuloplexopatie), která začíná bolestí v oblasti kyčle s propagací na přední stranu stehna a rychle se rozvíjí motorický deficit s maximálním postižením n. femoralis. Postižení může být i oboustranné, ale vždy bývá asymetrické. Vzácná je samostatná neuralgická amyotrofie lumbosakrálního plexu (obdobná jednotka jako brachiálního plexu) s prakticky stejným klinickým obrazem jako u diabetiků.

Radikulopatie

Bolest je kardinálním příznakem léze zadního kořene, propaguje se v postiženém dermatomu a nejčastější příčinou jsou komprese výhřezem meziobratlové ploténky nebo degenerativními změnami páteře. Ze zánětlivých příčin jde především o zoster a lymeskou boreliózu.

Systémové polyneuropatie 6, 12, 13, 14)

K bolestem dochází především tam, kde je v popředí postižení tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken – tzv. neuropatie tenkých vláken („small fiber neuropathy“).
Neuropatická bolest může být přítomna u nejrůznějších polyneuropatií (Tab. 3). Charakter vlastní bolesti může být jak ostrý, lancinující, vystřelující, tak i poměrně tupý. Časté jsou pálivé bolesti, intenzita může být mírná až do velmi silné, bolesti mohou být kontinuální i pouze epizodické. Často jsou přítomny i další pozitivní i negativní senzitivní příznaky.

Tab. 3 Polyneuropatie obvykle spojené s bolestí

Centrální neuropatické bolesti(8, 15)

Přes určitou heterogenitu v etiologii a anatomické lokalizaci má centrální neuropatická bolesti některé společné rysy:
* bolest je lokalizovaná v neuroanatomicky definované oblasti s částečným nebo kompletním senzitivním deficitem. Porucha čití může zahrnovat všechny senzitivní modality, ale nejvýznamnější je léze spinotalamického traktu (teplo, chlad, bolest)
* bolest může být nezávislá na stimulaci (spontánní – kontinuální nebo paroxyzmální) i indukovaná stimulací
* bývají projevy hypersenzitivity
* často jsou tzv. „aftersensations“ – přetrvávání evokované bolesti i po ukončení stimulace
* bývá abnormní sumace bolesti – zvyšování intenzity bolesti po repetitivní bolestivé stimulaci konstantní intenzity při frekvenci > 0,2-0,3 Hz Nejčastěji dochází k centrálním neurogenním bolestem u míšních lézí, roztroušené sklerózy mozkomíšní a po cévních mozkových příhodách.

Míšní léze(16, 17)

Bolesti jsou nejčastější u traumatických lézí (30-50 % pacientů), ale vyskytují se i u jiných míšních lézí (např. syringomyelie). Chronické bolesti u nemocných s traumatickou lézí míšní mohou být lokalizovány nad i pod hranicí léze a bývají přítomny u kompletních i inkompletních poruch. Nemocní s míšním poraněním mohou mít i jiný typ nežli neuropatickou bolest, časté jsou muskuloskeletální poruchy i viscerální bolesti. Segmentální bolest se obvykle vyskytuje v místě poranění, bývá to pocit jako stažení opaskem kolem hrudníku a může se propagovat i do horních končetin. Vlastní neuropatická bolest je lokalizovaná pod hranicí míšní léze.

Roztroušená skleróza mozkomíšní(18, 19)

Klinicky významná bolest se vyskytuje podle různých prací u 50-85 % nemocných s roztroušenou sklerózou. Podle časového hlediska ji můžeme rozdělit na akutní a chronický typ bolesti a z patofyziologického hlediska může jít o bolest nociceptivní i neuropatickou (častěji centrální, ale i periferní). Asi 2krát častěji se vyskytuje u žen. Nociceptivní a neuropatická bolest se může vyskytovat současně a v různých stadiích nemoci. Mezi akutní bolestivé situace patří neuralgie trigeminu, bolestivá optická neuritida, Lhermitteův příznak a bolestivé tonické spazmy. Neuralgie trigeminu u RS má obdobnou symptomatiku jako klasická neuralgie trigeminu, ale až ve 30 % může být oboustranná. Dochází k ní v důsledku demyelinizace trigeminu při výstupu z mozkového kmene, kde se ještě nachází centrální myelin (přechodová zóna).

Jako Lhermitteův příznak jsou označovány intenzívní parestézie šířící se z krční krajiny, pacienty jsou popisovány i jako elektrický výboj – „décharge électrique“. Vyprovokují se obvykle při pohybu hlavy, ale mohou vznikat i spontánně. Bolestivé tonické spazmy jsou náhle vzniklé paroxyzmy abnormální polohy horní nebo dolní končetiny, obvykle trvající méně než dvě minuty, které jsou doprovázeny bolestí nebo jinými senzitivními pozitivními příznaky. Jsou většinou jednostranné, ale mohou být i oboustranné. Mezi chronické bolestivé situace patří dysestézie končetin, svalové spazmy, bolesti kloubů, zad a další muskuloskeletální nebo mechanické bolestivé problémy, které vznikají v důsledku spasticity. „Dysestetická“ končetinová bolest je často popisována jako kontinuální, pálivá, typicky oboustranná, vyskytuje se hlavně v dolních končetinách, obvykle se zhoršuje v noci a může být provokována nebo se zhoršovat fyzickou aktivitou.

Centrální poiktová bolest(20, 21)

Až u 8 % nemocných s iktem vznikne následně bolestivý syndrom, nazývaný centrální poiktová bolest (central poststroke pain). Je charakterizován abnormní citlivostí na bolest a teplo, která postihuje oblast, která byla zasažena iktem. Pacienti často popisují bolest jako pálivou nebo mrazivou. Často také uvádějí jak stimulem evokované, tak spontánní pozitivní příznaky, jako dysestézie, hyperalgezie nebo alodynie, zejména na chlad a dotek. Všichni pacienti s poiktovou bolestí mají deficit čití pro teplo a bolest, takže lze předpokládat, že léze postihla spinotalamický trakt. U většiny nemocných se bolest dostaví během prvního měsíce po iktu (u 40-60 %), ale někteří pacienti udávají bolest až po 6 měsících nebo i více (až 30 měsíců) po prodělaném iktu. Dříve používaný název talamický syndrom nebo talamická bolest, se považuje za nepřesný, protože jakákoli léze v oblasti centrálního nervového systému, která postihuje dráhy, jež se nějakým způsobem podílejí na přenosu bolesti, může být příčinou vzniku poiktové bolesti.

Farmakoterapie

Léčba neuropatické bolesti, ale i dysestézií, je nedílnou součástí léčby každého nemocného. Nejde o léčbu jednoduchou a ke každému nemocnému nutno přistupovat naprosto individuálně.(22) Neuropatická bolest bývá rezistentní na klasická analgetika a příznivě reaguje na jiné léky, které je nutno při léčbě použít. U většiny neuropatických bolestí jsou lékem první volby adjuvantní analgetika (Tab. 4). Většina z nich jsou neuroaktivní substance působící na centrální nebo periferní nervový systém, především antidepresiva a antiepileptika. Cílem je nejen signifikantní úleva s přijatelnými nežádoucími účinky, ale i zlepšení kvality života.

Tab. 4 Doporučené léky na neuropatickou bolest – evidence-based medicine

Podle současných doporučení jsou jako léky první volby doporučována buď tricyklická antidepresiva, nebo látky s vazbou na alfa2-gama podjednotku Ca2+ kanálů. (3, 23, 24, 25) Tricyklická antidepresiva patří k nejčastější skupině léků používaných u neuropatické bolesti. Začíná se obvykle amitriptylinem, vždy malými dávkami 12,525 mg na noc, čímž se překlene počáteční tlumivý efekt. Dávky se postupně zvyšují podle tolerance, pomalu, obvykle v týdenních intervalech. Bohužel nežádoucí účinky tricyklických antidepresiv jsou poměrně časté (sucho v ústech, tachykardie, obstipace i retence moče, u starších osob i poruchy kognitivních funkcí, arytmie a posturální hypotenze). Americká geriatrická společnost nedoporučuje užívat tricyklická antidepresiva u starších nemocných, zejména 75 let.

Další možností jsou antidepresiva typu SNRI – kombinované inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Pozitivní efekt u bolestivé diabetické neuropatie byl publikován u duloxetinu. Počáteční a doporučená udržovací dávka je 60 mg/d, u pacientů, kteří dostatečně nereagují na léčbu, může být prospěšné zvýšení dávky do maximální dávky 120 mg/d. Nejčastější nežádoucí účinky byly nauzea, spavost, závratě, zácpa a únava. Mezi antidepresiva typu SNRI patří také venlafaxin.
Antidepresiva typu SSRI se obecně považují za méně účinná v terapii neuropatické bolesti.
V recentních doporučeních jsou jako jedna z možností první volby doporučovány modulátory alfa2-gama podjednotky kalciových kanálů, mezi které patří gabapentin a zejména pregabalin.

Modulací napětím řízených Ca2+ kanálů redukují influx kalcia do terminálního neuronu a tím sekreci excitačních mediátorů (noradrenalinu, glutamátu a substance P). Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg/d, během týdne se doporučuje zvyšovat až na 900 mg, maximální dávka podle tolerance bývá 1600 až 2400 mg/d. Mezi nežádoucí účinky patří hlavně somnolence, závratě a někdy ataxie.
Nástupcem a farmakologickým profilem podobný gabapentinu je pregabalin. Po podání se rychle absorbuje a dosahuje vrcholových plazmatických koncentrací za 1 hodinu. Jeho perorální biologická dostupnost je vyšší než 90 % a neváže se na plazmatické bílkoviny. U lidí podléhá pouze zanedbatelnému metabolismu a je vylučován ze systémové cirkulace zejména renální exkrecí jako nezměněná látka.

Průměrný eliminační poločas pregabalinu 6,3 h umožňuje dávkování 2krát denně. Plazmatická a renální clearance pregabalinu jsou přímo úměrné clearance kreatininu. Proto je nutná úprava dávky u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Pregabalin netvoří významné lékové interakce s celou řadou léčiv, s nimiž byl v kombinaci testován (antiepileptika, opioidy, antidiabetika aj.). Účinnost pregabalinu u periferní neuropatické bolesti byla prokázána v mnoha studiích a v posledních letech i u některých centrálních neuropatických bolestí. Kromě redukce bolesti je významné, že se zlepšují i poruchy spánku a deprese, které patří k častým komorbiditám u neuropatické bolesti. Pregabalin je vhodným lékem i u starších nemocných. Účinnost je obdobná jako u mladších nemocných a nežádoucí účinky nejsou ve vyšším věku signifikantně vyšší.(26) Nejčastější nežádoucí účinky při terapii pregabalinem jsou závratě, ospalost, sucho v ústech a periferní otoky a jejich výskyt je závislý na dávce. Závratě i ospalost se vyskytují většinou již brzy po zahájení léčby a jejich intenzita s pokračující léčbou klesá. Používá se v dávkách 150-300 mg/d, maximální možná dávka je 600 mg/d.

Karbamazepin se jako lék první volby používá prakticky jen u neuralgie trigeminu. Je třeba začínat vždy malými dávkami 2krát 100 mg a pomalu stoupat podle tolerance a léčebného efektu. Obvykle se nepřekračuje dávka 1200 mg a větší dávku se vždy doporučuje podávat na noc. Mezi hlavní nežádoucí účinky patří závrativé stavy, ospalost, únava, někdy neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění a kardiální poruchy (je kontraindikován u atrioventrikulárních blokád a hypersenzitivity na tricyklická antidepresiva). Karbamazepin také antagonizuje účinek dikumarolových antikoagulancií. Oxkarbazepin se u nás používá méně, přestože je většinou lépe tolerován a jeho účinnost u neuralgie trigeminu je prakticky totožná.

Názory na používání opioidů u neuropatické bolesti byly dlouho nejednotné až kontroverzní. Nedávné klinické studie a metaanalýza však prokázaly jejich účinnost u vhodných pacientů. V klinických studiích byl sledován hlavně efekt oxykodonu s řízeným uvolňováním. Opioidy jsou považovány za léky druhé až třetí volby, ale mohou některým pacientům významně pomoci.(23) Je možno volit i kombinaci s adjuvantními analgetiky a tím snížit dávkování u obou skupin. Také tramadol má několik studií s pozitivním výsledkem. U neuropatické bolesti, která je lokalizována na malou oblast, je vhodná lokální léčba. Výhodou je podstatně menší výskyt nežádoucích účinků a možnost kombinace se systémovou léčbou. K dispozici je 5% lidokainová náplast (27) a také 8% capsaicinová náplast.

Základní zásady symptomatické léčby neuropatické bolesti

Základem úspěchu každé léčby je správná diagnóza. Pečlivě vyšetřit nemocného a rozlišit, zda jde o bolest nociceptorovou nebo neuropatickou, případně kombinaci obou faktorů

* Po stanovení diagnózy zvolíme lék první volby podle žádaného efektu i možných nežádoucích účinků („risk and benefit ratio“). Vždy bereme v úvahu případné komorbidity.
* Podávat léky v dostatečné dávce. Začít vždy malou dávkou, kterou lze postupně a pomalu zvyšovat. Nemocný tak lépe toleruje případné nežádoucí účinky, na které ho vždy upozorníme. Neúčinnost léku konstatujeme až při dosažení terapeutické dávky.
* Pokud přidáváme další lék, tak vždy pouze jeden. Kombinací léků můžeme docílit větší efekt než při izolované medikaci.


O autorovi: Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Neurologická klinika

e-mail: ambler@fnplzen.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Neuropatická bolest – hlavní příčiny a terapie
Ohodnoťte tento článek!
3.7 (73.33%) 3 hlas/ů