Nevarikózní krvácení do horní části trávicí trubice

Souhrn

Krvácení do horní části trávicí trubice je bohužel stále aktuálním problémem. Krvácení může pocházet z různých etáží trávicí trubice a z různých zdrojů. Může mít formu zjevnou i dramatickou, ale může být i plíživé, okultní.

Klíčová slova

krvácení • endoskopie • horní část Summary

Dosedel, J. Non-varicose haemorrhage in the upper digestive tract Haemorrhage in the upper digestive tract unfortunately remains a pressing problem. The haemorrhage can originate in various parts of the digestive tract and its sources can be varied as well. It can be apparent or even dramatic, or sneaky, occult.

Key words

haemorrhage • endoscopy • upper part Krvácení do horní části trávicí trubice (dále HČTT) je bohužel stále aktuálním problémem, se kterým se můžeme setkat jak v ambulancích různých klinických oborů, tak v lůžkových zařízeních.
Krvácení do horní části trávicí trubice se zpravidla manifestuje hematemézou – cca do dvou hodin od začátku krvácení, melénou – zpravidla po 6 hodinách probíhajícího krvácení. Podle velikosti krevní ztráty pak můžeme pozorovat systémové oběhové změny až do stadia hemoragického šoku, který se zpravidla manifestuje při ztrátě více než 40 % krevního objemu jedince. Krvácení do HČTT se vyskytuje s frekvencí cca 50–150 případů na 100 000 obyvatel ročně a zhruba dvě třetiny případů si vyžádají hospitalizaci a léčbu. Téměř polovina krvácejících je starší 60 let a mužů je dvojnásobek oproti ženám. Mortalita krvácení do HČTT je udávána od 4 do 14 % a u pacientů, jejichž krvácení vyžaduje chirurgickou intervenci, dosahuje ke 30 %.(1, 2)

Příčiny krvácení

Krvácení může pocházet z různých etáží trávicí trubice a z různých zdrojů. Může mít formu zjevnou i dramatickou, ale může být i plíživé, okultní.
Pacient může krvácet z různých etáží horní části. Nejsou vzácná krvácení z dutiny ústní, způsobená nádory, vředy či úrazy, která mohou být pokládána za krvácení z níže položených oddílů. Podobně i krvácení z ORL oblasti, např. spolykaná krev při epistaxi, může uvést hematemézou či melénou lékaře na diagnostické scestí. Méně častou, nikoli však vzácnou situací je domnělé krvácení. Pacient udávající melenózní stolici se většinou až po vyšetření s normálním nálezem přizná ke složení diety předchozích dnů (zpravidla zabijačkové produkty). Nejčastějšími zdroji krvácení jsou jícen, žaludek a duodenum. V jícnu se krvácení nejčastěji objeví při refluxní ezofagitidě, doprovází ale i jiná onemocnění, jako jsou tumory jícnu, cévní malformace typu Dieulafoy či Mallory-Weissův syndrom. Krvácení může být rovněž vyvoláno poškozením slizničního krytu při požití cizího tělesa, kaustickým poraněním či dokonce iatrogenně.(3) V žaludku se zdrojem krevního výronu může stát nejčastěji poškození sliznice ve formě eroze či skutečné ulcerace, která se může vyskytnout od kardie po pylorus včetně hiátové hernie. Původ poškození sliznice může být peptický či se stále častěji na něm podílí úzus nesteroidních antiflogistik, která mohou krvácení vyvolat, a stále častěji jej vyvolávají i v níže uložených částech trávicí trubice.(4) S angiodysplaziemi či Dieulafoy lézí se setkáváme méně často, stejně i tumory žaludku – ať již benigní či maligní – způsobují závažné krvácení méně často, ale pokud se větší krvácení vyvine, o to je obtížnější jeho sanace. Krvácení do duodena se hematemézou manifestuje vzácně, pravidelně bývá jen meléna. Zdrojem mohou být jednak peptické léze bulbu, které zejména při lokalizaci na zadní stěně bulbu mohou být masivní a nebezpečné. Krvácet do duodena ale může pacient i z jiných, sousedních orgánů – např. při hemobilii nejrůznějšího původu. Stejně mohou krvácet i tumory vesměs se do duodena propagující ze sousedních orgánů a systémů. K rozvoji krvácení z jakékoli etáže mohou přispět i poruchy srážlivosti, vrozené cévní malformace nebo zánětlivá postižení sliznice. Ke krvácení do duodena může přispět i lékař například polypektomií nebo při ošetření pankreatobiliárního systému papilotomií.

Diagnostický a léčebný postup

Základním pilířem při diagnostice krvácení z horní části trávicí trubice je endoskopické vyšetření, případně ošetření nemocného. Pro akutní stavy vyžadující endoskopický zásah, a to krvácení bývá často, byly postupně organizovány příslužby endoskopisty při nemocnicích s akutním příjmem. Řada zdravotnických zařízení zorganizovala tyto služby tak dobře, že od vzniku požadavku k vlastnímu vyšetření uplyne většinou jen několik málo hodin. Za urgentní je v České republice považováno endoskopické vyšetření provedené do 6 hodin od indikace. Ne tak ve světě, kde je za urgentní výkon považováno vyšetření do 24 či dokonce do 48 hodin.
Vlastní endoskopie pak proběhne po řádné informaci pacienta – je-li to možné – a po jeho oběhové stabilizaci – je-li to třeba. Přestože endoskopické vyšetření zpravidla probíhá mimo běžnou pracovní dobu, je nezbytné udržet nejvyšší možnou úroveň. Premedikaci volíme dle úrovně spolupráce s nemocným tak, abychom dosáhli optimálního výsledku. Můžeme vyšetřit pacienta jak po premedikaci minimální, takřka nulové, až po vyšetření v celkové nitrožilní anestézii. Přítomnost anesteziologického týmu, u řady nemocných v závažném stavu byť k jejich pouhé observaci pacienta, pak může být nezbytná. Správná diagnóza či diagnózy jsou pro urgentně vyšetřené nemocné životně důležité. Proto je třeba usilovat o diagnózu co nejpřesnější a mít na mysli, že pacient může krvácet i z více zdrojů. Zkušený endoskopista provádějící výkon pak zváží, zda lze vůbec endoskopicky účinně zasáhnout a vybrat vhodnou metodu k zástavě krvácení.
Metody zástavy krvácení jsou různé. Nejjednodušší a nejčastěji používanou metodou je injekční hemostáza, kdy injektorem aplikujeme hemostatický roztok do místa krvácení. Roztok je volen dle zvyků na pracovišti, většinou jím je naředěný adrenalin, někdy etanol, jindy roztok kuchyňské soli či glukózy, vzácně jsou využívána tkáňová lepidla či sklerotizační agens. Submukózní depo roztoku pak mechanickým i farmakologickým účinkem ovlivní krvácení.(5) Stále častěji využívaná a přístupnější metoda akutní hemostázy je aplikace endoskopických klipů. Klipů je dnes velká škála a jsou schopny vyřešit většinu krvácejících afekcí. Mezi metody hemostázy po dlouhá léta patří i metody využívající koagulačních vlastností vysokofrekvenčního proudu – ať již jako monopolární, bipolární či jiná forma (argonplazmakoagulace) s různým stupněm účinnosti a také bezpečnosti metody. Zkušený endoskopista pak umí improvizovat a použít i metody endoskopické léčby, které nebyly vyvinuty pro endoskopickou hemostázu, a dokonce je i bezpečně kombinovat.
Zcela elementární pro přežití a úzdravu nemocného je pak úzká a vstřícná spolupráce endoskopického pracoviště a chirurgického oddělení. Chirurg sice řeší 10 nebo méně procent ze všech krvácejících, ale jeho práce je nepostradatelná. Je obecně tradováno, že cca 75 % krvácení do horní části trávicí trubice lze zvládnout konzervativně a spontánně ustanou. Endoskopie je pak schopna vyřešit cca 90 % všech krvácejících případů, tedy maximálně o 15 % více než těch, které by řešila konzervativní léčba. Úloha endoskopie ale spočívá zejména v diagnostice, která pak určuje etáž a místo či místa krvácení, stanoví další prognózu a taktiku ošetření krvácejícího nemocného. Pozitivní úloha endoskopie je dle dlouhodobých výsledků neoddiskutovatelná.(6) Negativní role endoskopického vyšetření a ošetření se může projevit tehdy, pokud tým endoskopista + chirurg nezhodnotí dostatečně kriticky výsledek výkonu. Pak spolehnutí se na nejistý účinek endoskopického ošetření může prodlevou v indikaci chirurgické intervence významně zhoršit vyhlídky pacienta. Proto si přejme další rozvoj endoskopických metod a dovedností, stejně jako si važme krytých zad od našich chirurgických přátel.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. LONGSTRETH, GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol, 1995, 90, p. 206–210. 2. KAPLAN, RC., et al. Risk factors for hospitalised GI bleeding among older persons. Cardiovascular Health Study Investigators. J Am Geriatr Soc, 2001, 49. p. 126–133. 3. BOONPONGMANEE, S., et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper GI bleeding is exaggerated. Gastronitest Endosc, 2004, 59, p. 788–794.
4. LANAS, A., et al. Nitrovasodilators, low dose aspirin, other NSAIDs and the risk of upper GI bleeding. N Engl J Med, 2000, 343, p. 834–839.
5. PARK, CH. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic prevention of recurrent peptic ulcer bleeding. Gastronitest Endosc, 2004, 60, p. 875–880.
6. BJORKMAN, DJ. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointest Endosc, 2004, 60, p. 1–8.
e-mail: dosedel@nmskb.cz

O autorovi| MUDr. Josef Doseděl, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Gastroenterologie a digestivní endoskopie MONSE spol. s r. o.

Ohodnoťte tento článek!