Nová forma sublingvální alergenové imunoterapie – tablety s obsahem alergenů

Specifická alergenová imunoterapie je dosud jediná kauzální terapie zasahující do vývoje specifické imunologické přecitlivělosti. Svým postupným účinkem je schopna tlumit proces alergizace pacienta s navozením tolerance vůči příčinnému „přírodnímu“ alergenu.

Souhrn

Rok 2011 byl v oboru alergologie a klinické imunologie významný, neboť uplynulo 100 let od doby, kdy v časopise Lancet byl publikován klíčový článek s názvem Prophylactic Inoculation against Hay Fever autora Leonarda Noona. Dnes je specifická alergenová imunoterapie součástí standardizovaných doporučených postupů. S vazbou na aeroalergeny je specifická alergenová imunoterapie v současné době indikována především při projevech alergické rinokonjunktivitidy, intermitentního a lehkého perzistujícího průduškového astmatu. V posledních letech se dostává do popředí z hlediska dostupnosti i bezpečnosti neinjekční forma alergenové imunoterapie – sublingvální aplikace. Světová alergologická organizace publikovala v roce 2009 významný dokument o sublingvální alergenové imunoterapii, ve kterém byly doloženy její účinnost, bezpečnost i efekt srovnatelný s léčbou injekční. Po sublingválních alergenech ve formě kapek jsou terapeutickou novinkou sublingvální alergenové imunoterapie tablety se standardizovaným obsahem pylových alergenů. Terapie je indikována u dětí starších 5 let, dospívajících a dospělých s klinicky významnými příznaky alergické rinokonjunktivitidy způsobené pyly trav. Alergická vazba by měla být potvrzena pozitivními kožními prick testy a popřípadě pozitivitou specifických IgE protilátek proti pylům trav. Otvírají se nám tak možnosti nové účinné formy sublingvální imunoterapie.

Summary

Krčmová, I., Novosad, J. New form of sublingual immunotherapy – tablets containing allergen

Specific allergen immunotherapy (SIT) is at present the only causal therapy interfering with development of specific hypersensitivity. With its gradual effects, it is capable of suppressing the patient's allergisation by inducing tolerance towards the „natural“ allergen in question. The year 2011 was an important one for the field of allergology and clinical immunology, because it had been 100 years since The Lancet published a key article called Prophylactic Inoculation against Hay Fever by Leonard Noon. Today, SIT forms a part of standardised recommended courses of treatment. In relation to aero-allergens, SIT is presently prescribed primarily for symptoms of allergic rhinoconjunctivitis, intermittent and mild persistent asthma.

In the last couple of years, a new form of allergen immunotherapy has been coming to the forefront thanks to its safety and availability-sublingual application. In 2009, the World Allergologic Organisation (WAO) published an important document on sublingual allergen immunotherapy (SLIT), providing evidence for its effects, safety and efficacy comparable to injections. The most recent variant of SLIT (that came after sublingual allergen solutions in form of drops) are tablets containing a standardised dose of pollen allergens. The therapy is prescribed for children above 5 years of age, adolescents and adults with clinically significant symptoms of allergic rhinoconjunctivitis caused by the pollens of various grasses. The allergic nature of the symptoms should be verified by skin prick tests, or alternatively by a test for specific IgE antibodies for grass pollens. Thus, with a new, efficient form of sublingual immunotherapy, new possibilities are becoming open to us.

V roce 2011 uplynulo 100 let od popsání léčebné metody, kterou dnes nazýváme specifickou alergenovou imunoterapií (SIT). Dne 10. června 2011 byl v časopise Lancet publikován klíčový článek s názvem Prophylactic Inoculation against Hay Fever. Autorem byl anglický lékař Leonard Noon, který pacientům s alergickou rýmou s vazbou na pyly trav podával subkutánně injekce s extrakty travních pylů.(1) Leonard Noon předpokládal, že aplikací malých dávek „pylového toxinu“ lze u pacientů s projevy alergické rýmy dosáhnout „stavu imunity“. V naší zemi získal tento léčebný postup záhy své zastánce. Již od 30. let 20. století je SIT spojena se jménem MUDr. Josefa Lišky, který u nás jako první prováděl kožní testy s alergeny a zasloužil se o výrobu alergenových extraktů.(2) V současné době aplikace terapeutických alergenů není empirickým postupem. Specifická alergenová imunoterapie je svým účinkem schopna tlumit proces alergizace pacienta s postupným navozením imunologické tolerance vůči příčinnému „přírodnímu“ alergenu.

Její podstatou je subkutánní či sublingvální aplikace terapeutického alergenu, který je důvodem pacientových obtíží. Je důležité si uvědomit, že ač léčebně zasahujeme do konkrétních diagnóz, SIT ovlivňuje alergii v jejím imunopatologickém základu, a tím následně její orgánové projevy. SIT navozuje dlouhodobou remisi onemocnění.(3, 4, 5) Významný faktorem určujícím spolupráci pacienta je cesta aplikace terapeutických alergenů. Pro řadu alergiků je vhodná aplikační cesta sublingvální. Kapková forma alergenu však může být zatížena sníženou mírou spolupráce pacienta a řadou nepřesností při aplikaci podle protokolu. Užití sublingvální alergenové imunoterapie ve formě tablet s přesně určeným obsahem standardizovaného alergenu je mezníkem v rozšíření této léčby. Výhody sublingvální tabletové formy imunoterapie jsou pro pacienta zřetelné – ve srovnání s léčbou subkutánní nevyžaduje tato forma pravidelné návštěvy lékaře k injekční aplikaci.

Je vítaná u dětské populace, kde obavy z pravidelných injekcí mohou omezit rozhodování o této léčbě. Předností nové lékové formy je rychlé dosažení kumulativní dávky alergenu.(6, 7, 8) První alergenovou tabletou v České republice určenou pro alergiky s vazbou na pyl trav je přípravek Oralair, který byl poprvé uveden na trh v listopadu 2010. Sublingvální tableta Oralairu obsahuje směs alergenových extraktů z pěti druhů trav: bojínek luční, jílek vytrvalý, lipnice luční, srha laločnatá, tomka vonná(7, 8). Od února 2011 byla v České republice uvedena do klinické praxe tabletová forma SIT Grazax 75 000 SQ-T. Jedná se o lyofilizát standardizovaného alergenového extraktu z pylu bojínku lučního (hlavní alergen Phl p5).(6) Jak terapie Oralairem, tak léčba Grazaxem jsou indikovány u dětí starších 5 let, dospívajících a dospělých s klinicky významnými příznaky alergické rinokonjunktivitidy způsobené pyly trav. Alergická vazba by měla být potvrzena pozitivními kožními prick testy, popřípadě pozitivitou specifických IgE protilátek proti pylům trav.

Mechanismus působení

Alergické onemocnění je výsledkem interakce individuální genetické dispozice a faktorů prostředí, včetně opakovaného kontaktu s alergeny. Porucha regulačních imunologických mechanismů vede k intoleranci zevně působících antigenů/ alergenů. Za hlavní imunomodulační efekt SIT je v současné době pokládáno ovlivnění regulačních T-lymfocytů s doloženými změnami v interleukinové síti (poklesem „proalergických“ cytokinů). Pravidelně aplikovaný alergen je zpracováván a předkládán antigen-prezentujícími buňkami, které poskytují signály pro heterogenní skupinu regulačních T-lymfocytů a navozují jejich diferenciaci. Klíčová se jeví indukce regulačních T-lymfocytů, které jsou schopny kontrolovat alergen-specifické efektorové T-lymfocyty. Postupně dochází k přesunu od Th2-typu lymfocytové imunitní odpovědi (s převažující produkcí cytokinů „proalergických“ IL-4, -5, -13) na Th1-odpověď (s převahou tvorby cytokinů IL-2, IFN?).

S medicínským poznáním jsou nověji popisovány další významné cytokiny podporující Th2-odpovědi, jako jsou interleukiny IL-25, -31, -33, které v rámci lokální produkce kooperují s dalšími imunokompetentními buňkami i s elementy nehematopoetického původu, např. epiteliálními buňkami.(9, 10, 11) Regulační T-lymfocyty produkují ve zvýšené míře v průběhu SIT IL-10 a TGF-beta, které indukují v B-lymfocytech přesmyk k tvorbě IgA a IgG4. Alergen tak není vázán na efektorové buňky pouze IgE protilátkami, které jako jediné mohou prostřednictvím receptoru Fc?RI spustit kaskádu dějů vrcholící degranulací žírných buněk. Je navozována klíčová tvorba tzv. „blokujících“ alergen-specifických IgG4 protilátek, které soutěží se specifickými IgE protilátkami o jejich vazebná místa. S vazbou na aplikaci vysokých terapeutických dávek SIT je alergen ve zvýšené míře vychytáván nízkoafinními receptory pro IgE Fc?RII (CD23) na B-lymfocytech. Tato vazba poskytuje negativní regulační zpětnou odezvu pro IgE mediovanou odpověď.

V současné době je v rámci imunomodulace SIT diskutována úloha Th17-lymfocytů, které se diferencují do dvou podskupin se vzestupem regulačních Th17 a produkcí IL-10.
Podávání vysokých dávek alergenu navozuje zvýšenou tvorbu IL-12 v makrofázích, čímž je dále podporována Th1-reaktivita s produkcí interferonu ?. Regulační Th-lymfocyty s tvorbou IL-10 působí na antigen-prezentující buňky (dále APC). Předpokládá se postupně modifikovaná prezentace alergenu buňkami prezentujícími antigen a současně navození subpopulace APC s vlastní zvýšenou tvorbou IL-10. V modulačním vlivu SIT je často citován interleukin 10 produkovaný ve zvýšené míře řadou imunokompetentních buněk. Právě tento interleukin je v současné době označován pro svůj pleiotropní, regulační a protizánětlivý účinek jako klíčový při navození imunologické tolerance. Systémové změny imunitní odpovědi v důsledku aplikovaného terapeutického alergenu vedou ke snížení aktivace efektorových buněk a omezení alergického eozinofilního zánětu (Obr. 1).

Obr. 1 Předpokládáný imunomodulační účinek sublingvální SIT(6)

Současně bylo řadou studií dokladováno navození remise onemocnění po ukončení dlouhodobé SIT, což svědčí pro přetrvávání imunomodulačních změn.(11) Proč vedle subkutánní aplikace alergenu byla ve výzkumu rozvíjena cesta sublingvální? Sublingvální sliznice je nejlépe prostupnou v rámci celé dutiny ústní a je dobře drénována regionálními lymfatickými uzlinami. Slizniční Langerhansovy dendritické buňky plní úlohu antigen prezentujících buněk a jsou schopny migrace do spádových lymfatických uzlin.(12, 13) K dosažení plného efektu však sublingvální forma aplikace vyžaduje řádově několikanásobně vyšší dávky alergenu. Za těchto podmínek se sublingvální SIT jeví jako vhodná alternativa subkutánní alergenové imunoterapie.(14, 15, 16) Neinjekční forma alergenové imunoterapie se stále více dostává do popředí z hlediska dostupnosti a především bezpečnosti sublingválního podávání.(17)

Indikace/kontraindikace

Za vedení léčby zodpovídá výhradně alergolog/klinický imunolog. Terapie je vhodná pouze pro pacienty s imunitní odpovědí zprostředkovanou IgE protilátkami. Podle podrobné anamnézy, pozitivních kožních testů a/nebo podle vyšetření specifických IgE protilátek zhodnotí lékař vhodnost léčby. Alergenová imunoterapie je doporučována pouze pacientům, u nichž je prokázána příčinná souvislost mezi expozicí konkrétnímu alergenu a vznikem alergických obtíží. Příznivý efekt lze očekávat v případě, že pacient je dominantně senzibilizován na konkrétní alergen (nebo omezenou skupinu alergenů) a tento alergen je hlavním spouštěčem jeho obtíží.

Které stavy i přes možný přínos léčby naopak zabraňují užití SIT? V kontraindikacích se neliší forma SCIT od formy sublingvální alergenové imunoterapie (SLIT). Častým dotazem pacientů bývá otázka gravidity. Těhotenství není kontraindikací v pokračování zavedené SLIT, ale obecně platí, že v graviditě léčbu nezahajujeme. Další dotaz bývá na léčbu alergického bronchiálního astmatu. SLIT každopádně není vhodná pro léčbu těžkého astmatika, jehož choroba není pod kontrolou a má ireverzibilní obstrukci dýchacích cest (FEV1 trvale pod 70 % normy po adekvátní farmakologické léčbě). K obecně uznávaným kontraindikacím patří klinicky závažné imunopatologické stavy, malignity a závažná celková onemocnění, nespolupráce pacienta a těžší psychické poruchy.

Z hlediska farmakoterapie je kontraindikací SLIT léčba betablokátory, a to i při topickém použití (při event. anafylaxi by urgentní léčba mohla být neúčinná). U pacientů léčených betablokátory dlouhodobě (např. pro hypertenzi) je vhodné před zahájením SLIT přejít na jiný druh léčby. Z hlediska věkových kritérií pro SIT zde platí s převahou věkové rozmezí mezi 5–60 lety.(18, 19) U sublingvální formy lze přepokládat lokální reakce v dutině ústní, které postupně s nastupujícím imunomodulačním účinkem SLIT mizí. Je třeba na tento přechodný „dyskomfort“ v dutině ústní alergika připravit. U tabletové formy je z těchto důvodů doporučena expektace pacienta při podání první tablety s jeho současnou edukací. Pacient si vloží tabletu pod jazyk, kde se zvolna v průběhu jedné minuty rozpustí. Nemocný po dobu jedné minuty nesmí polykat a během následujících pěti minut nesmí pít ani jíst.

Preparát Grazax je svou formou proto je doporučeno tabletu vyjmout z blistru vždy suchými prsty a okamžitě vložit pod jazyk. V této fázi je vhodné pacienta dobře edukovat o možných nežádoucích účincích léčby s upozorněním na příznaky zejména v dutině ústní, aby léčba nebyla zbytečně vysazována právě z těchto důvodů. Přibližně padesát procent těchto lokálních reakcí nastává v úvodních týdnech SLIT – jedná se zejména o pálení pod jazykem, mírný otok pod jazykem. Ve velmi vzácných případech se mohou objevit závažnější příznaky, jako jsou pocit otoku laryngu s obtížným polykáním, dysfonií, stavy dechové tísně. V tomto případě je nezbytné léčbu přerušit a konzultovat indikujícího alergologa/klinického imunologa.

Při užití tabletové alergenové formy je nesmírně důležité, aby ústní sliznice nebyla narušena. Léčba je kontraindikována při zánětlivých onemocněních s příznaky jako orální lichen planus, ulcerace či orální mykóza. V případě ústní chirurgie včetně zubní extrakce či vypadnutí mléčného zubu je třeba léčbu přerušit na dobu 7 dní, event. i déle, do plného zhojení sliznice. Při přerušení delším než jeden týden je na zvážení ošetřujícího alergologa, zda opětně nepodat sublingvální tabletu pod dohledem lékaře.(6, 7, 8) Přípravek Grazax obsahuje želatinu získanou z ryb. U pacientů s vážnou alergií na ryby se doporučuje opatrnost.

Účinnost

Účinnost SLIT by měla být hodnocena nejméně 1krát ročně (zpravidla ve stejném ročním období) se záznamem ve zdravotní dokumentaci. Pokud po dvou letech řádně prováděné SLIT nedojde ke klinickému zlepšení stavu alergika a není zřejmá redukce farmakoterapie, je doporučeno léčbu ukončit. Zlatým standardem pro zjištění účinnosti stále zůstává sledování klinického stavu pacienta a spotřeba úlevové medikace, popřípadě sledování počtu bezpříznakových dnů.(14) V současné době přibývá stále více důkazů o jednoznačné účinnosti SLIT. V r. 2005 byla zpracována skupinou Wilsona a spol. ve spolupráci s Cochranovou databází rozsáhlá metaanalýza užití SLIT v léčbě alergické rýmy, podle které je tento postup významným přínosem.(20) Stále je diskutována otázka, zda je užití SLIT vhodné v léčbě alergického astmatu.

Calamita, Z., et al. zahrnuli do analýzy 25 studií s 1706 pacienty, Abramson, MJ., zpracoval v přehledu 75 prací s 3188 astmatiky – obě analýzy vyznívají souhlasně. Imunoterapie snižuje příznaky astmatu, spotřebu farmakoterapie a snižuje bronchiální nespecifickou reaktivitu. Účinek na plicní funkce nebyl dokladován.(14) Výše uvedené slibné a pozitivní výsledky byly dokladovány u „kapkové formy“ sublingválního alergenu. Následné studie s aplikací sublingválních tablet prokázaly jejich účinnost a bezpečnost a vedly k uvedení těchto léků na trh.(21) Léčbu tabletami Oralair či Grazax může předepisovat a zahajovat pouze lékař oboru alergologie a klinické imunologie. Ač oba preparáty mají totožné indikace i kontraindikace v léčbě alergiků senzibilizovaných na pyl travin, liší se ve složení a terapeutických schématech. O každém preparátu je proto pojednáno krátce zvlášť.

Oralair – sublingvální tablety

Oralair (výrobce Stallergenes) byl v České republice uveden jako první. Tato tabletová forma SLIT pro léčbu alergie na pyly trav je dostupná od listopadu 2010. Každá sublingvální tableta Oralairu obsahuje směs alergenových extraktů z uvedených pěti druhů trav: bojínek luční, jílek vytrvalý, lipnice luční, srha laločnatá, tomka vonná. Složení tablety je vyvážené a obsah alergenů je adekvátní přirozené expozici. Léčba je podávána 4 měsíce před započetím vlastní pylové sezóny travin a v průběhu období květu travin. Úvodní vzestupná kúra je krátká – první den je podána tablety o dávce 100 IR, druhý den 2 tablety 100 IR, den třetí je užita tableta 300 IR. Následující kúra již obsahuje tablety pouze o 300 IR (index reaktivity). Jednotka IR je určena jako míra alergenní účinnosti – extrakt alergenů obsahuje 100 IR/ml tehdy, pokud při kožním prick testu vznikne pupen o průměru 7 mm u 30 pacientů s prokázanou senzibilizací vůči tomuto alergenu. První podání tablety pod jazyk by vždy mělo být pod dohledem lékaře se sledováním pacienta po dobu 30 minut. Tableta se pod jazykem rozpouští velmi rychle v průběhu jedné minuty.(7, 8)

Účinnost a bezpečnost sublingválních tablet Oralairu byla prokázána mezinárodními, randomizovanými, dvojitě zaslepenými, placebem kontrolovanými studiemi na dostatečném počtu pacientů, u dětí i dospělých.(3, 22, 23) Uvedené studie prokázaly signifikantní účinnost sublingvální imunoterapie již v první pylové sezóně (Obr. 2). Vzniká inspirující otázka, jak časně nastupuje klinicky zřetelná odpověď na léčbu. Ta byla zodpovězena ve vídeňské „provokační komoře“ – uzavřené místnosti, ve které jsou alergici vystaveni expozici spouštěcím alergenům. Jedná se o simulaci přirozeného prostředí v pylovém Ve studii, kdy byly aplikovány sublingvální tablety 300 IR 1krát denně oproti placebové skupině, byli pacienti opakovaně v intervalech vystaveni pylové provokaci. Klinické příznaky signifikantně nižší na provokaci alergenem byly dokumentovány v aktivní skupině již od 30. dne léčby SLIT a dále se rozdíl mezi oběma skupinami rozšiřoval.(24)

Obr. 2 Časný klinický efekt Oralairu(24)

Oproti otázce, jak časně nastupují změny v důsledku imunoterapie Oralairem, vzniká otázka z druhého pólu pohledu – jak dlouho nastavené imunomodulační změny přetrvávají? Také tento problém je v současné době řešen v multicentrické dlouhodobé studii s aplikací Oralairu 4 měsíce před sezónou trav a následně v průběhu pylového období. Alergen je v tomto schématu podáván po dobu 3 let a nemocní jsou sledování následující 2 roky. Studie probíhá celkem ve 45 centrech v 10 zemích světa včetně České republiky. Významným zjištěním je dokladovaná prohlubující se účinnost alergenové imunoterapie. V prvním roce léčby se symptomové skóre lišilo od placebové skupiny o 27 %, ve druhém roce o 43 % a ve třetím roce dokonce o 48 %. Díky imunomodulačním změnám se nežádoucí účinky léčby snížily ve druhém roce léčby a na stejné úrovni zůstaly i v roce třetím.(3, 22) Studie nyní pokračuje následující 2 roky bez léčby se sledováním přetrvávajícího účinku SLIT. Přetrvávání účinku bylo prokázáno již první rok po ukončení léčby, pozitivní výsledky byly prezentovány na Evropském alergologickém kongresu (EAACI kongres 2011, Obr. 3). V České republice jsou již k dispozici klinická sledování pacientů, kteří jsou prvním rokem léčeni Oralairem v alergologických ordinacích. Oralair je podle SPC zaregistrován u pacientů od 5 do 45 let. Studie u jiných věkových kategorií nejsou k dispozici.

Obr. 3 Přetrvávající účinnost Oralairu 1 rok po ukončení léčby (EAACI, 2011)

Grazax 75 000 SQ-T – sublingvální tablety

Další možností v léčbě sublingvální tabletové formy alergenové imunoterapie pro pacienty s vazbou na pyl travin je preparát Grazax 75 000 SQ-T (ALK-Abelló A/S, Hoersholm, Dánsko). Tento preparát vstoupil do klinické praxe již v roce 2006 a je registrován ve 27 zemích. Od 1. 2. 2011 máme k užití tablety Grazax v České republice. Jedná se o standardizovaný alergenový extrakt z pylu bojínku lučního. Ač indikace k léčbě jsou totožné s již uvedeným lékem Oralair, tento preparát se liší od předchozího léku jak ve složení, tak v dávkovacím schématu. Jedná se o lyofilizát standardizovaného alergenového extraktu z travního pylu bojínku lučního – Phleum pratense (hlavní alergen Phl p5). Množství alergenu (Phl p5) obsažené v jedné tabletě je cca 15 µg. V tabletách je imunogenní (alergenní) potence uvedena v jednotkách kvality SQ-T (Standardized Quality Tablet unit), každá tableta obsahuje 75 000 SQ-T.

Pyl bojínku lučního obsažený v terapeutickém alergenu byl zvolen pro svou schopnost zkřížené reaktivity při aktivaci imunitního systému se základními pyly alergizujících travin (čeledi lunicovitých – Poaceae, podčeledi vlastní lipnicovité – Pooideae).(25) Léčba by měla být započata (tak jako u Oralairu) 4 měsíce před začátkem vlastní pylové sezóny travin a pokračovat kontinuálně nadále. Na rozdíl od Oralairu přípravek nemá úvodní vzestupnou fázi – je přímo podávána tableta Grazax o síle 75 000 SQ-T. Stejně jako u předchozího preparátu by první podání alergenové tablety mělo být pod dohledem lékaře se sledováním po dobu 30 minut. Dávkování tablety je doporučené pravidelně 1krát denně pod jazyk, na rozdíl od Oralairu je však podávání dlouhodobé a doporučováno po dobu 3 let.(6) Grazax je podle SPC zaregistrován u pacientů od 5 do 65 let, tedy je možné delší věkové rozpětí než Oralairu tbl.

Účinnost a bezpečnost sublingválních tablet Grazax 75 000 SQ-T byla prokázána mezinárodními, randomizovanými, dvojitě zaslepenými, placebem kontrolovanými studiemi na dostatečném počtu pacientů, u dětí i dospělých.(26, 27, 28, 29, 30) Klíčová je studie, do které bylo vzato 51 center celkem v 8 zemích.(27) Do dvojitě slepé placebem kontrolované studie bylo 634 dospělých pacientů s anamnézou středně těžké až těžké alergické rinokonjunktivitidy, s vazbou na pyl trav, nedostatečně kontrolované symptomatickou léčbou. Výsledky randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie potvrdily signifikantní rozdíly ve skóre příznaků rinokonjunktivitidy, redukce medikace již v prvním pylovém období a dalších dvou let tříleté terapie. Nežádoucí účinky byly jen mírného stupně typu svědění, pocitu otoku v ústech a vyskytly se s převahou během 1. a 2. týdne léčby.

Imunomodulační efekt alergenové imunoterapie je jedním z hlavních cílů tohoto terapeutického postupu a zřetelně ho tím odlišuje od farmakologické léčby. Zásadní z tohoto hlediska je práce Durhama, SR., která dokladuje přetrvávající efekt tablet Grazaxu jeden rok po ukončení tříleté tabletové formy SLIT.(5) Do sledování byly zařazeni pacienti výše uvedené studie.(20) Této fáze po ukončení léčby se zúčastnilo celkem 257 alergiků jako reprezentativní podskupina původního souboru. Výsledky sledování jeden rok po ukončení léčby byly velmi příznivé, neboť byl zachován pozitivní efekt tabletové formy SLIT. Signifikantní celková redukce symptomů rinokonjunktivitidy se snížením symptomové medikace zůstala konzistentně zachována v prvním roce bez aktivní léčby i při vrcholu pylového období.

Klinická pozorování byla podpořena laboratorními nálezy, kdy specifické IgG4 přetrvávalo v intervenované skupině statisticky významně zvýšené oproti skupině bez Grazaxu.(5, 29) Tak jako u Oralairu byly i u Grazaxu tyto slibné výsledky prezentovány v roce 2011 na kongresu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie – byl dokladován klinický efekt i po dvou letech (Obr. 4). Nadále trvá snížení symptomů a medikace (kombinované skóre), v prvním roce po ukončení léčby o 34 % (rok 2009), druhý rok po ukončení léčby o 27 % (rok 2010). Grazaxu byl tak v roce 2010 ve Švédsku, které je referenčním státem pro proces MRP registrace (mutual recognition procedure – tj. registrace procedurou vzájemného uznávání), přiznán imunomodulující účinek dokladovaný klinickými studiemi na základě medicíny založené na důkazech.

Co je u Oralairu a Grazaxu totožné?

Kromě terapeutických indikací a obecných kontraindikací a dokladované účinnosti v dlouhodobém sledování nejsou u obou preparátů klinické zkušenosti u dětí mladších 5 let. Ač byl v některých studiích prokázán pozitivní přínos léčby na průběh sezónního alergického bronchiálního astmatu, nejsou zatím sublingvální tablety v této indikaci doporučeny a očekávají se výsledky dalších studií včetně sledování dětské populace. Indikace této léčby viz Obr. 5.

Obr. 5 Indikace léčby sublingvální tabletové formy SIT

Závěr

Tabletová forma alergenové imunoterapie má výhody v přesném a v jednoduchém dávkovacím schématu a snazší aplikaci. Tabletové formy alergenové imunoterapie Oralair a Grazax mají prokázanou účinnost jak v průběhu kontinuálního podávání, tak v následných dvou sezónách po ukončení alergenové imunoterapie. Bezpečnost léčby, spolu s pohodlím pro nemocného v jednoduchém dávkovacím schématu, zvyšuje adherenci pacientů k této imunomodulační terapii. Preferovaná volba nové tabletové formy vede k dalšímu vývoji tablet s obsahem jarních pylů či roztočů.


O autorovi: MUDr. Irena Krčmová, CSc., MUDr. Jakub Novosad, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ústav klinické imunologie a alergologie

e-mail: krcmova@fnhk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Nová forma sublingvální alergenové imunoterapie – tablety s obsahem alergenů
Ohodnoťte tento článek!