Nové metody v bronchologii

Titulní obrázek

Prudký rozvoj bronchoskopických metod souvisí se stejně prudkým nárůstem incidence bronchogenního karcinomu (BCA). Choroba, která byla ještě před 50 lety vcelku vzácná, je dnes u nás i ve světě jedním z největších zdravotnických problémů. Navzdory úsilí o její včasnou diagnostiku a léčbu je procento pacientů, kteří přežijí více než pět let po diagnostice plicního karcinomu, menší než 15 procent…

MUDr. Jiří Votruba, doc. MUDr. Boris Šťastný, CSc.

Nemocnice Na Homolce, pneumologické oddělení

Klíčová slova

bronchogenní karcinom • autofluorescenční bronchoskopie • fluorescenční bronchoskopie • endobronchiální ultrasonografie

Nové metody v bronchologii

Prudký rozvoj bronchoskopických metod souvisí se stejně prudkým nárůstem incidence bronchogenního karcinomu (BCA). Choroba, která byla ještě před 50 lety vcelku vzácná, je dnes u nás i ve světě jedním z největších zdravotnických problémů. Navzdory úsilí o její včasnou diagnostiku a léčbu je procento pacientů, kteří přežijí více než pět let po diagnostice plicního karcinomu, menší než 15 procent.

Je zarážející, že i když již nejméně 40 let s jistotou víme, že kouření je nejdůležitější etiologický faktor vzniku plicní rakoviny, udělali jsme v osvětě proti kouření jen minimální pokrok. Procento mladistvých, kteří kouří, se například za posledních dvacet let výrazněji nezměnilo. Svou roli v tom hraje jistě i téměř neregulovaná reklamní propaganda tabákových firem. I kdybychom však měli neuvěřitelný a zázračný úspěch ve snížení kouřící populace, výskyt plicní rakoviny se začne výrazněji snižovat až za dvacet let.

Diagnostika a léčba

časných stadií BCA

V posledních několika letech je vyvíjeno maximální úsilí o to, aby se diagnostika bronchogenního karcinomu zkvalitnila a zejména zrychlila. Pokud totiž onemocnění zachytíme v jeho pozdní fázi, jak je u nás i ve světě zatím obvyklé, je pětiletá úmrtnost kolem 85 procent. Pokud se však podaří zachytit onemocnění v časné fázi jeho vývoje (nejlépe, když je nádor omezen jenom na sliznici průdušky), šance pacienta na dlouhodobé přežití se prudce zvyšuje a pětiletého přežití může dosáhnout až osmdesát procent pacientů. Často se dokonce může nemocný vyhnout i chirurgickému výkonu, a pokud je nádor ve fázi preinvazívní léze (carcinoma in situ, těžké dysplazie), je možné využít některou z bronchoskopických technik léčby, o kterých se zmíníme níže.

Výrazem úspěchu těchto nových trendů jsou nové metody bronchologické diagnostiky. Jsou to zejména autofluorescenční a fluorescenční bronchoskopie a endobronchiální ultrasonografie.

===== Autofluorescenční =====

===== bronchoskopie =====
Klasická fibrobronchoskopie má pro časné neoplastické změny bronchiální sliznice velmi nízkou senzitivitu. Pro carcinoma in situ (CIS) je uváděna citlivost WLB (white light bronchoscopy – bronchoskopie se zdrojem bílého světla) kolem 30 %. Důvodem je převážně intraepiteliální způsob růstu většiny časných nádorů. Teprve v posledních letech se začíná užívat autofluorescenční bronchoskopie, která je podle doložených zpráv schopna zvýšit detekční schopnost bronchoskopie vzhledem k časným změnám dvakrát až třikrát.

Autofluorescence je založena na schopnosti různých tkání spontánně emitovat světlo o jiných vlnových délkách, než je vlnová dálka světla, které tyto buňky osvěcuje. Tyto vlastnosti jsou různé pro normální a transformovanou tkáň. Po osvícení monochromatickým modrým světlem o vlnové délce 442 nm emituje bronchiální sliznice světlo s převažující vlnovou délkou 520 nm (zelená) a nižším vlnovým maximem kolem 630 nm (červená). V oblastech dysplastické sliznice nebo carcinoma in situ je fluorescence snížena až desetinásobně a pozorujeme posun v proporci od zeleného k červenému světlu. Přesný podklad tohoto jevu dosud není přesně objasněn, ale nejdůležitějšími faktory jsou zřejmě zesílení epitelu, zvýšená koncentrace hemoglobinu, změny redoxního stavu nádorové tkáně a snížená koncentrace fluoroforů.

Autofluorescenční bronchoskopický zobrazovací systém (LIFE – laser induced fluorescence endoscopy) může být používán v průběhu rutinní flexibilní bronchoskopie. Klasický zdroj bílého světla je v průběhu vyšetření zaměněn za zdroj nízkoenergetického světla helium-kadmiového laseru a na optiku fibroskopu je napojena kamera. Tato obraz zesilující kamera s červeným a zeleným pásmovým filtrem zachycuje fluorescenční světlo. Zobrazovací konzole pak transformuje světelnou intenzitu a proporci zeleného k červenému světlu na real time video pseudoobraz zobrazený na monitoru v průběhu vyšetření.

LIFE bronchoskopie může být tedy začleněna do průběhu bronchoskopie klasické, příprava pacienta není odlišná od přípravy k WLB. Zařízení je tak citlivé, že je schopno rozlišit normální bronchiální sliznici od středně těžké dysplazie a každé závažnější léze.

Nádorová tkáň po takovém ozáření spontánně emituje světlo o jiné vlnové délce (630 nm) než tkáň normální (520 nm). Vysoce citlivá dvoupásmová kamera dokáže tento rozdíl zaznamenat, procesor potom odešle na monitor obraz, který normální sliznici průdušek vykreslí zeleně a nádorovou tkáň ukáže jako červenohnědě svítící okrsek.

Pomocí tohoto zařízení je možné diagnostikovat nejen již rostoucí plicní karcinom, ale také časné přednádorové změny ve sliznici průdušky. Lékař vybavený autofluorescenčním bronchoskopem je často schopen diagnostikovat změny na sliznici velikosti již od několika milimetrů. Nevýhodou je nízká specificita metody, senzitivita je vzhledem k jednoznačné nutnosti spojení metody s morfologickou diagnostikou pro screeningové vyšetření mnohem významnější.

Fluorescenční

bronchoskopie

Tato metoda využívá kyselinu 5-aminolevulovou jako mediátor selektivní změny fluorescenčního stavu buňky. Hydrochlorid-5- -aminolevulová kyselina (ALA), prekurzor přirozených porfyrinů, je látka fyziologicky syntetizovaná lidskými játry, která je netoxická a ve své chemicky čisté formě neindukuje žádné alergické reakce. ALA je po inkorporaci do buněk metabolizována na protoporfyrin IX, který se akumuluje v rychle rostoucích tkáních v 17krát vyšší koncentraci než v tkáních normálních. Pokud potom pozorujeme takto fotosenzibilizovanou tkáň při osvícení modrým světlem (vlnová délka 420 nm), vidíme jasně červené fluorescenční světlo na tmavém pozadí v oblastech již velmi časných nádorových změn (carcinoma in situ, miniinvazívní karcinom). V naší republice zatím tato metoda využívaná není, i když se jako ekonomicky výrazně výhodnější zdá být efektivní alternativou autofluorescenční bronchoskopie.

Od takto časné diagnostiky nálezu na sliznici je jen krok k účinné a pro pacienta málo zatěžující místní bronchoskopické léčbě. Stále však není jasné, jak pokročilé jsou změny, které se „schovávají“ pod sliznicí průdušky, a tedy jak rozsáhlý zákrok bude muset pacient podstoupit. V tak časném stadiu choroby tuto důležitou informaci většinou nepřinesou ani moderní zobrazovací metody (CT, NMR, PET). Dnes můžeme tyto informace získat pomocí další nejmodernější bronchoskopické metody.

===== Endobronchiální =====

===== ultrasonografie =====
Endobronchiální ultrasonografie (EBUS) není v principu odlišná od běžných sonografických metod. Je to metoda, která využívá různé odrazivosti tkání a tkáňových rozhraní pro ultrazvukové vlny. Bronchoskopem se k místu, které chceme vyšetřovat, zavede tenká rotující sonografická sonda. Těsného kontaktu mezi sondou a stěnou průdušky dosáhneme tím, že naplníme vodou balónek, který sondu obaluje. Tekutina vzhledem k dobré vodivosti UZ vln slouží jako enhancement medium k zvýšení rozlišení obrazu. Výsledkem vyšetření je potom po dostatečném zaškolení interpretujícího lékaře:

– zobrazení struktury stěny dýchacích cest,

– zobrazení mediastina,

– zobrazení uzlin k cílené transbronchiální a transtracheální punkční biopsii.

Jedním z cílů bronchoskopického vyšetření je maximalizovat procento souhlasného klinického a patologického stagingu. V případě uzlinového postižení je to zvláště obtížné. V případě nálezu zvětšení stejnostranných hilových uzlin na CT (N1) je klinický a patologický uzlinový staging shodný v 70 procentech případů, ale u klinického hodnocení rozsahu tumoru N2 a N3 souhlasí patologický nález jen ve 40 procentech případů. Často používaná mediastinoskopie má svoje nevýhody v invazivitě a nepřístupnosti některých uzlinových lokalit. Proto je zpřesnění rozsahu nádorového postižení uzlin pro další osud pacienta klíčové.

EBUS slouží jako vynikající vodítko k transbronchiální punkční biopsii. Zobrazeny mohou být uzliny již od 2–3 mm.

Při nových možnostech takto výrazně zpřesněné a časnější diagnózy bronchogenních nádorů postupně nabývají na významu nové bronchoskopické metody léčby preinvazívních a miniinvazívních stadií nemoci. Přicházejí v úvahu u pacientů s kontraindikací k chirurgickému řešení a nověji (zejména u CIS a těžkých dysplazií) i jako definitivní řešení také u ostatních pacientů.

Mezi tyto metody patří laserová terapie, brachyradioterapie, kryoterapie, elektrokauterizace a fotodynamická terapie. Podrobněji bude zmíněna fotodynamická léčba.

Fotodynamická léčba (photodynamic therapy – PDT) využívá fotosenzibilizující látky (ALA, DPP, Photofrin) selektivně vychytávané v nádorových buňkách. Látka je inaktivní až do senzitizace světlem náležité vlnové délky. Po aktivaci monochromatickým světlem vlnové délky 630 nm, které je ke tkáni vedeno křemíkovým vláknem protaženým pracovním kanálem standardního bronchofibroskopu, je zahájena produkce reaktivních kyslíkových radikálů, jež vyústí v selektivní nekrózu nádorových buněk. Imunitní reakce, nastartovaná fragmenty stěn nádorových buněk, poté indukuje vysoký stupeň protinádorové imunity a zvyšuje antimetastatický potenciál organismu. Jsou užívány různé metody podávání protoporfyrinů, podle literatury je nejčastější p. o nebo i. v. podání, novější jsou snahy o inhalační podání pufrované delta-aminolevulové kyseliny běžným inhalátorem. Tím se lze zcela vyhnout riziku následných kožních reakcí při osvitu denním světlem. Krátkodobým nežádoucím účinkem může být přechodná elevace tělesné teploty. Po výkonu jsou nutné 2–3 kontrolní bronchoskopie s bronchiální toaletou vzhledem k uvolňování buněčného detritu. Fotodynamická léčba bronchogenního karcinomu v naší republice dosud užívána není.

Literatura

BECKER, HD., HERTH, F. Why Endobronchial Ultrasound (EBUS) will be an indispensable tool for bronchoscopy. Journal of Bronchology (in print).

FERSON, PF., et al. Fluorescence Bronchoscopic Surveilance for Second Primaries in Post Resection No-Small Cell Lung Cancer Patients JNCI, 1998, 90, no. 18, p. 1335–1345.

FRITSCHER-RAVENS, A., SRIRAM, PV., et al. Role of transesophageal endosonography – guided fine needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest, 2000, 117, no. 2, p. 339–345

HAUSSINGER, K., et al. Early diagnosis of of bronchial carcinoma. Technical endoscopic progress-a step toward new screening concepts? Pneumologie, 1999, 53, no. 2, p. 77–82.

JIRSA, M. Jr., ŠÍP, M., JIRSA, M., et al. Influence of hyperbaric oxygenation on bilirubin and ditaurobilirubin auto-oxidation and porphyrin-sensitized photo-oxidation. J Photochem photobiol, 1990, 5, p. 295–302.

JIRSA, M., JIRSA, M. Jr., et al. Fotodynamic therapy of malignant tumors and its use by endoscopic methods (in Czech). Endoskopie, 1994, 1.JOHNSON, BE., et al. Second lung cancers in patients after treatment for initial lung cancer. J Natl Cancer Inst, 1998, 16, p. 1335–1345.

KHANAVKAR, B., at al. Autofluorescence (LIFE-LUNG) Bronchoscopy: Results of 368 Examinations and Review of International Experience ERS-Symposium. Geneva September 21, 1998.

KURIE, JM., et al. Autofluorescence bronchoscopy in the detection of squamous metaplazia and dysplazia in current and former smokers J Natl Cancer Inst, 90, no. 13, p. 991–995.

LAM, S., et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy Chest, 1998, 113, no. 3, p. 696–702.

NAKHOSTEEN, J., et al. Autofluorescence Bronchoscopy: The Laser Imaging Fluorescence Endoscope Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res, Basel Karger, 2000, 30, p. 236–242.

PIERARD, P., et al Synchronous roentgenographically occult lung carcinoma in patients with resectable primary lung cancer. Chest, 2000,117, no. 3, p. 779–785.

e-mail: info@pneumology.cz

Ohodnoťte tento článek!