Nové trendy krevního tlaku

Vysoký krevní tlak je rizikovým faktorem číslo jedna u jedinců postižených kardiovaskulárními chorobami (vedle kouření ci- garet). Léčení hypertenze je upraveno směrnicemi (guidelines) odborných společností a Světové zdravotnické organizace…

Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc., prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc.,

MUDr. Jiří Dušek, CSc.

Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace

Klíčová slova

esenciální hypertenze • krevní tlak • dlouhodobé monitorování • cirkadiánní tlaková amplituda • chronobiologická diagnóza

Úskalí měření krevního

tlaku v diagnostice a léčbě

hypertenze

Vysoký krevní tlak je rizikovým faktorem číslo jedna u jedinců postižených kardiovaskulárními chorobami (vedle kouření cigaret). Léčení hypertenze je upraveno směrnicemi (guidelines) odborných společností a Světové zdravotnické organizace, které jsou formulovány na základě výsledků velkých klinických studií; jejich klíčovým prvkem je hodnota krevního tlaku, která určuje postup léčení. Tento přístup má však i jisté nedostatky. Existuje určitá úměra mezi velikostí studie a mírou podrobnosti, s jakou je soubor charakterizován v jednotlivých podskupinách. Například mnohé terapeutické studie považují za dostatečnou jedinou hodnotu (danou průměrem tří měření), určovanou jedenkrát za několik týdnů. Často není vyžadováno ani holterovské monitorování EKG, ani podrobné echokardiografické vyšetření srdce. Klinické studie pak dávají nejlepší doporučení, jak léčit skupiny nemocných a ne jak individualizovat léčbu. Nevýhody demonstruje několik skutečností.

Před 30 lety jsme začali v Brně užívat metodu kontinuální neinvazívní registrace krevního tlaku tep po tepu, vynalezenou profesorem Peňázem(1), a ukázali jsme, že se v důsledku variability krevního tlaku během několika tepů systolický i diastolický tlak změní o 20–30 mmHg i u zdravé osoby po několika desítkách minut klidu. Při klasickém přístupu k terapii hypertenze je často pacient psychicky traumatizován, pokud jeho hodnota tlaku je o 5 mmHg vyšší než hodnota žádoucí. Přitom jeho tlak může být normální a může jít o náhodnou odchylku směrem nahoru; pak je pacient léčen zbytečně. Pokud jde o náhodnou odchylku směrem dolů, je pacient diagnostikován jako normotenzní a je léčen nedostatečně. Tato situace nastane velmi zřídka, pokud je žádoucí hodnota určena dostatečně nízko. Při klasické klinické kontrolované studii pak nevíme, zda jsme při snížení krevního tlaku na nižší hodnotu byli úspěšnější ve snižování počtu závažných příhod proto, že snížení krevního tlaku na tak nízkou hodnotu je pozitivní, nebo proto, že jsme tím zařadili do léčené skupiny i ty nemocné, jejichž krevní tlak byl většinou vysoký a my jsme náhodně zaznamenali při vyšetření dolní hodnotu variability.

Uvedený přístup k diagnostice a léčbě hypertenze, který je i v současnosti ještě často používán, je analogický období, kdy byl diabetes mellitus léčen standardně na podkladě určení hladiny glukózy v krvi jednou za měsíc. Současný standard s průběžným monitorováním glukózy několikrát denně nyní již nikdo nezpochybňuje, i když je pro pacienta méně pohodlný.

Výše uvedené skutečnosti současně naznačují směr dalšího vývoje v léčbě hypertenze. Od diagnózy a kontroly terapie na podkladě několika měření krevního tlaku s obdobím mezi měřeními v trvání jednoho až několika týdnů vývoj směřuje k dlouhodobému pravidelnému monitorování. V dalším textu si všimneme současného stavu poznání v této oblasti světové vědy poněkud podrobněji.

===== Dlouhodobé monitorování =====

===== krevního tlaku  =====
Zásady, cíle, metody, hodnocené parametry i uplatnění dlouhodobého monitorování TK v praxi jsou podrobně popsány v dostupném písemnictví (2, 3, 4, 5, 6), obsahujícím množství dalších literárních údajů. Také poslední evropská a americká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze pojednávají o kontinuální monitoraci krevního tlaku (7, 8). V následujícím textu se proto zmíníme jen stručně o základních přístupech, k nimž patří ambulantní, sedmidenní a kontinuální monitorování krevního tlaku.

Ambulantní monitorování krevního tlaku

Ambulantní (většinou 24hodinové) monitorování krevního tlaku (AMTK) je v posledních letech oprávněně považováno za zlatý standard v diagnostice a kontrole léčby hypertenze, protože umožňuje získat přehled o absolutních hodnotách i variabilitě krevního tlaku v časově definovaných periodách. Oproti kazuálnímu měření má výhody ve větší přesnosti, spolehlivosti, reprodukovatelnosti, automatičnosti a v těsnější korelaci s orgánovými změnami. K měření tlaku slouží plně automatizované měřicí přístroje, vybavené řadou technických vymožeností, které pracují na oscilometrickém a auskultačním principu využívajícím klasickou Korotkovovu metodu. Pacient nosí po celou dobu monitorování měřicí zařízení uložené v pouzdře na trupu a manžetu s měřicí sondou nad a. brachialis. Frekvenci měření nastavuje uživatel; záznamy v bdělém stavu se pohybují mezi 15–30 min, ve spánku jsou intervaly delší (30–60 min). Jednotlivá měření jsou ukládána do paměti, mohou být přehrána ve vyhodnocovací jednotce nebo zpracována počítačem, který je znázorní digitálně i graficky ve formě histogramů, křivky systolického, diastolického a středního tlaku i srdeční frekvence, rozboru maximálních, minimálních a průměrných hodnot, křivky hodinových průměrů apod. Pacient vede časové údaje o subjektivních potížích a léčbě, které jsou srovnávány s tlakovými hodnotami.

Indikace

Diagnostické indikace: DTK při příležitostném vyšetření je > 110 mmHg, chybí patologické orgánové změny; DTK při příležitostném měření je 90–110 mmHg, orgánové změny jsou přítomny; existence rozdílu mezi samoměřením a příležitostným měřením v ordinaci lékaře (možný „fenomén bílého pláště“); podezření na sekundární hypertenzi; hypertenze v těhotenství; paroxyzmální hypertenze; rozpoznání hypotenze, synkop a pacemakerového syndromu.

Terapeutické indikace:hodnocení účinnosti a dávkování antihypertenzní léčby; nedostatečný pokles TK po léčbě, měřený v ordinaci; při normalizaci TK po několikaměsíční léčbě, bez ústupu orgánového poškození; dokumentace dostatečného nočního poklesu TK; hodnocení vedlejších účinků terapie hypertenze ve vztahu k určitým hodnotám TK.

Prognostické indikace: jsou zaměřeny nabudoucí vztah hodnot TK k progresi orgánového poškození a na další vývoj nemoci a případných komplikací.

Hodnocení

Ze získaných údajů se interpretuje řada kvantitativních i kvalitativních ukazatelů, např.:

– jednotlivé hodnoty měřené v příslušných časových intervalech;

– průměrné hodinové hodnoty (˛ SD);

– maximální a minimální hodnoty;

– průměrné hodnoty za 24 hodin i za jiné časové úseky;

– variabilita TK;

– „dippers“ (osoby s klesajícím nočním TK), „non dippers“ (TK v noci prakticky neklesá);

– „fenomén bílého pláště“ (white coat effect);

– klasifikace kvalitativních rozdílů hodnot TK v průběhu 24 hodin;– tlaková zátěž, tj. procento hodnot TK nad 140/90 mmHg ve dne a nad 120/80 mmHg v noci.

Referenční hodnoty („normy“)

Doporučení České společnosti pro hypertenzi(9):

– průměrný TK v bdělém stavu
===== Sedmidenní monitorování krevního tlaku =====
Sedmidenní monitorování zpřesňuje rozsah cirkadiánního kolísání TK a umožňuje stanovení jeho patologických hodnot i odhad případných rizik pro pacienta.

Na naší klinice v současnosti používáme přístroj pro ambulantní monitorování krevního tlaku oscilometrickou metodou (TM)- -2421 firmy AD (Tokio, Japonsko).

Pacient je poučen, jak přístroj dobíjet i jak je možno jej sejmout a znovu přiložit pro umožnění osobní hygieny. Přístroj měří po dobu sedmi dní opakovaně krevní tlak a srdeční frekvenci v režimu 30 minut od 5 do 22 hodin, poté měří stejné hodnoty jedenkrát za hodinu do 5 hodin do rána. Naměřené hodnoty se automaticky ukládají a po ukončení sedmidenního režimu měření jsou data přenesena do počítače a zpracována pomocí počítačových programů. K vyhodnocení používáme parametrickou a neparametrickou metodu (viz dále).

Příklad sedmidenního grafického záznamu je uveden na Obr. 4.

===== Kontinuální monitorování krevního tlaku =====
Snímání krevního tlaku „tep po tepu“ z prstů ruky metodou podle Peňáze(1) poskytuje kontinuální záznam jednotlivých změřených hodnot. Přenosný přístroj „Portapres“, zkonstruovaný na tomto principu, umožňuje neinvazívní dlouhodobé (většinou 24hodinové) monitorování TK, které může poskytnout řadu informací o regulaci krevního oběhu i o jeho funkčních či patologických změnách. Metoda je pro svou ekonomickou i technickou náročnost v běžné diagnostické praxi dosud jen omezeně využívána. Zatím slouží spíše pro řešení některých speciálních diagnostických či výzkumných problémů. K nim patří mj. i rozšíření kontinuálního záznamu TK o další hemodynamické i respirační ukazatele a technický vývoj nového polyfunkčního systému přínosného jak pro klinický výzkum, tak i pro klinickou praxi(3).

Chronobiologie

v diagnostice a terapii

hypertenze

Gaussova koncepce variability předpokládá určitou střední hodnotu měřené veličiny, od které se jednotlivé naměřené hodnoty náhodně liší. Kolísání krevního tlaku se řídí mnohem složitějšími zákonitostmi a klasickou konstrukcí Gaussovy křivky bychom nedošli ke správným výsledkům. První to pochopil americký profesor Franz Halberg, který v roce 1948 založil chronobiologii(10). Ukázal, že biologické veličiny se pohybují v cyklech, které se objevují v životním prostředí, a naopak. Příkladem je 24hodinový (cirkadiánní) cyklus, který pozorujeme prakticky u všech biologických veličin. Vznikal v průběhu evoluce pod vlivem zevního prostředí a většinou jím můžeme změnou fáze rytmu zevního prostředí manipulovat. Jeho genetická determinovanost byla prokázána na molekulární úrovni(11). Halberg zavedl název chronom(12, 13) pro systém řídící oscilaci biologických proměnných v organismu. Mapování chronomu nám může – podobně jako mapování genomu – nejen rozšířit naše poznatky, ale pomoci i prakticky. Velmi často před tím, než se změní vlivem choroby průměrná hodnota biologické veličiny, změní se cyklické chování. V případě chronických chorob pak opustíme klasický průběh choroba – diagnóza – terapie – rehabilitace, ale diagnostikujeme trend, intervenujeme ještě před rozvinutím choroby a rehabilitaci tak nahrazujeme pre-habilitací.

Na těchto teoretických základech vznikl v roce 1997 mezinárodní projekt BIOCOS(14) za účasti výzkumníků z USA, Evropy, Ruské federace, Číny, Japonska a Indie, kterého se od samého začátku účastní i autoři tohoto článku. V rámci tohoto projektu získali výzkumní pracovníci této skupiny řadu poznatků na poli monitorování krevního tlaku a tepové frekvence pro účely diagnostiky, terapie a prognózy. Tyto informace ukazují na úzkou vazbu mezi mentálním a kardiovaskulárním zdravím(15). Často bývá v odborných kruzích argumentováno, že technika dlouhodobého monitorování i počítačová asistence při vyhodnocování získaných dat jsou finančně náročné, a proto nevhodné v zemích s nižším ekonomickým výkonem. Získané poznatky však umožňují přístup velmi efektivní, který umožňuje i snížení nákladů při použití dlouhodobého monitorování proti jednoduchému vzorkování.

===== Frekvence a objem =====

===== dlouhodobého monitorování =====

===== krevního tlaku  =====
Několik studií srovnávalo klasifikaci pacientů založenou na jednom měření v ordinaci s klasifikací založenou na ambulantním monitorování krevního tlaku po jeden až sedm dní. Srovnání ukazuje asi 40% chybnou diagnózu založenou na jednom měření. Tato hodnota odpovídá výsledkům jedné velké studie (Australian Therapeutic Trial)(16), kde 48 % osob diagnostikovaných jako hypertonici odpovídalo normalizací krevního tlaku na léčbu placebem. Prodloužení monitorování z 24 hodin na 48 hodin redukuje nejistotu v odhadu parametrů krevního tlaku asi o 35 %. Dnes je všeobecně přijímáno, že prognóza postižení cílových orgánů založená na ambulantním monitorování vysoce převažuje nad jednotlivým měřením krevního tlaku v ordinaci. BIOCOS doporučuje monitorování 7 dní s cílem postihnout i biologický týden.

Základním problémem je individualizace přístupu, která je nezbytná vzhledem k charakteru esenciální hypertenze. Jednotlivé případy získané dlouhodobým monitorováním ukazují častou změnu charakteru 24hodinového cyklu. Může docházet ke změnám amplitudy (rozdílu mezi hodnotami ve dne a v noci) i střední hodnoty systolického i diastolického tlaku. Změna může přetrvávat i několik dní, vrátit se na původní hodnotu nebo přejít v hypertenzní chorobu. Longitudinální monitorování nemusí být finančně nákladné. Data kolísání krevního tlaku a tepové frekvence lze získat měřením pacienta na sobě. Je popsáno(17) úspěšné léčení maligní hypertenze založené na tomto přístupu (měření pětkrát až osmkrát denně, v noci občas příslušníkem rodiny, aby nebyl rušen spánek).

Nový trend –

chronobiologická diagnóza

a interpretace údajů

V současné době používá BIOCOS dvou způsobů vyhodnocení naměřených údajů, parametrický a neparametrický.

Parametrickým přístupem (kosinorovou analýzou)(10) získáme tři veličiny z monitorování trvajícího 24 hodin nebo jeden týden (Obr. 3). Naměřenými daty proložíme sinusoidu (metodou nejmenších čtverců) a stanovujeme střední hodnotu sinusoidy (MESOR), amplitudu sinusoidy pro denní kolísání (cirkadiánní amplituda) a týdenní (cirkaseptánní amplituda); dále určujeme akrofázi denní (odpovídá času výskytu maximální hodnoty kardiovaskulárního parametru měřeného v čase od půlnoci předchozího dne) a týdenní akrofázi (určuje hodiny týdne s maximální hodnotou výskytu kardiovaskulárního parametru od půlnoci ze soboty na neděli předchozího týdne).

Autoři tohoto článku použili toto vyhodnocení v roce 1993 a srovnali ho s metodou klasicky používanou v západní Evropě(18). Byla to jedna z prvních prací užívajících 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku, která byla publikována v České republice.

Neparametrický přístup je založen na vepsání naměřené křivky do grafu, kde jsou znázorněny meze pro 90% výskyt hodnot zdravých osob odpovídajícího věku a pohlaví. Vyhodnocuje se doba, po kterou naměřená křivka leží vně hranic a plocha mezi křivkou a hranicí (například za jeden den), aby mohla být vzata v úvahu i velikost odchylky od normy.

Tento metodický přístup vedl k odhalení nového syndromu označovaného jako CHAT (Circadian-Hyper-Amplitude-Tension)(19).

Pod pojmem hyperamplituda rozumíme excesivní rozdíl mezi nízkými a vysokými hodnotami krevního tlaku na 24hodinové křivce (například excesivní rozdíl v tlaku mezi dnem a nocí) (Obr. 4). Pacienti s tímto syndromem vykazují výraznější orgánové postižení a vyšší mortalitu než hypertonici o stejném zvýšení krevního tlaku, ale bez zvýšení amplitudy (odpovídající polovině rozdílu mezi dnem a nocí). Pacienti, u nichž se kombinoval CHAT se zvýšeným tepovým tlakem (rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem) nad 60 mmHg a se sníženou variabilitou tepové frekvence (definovanou jako sníženou hodnotu směrodatné odchylky z měření tepové frekvence v půlhodinových intervalech během dne), vykázali ve 100 % orgánové postižení během 6 let (na rozdíl od těch, kteří neměli žádný z těchto příznaků a vykázali orgánové postižení pouze ve 4 % případů)(19, 20).

===== Další nové směry vývoje =====
V současné době již existuje a v budoucnu bude jistě stále více využívána mezinárodní databáze chronobiologicky zpracovaných dat. Z předchozích údajů vyplývá, že existují teoretické i experimentální argumenty mluvící ve prospěch studií založených na chronobiologické analýze. Bude nutné překonat určitý odpor výrobců léků k těmto studiím, kteří argumentují tím, že chtějí výsledky dosavadních studií simulovat co nejvěrněji podmínky nejvýhodnější pro léčení krevního tlaku v praxi. Je pravděpodobné, že svůj přístup změní, pokud se bude dlouhodobé monitorování šíře používat. Byly již publikovány studie(21, 22), kdy jeden kalciový antagonista významněji snižoval mortalitu a současně redukoval CHAT ve srovnání s druhým kalciovým antagonistou, kde byla vyšší mortalita doprovázena vyšší 24hodinovou amplitudou.

K dalším trendům dlouhodobého monitorování krevního tlaku patří nepochybně i nový technologický vývoj. Lze očekávat, že vývoj technologií bude podobný jako v případě léčení inzulínem. Od inzulínového pera s několikadenním použitím současně s monitorováním hladiny glukózy se přešlo k inzulínovým pumpám. Nejnovější prototyp renomovaného světového výrobce představuje kontinuální pumpu a kontinuální glukometr, které spolu komunikují pomocí radiových vln. V terapii krevního tlaku, kdy používáme hlavně formulace typu retard, jsme v současnosti na úrovni depotních inzulínů. Je možné, že podobně implantovaný monitor krevního tlaku bude komunikovat s pumpou u těch pacientů, kde krevní tlak kolísá a kde je obtížné titrovat dávku antihypertenzíva. Tak by krevní tlak dosahoval stabilní žádané hodnoty a přitom respektoval biologické cykly, které se vyvinuly v průběhu evoluce k lepší adaptaci na nároky prostředí a které nám chronobiologie umožňuje charakterizovat a kladně ovlivňovat ve prospěch dalšího zkvalitňování diagnostiky a terapie esenciální hypertenze.

Literatura

 

1. PEŇÁZ, J. Photoelectric measurement of blood pressure, volume and flow in the finger. Digest of 10th Internat Conf Med Biol Engn, 1973, p. 104.

2. NĚMCOVÁ, H. Ambulantní monitorování krevního tlaku. In ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ZICHA, J., et al. Hypertenze diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing, 1999, s. 41–45.

3. SOUČEK, M., KÁRA, T., et al. Klinická patofyziologie hypertenze. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2002, 654 s.

4. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ZICHA, J., et al. Hypertenze – diagnostika a léčba. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 1999, 228 s.

5. ŠTEJFA, M. Ambulantní monitorování krevního tlaku. In ŠTEJFA, M., et al. Kardiologie. Praha : Grada Publishing, 1995, s. 134–136.

6. WIDIMSKÝ, J. jr. 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK). In WIDIMSKÝ, J., et al. Hypertenze. Praha : Triton, 2002, s. 51–56.

7. GUIDELINES COMMITTEE. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.

8. CHOBANIAN, AV., BAKRIS, GL., BLACK, HR., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003, 289, p. 2560–2572.

9. HORKÝ, K., WIDIMSKÝ, J., sen., CÍFKOVÁ, R., et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2000). Cor Vasa, 2001, 43, p. K6–K15.

10. HALBERG, F. Chronobiology. Annual Reviews of Physiology, 1969, 31, p. 675–725.

11. PENNISI, E. Multiple clocks keep time in fruit fly tissues. Science,1997, 278, p.1560–1561.

12. CORNÉLISSEN, G., HALBERG, F. Chronomedicine. In ARMITAGE, P., COLTON, T. (Eds), Encyclopedia of Biostatistics, Chichester UK : John Wiley & Sons, 1998, p. 642– 649.

13. HALBERG, F., CORNÉLISSEN, G., KATINAS, G., et al. Season’s Appreciations 2000: Chronomics complement, among many other fields, genomics and proteomics. Neuroendocrinology Letters, 2001, 22, p. 53–73.

14. CORNÉLISSEN, G., HALBERG, F., BAKKEN, E., et al. Can society afford not to follow a chronobiological approach to blood pressure screening, diagnosis and treatment? In HALBERG, F., KENNER, T., SIEGELOVÁ, J. (Eds), Chronobiological analysis of pathophysiology of cardiovascular system. Brno :Masaryk University, 2003, p. 75–90.

15. OTSUKA, K., MURAKAMI, S., KUBO, Y., et al. Chronomics for chronoastrobiology with immediate spin-off for life quality and longevity. Biomedicine and Pharmacotherapy, in press.

16. MANAGEMENT COMMITTEE. Australian National Blood Pressure Study: The Australian Therapeutic Trial in Mild Hypertension. The Lancet (June 14), 1980, p. 1261–1267.

17. HALBERG, F., CORNÉLISSEN, G., OTSUKA, K., et al. International BIOCOS Group. Neuroendocrinology Letters, 2000, 21, p. 145–160.

18. SIEGELOVÁ, J., FIŠER, B., DUŠEK, J., et al. 24-hodinové monitorování krevního tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí. Vnitř Lék, 1993, 39, s.183–190.

19. CORNÉLISSEN, G., OTSUKA, K., CHEN, CHH., et al. Circadian Hyper-Amplitude-Tension (CHAT) and an elevated pulse pressure are separate cardiovascular disease risk factors. Clin Exp Hypertens, in press.

20. HALBERG, F., CORNÉLISSEN, G., OTSUKA, K., et al. Chronomics detects altered vascular variabilities constituting risks greater than hypertension: with an illustrative case report. In MITRO, P., PELLA, D., VALOCIK, G., (Eds), Proceedings, 2nd Congress on Cardiovascular Diseases, Kosice, Slovakia, 2002. Bologna : Monduzzi Editore, 2002, p. 223–258.

21. TAMURA, K., KOHNO, I., SAITO, Y., et al. Antihypertensive individualized therapeutic strategy. Difesa Sociale, 1991, 6, p. 109–124.

22. WATANABE, Y., CORNÉLISSEN, G., WATANABE, M., et al. Effects of autogenic training and antihypertensive agents on circadian and circaseptan variation of blood pressure. Clin Exp Hypertens, 2003, 25, p. 405–412.

e-mail: jarmila.siegelova@fnusa.cz

 

Obr. 1 – 24hodinový profil STK (horní křivka), DTK (střední křivka) a SF (dolní křivka) 25letého normotonika)

Jsou uvedeny průměry z několika měření oscilometrickou metodou (přístroj ABPM-04) v každé hodině. Limity STK a DTK jsou udány v denních i nočních hodinách přerušovanými čarami.

Obr. 2 – Příklad 24hodinového monitorování krevního tlaku u 45letého hypertonika bez léčby

(Popis je shodný s legendou předchozího obrázku.)

Obr. 3 – Kosinorová analýza dat měřených 24 hodin

Začátek analýzy je o půlnoci (0 h), poté se daty prokládá křivka až do půlnoci následujícího dne (24 h).

Obr. 4 – Sedmidenní profil systolického krevního tlaku (STK) u dvacetisedmileté ženy, který ukazuje variabilitu v průběhu jednoho týdne

Data byla analyzována pro každý den samostatně kosinorovou analýzou a křivky byly zakresleny do obrázku. Denní střední hodnoty krevního tlaku (MESOR) jsou znázorněny jako horizontální linie s 90% predikčním limitem pro každý den samostatně. Dne 1. 3. 2003 měřená data ukazují v systolickém krevním tlaku CHAT (cirkadiánní hyperamplitudovou tenzi).

Ohodnoťte tento článek!