Novinky v diagnostice a léčbě hypertenze

Diagnostika i kontrola hypertenze léčbou v naší populaci jsou nedostatečné. Ke zpřesnění diagnostiky hypertenze je nezbytné provádět více měření krevního tlaku v průběhu jedné návštěvy u lékaře. Před zahájením farmakologické léčby je vhodné u většiny pacientů, zejména mladších, provést ambulantní monitorování krevního tlaku, které zamezí zbytečnému podávání léků části pacientů.

Souhrn

Cílovou hodnotou léčby u většiny hypertoniků je dosažení krevního tlaku pod 140/90 mmHg. Současné podávání více inhibitorů systému renin-angiotenzin u hypertoniků vede k vyššímu výskytu nežádoucích účinků léčby a nevede k výraznějšímu snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. V článku je diskutován vliv jednotlivých antihypertenzív na výskyt dnavých záchvatů a rostoucí význam fixních kombinací v léčbě hypertenze. V léčbě pacientů s rezistentní hypertenzí je stále častěji využíván spironolakton a získáváme první zkušenosti s prováděním katetrizační renální denervace.

Summary

Vaclavik, J. Innovations in diagnostics and treatment of hypertension

Diagnostics and monitoring of hypertension are inadequate in our population. To make diagnostics more accurate, it is necessary to be measuring the patient‘s blood pressure more than just once per examination. Before commencing with pharmacological therapy, it is advisable to monitor the patient‘s blood pressure more extensively in most patients, especially the younger ones. This can potentially prevent excessive drug dosage. In most hypertonic patients, the goal is to achieve blood pressure level of under 140/90 mmHg. Administering several renin-angiotensin system inhibitors at the same time leads to high occurrence of adverse effects and does not lead to any significant decrease in prevalence of cardiovascular episodes. The article discusses the influence of specific antihypertensives on the occurrence of attacks of gout as well as the increasing importance of fixed combinations in hypertension treatment. Spironolactone is used with increasing frequency in patients with resistant hypertension and we are gaining our first experiences with performing catheter-based renal denervation.

Jedno měření tlaku nestačí

Arteriální hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. I přes poměrně snadnou diagnostiku tohoto onemocnění však stále téměř třetina pacientů o své hypertenzi vůbec neví a farmaky snižujícími krevní tlak (TK) je léčeno je pouze o něco více než polovina nemocných (59 %).(1) Kontrola hypertenze u českých pacientů i ve světě se i přes dostupnost široké palety antihypertenzních léčiv zlepšuje jen velmi pozvolna a cílového krevního tlaku dosahuje pouze 42 % pacientů léčených farmakoterapií a necelá čtvrtina všech hypertoniků.(1) K tomu, aby byla hypertenze častěji diagnostikována a mohla být dříve léčena, je nezbytné u každého pacienta při každé návštěvě v ordinaci lékaře měřit krevní tlak.(2) Ke zvýšení přesnosti měření je vhodné tlak při jedné návštěvě měřit vícekrát, nejlépe třikrát po sobě, jak udávají současná doporučení České společnosti pro hypertenzi, a řídit se průměrem 2. a 3. měření.(2) První naměřená hodnota tlaku bývá u většiny pacientů výrazně vyšší (Tab. 1).

Tab. 1 Průměrné hodnoty systolického a diastolického tlaku (SD) u 284 pacientů
při sekvenčním měření tlaku každé dvě minuty po dobu 10 minut během jedné návštěvy
lékaře, měřené automatickým sfygmomanometrem BpTRU(3)

Analýza velké randomizované studie provedené v americké nemocnici Veteran Affairs rovněž potvrdila, že ke spolehlivému posouzení tlaku je nutné více měření.(4) V rozmezí naměřeného systolického tlaku 120–157 mmHg nebylo možno na základě jednoho měření tlaku určit s pravděpodobností > 80 %, zda má pacient dobře kontrolovanou hypertenzi nebo nikoliv (má-li skutečný tlak vyšší nebo nižší než 140 mmHg). Bylo zjištěno, že při měření v ordinaci i doma během krátké doby krevní tlak výrazně kolísá průměrně o 10 % (v rozmezí 1–24 %), což ztěžuje diagnostiku. Za optimální počet měření tlaku ke klasifikaci hypertenze považují autoři minimálně 5–6 měření.(4) Všechna měření nemusí být nutně provedena v ordinaci, ale je možné použít i hodnoty získané při domácím měření tlaku; v tomto případě je ale hranice normy přísnější – pod 135/85 mmHg.

Jakým přístrojem tlak měřit?

V kanadské studii CAMBO byla u 555 pacientů v ordinacích praktických lékařů srovnávána přesnost klasického manuálního měření tlaku a měření automatickým oscilometrickým tonometrem (BpTRU) oproti „zlatému standardu“ – průměrným denním hodnotám při 24hodinovém monitorování tlaku (ABPM).(3) Při klasickém manuálním měření byli lékaři instruováni, aby tlak měřili tak, jak byli dosud zvyklí, u automatického tonometru provedl první měření lékař a následně byl pacient po dobu 10 minut ponechán sám a s odstupy dvou miinternanut bylo provedeno dalších pět měření krevního tlaku. Průměrný rozdíl mezi automatickým měřením tlaku a ABPM byl 2,3/3,3 mmHg, průměrný rozdíl mezi manuálním měřením a ABPM byl 6,5/4,3 mmHg (p = 0,006/p = 0,26).(3) Automatické měření systolického TK lépe korelovalo s hodnotami změřenými při ABPM.

Je pravděpodobné, že měření tlaku bez přítomnosti lékaře částečně eliminovalo syndrom bílého pláště, na větší přesnosti měření automatickým tonometrem se ale zřejmě podílí hlavně větší počet provedených měření. Zdá se, že častější používání automatických tonometrů v praxi by mohlo přinést přesnější výsledky měření tlaku, zvláště pokud by byl pacientovi tlak měřen opakovaně a v nepřítomnosti lékaře. V případě užívání automatických tonometrů nová guidelines Britské společnosti pro hypertenzi doporučují používat pouze validované přístroje s dostatečnou šířkou manžety.(5) Seznam validovaných zařízení je možné nalézt např. na internetových stránkách www.dableducational. org. Dále je třeba upozornit, že při nepravidelnosti pulzu (například fibrilaci síní) nemusí být měření automatickými tlakoměry přesné. V tomto případě se doporučuje měřit tlak vždy manuálně s auskultací brachiální artérie.(5)

Rostoucí význam ambulantního monitorování krevního tlaku

Při počáteční diagnostice hypertenze, zejména u mladých pacientů, je vhodné více využívat ambulantní ABPM. Britští autoři v metaanalýze 9 studií prokázali, že pokud se spoléháme pouze na měření krevního tlaku v ordinaci či na domácí měření tlaku pacientem, diagnostikujeme hypertenzi asi u čtvrtiny pacientů chybně.(6) Měření tlaku v ordinaci totiž mělo ve srovnání s ABPM senzitivitu i specificitu pouze 75 % (Tab. 2). Část pacientů je na základě měření tlaku v ordinaci léčena, ačkoliv mají tlak normální, a naopak část pacientů i přes přítomnost hypertenze v domácím prostředí léčena není.

Tab. 2 Senzitivita a specificita domácího měření krevního tlaku a měření v ordinaci
ve srovnání se zlatým standardem – 24hodinovým monitorováním krevního tlaku(6)

U mladých pacientů pod 40 let věku s nízkou prevalencí hypertenze kolem 10 % na základě měření v ordinaci diagnostikujeme hypertenzi správně jen u jednoho pacienta ze čtyř,(6) a řadě pacientů potom podáváme antihypertenzíva zbytečně! Při prevalenci hypertenze 50 % (pacienti nad 65 let) je u tří ze čtyř pacientů hypertenze diagnostikována správně na základě měření TK v ordinaci. Domácí měření tlaku má vyšší senzitivitu, a může proto být při nedostupnosti ABPM vhodnější k vyloučení hypertenze než měření tlaku v ordinaci.(6) Je však rutinní provádění APBM při diagnostice hypertenze v podmínkách současného finančního napětí ve zdravotnictví cost-efektivní? V britské analýze bylo spočítáno, že rutinní využívání ABPM v diagnostice hypertenze u pacientů starších 40 let i přes mírně vyšší počáteční náklady přináší výrazné úspory v nákladech na léčbu, a je tudíž nejvíce cost-efektivní metodou v diagnostice hypertenze.(7)

Lepší cílení léčby při zlepšení diagnostiky zamezí zbytečné léčbě části pacientů. Rutinní využívání ABPM také podle analýzy zřejmě vede ke zlepšení kvality života, zejména u starších pacientů.(7) Autoři proto doporučují, že bychom před zahájením farmakologické léčby hypertenze měli u většiny pacientů provést ambulantní monitorování krevního tlaku.(7) ABPM bychom také měli provádět u pacientů s rezistentní hypertenzí (u kterých se nedaří dosáhnout cílových hodnot tlaku přes užívání minimálně třech antihypertenzív, z nichž jeden preparát je diuretikum). Ve velké kohortě 68 000 španělských pacientů mělo 12,2 % rezistentní hypertenzi v ambulanci.(8) Po provedení ABPM se ukázalo, že více než třetina z nich (37,5 %) měla hypertenzi bílého pláště a opravdu rezistentních bylo pouze 62,5 %.(8) Syndrom bílého pláště měli častěji starší pacienti, ženy, nediabetičky, s méně výrazným postižením cílových orgánů.

Cílové hodnoty krevního tlaku

V současné době se diskutuje o tom, jakých cílových hodnot krevního tlaku bychom měli při léčbě našich pacientů dosáhnout. Studie ACCORD ani subanalýza studie INVEST neprokázaly přínos intenzívního snižování krevního tlaku pod 130/80 mmHg u rizikových pacientů s diabetes mellitus na snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Nedávno publikovaná retrospektivní analýza studie TNT potvrdila existenci J-křivky v léčbě hypertenze.(9) U pacientů s ICHS a nízkým tlakem < 110–120/60–70 mmHg byl zaznamenán zvýšený výskyt infarktu myokardu a vyšší kardiovaskulární a celková mortalita, oproti tomu výskyt CMP se s klesajícím tlakem stále snižoval. Výskyt kardiovaskulárních příhod a úmrtí byl v této studii nejnižší při krevním tlaku 146/81 mmHg.(9) U všech hypertoniků bychom se měli snažit snížit tlak pod 140/90 mmHg, jak doporučují Přehodnocení evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2009.(10) Doporučení předchozích guidelines snižovat krevní tlak pod 130/80 mmHg u diabetiků a pacientů po prodělané kardiovaskulární příhodě může být přínosné, ale není podpořeno důkazy z randomizovaných studií.(10)

Je současné podávání více inhibitorů systému renin-angiotenzin hypertonikům slepou cestou?

V současné klinické praxi můžeme k inhibici systému renin-angiotenzin (RAS) využít tří skupin léčiv: ACE-inhibitorů, sartanů (blokátorů AT1-receptorů pro angiotenzin II) a přímých inhibitorů reninu (aliskiren). Údaje z metaanalýz ukazují, že použití kombinace ACE-inhibitoru (ACE-I) se sartanem může být v kontrole hypertenze u rizikových pacientů účinnější než monoterapie těmito léky a dosáhnout zhruba o 4 mmHg výraznějšího poklesu systolického tlaku,(11) a také vede k asi o 25 % výraznější redukci proteinurie než monoterapie.(12) Studie zahrnuté v těchto analýzách však měly pouze kratší trvání a neposkytly proto dostatek informací o bezpečnosti duální inhibice RAS a jejím vlivu na výskyt kardiovaskulárních příhod.

Ve studii ONTARGET však kombinace telmisartanu s ramiprilem nevedla ke snížení výskytu kardiovaskulárních úmrtí, infarktu myokardu, CMP a srdečního selhání oproti monoterapiím, ale byl při ní pozorován častější výskyt hypotenze, průjmu a renální insuficience v porovnání s monoterapií ramiprilem.(13) V prosinci 2011 byla předčasně po 18– 24 měsících sledování pacientů ukončena studie ALTITUDE. Ta hodnotila bezpečnost a účinnost přidání aliskirenu k ACEinhibitoru nebo sartanu v prevenci kardiovaskulárních a renálních komplikací u rizikových diabetiků 2. typu s nefropatií (proteinurií nebo mikroalbuminurií a glomerulární filtrací < 60 ml/min). Pacienti užívající aliskiren v kombinaci s ACE-inhibitorem nebo sartanem měli více renálních komplikací, hyperkalémie, hypotenze a častější výskyt cévních mozkových příhod. Na podrobnou publikaci výsledků této studie zatím čekáme.

V metaanalýze 10 randomizovaných studií publikované na počátku letošního roku byl při použití kombinace aliskirenu s ACE-I nebo sartanem zjištěn významně vyšší výskyt hyperkalémie v porovnání s monoterapií ACE-I a sartany – 1,58krát (95% CI 1,24–2,02) – a monoterapií aliskirenem – 1,67krát (95% CI 1,01–2,79).(14) Byl však významně zvýšen pouze výskyt středně závažné hyperkalémie v rozmezí 5,5–6 mmol/l (RR 1,8–4), nikoliv těžké hyperkalémie > 6 mmol/l (RR 0,45–1,12). Nebylo rovněž zjištěno významně častější akutní poškození ledvin při podávání duální inhibice systému renin-angiotenzin (RR 0,80–1,14).(14) Dokud nebudeme mít k dispozici výsledky dalších probíhajících klinických studií, měli bychom být spíše opatrní a pacientům s hypertenzí, diabetem nebo po prodělané kardiovaskulární příhodě bychom měli podávat pouze jeden z inhibitorů RAS. Určitý, ale zatím nejistý přínos může mít duální inhibice RAS u pacientů se srdečním selháním nebo nefropatií s proteinurií, ale i tyto pacienty musíme pečlivě sledovat, abychom zabránili vzniku komplikací, zejména hyperkalémie, progrese renální insuficience nebo hypotenze.

Léčba hypertenze u dny

Hypertenze je velmi častou komorbiditou, vyskytující se až u 74 % procent pacientů s dnou. V prospektivním sledování 5789 hypertoniků bez anamnézy dny po dobu 9 let bylo zjištěno, že užívání diuretik vede ke zvýšení sérové hladiny kyseliny močové (průměrně o 43 mmol/l) a je spojeno s 1,5násobně vyšším výskytem dny (Obr. 1).(15) Užívání thiazidových diuretik zvyšovalo výskyt dny 1,44násobně, užívání kličkových diuretik bylo spojeno s 2,31krát vyšším výskytem dny.(15) V nedávno publikované britské studii 25 000 případů a 50 000 kontrol byl srovnáván výskyt dny při užívání jednotlivých antihypertenzív.(16) Výsledky jsou shrnuty v Tab. 3. Nižší výskyt dny byl zaznamenán při léčbě blokátory kalciových kanálů nebo losartanem, neboť obojí mají prokázané urikosurické účinky a snižují hladinu kyseliny močové (např. losartan přímo inhibuje urátový transportér URAT1 v ledvinách).(16) Tato data by nám měla být vodítkem, jaká antihypertenzíva u pacientů s dnou používat.

Obr. 1 Kumulativní incidence vzniku dny u pacientů užívajících (plná čára) a neužívajících (přerušovaná čára) diuretika v léčbě hypertenze(15)

Kombinační léčba hypertenze

Při monoterapii hypertenze jedním antihypertenzívem dosáhne cílových hodnot krevního tlaku pouze 39 % pacientů. U většiny hypertoniků lze dosáhnout efektivní kontroly tlaku pouze kombinací alespoň dvou antihypertenzív. Kombinační léčba hypertenze se v současnosti dostává do popředí z důvodu vyšší účinnosti i lepší snášenlivosti. V řadě případů může antihypertenzívum z určité skupiny „neutralizovat“ nežádoucí účinky léku z jiné skupiny. Výsledky řady studií z poslední doby ukazují, že zahájení léčby fixní kombinací vede u pacientů s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí k rychlejšímu a výraznějšímu poklesu krevního tlaku než zahájení léčby monoterapií. Jako příklady je možno uvést fixní kombinaci aliskirenu s amlodipinem použitou ve studii ACCELERATE nebo fixní kombinaci telmisartanu a amlodipinu ve studii TEAMSTA-5.(17, 18) Velmi důležitým zjištěním z těchto studií je skutečnost, že výskyt nežádoucích účinků, zejména otoků dolních končetin, a tudíž i četnost vysazení léčby je při podávání fixních kombinací významně nižší než při monoterapii amlodipinem.

Velkým příslibem jsou fixní kombinace také v léčbě pacientů s těžšími formami hypertenze. Při zařazení pacientů se vstupním tlakem ? 180/95 mmHg došlo ve studii TEAMSTA-severe po 8 týdnech léčby k průměrnému poklesu systolického tlaku o 47,5 mmHg a diastolického tlaku o 18,7 mmHg (Obr. 2).(19) Osmdesáti procent maximálního účinku bylo dosaženo již po dvou týdnech léčby.
Podle současných doporučení bychom nasazení kombinační léčby měli zvažovat již od počátku u pacientů s výrazným zvýšením TK nad normu (o více než 20/10 mmHg) nebo při přítomnosti mnohočetných rizikových faktorů, jako jsou subklinické postižení orgánů (např. mikroalbuminurie, hypertrofie levé komory), diabetes mellitus, renální nebo prodělané kardiovaskulární onemocnění.(10)

Obr. 2 Pokles systolického a diastolického tlaku oproti vstupním hodnotám u pacientů s těžkou hypertenzí při léčbě fixní kombinací
80 mg telmisartanu s 10 mg amlodipinu (kosočtverec) ve srovnání s monoterapií amlodipinem (trojúhelník) a telmisartanem (čtverec) (p < 0,001)(19)

Velká studie hypertoniků v Lombardii ukázala, že pacienti, kteří byli od počátku léčeni kombinací antihypertenzív, měli v průběhu 7letého sledování o 11 % nižší výskyt kardiovaskulárních příhod než pacienti, kteří byli na počátku léčeni monoterapií.(20) Pacienti, kteří po celou dobu sledování užívali monoterapii, měli oproti pacientům na kombinační léčbě výskyt kardiovaskulárních příhod o 26 % vyšší.(20) Časné nasazení kombinační léčby tedy kromě výraznějšího a rychlejšího snížení tlaku přináší s největší pravděpodobností také ochranu pacientů před kardiovaskulárními příhodami. Pokud budou tyto výsledky potvrzeny dalšími probíhajícími studiemi, stane se možná v brzké budoucnosti kombinační léčba metodou volby u všech hypertoniků se systolickým tlakem > 150 mmHg.

Léčba rezistentní hypertenze

Spironolakton je v poslední době stále častěji používán ve farmakoterapii pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí. Jeho účinnost v této indikaci potvrdila randomizovaná studie ASPIRANT.(21) Pokles systolického tlaku u pacientů s rezistentní hypertenzí po 8 týdnech po nasazení 25 mg spironolaktonu denně byl významně vyšší než u placeba (14,6 mmHg u spironolaktonu oproti 8,1 mmHg, p = 0,011), pokles diastolického tlaku u spironolaktonu byl vyšší také, ale rozdíl mezi skupinami těsně nedosáhl statistické významnosti (6,6 mmHg oproti 4,1 mmHg, p = 0,079) (Obr. 3).(21) Účinnost alfa-blokátoru doxazosinu je podle dostupných údajů v této indikaci nižší než spironolaktonu.(22) Je však nutné zdůraznit, že u pacientů s rezistentní hypertenzí bychom vždy měli pátrat po sekundární etiologii hypertenze, neboť může být přítomna až u čtvrtiny z nich.(21)

Obr. 3 Pokles systolického a diastolického tlaku (v mmHg) po 8 týdnech léčby spironolaktonem nebo placebem u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí ve studii ASPIRANT

Velká pozornost se v současné době začíná upírat k provádění katetrizační renální denervace u pacientů s rezistentní hypertenzí. Při tomto zákroku se zavede endovaskulárně do obou renálních tepen katétra několikrát se provede aplikace radiofrekvenčního proudu do stěny cévy, která vede k přerušení renální inervace sympatikem. Poté dochází k poklesu krevního tlaku v důsledku zvýšení průtoku krve ledvinami, poklesu plazmatické reninové aktivity a snížení aferentní stimulace hypotalamických center z ledvin. V randomizované kontrolované studii Symplicity HTN-2 byl pokles TK ve skupině s renální denervací po 6 měsících o 33/11 mmHg vyšší než u pacientů léčených nadále farmakoterapií a katetrizačně léčená skupina neměla zvýšený výskyt komplikací ani nežádoucích účinků.(23) Další studie s katetrizační renální denervací naznačují, že tento výkon může vést i ke zlepšení parametrů glukózového metabolismu, obstrukční spánkové apnoe, regresi hypertrofie levé komory a zlepšení diastolické funkce levé komory.(24–26) V současné době jsou ale zkušenosti s katerizační renální denervací relativně krátkodobé a omezené a její definitivní místo v léčbě pacientů s hypertenzí nebo případně dalšími onemocněními ukáže teprve budoucí praxe.

Spolupráce autora s farmaceutickými firmami: přednášející – Servier, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Novartis, Abbot, Medtronic; zkoušející – GlaxoSmithKline, Pfizer, Merck.


O autorovi: MUDr. Jan Václavík, Ph. D.
Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, I. interní klinika – kardiologická, Centrum pro hypertenzi

e-mail: vaclavik.j@centrum.cz

Novinky v diagnostice a léčbě hypertenze
Ohodnoťte tento článek!