Novinky z 48. kongresu ERA-EDTA

Ve dnech 23.–26. 6. 2011 se konal v Kongresovém centru v Praze 48. kongres ERA-EDTA (Evropská renální asociace – Evropská dialyzační a transplantační asociace).

Nejvýznamnější klinickou studií prezentovanou na kongresu (která byla paralelně tentýž den publikována v New England Journal of Medicine) byla studie BEAM. V současné době nemáme k dispozici žádný lék, který by dokázal zastavit progresi renální insuficience, nebo dokonce sníženou glomerulární filtraci dlouhodobě zvýšit. Bardoxolon, látka s antioxidačními a protizánětlivými účinky, zvýšil ve studii BEAM u pacientů s diabetem a pokročilou chronickou renální insuficiencí kalkulovanou glomerulární filtraci o 50 %. Tento efekt nastoupil rychle během prvních 2–4 týdnů a trval po celou dobu půlročního podávání léku, část efektu přetrvávala ještě 4 týdny po vysazení bardoxolonu. V současné době není zcela jasný mechanismus účinku bardoxolonu.

Rychlý vzestup glomerulární filtrace ukazuje na možnou hemodynamickou složku, přetrvávání efektu po vysazení léku naznačuje možné ovlivnění progredující fibrózy renálního intersticia. Teprve dlouhodobá studie fáze 3 (BEACON) ukáže, zda bude mít dlouhodobé podávání bardoxolonu příznivý vliv na „tvrdé“ renální parametry, zejména riziko vývoje terminálního selhání ledvin s nutností léčby náhradou funkce ledvin. Holandská studie CONTRAST srovnávala u 714 pacientů vliv hemodiafiltrace a hemodialýzy s využitím nízkopropustných membrán, v turecké studii (TURKISH-HDF) byla u 782 pacientů srovnávána hemodiafiltrace s hemodialýzou s využitím vysokopropustných membrán. Během tříletého sledování nebylo možno prokázat ani v jedné studii příznivý vliv hemodiafiltrace na mortalitu pacientů. Sekundární analýzy ale ukázaly, že v obou studiích měli významně lepší prognózu pacienti s velkým vyměněným objemem tekutin (se substitucí více než 17, resp. 20 litrů tekutin).

Přesné místo hemodiafiltrace v léčbě pacientů s chronickým selháním ledvin bude tedy teprve třeba definovat. ANCA-asociovaná vaskulitida je nejčastější příčinou rychle progredující glomerulonefritidy. Cyklofosfamid dramaticky zlepšil prognózu pacientů s ANCA-asociovanou vaskulitidou, jak z hlediska snížení mortality, tak snížení rizika vývoje chronického selhání ledvin. Zejména opakované podávání cyklofosfamidu je ale spojeno s výraznou toxicitou (infekce, myelodysplazie, sekundární malignity). Ve studii RAVE byla u 197 pacientů s ANCA-asociovanou vaskulitidou srovnávána standardní léčba cyklofosfamidem a azathioprinem s jednorázovou deplecí B-lymfocytů navozenou monoklonální protilátkou proti antigenu CD20 – rituximabem. Jednorázová léčba rituximabem byla srovnatelně účinná jako léčba cyklofosfamidem a azathioprinem.

Sekundární hyperparatyreóza je častou komplikací chronické renální insuficience a chronického selhání ledvin. Důsledkem nekontrolované hyperparatyreózy je vysokoobratová kostní choroba a cévní kalcifikace. Hladiny parathormonu lze snížit podáváním aktivátorů receptoru pro vitamín D nebo kalcimimetik. Ve studii IMPACT SHPT byl srovnáván u 272 hemodialyzovaných pacientů vliv selektivního aktivátoru vitamínu D paricalcitolu a kalcimimetika cinacalcetu s nízkou dávkou vitamínu D na hladiny intaktního parathormonu. Po 28 týdnech dosáhlo alespoň 30% poklesu hladiny parathormonu 78 % pacientů léčených paricalcitolem a 50 % pacientů léčených cinacalcetem. Podobně ve skupině léčené paricalcitolem došlo k poklesu hladiny parathormonu o alespoň 50 % u 65 % pacientů léčených paricalcitolem a jen u 36 % pacientů léčených cinacalcetem.

Studie SHARP prokázala příznivý efekt hypolipidemické léčby kombinací simvastatinu a ezetimibu na kardiovaskulární morbiditu u více než 9000 pacientů s chronickou renální insuficiencí a chronickým selháním ledvin. V Praze byly prezentovány výsledky renální části studie zaměřené na potenciální příznivý vliv hypolidemické léčby na progresi chronické renální insuficience a albuminurii. V rozporu s některými předchozími pozorováními nebyl ve studii SHARP pozorován statisticky významný vliv hypolipidemické léčby na riziko vývoje terminálního selhání ledvin, zdvojnásobení sérového kreatininu či rychlost ztráty glomerulární filtrace. Studie MASTERPLAN se zaměřila na vliv multifaktoriálních intervencí na prognózu pacientů s chronickým onemocněním ledvin, zejména na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.

788 pacientů holandských pacientů s chronickým onemocněním ledvin bylo rozděleno do dvou skupin – standardní léčba byla srovnávána s intenzívnějším sledováním pod dohledem sestry. Pacienti v intenzívněji sledované větvi měli mírně, ale statisticky významně nižší krevní tlak (132/77 vs. 135/79 mm Hg), nižší LDL-cholesterol (2,39 vs. 2,5 mmol/l) a nižší proteinurii (0,65 vs. 0,77 g/den), rozdíl ve výskytu infarktu myokardu, cévních mozkových příhod a v kardiovaskulární mortalitě (20,1 vs. 23,2 událostí na 1000 osob a rok) nebyl statisticky významný. Ve studii OSAKA byla sledována u pacientů po transplantaci ledviny rychlost dosažení terapeutických hladin takrolimem s krátkodobým a prodlouženým účinkem. Pacienti užívající takrolimus s prodlouženým účinkem dosáhli požadovaných krevních hladin léků dříve než pacienti užívající krátkodobě působící takrolimus.


O autorovi: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika nefrologie

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!