Nový koncept spondyloartritid

Souhrn

Spondyloartritidy (SpA) jsou zánětlivá, autoimunitní onemocnění, která postihují páteřní struktury a periferní skelet a mají i četné mimoskeletální projevy. Jde o skupinu příbuzných onemocnění s řadou společných genetických a klinických příznaků. Podle nového konceptu je užitečné je dělit nikoliv přísně podle diagnóz, ale podle postižení, a to na spondyloartritidy převážně axiální a převážně periferní. Pro diagnostiku těchto forem byla navržena kritéria ASAS. Do kritérií jsou zařazeny jednak základní, jednak specifické příznaky. Pro diagnostiku axiálních spondyloartritid (as SpA) je nutná přítomnost chronické bolesti v zádech u osob mladších 45 let, a dále splnění kritérií buď v zobrazovací, či klinické větvi. Novými prvky těchto kritérií jsou nová definice zánětlivé bolesti v zádech, přítomnost antigenu HLA B27 a sakroiliitida na MRI. Pro pacienty bez průkazné rtg sakroiliitidy se používá výraz non-radiografická SpA (nr ax SpA). Ve druhé části publikace je prezentována jednotka reaktivní artritidy. Jedná se o spondyloartritidu, která vzniká v intervalu 2–4 týdnů po infekci v urogenitálním či gastrointestinálním traktu.
Ve třetí části je pak diskutována otázka diagnostiky psoriatické artritidy. Pro diagnostiku se nově navrhuje používat kritéria dle CASPAR. Původní členění do pěti subtypů ztrácí, zvláště u pozdních forem, poněkud význam.
V závěrečné části autor diskutuje vznik skeletálního postižení u idiopatických střevních zánětů. Vyskytuje se buď ve formě periferní artritidy, nebo axiálního postižení.
Při spondyloartritidách se velmi často vyskytují další onemocnění ve formě postižení GIT traktu (idiopatické střevní záněty), a dále postižení kůže ve formě psoriázy. Naopak při těchto onemocněních se mohou vyskytnout kloubní symptomy. Někteří autoři se proto domnívají, že se jedná o jedno onemocnění s různým vyjádřením fenotypu.

Klíčová slova spondyloartritidy • idiopatické střevní záněty • psoriáza

Spondyloartritidy (SpA) jsou zánětlivá, revmatická onemocnění, která postihují páteřní struktury, periferní skelet (klouby, šlachy a další měkké struktury) a mají řadu mimoskeletálních projevů. Spondyloartritidy tvoří skupinu příbuzných onemocnění, která mají řadu společných znaků (Tab. 1). Patří mezi ně familiární výskyt, vazba na antigen HLA B27, vznik sakroiliitidy a spondylitidy, postižení kořenových kloubů končetin, periferní asymetrická oligoartritida převážně dolních končetin, entezitidy, daktylitidy a časté extraskeletální postižení, kam patří idiopatické střevní záněty (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida), akutní přední uveitida, psoriáza a postižení myokardu. Za časté komplikace SpA se považují zvýšené kardiovaskulární riziko a osteoporóza.
Celý koncept spondyloartritid vznikl v 70. letech, kdy byl také identifikován společný genetický znak, a to, který se s různou frekvencí výskytu vyskytuje u celé skupiny spondyloartritid; nejčastější je u ankylozující spondylitidy (AS) a nejméně častý u reaktivních artritid. Původní název skupiny byl séronegativní spondyloartritidy, což mělo především odrážet fakt, že jsou negativní revmatoidní faktory, což skupinu výrazně odlišovalo od revmatoidní artritidy.
Podle původní klasifikace byla snaha vždy udělat nozologicky přesnou diagnózu. Podle této klasifikace se určovaly následné diagnózy (Tab. 2): ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, reaktivní artritida, enteropatické spondyloartritidy (při výskytu m. Crohn nebo ulcerózní kolitidy), juvenilní idiopatická spondyloartritida, nediferencovaná spondyloartritida (artritida s entezitidou) a akutní přední uveitida. Tento přístup je v zásadě správný a dodnes se samozřejmě používá, především z toho důvodu, že terapie některých jednotek není identická (např. u reaktivní artritidy oproti AS). Na druhé straně tento diagnostický přístup komplikoval především časnou diagnostiku a časnou léčbu. Vždyť např. průměrná doba od prvních příznaků (bolesti v zádech) do stanovení definitivní diagnózy byla 6–9 let.
Navíc často docházelo k překrývání symptomů jednotlivých diagnóz nebo přechodu jedné diagnózy v druhou. Jako příklad je možné uvést pacienta z naší kliniky, který začal jako případ typické reaktivní artritidy, po pěti letech již splňoval kritéria ankylozující spondylitidy a nakonec došlo k výsevu psoriázy (Obr. 1).
Jde o tři onemocnění? Mnohem pravděpodobnější je novější hypotéza, která uvádí, že se jedná nejspíše o jedno onemocnění s různým fenotypem vyjádření. Podle tohoto konceptu se také spondyloartritidy dělí na SpA s převážně axiální manifestací (ankylozující spondylitida, non-radiografická axiální spondyloartritida a jedna z forem enteropatické artritidy) a na periferní SpA (periferní spondyloartritida, psoriatická artritida, reaktivní artritida a enteropatické artritidy) (Obr. 2).(1)

Axiální spondyloartritidy

Axiální spondyloartritidy (ax SpA) se dělí na ankylozující spondylitidu (AS) a tzv. non-radiografickou axiální spondyloartritidu. ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA

Pro diagnostiku AS se stále používají tzv. modifikovaná Newyorská kritéria (Tab. 3).(2) Kromě klinických projevů je pro diagnózu nutná přítomnost radiograficky průkazné sakroiliitidy, která má být buď oboustranná nejméně II. st., nebo jednostranná nejméně III. st. Při jednostranném postižení SI kloubů hovoříme o I. stupni AS, při oboustranném postižení SI kloubů o II. stupni, při tvorbě syndezmofytů na LS páteři o III. stupni, při postižení hrudní páteře o IV. a při postižení krční páteře o V. stupni. Toto značení předjímá postup zánětu a osifikací směrem vzhůru, což ale nemusí být vždy pravidlem. Stadium tedy značí lokalizaci zánětu a nikoliv závažnost, takže pacient s V. stupněm může mít mnohem menší disabilitu než pacient s III. stupněm. Při hodnocení pacienta s AS je proto nutné popsat dále aktivitu jeho onemocnění. Pro hodnocení aktivity AS byly navrženy a validizovány kompozitní skórovací systémy. V minulosti se nejvíce rozšířilo skóre BASDAI,(3) v němž je obsaženo šest otázek, které vyplňuje pacient na škále 0–10 cm. Aktuálně se více doporučuje používat skóre ASDAS, které kromě subjektivních odpovědí pacienta obsahuje i CRP. Pro funkční hodnocení pacientů s AS se používá skóre BASFI,(4) pro metrické vyhodnocení pohyblivosti páteře pak skóre BASMI,(5) pro hodnocení počtu entezopatií skóre MASES, pro hodnocení periferní artritidy kloubní index (44 kloubů) a pro rentgenové hodnocení progrese AS pak skóre mSASS, které hodnotí krční a bederní páteř. Při hodnocení každého pacienta s AS dále určujeme, zda jde o postižení pouze páteřních struktur (axiální forma) nebo kořenových kloubů (ramena a kyčle – tzv. rizomelická forma) nebo i kloubů periferních (tzv. periferní forma).
Ankylozující spondylitida je také onemocnění s četnými extraskeletálními příznaky (Obr. 3). Nejčastějším mimokloubním projevem je akutní přední uveitida, která postihuje 20–40 % pacientů s AS, přičemž až 90 % z nich je HLA B27 pozitivních. Mezi 5–10 % pacientů má psoriázu. Pacient s AS může vyvinout psoriázu, přičemž pacient má rentgenové změny typické pro AS. Pak hovoříme o výskytu psoriázy při AS. Na druhé straně mají někteří pacienti změny na páteři, které jsou od klasické AS mírně odlišné – jako jsou hrubší osteofyty (parasyndezmofyty) nebo přítomnost paravertebrálních osifikací (periostózy). Pak hovoříme o psoriatické spondylitidě. Až polovina nemocných s AS má histologické změny střevní sliznice, přičemž asi 5–10 % vyvine klinicky manifestní m. Crohn nebo ulcerózní kolitidu. Mezi specifické projevy AS patří také aortitida s následným vývojem aortální insuficience, dále se vyskytují poruchy vedení ve formě bloků.
Jako další často přítomná onemocnění se uvádějí zvýšené kardiovaskulární riziko a osteoporóza. Kardiovaskulární riziko dosahuje hodnot 1,5–1,9. Kardiovaskulární mortalita i morbidita jsou zvýšené, a to i při adjustaci na přítomnost tradičních rizikových faktorů aterosklerózy: pro hodnocení kardiovaskulárního rizika doporučuje EULAR násobit hodnotu v systému SKORE 1,5.(6) Osteoporóza je u AS relativně častá, nejčastěji se její výskyt udává kolem 25 %.(7) Relativní riziko pro osteoporózu u AS dosahuje hodnot kolem 7,7. Rizikovými faktory pro vznik osteoporózy u AS je nízký BMI, nízká kostní denzita (BMD), vysoká aktivita, vysoké CRP a větší funkční postižení. Při osteoporóze se vyskytují jednak klasické vertebrální fraktury, jednak atypické vertebrální fraktury (Tab. 4), které ale mívají časté neurologické komplikace.
Závěrem kapitoly o AS lze říci:
1. Diagnostika AS podle modifikovaných Newyorských kritérií.
2. Stadium charakterizuje lokalizaci strukturálních změn, nikoliv závažnost.
3. Vždy vhodné uvedení charakteristiky (axiální versus periferní forma, ev. rizomelická).
4. Aktivita pomocí BASDAI (ev. ASDAS) jako kritérium pro zavedení biologické léčby (BASDAI 0-10). Alternativou kategorie podle ASDAS (aktivita nízká, střední, vysoká).
5. Důležitá přítomnost extraartikulárních projevů.
6. Nejčastější komorbidity kardiovaskulární onemocnění a osteoporóza.

NON-RADIOGRAFICKÁ AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDA

Vyšetřením velkých souborů pacientů s AS bylo zjištěno, že průměrná doba od prvních příznaků (obvykle bolestí v dolních zádech) do stanovení diagnózy je 6–9 let. Tento stav má několik příčin, z nichž jednou je určitě malá znalost lékařů prvního kontaktu. Nicméně pravděpodobněji významnějším faktorem je obtížnost zjištění diagnózy sakroiliitidy na prostém rentgenovém snímku. Za prvé je vývoj rentgenově průkazné sakroiliitidy relativně pomalý, za druhé při jejím hodnocení na rtg snímku existují velké diskrepance.
Z výše uvedených důvodů navrhla skupina ASAS pro axiální spondyloartritidy nová diagnostická kritéria, která umožnují klasifikovat pacienty jako ax SpA ještě před vývojem definitivní radiografické sakroiliitidy.(8) Tato kritéria jsou založena na třech pilířích: nových klasifikačních kritériích pro zánětlivou bolest v zádech,(9) zapracování antigenu HLA B27 a použití magnetické rezonance (MRI) k hodnocení sakroiliitidy (Obr. 4). Součástí těchto kritérií je i definice jednotlivých pro SpA charakteristických příznaků (Tab. 5). Pacient může být klasifikován jako ax SpA, pokud se jedná o chronickou bolest v dolních zádech trvající déle než tři měsíce u pacienta mladšího 45 let, a současně splňuje buď tzv. zobrazovací rameno algoritmu, nebo tzv. klinické rameno algoritmu. Pro splnění zobrazovacího ramene musí mít pacient přítomnu sakroiliitidu při zobrazovacích metodách, a dále splnit jeden typický příznak. Je nutné zdůraznit, že zobrazovací metoda může být buď radiografická, nebo magnetická rezonance. Při splnění kritérií v klinické větvi musí být přítomen antigen a dva typické příznaky. Senzitivita těchto kritérií byla 83 % a specificita 84,5 %. Je nutné zdůraznit, že tato kritéria byla vyvinuta jako klasifikační pro vědeckou práci a nikoliv jako diagnostická pro jednotlivého pacienta. Proto je v jednotlivých případech také nutný názor experta. Velmi důležitým příznakem je zánětlivá bolest v zádech, jejíž definice doznala několika změn, ale nejčastěji se používá definice podle skupiny ASAS (Tab. 6).(10) Pro splnění této definice je nutná přítomnost 4/5 kritérií. Senzitivita těchto kritérií byla 77 % a specificita 91,7 %.
Velice důležité je hodnocení sakroiliitidy na magnetické rezonanci. Skupina ASAS vydala doporučení, jaká kritéria by měla splňovat sakroiliitida na MRI. Zásadním příznakem pro aktivní sakroiliitidu je otok kostní dřeně (STIR) nebo osteitida (T 1 vážený obraz) (Obr. 5).

Periferní spondyloartritidy

Po publikaci kritérií ASAS pro axiální spondyloartritidy navrhla tato skupina i kritéria pro periferní spondyloartritidy.(8) Po publikaci těchto kritérií byla ověřena na skupině 266 pacientů s podezřením na tato onemocnění. Základním příznakem klinické diagnózy je přítomnost artritidy (asymetrické, postihující dolní končetiny) a/nebo entezitidy a/nebo daktylitidy (Obr. 6). Kritéria jsou splněna, pokud je přítomen nejméně jeden příznak z první skupiny (uveitida, psoriáza, Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida, předchozí infekce, pozitivita HLA B27 a sakroiliitida) při zobrazování nebo dva příznaky z druhé skupiny (artritida, entezitida, daktylitida, idiopatický střevní zánět kdykoliv a rodinná anamnéza SpA). Důležité je splnění definice jednotlivých příznaků. Senzitivita těchto kritérií byla vyhodnocena na 78 % a specificita na 82,2 %. Kritéria pro periferní spondyloartritidy se používají poněkud méně než kritéria pro axiální SpA a bude nutné další ověření jejich spolehlivosti v běžné klinické praxi.

REAKTIVNÍ ARTRITIDA

Reaktivní artritida (ReA) je imunitně podmíněná artritida, vznikající v důsledku infekce v jiné části organismu. Jde o sterilní artritidu, přičemž v kloubu nejsou přítomny virulentní baktérie, ale bakteriální antigeny, nukleové kyseliny a morfologicky poškozené baktérie.(10) Infekce je nejčastěji lokalizována v urogenitálním traktu, a pak hovoříme o formě postvenerické, nebo ve střevní oblasti, a pak hovoříme o formě postdyzenterické. Nejčastěji vyvolávající bakteriální původci ReA jsou uvedeni v Tab. 7. Průkaz proběhlé infekce v intervalu 2–4 týdny před vznikem artritidy je pro diagnózu ReA důležitý. Pro průkaz infekce lze použít jednak kultivaci nebo přímý průkaz agens, dále pak sérologické testy k průkazu protilátek. Při detekci salmonely a yersinie se kultivuje stolice, Chlamydia trachomatis se může kultivovat z výtěru z uretry, vagíny, hrdla nebo rekta, ale kultivace je velmi obtížná. Preferovány jsou metodiky PCR nebo LCR, přičemž nejčastěji se analyzují vzorky moči, výtěry a synoviální tekutina. Antigen se vyskytuje u ReA asi v 50–60 % případů, ale údaje v epidemiologických studiích velmi kolísají. ReA patří do skupiny periferních SpA, a proto musí splňovat kritéria pro postižení skeletu při SpA. Artritida je převážně ve formě oligoartritidy dolních končetin, ale může se vyskytovat i polyartritida. Typický je vznik entezitidy a tendovaginitidy flexorů prstů se vznikem tzv. daktylitidy. Bolesti v dolních zádech zánětlivého typu se vyskytují podle studií ve 2–67 %, přičemž rentgenově přítomná sakroiliitida se vyskytuje ve 20 % případů. Data o výtěžnosti MRI při detekci sakroiliitidy v této indikaci nejsou známá. Pro ReA je typické postižení dalších orgánů, jak je uvedeno na Obr. 7. Pro diagnostiku ReA se nejvíce rozšířila kritéria podle Brauna (Obr. 8).(11) Diagnóza ReA je jistá, pokud jsou přítomna obě velká kritéria a příslušná malá kritéria; diagnóza ReA je pravděpodobná, pokud jsou přítomna obě malá kritéria nebo jedno kritérium malé a jedno velké. Nověji navržená kritéria pro ReA jsou pak uvedena v Tab. 8.
Prognóza ReA je dobrá, ale nikoliv u všech pacientů. Asi 50 % se vyléčí do 6 měsíců, 15–20 % má protrahovaný průběh a po 20 letech vyvine část chronickou artritidu, sakroiliitidu nebo ve 12–26 % pak ankylozující spondylitidu.

PSORIATICKÁ ARTRITIDA

Psoriatická artritida (PsA) je definována jako artritida asociovaná s psoriázou při negativitě revmatoidních faktorů a anti-CCP protilátek. Jde o heterogenní onemocnění, přičemž stále se ještě používá členění podle Molla a Wrighta na pět podtypů: asymetrická oligoartikulární forma, symetrická polyartikulární forma (podobná RA), s predominantním postižením DIP kloubů, mutilující artritida a axiální forma se zánětlivým postižením páteře (Tab. 9). Za nejčastější formu byla považována asymetrická, oligoartikulární forma. Postiženy bývají DIP, PIP klouby horních i dolních končetin, MCP a MTP klouby. Charakteristický je výskyt daktylitid. S trváním onemocnění těchto forem ubývá ve prospěch forem polyartikulárních. Někteří autoři tedy tuto formu spíše považují za časnou fázi onemocnění než za definovanou jednotku. Další formou je symetrická polyartritida, která je velmi podobná revmatoidní artritidě. Na rozdíl od RA jsou častěji postiženy DIP klouby. Další časté lokalizace jsou zápěstí, hlezno, koleno a loket. Vzhledem k častému výskytu séronegativní RA a psoriázy může jít i o koincidenci obou onemocnění. Diagnózu PsA mohou pomoci odlišit některé odlišné rentgenové příznaky. Forma s postižením DIP kloubů bývá považována za typickou, ale její frekvence se pohybuje asi kolem 15 % všech podtypů PsA. Zánět kloubů v této lokalizaci bývá spojen s psoriázou nehtů. Mutilující forma se vyskytuje asi v 5 % případů. V klinickém obraze dominuje těžce deformovaná končetina s uvolněním kloubů vedoucím k velkému funkčnímu deficitu, tzv. teleskopickým prstům. Axiální PsA existuje jednak v čistě axiální formě, kdy je postižena pouze páteř a onemocnění silně připomíná ankylozující spondylitidu, jednak ve formě kombinující axiální postižení s periferní artritidou a entezitidou. Klinické příznaky při axiální formě jsou podobné jako u AS, tzn. zánětlivý typ bolesti v zádech a ranní s postupným omezením hybnosti páteře. Příznaky však bývají mírnější než u AS. Často bývá postižen jen jeden segment páteře (např. krční páteř), sakroiliitida může chybět, jindy je přítomná pouze izolovaná sakroiliitida, která bývá asociována s antigenem . Často chybí vzestupné šíření zánětu jako u AS. Vzhledem k tomu, že polyartikulární forma je spíše důsledkem dlouhotrvajícího onemocnění, které se původně na začátku manifestovalo jako oligoartikulární forma, a stejně tak je mutilující forma vyústěním spíše těžkých forem onemocnění, zdá se racionální dělení na tři formy, jak uvádí Štolfa: formu axiální, periferní a kombinovanou. Toto je v souladu s celým novým konceptem spondyloartritid.(12) Psoriáza zpravidla předchází vznik artritidy, někdy se mohou kloubní a kožní syndrom vyskytnout najednou a v menšině případů pak začíná artritický syndrom a psoriáza vznikne později. V tomto případě pak někdy hovoříme o psoriatické artritidě – sine psoriasis. Tato diagnóza bývala stanovena na základě přítomnosti séronegativní artritidy a rentgenovými změnami typickými pro PsA a u nemocných s rodinou anamnézou PsA. V současné době je asi vhodnější pro tyto případy uvést diagnózu periferní spondyloartritidy (podle ASAS).
Pro klasifikaci PsA je možné uvést kritéria podle CASPAR (Tab. 10).(13) Základními příznaky PsA jsou prokázaná psoriáza (současná, minulá, v rodinné anamnéze), postižení nehtů psoriázou, nepřítomnost revmatoidních faktorů, daktylitida a rentgenový průkaz juxtaartikulární novotvorby. Kritéria CASPAR mají pro časné formy poněkud nižší senzitivitu (87,4 %) než u pokročilého onemocnění, ale stejnou specificitu (99 %).

ENTEROPATICKÉ SPONDYLOARTRITIDY

Enteropatické spondyloartritidy jsou artropatie asociované s onemocněními tenkého a tlustého střeva, jako jsou idiopatické střevní záněty (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida – IBP), infekční enteritida, Whippleova nemoc, celiakie a stav po chirurgickém bypassu. Idiopatické střevní záněty mohou být asociovány s řadou mimostřevních manifestací, tak jak je uvedeno v Tab. 11. Při idiopatických střevních zánětech se vyskytují dvě formy kloubního onemocnění, a to periferní artritida a axiální forma. Periferní artritida asociovaná s IBP je většinou nesymetrická oligoartritida dolních končetin, přičemž nejčastěji postiženými klouby jsou kolena, kotníky a MTP klouby. Artritida je většinou migratorní a přechodná a odezní do 6 týdnů, může však docházet k recidivě. U menší části pacientů může přejít artritida do chronicity a mohou se vyskytnout erozívní změny. Kromě artritidy se vyskytují i enztuhlost tezitidy, přičemž nejčastější jsou na patě (inzerce Achillovy šlachy nebo plantární aponeuróza). Artritida u IBP je stejně častá u mužů i u žen. Vznik artritidy u ulcerózní kolitidy je zcela nezávislý na vzniku střevního onemocnění, u Crohnovy nemoci může artritida střevní onemocnění i předcházet. Vzplanutí aktivity především u ulcerózní kolitidy může být doprovázeno i vzplanutím artritidy. Chirurgické odstranění tlustého střeva může mít kurativní efekt na periferní artritidu.
Při axiální formě dochází ke vzniku sakroiliitidy a spondylitidy, které může být provázeno periferní entezitidou. Klinické příznaky této formy nesou všechny znaky axiálních spondyloartritid, jak je uvedeno výše. Výskyt antigenu je však nižší než u AS. Výskyt axiálního postižení u IBP se odhaduje na 5–12 %, přičemž tyto údaje mohou být podhodnocené a zavedení MRI do časné fáze spondyloartritid může výskyt spondyloartritidy při IBP zvýšit. Podle nových kritérií může být část pacientů s enteropatickou artritidou klasifikována jako axiální spondyloartritida, část pak jako periferní spondyloartritida. Poměr mužů a žen u této formy je 3 : 1 ve prospěch mužů. Exacerbace axiálních příznaků není závislá na exacerbaci střevního onemocnění. Odstranění tlustého střeva nemá vliv na průběh spondylitidy. Klinický průběh a progrese se jinak neliší od primární AS.
Mezi nejčastější extraintestinální manifestace patří akutní přední uveitida, která se vyskytuje u 3–11 % pacientů. Je asociována s axiální formou onemocnění a s . Mívá akutní začátek a je silně bolestivá. Často recidivuje. Kožní změny se vyskytují u 10–25 % pacientů. Nejčastější je erythema nodosum, které koinciduje s exacerbací střevního onemocnění a někdy i spondyloartritidou. Méně časté je pyoderma gangrenosum.

Závěr

Podle nového konceptu SpA je pro klinickou praxi vhodnější klasifikovat spondyloartritidy na převážně axiální a převážně periferní než snaha o zařazení do přesně definované jednotky, protože to v řadě případů není možné, jindy přechází jedna formou ve druhou a někdy existuje řada překryvných symptomů. Nové zobrazovací techniky (především MRI) a laboratorní metody umožnují také časnou diagnostiku celé skupiny a časnou léčbu. Celý koncept SpA je však relativně nový a řada klinických dat např. o dlouhodobém výskytu, progresi či prediktivních faktorech odpovědi na léčbu není známa, jako např. u non-radiografických axiálních spondyloartritid. Další prospektivní, kohortové studie jsou nutné.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav).
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. PAVELKA, K. Nový koncept spondyloartritid. In PAVELKA, K., VENCOVSKÝ, J., HORÁK, P., ŠENOLT, L., MANN, H., ŠTĚPÁN, J a kol. Revmatologie. Praha : Maxdorf, 2012.
2. Van der LINDEN, S., VALKENBURG, HA., CATS, A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 1984, 27, p. 361–368.
3. GERRETT, S., JENKINSON, T., KENNEDY, LG., et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol, 1994, 21, p. 2286–2291.
4. CALIN, A., JONES, SD., GARRETT, SL., et al. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. Br J Rheumatol, 1995, 34, p. 793–794.
5. Van der HEIJDE, D., LANDEWÉ, R., FELDTKELLER, E. Proposal of a linear definition of the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) and comparison with the 2-step and 10-step definitions. Ann Rheum Dis, 2008, 67, p. 489–493.
6. PETERS, MJL., SYMMONS, DPM., McCAREY, D., et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 325–331. 7. SINAGLIA, L., VARENNA, M., GIRASOLE, G., et al. Epidemiology of osteoporosis in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am, 2006, 32, p. 631–658.
8. RUDWALEIT, M., van der HEIDE, D., LANDEWE, R. Development of ASAS for axial spondylarthritis, validation of final section. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 777–783. 9. SIEPER, J., van der HEIDE, D., LANDEWE, R., et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experfts from the ASAS. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 784–788.
10. NIKKARI, S., RANTAKOKKO, S., EKMAN, P. Salmonella-triggered reactive arthritis. Use of polymerase chain reaction, immunocytochemical staining,and gas chromatography – mas spektrometry in the detection of bacterial components from synovial fluid. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 84–89.
11. SIEPER, J., BRAUN, J., REICHARDT, M., et al. The value of specific antibody detection and culture int he diagnosis of reactive arthritis. Clin Rheumatol, 1993, 12, p. 245–252.
12. ŠTOLFA, J. Psoriatická artritida. In PAVELKA, K., VENCOVSKÝ, J., HORÁK, P., ŠENOLT, L., MANN, H., ŠTĚPÁN, J., a kol. Revmatologie. Praha : Maxdorf, 2012.
13. TAYLOR, W. Classification criteria for psoriatic arthritis: Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum, 2006, 54, p. 2665–2673. e-mail: pavelka@revma.cz

Tab. 1 Společné klinické rysy spondyloartritid

• asymetrická oligoartritida dolních končetin
• tendence ke vzniku sakroiliitidy
• absence revmatoidních faktorů a revmatických uzlů
• překrývající se příznaky skeletální i mimoskeletální
• entezitidy a daktylitidy

Tab. 2 Klasifikace spondyloartritid

Podle klinických jednotek
– ankylozující spondylitida
– psoriatická artritida
– reaktivní artritida
– enteropatické artritidy (při idiopatických střevních zánětech,
Whippleově chorobě, jejunálním bypassu)
– nediferencované spondyloartritidy
– juvenilní idiopatická artritida (jeden subtyp)
– akutní uveitida
Podle převažující manifestace
– axiální spondyloartritidy
– periferní spondyloartritidy

Tab. 3 Modifikovaná Newyorská kritéria pro ankylozující spondylitidu

1. bolest v dolních zádech trvající nejméně tři měsíce, která
se zlepšuje rozcvičením a nezlepšuje se v klidu
2. omezené rozvíjení bederní páteře v sagitální a frontálních
rovinách
3. expanze hrudníku snížené pod normální hodnoty pro daný věk
a pohlaví
4. a) unilaterální sakroiliitida 3.–4. stupně
b) bilaterální sakroiliitida 2.–4. stupně
Definitivní diagnóza AS je splněna, pokud jsou přítomny 4a nebo 4b a jedno z kritérií 1–3.

Tab. 4 Charakteristika vertebrálních fraktur u AS

• klasické vertebrální fraktury
• atypické vertebrální fraktury
– neobvyklé lokalizace – C páteř, dens, dorzální oblouk
– posteriorní fraktury obratlů
– anatomické lokalizace (transverbální s různými stupni
dislokace, transdiskální přes syndezmofyty)
– komplikace (neurologické deficity)
neurologické komplikace u vertebrálních fraktur při AS
• poranění míchy
• poranění nervových kořenů
• paravertebrální hematomy – senzorické a motorické deficity
• defektní hojení fraktur
• pseudoartróza, instabilita zadního oblouku
• zvýšená morbidita, mortalita

Tab. 6 Zánětlivá bolest v zádech podle expertů ASAS
(chronický back pain > 3 měsíce)

• věk < 40 let
• plíživý začátek
• zlepšení s rozcvičením
• žádné zlepšení v klidu
• bolest v noci
Kritéria jsou splněna, pokud jsou přítomna 4 z 5.

Tab. 9 Subtypy psoriatické artritidy podle Molla a Wrighta (1973)
a jejich výskyt

Subtyp PsA %
oligoartritida 70
symetrická polyartikulární (RA like) 15
predominantní postižení DIP 5
mutilující artritida 5
axiální postižení 5

Summary Pavelka, K. New concept of spondyloarthritides Spondyloarthritides (SpA) are inflammatory, autoimmune diseases affecting spinal structures, the peripheral skeleton
and which have many extra-skeletal manifestations as well. It is a group of related diseases with many common genetic and clinical symptoms. According to a new concept, it is useful to classify them not according to precise diagnoses but according to the type of the damage to spondyloarthritides that are mostly axial and those that are mostly peripheral. For diagnosing these forms, the ASAS criteria have been suggested. They include both general and specific symptoms. To diagnose axial spondyloarthritides (ax SpA), the presence of chronic back pain is necessary in patients under 45 is necessary, along with fulfilling the criteria in either the imaging or clinical branch. New elements in those criteria include a new definition of inflammatory back pain, lack of presence of the HLA B 27 antigen and MRI-visible sacroiliitis. For patients without RTG-visible sacroiliitis, the term non-radiographic SpA is used (nr ax SpA). The 2nd part of the publication presents reactive arthritis. It is spondyloarthritis which occurs within 2-4 weeks after a urogenital or gastrointestinal infection. The 3rd part discusses the issues of psoriatic arthritis. For its diagnosis, the criteria according to CASPAR are newly recommended. The original classification into five subtypes is losing relevance. In the closing part the author discusses the development of skeletal damage in idiopathic intestinal inflammations. It occurs either in the form of peripheral arthritis or axial damage. Spondyloarthritides often occur concurrently with other diseases contributing to damage to the GIT tract (idiopathic intestinal inflammations), skin conditions in the form of psoriasis, while on the other hand, the aforementioned conditions often occur concurrently with joint conditions. Some authors thus conclude that all this is part of a single disease which manifests in various phenotypes.

Key words spondyloarthritides • idiopathic intestinal inflammations • psoriasis

O autorovi| Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha

Obr. 1 Jaká je diagnóza? Pacient A. N., nar. 1974, muž
Obr. 3 Extraartikulární manifestace a komorbidity u AS 1. BOONEN, A., et al. J Rheumatol Suppl, 2006, 78, p. 4–11; 2. BAETEN, D., et al. Best Pract Res Clin Rheum, 2002, 16, p. 537–549; 3. RUDWALEIT, M., et al. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006, 20, p. 451–471; 4. BROPHY, S., et al. J Rheumatol, 2001, 28, p. 2283–2288.
Obr. 2 Spondyloartritidy jako jedna nemoc
Tab. 5 Definice jednotlivých rysů periferních spondyloartritid
Obr. 4 Klasifikační kritéria ASAS pro axiální SpA RUDWALEIT, Ann Rheum Dis, 2009
Obr. 5 MRI sakroiliakálních kloubů T2 vážený obraz s potlačením tuků, oboustranně patrný kostní edém
Obr. 6 A – Artritida pravého hlezna, B – daktylitida 4. prstu pravé nohy
Obr. 7 Klinické manifestace reaktivních artritid
Tab. 7 Bakteriální původci reaktivních artritid
Obr. 8 Diagnostická kritéria pro reaktivní artritidy Braun et al., 2000 Definice ReA – ReA jistá = obě velká kritéria a příslušná malá kritéria, ReA pravděpodobná = pouze obě malá kritéria, nebo jedno velké a nejméně jedno malé kritérium
Tab. 8 Navržená kritéria reaktivní artritidy
Tab. 10 Klasifikační kritéria CASPAR
Tab. 11 Nejdůležitější mimostřevní manifestace idiopatických střevních zánětů

Ohodnoťte tento článek!