Nutriční deficit vitamínu B12 u kojených dětí

– léčitelná příčina psychomotorické retardace: etiologie, klinické projevy a laboratorní nálezy

Vitamín B12 (kobalamin) má řadu biologických funkcí, ale kromě nezanedbatelného vlivu na proces krvetvorby je především nezbytný pro vývoj centrální nervové soustavy v dětském věku. Nedostatek vitamínu B12 vede u kojence k nechutenství, neprospívání, zpomalení a zástavě psychomotorického vývoje i k poruše růstu obvodu lbi. U postižených dětí se rozvíjí centrální hypotonický syndrom, méně často třes nebo projevy chorey.

Mezi laboratorní projevy patří především makrocytární anémie, elevace aminotransferáz, hyperhomocysteinémie a zvýšené vylučování kyseliny metylmalonové. Nutričním deřcitem vitamínu B12 jsou ohroženy především kojené děti matek, které mají sníženou hladinu vitamínu B12 v krvi při vegetariánské/veganské dietě nebo v důsledku poruchy vstřebávání vitamínu B12 při latentním onemocnění gastrointestinálního traktu (například chronická gastritida). Riziko pozdní diagnózy nedostatku vitamínu B12 u kojenců, a tedy i oddálení potřebné léčby, spočívá obvykle v tom, že klinické projevy deřcitu vitamínu B12 u jejich matek (například perniciózní anémie) se projevují až později.

V posledních letech jsme diagnostikovali nutriční deřcit vitamínu B12 u více než 30 kojenců. V našem sdělení předkládáme popis klinického průběhu onemocnění a výsledky biochemických a metabolických analýz u tří dětí s prokázaným nutričním deřcitem vitamínu B12. Naše dosavadní zkušenosti dokumentují potřebu vyšetřovat hladinu vitamínu B12 nebo holotranskobalaminu (aktivní forma vitamínu B12) nejen u dětí vegetariánských matek, ale i u všech kojených dětí, u kterých se objevuje neprospívání, svalová hypotonie, zpomalení psychomotorického vývoje nebo makrocytární anémie.

Klíčová slova

vitamín B12 * makrocytární anémie * mikrocefalie * hypotonie * regres psychomotorického vývoje

Vitamín B12 (kobalamin) je ve vodě rozpustný vitamín nezbytný pro vývoj centrální nervové soustavy a pro proces krvetvorby. Jeho nedostatek se klinicky projevuje neprospíváním, makrocytární anémií a neurologickými příznaky. Dospělý člověk si tvoří zásoby (2-5 mg) vitamínu B12 v játrech, které pokrývají jeho potřebu na dobu 5-10 let. Zásoby, které si vytvoří novorozenec in utero (přibližně 25 mikrog), se vyčerpají již za 3-5 měsíců.

Vitamín B12 se v lidském organismu účastní jako kofaktor dvou metabolických reakcí: a) přeměny homocysteinu (HCY) na methionin pomocí methioninsyntázy, porucha této reakce vede ke hromadění HCY, b) přeměny metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA působením metylmalonyl-CoA-mutázy, porucha této reakce vede ke hromadění kyseliny metylmalonové (MMA) a jejímu zvýšenému vylučování močí. Nedostatek vitamínu B12 také sekundárně ovlivní folátový cyklus s následnou poruchou syntézy purinů a pyrimidinů nezbytných pro tvorbu DNA a RNA.

Denní potřeba vitamínu B12 u dospělých je cca 2-3 mikrog, minimální potřeba u kojenců se udává cca 0,1-0,3 mikrog. Plně kojené dítě je závislé na obsahu vitamínu B12 v mléce matky, pro kterou je zdrojem vitamínu ve výživě hlavně maso teplokrevných živočichů (1-2 mikrog/100 g), rybí maso (0,6-1 mikrog/100 g), vejce a mléčné výrobky (mléko 0,3 mikrog/100 ml, sýry 0,2-0,6 mikrog/100 g). Rostlinná strava obsahuje stopové množství vitamínu B12 pouze, pokud byla zpracována bakteriální fermentací (kyselé zelí, pivo).

Vstřebání a transport vitamínu B12 je složitým dějem. Kobalamin je uvolněn aciditou žaludku a navázán na vnitřní faktor. Po vazbě na specifický receptor cubilin v distálním ileu vstupuje tento komplex endocytózou do enterocytu. V enterocytu je kobalamin navázán na další přenašeče a přestupuje do plazmy. Haptocorrin, který váže 75-80 % vitamínu B12, dopravuje kobalamin do hepatocytů. Do buněk dalších orgánů vstupuje pouze vitamín B12 navázaný na transkobalamin II (tzv. holotranskobalamin) -a to po navázání na specifický receptor prostřednictvím endocytózy.(1) V buňce se kobalamin přeměňuje na aktivní metabolity metylkobalamin a adenosylkobalamin, které slouží jako kofaktory výše uvedených enzymů.

Deficitem vitamínu B12 jsou ohrožené plně kojené děti matek, které mají nedostatek vitamínu B12 v mateřském mléce. U matek může být nedostatek způsoben poruchou vstřebávání (při onemocnění žaludku – preklinické stadium pernicinózní anémie, atrořcká gastritida s achlorhydrií, infekce Helicobacter pylori, achlorhydrie při léčbě inhibitory protonové pumpy nebo onemocnění střev – celiakie, nespecifický střevní zánět, stav po resekci ilea(2-6)), nebo může být způsoben několik let trvajícím nedostatečným příjmem u vegetariánek/veganek.(7, 8)

Zatímco deficit vitamínu u matek je často klinicky zcela němý, u kojenců může vyvolat dramatické příznaky celkové (neprospívání, nechutenství), neurologické (zpomalení vývoje, regres ve vývoji, zvýšená spavost, apatie s možnou progresí do kómatu, atrofie mozku se zpomalením růstu hlavy, hypotonie, někdy třes, chorea, sekundární epilepsie) a hematologické (makrocytární anémie s Howellovými-Jollyho tělísky, hypersegmentace polymorfonukleárů a megaloblastická přestavba všech řad v kostní dřeni).

Typický je nález při metabolickém vyšetření se zvýšenou koncentrací HCY v plazmě a zvýšeným vylučováním MMA do moči. Metabolické změny předcházejí klinickým projevům. Na našem pracovišti byl za poslední 4 roky prokázán nutriční deřcit vitamínu B12 u více než 30 kojenců. Zhruba třetina měla těžký deřcit s významnými neurologickými a hematologickými projevy; u ostatních se jednalo o lehčí deřcit, prokázaný na laboratorní úrovni, s minimálními klinickými projevy. Předkládáme popis klinických příznaků a laboratorních vyšetření u 3 plně kojených dětí s prokázaným těžkým nutričním deřcitem vitamínu B12 v důsledku deřcitu vitamínu B12 u matky. Hodnotíme etiologii deřcitu u matek. Srovnání pacientů 1 a 2 ilustruje klíčový význam včasné diagnózy pro další prognózu dítěte. Trvalé neurologické postižení, zejména intelektových funkcí, je při pozdní diagnóze časté.

Popis případů

Laboratorní nálezy jsou u všech tří dětí a jejich matek typické a jsou uvedeny v Tab. U dětí: makrocytární anémie, závažně snížené hladiny vitamínu B12 v krvi provázené výrazným zvýšením vylučování kyseliny metylmalonové močí (U-MMA) a hladiny homocysteinu v plazmě (P-HCY). Nárůst hladiny vitamínu B12 po p. o. podání svědčí pro jeho dobré vstřebávání. U všech dětí bylo mírné zvýšení aktivit jaterních aminotranferáz. Při substituci se upravily hodnoty P-HCY a U-MMA do 2 týdnů a postupně se normalizoval krevní obraz (KO).

U matek: je typické snížení hladiny vitamínu B12 v krvi. KO, U-MMA byly v normě a P-HCY byl v normě či jen lehce zvýšen. Antropometrické hodnoty: u všech dětí došlo ke zpomalení („lag down“) růstu hlavy, nejvýrazněji u pacienta 2. Více či méně byly postiženy i ostatní růstové parametry. U všech dětí došlo k postupnému zlepšení parametrů při substituci vitamínem B12 -viz růstové křivky (Obr. 1A, B, C).

Případ 1: Rychlá diagnóza při dominující významné makrocytární anémii, příznivá prognóza

Čtyřicetiletá matka byla v těhotenství léčena železem pro anémii, jedla běžnou stravu a neměla žádné subjektivní obtíže. Od šesti měsíců věku dítěte se matka léčí pro depresi. Gastroenterologické vyšetření prokázalo chronickou atrořckou gastritidu s achlorhydrií. Chlapec se narodil z II. gravidity, rizikové pro věk matky ve 39. týdnu gestace s porodní hmotností 3280 g a délkou 50 cm. Porod a poporodní adaptace byly bez komplikací. Chlapec byl plně kojený. Ve věku 4 měsíců byl hospitalizován pro nechutenství, zvracení a neprospívání.

Měl mírnou hepatosplenomegalii (H+3 cm, L+1 cm). Laboratorní vyšetření prokázalo těžkou makrocytární anémii, trombocytopenii (Plt 58x 109/l) s nutností podání erymasy (celkem 3krát). V kostní dřeni byla prokázána megaloblastická přestavba. Pro regres vývoje bylo doporučeno metabolické vyšetření a chlapec byl ve věku 4,5 měsíce přijat na naši kliniku. Antropometrická data při příjmu byla: váha 5300 g (6. P), délka 63 cm (25. P), OHL 40 cm (9. P) – propad z percentilu 30 – viz Obr. 1A.

V neurologickém nálezu dominovala svalová hypotonie, choreatické pohyby, apatie, malý zájem o hračky a retardace na úroveň nedokončeného I. trimenonu. Laboratorní hodnoty jsou uvedeny v Tab., byl vyšetřen i holotranskobalamin, hodnota byla na dolní hranici normy (19,5 pmol/l, norma 19-119 pmol/l). V průběhu léčby vitamínem B12 (1krát aplikace 300 mikrog i. m. a dále p. o. léčba) se chlapcův psychomotorický vývoj postupně upravil, v 9 měsících již odpovídal věku, později ustoupila i svalová hypotonie. Po zavedení příkrmů bylo možno substituci vitamínem B12 vysadit. P-HCY i U-MMA zůstaly v normě i po vysazení substituce.

Případ 2: Pozdní diagnóza u dívky s neprospíváním, neurologickým postižením a sekundární epilepsií

Matka (29 let) udávala v posledních dvou letech zvýšenou únavu a nevýkonnost. Vegetariánka není, žaludeční potíže neměla. Gastroenterologické vyšetření prokázalo chronickou atrofickou gastritidu. O 2,5 roku starší syn je zdráv, do šesti měsíců byl plně kojen. Dívka se narodila z II. fyziologického těhotenství ve 41. týdnu gestace s porodní hmotnostní 3400 g a délkou 51 cm. Porod a poporodní adaptace byly bez komplikací. Byla plně kojena do 6 měsíců, příkrm odmítala. Ve věku 3,5 měsíců byla hospitalizována na dětském oddělení v místě bydliště pro neprospívání, hypotonii, zvýšenou spavost a špatné pití.

Byla prokázána makrocytární anémie a elevace transamináz (ALT 2,43 mikrokat/l, AST 1,76 mikrokat/l) a počínající atrofie mozku podle sono CNS. Ve věku 5,5 měsíce již byla přítomna významná svalová hypotonie, zvýšená dráždivost, třes a regres psychomotorického vývoje na úroveň I. trimenonu. MRI vyšetření CNS ukázalo korovou atroři zejména frontotemporálně a porušenou myelinizaci (Obr. 2). EEG bylo abnormní pro pomalé pozadí a příměs hrotů. Pro výrazně zvýšenou U-MMA byla dívka ve věku 6 měsíců přeložena na naši kliniku.

Při přijetí nejevila zájem o hračky, měla jen prchavý zrakový kontakt, byla apatická, nepásla koníky, měla těžký centrální hypotonický syndrom a intermitentně hrubý třes. Antropometrická data jsou uvedena v růstových křivkách (Obr. 1B). Šestý den léčby se objevily generalizované tonicko-klonické křeče a progredovaly až do status epilepticus, který se podařilo zvládnout až kombinovanou antiepileptickou léčbou.

V dalším průběhu se objevovaly již jen záškuby ve spánku, nicméně na EEG se postupně rozvinula hypsarytmie (viz Obr. 3), která zareagovala až na léčbu ACTH (Synacten depot inj.). Kromě toho se ve 2. týdnu léčby akcentovaly již dříve pozorované mimovolní pohyby do zjevné chorey, která si přechodně vyžádala léčbu Rivotrilem. Epilepsie je na léčbě kompenzována, psychomotorický vývoj se postupně upravil, ale trvá neurologický deřcit v pásmu středně těžké mentální retardace a ve věku 20 měsíců je stále patrná svalová hypotonie, dívka leze po čtyřech, stoupá si u opory a řekne 5 slůvek. Po zavedení příkrmů bylo možno substituci vitamínem B12 ukončit a hodnoty P-HCY i U-MMA zůstávají v normě i po vysazení.

Případ 3: Příběh vegetariánské rodiny

Matka třetího dítěte (30 let) byla dlouhodobě vegetariánka a v dietě vyloučila většinu potravin živočišného původu. Neudávala žádné subjektivní obtíže. Schillingův test prokázal dobré vstřebávání vitamínu B12 u matky. Rodinná anamnéza byla závažná. U staršího syna, který byl bez perinatálních rizik a s mírně opožděným časným vývojem, došlo od 3. měsíce věku k propadu hmotnostně-výškového percentilu (z SD -0,43 až na SD -5,42 ve věku 9 měsíců) a mezi 6. a 7. měsícem věku i k regresu psychomotorického vývoje na úroveň nedokončeného 1. trimenonu, apatii a exitu (ve věku 9 měsíců).

Chlapec byl výhradně až do úmrtí kojený, příkrmy odmítal. Vyšetření KO cca 2 měsíce před úmrtím ukázalo makrocytární anémii (Hb 89 g/l, MCV 91 fl). Náš pacient, rovněž chlapec, se narodil z II. fyziologické gravidity ve 38. týdnu gestace s porodní hmotnostní 3015 g a délkou 49 cm. Porod (vedený doma porodní asistentkou) a poporodní adaptace byly bez komplikací. Chlapec byl výhradně kojený do věku 11 měsíců. Ve věku 11 měsíců byl hospitalizován na dětském oddělení pro akutní gastroenteritidu a při odběrech byla zjištěna významná makrocytární anémie.

Chlapec byl přeložen na naši kliniku. Antropometrická data jsou ukázána na Obr. 1C. V neurologickém nálezu dominovala svalová hypotonie s opožděním vzpřimovacích mechanismů s lehce disharmonickým vývojem, v některých dovednostech vývoj odpovídal III. trimenonu. Při léčbě se chlapcův psychomotorický vývoj postupně upravil. Matka dítěte je stále vegetariánka a i přes opakované pohovory je příjem živočišné stravy u chlapce minimální. Při poslední kontrole na naší ambulanci ve věku 18 měsíců byla koncentrace vitamínu B12 hraniční 202 ng/l a k další kontrole se již nedostavili.

Diskuse

Deřcit vitamínu B12 u dospělých je dobře znám. Způsobuje pernicinózní anémii, postižení zadních a postranních provazců míšních, periferních nervů i demenci či depresi. Prognóza deřcitu B12 byla nepříznivá až do roku 1926. Zvrat přineslo objevení léčebného účinku pojídání syrových jater a později přímo substituce vitamínu B12, objeveného roku 1948. Nicméně i u dospělých je při pozdní diagnóze neurologické postižení nevratné.(9)

Oproti tomu postižení kojenců při nutričním deřcitu B12 je mezi laickou i lékařskou veřejností málo známo, a proto je často diagnostikováno pozdě. Zatímco u dospělých trpí deřcitem již vytvořená nervová tkáň, u kojenců deřcit vitamínu B12 blokuje v tomto období nesmírně dynamicky probíhající tvorbu nervových struktur. Proto jsou u kojenců s významným deřcitem projevy dramatické a rychle progredují. První článek o nutričním deřcitu vitamínu B12 u kojenců byl publikován v roce 1962.(10) Klinické i laboratorní projevy deřcitu vitamínu B12 kombinují příznaky celkové, neurologické a hematologické. Laboratorní nálezy, zejména metabolické změny, předcházejí klinickým projevům. Retardace vývoje a regres se objevují až v pozdějším stadiu deřcitu.

Z laboratorního pohledu je typická elevace P-HCY a U-MMA. Zatímco P-HCY je zvýšen i u pacientů s nedostatkem kyseliny listové, zvýšená U-MMA je senzitivním a specifickým znakem poruchy metabolismu vitamínu B12.(8) Podle našich zkušeností stoupá vylučování MMA do moči u některých dětí již při hodnotách vitamínu B12 v krvi 200-300 ng/l, což svědčí o tom, že k metabolickým změnám může docházet i při hladinách vitamínu B12, které jsou již v dolním pásmu současného referenčního rozmezí (200-900 ng/l) určeném při hodnocení údajů získaných od dospělých.

Přínosem pro diagnostiku mírného deřcitu vitamínu B12 je měření hladiny holotranskobalaminu, který představuje vlastní aktivní formu vitamínu B12 v krvi. Jeho snížení může předcházet snížení hladiny vitamínu B12.(11) Faktem však je, že stanovení hladin vitamínu B12, holotranskobalaminu, P-HCY a U-MMA nepatří mezi rutinní vyšetření. Z běžných vyšetření nás může na diagnózu navést přítomnost makrocytární anémie a mírná elevace jaterních aminotransferáz, která byla přítomna u většiny našich pacientů.

Spektrum pacientů s deřcitem vitamínu B12 je velmi široké. Na základě záchytu zvýšené hodnoty U-MMA a P-HCY v metabolickém screeningu je diagnostikována řada pacientů v preklinickém či časném klinickém stadiu deřcitu. Na druhé straně spektra jsou pacienti s těžkými hematologickými či neurologickými projevy při závažném a dlouhodobém deřcitu. Je znám případ, kdy byl deřcit rozpoznán až při progresi do komatózního stavu.(12) Podle našeho názoru je pravděpodobné, že neurčené neurodegenerativní onemocnění, na které zemřel starší bratr pacienta 3, byl deřcit vitamínu B12.

Klinický průběh onemocnění, průkaz makrocytózy i vegetariánství u matky naše podezření podporují. Kromě pacientů s rozpoznaným a léčeným deřcitem vitamínu B12 lze předpokládat, že existuje řada případů s mírnými nebo třeba i závažnějšími klinickými projevy se „spontánní úzdravou“, kdy kojenci „rozkvetli“ po přidání příkrmu s obsahem vitamínu B12. Bohužel k tomu nedochází u těžkého deřcitu, kdy zpravidla děti příkrmy odmítají a upřednostňují mateřské mléko.

Podle našich zkušeností i údajů z literatury(13) se zdá, že klíčovým faktorem, který určuje, zda bude mít kojené dítě jen mírný deřcit s pomalou progresí či závažný deřcit s rychlou progresí, je hladina vitamínu B12 u matky. U matky je přítomen deřcit vitamínu B12 již v průběhu těhotenství. Aktivní transport vitamínu B12 do plodu zhruba v poměru 1 : 2(14) ve většině případů zajistí normální vývoj plodu in utero, plod si dokonce tvoří zásoby vitamínu B12. Ale zásoby jsou zřejmě nižší a po porodu dojde brzy k jejich vyčerpání. Poté je při nízkém příjmu z mateřského mléka vznik závažného deřcitu rychlý a k rozvoji těžké klinické symptomatologie stačí několik týdnů (viz kazuistika 1 a 2). Při velmi těžkém deřcitu u matky nemusí ani aktivní transport zajistit dostatečné hladiny u plodu a může dojít k růstové retardaci (IUGR). Skupinou ohroženou deřcitem vitamínu B12 by mohli být i nedonošenci, protože mají kratší dobu in utero pro vytvoření zásob.

Deřcit vitamínu B12 způsobí částečnou blokádou dvou enzymů metabolickou poruchu, která vede k poškození organismu. Úloha vitamínu B12 v metabolismu nervové tkáně zůstává stále nejasná. Chybí vysvětlení pro opoždění myelinizace, která je popisována spolu s korovou atrofií. U dospělých, ale i u dětských pacientů je deřcit B12 spojen s výskytem periferní neuropatie. Zdá se, že klíčovým mechanismem pro rozvoj neurologické symptomatologie je nedostatečná syntéza S-adenosylmethioninu. Ten se podílí na více než 100 metylačních reakcí, mezi které patří i metylace myelinového bazického proteinu a membránových fosfolipidů.

Deficit vitamínu B12 tak může vést k demyelinizaci v centrálním i periferním nervovém systému.(15) Přímé poškození DNA v CNS, porucha metabolismu glutathionu, porucha neurotransmiterů a ovlivnění NMDA receptorů (N-metyl D-aspartic acid) zvýšenou hladinou homocysteinu přispívá k široké neurologické symptomatologii.(16) Zatímco metabolické odchylky, porucha krvetvorby i neprospívání jsou po korekci plně reverzibilní, poškození vyvíjející se nervové tkáně je reverzibilní jen částečně. Počáteční efekt léčby je často dramatický. Ze dne na den ustoupí apatie, spavost a zlepší se sociální kontakt, postupně se zlepšuje svalový tonus a znovu nastartuje motorický vývoj.

Řádově v měsících dorovnávají děti motorické opoždění. Ale často je opožděný vývoj řeči, snížení kognitivní kapacity může být trvalé a mohou se vyskytovat i poruchy chování a soustředění.(7, 17-19) Pokud dojde k rozvoji epilepsie, je to další faktor, který negativně ovlivňuje celkovou prognózu dítěte. U kojenců s těžkým deřcitem vitamínu B12 lze tvrdit, že „time is IQ“ – viz rozdílný outcome u našich pacientů 1 a 2. Přitom léčba je snadná, levná a dobře dostupná -stačí deřcit včas diagnostikovat.

Zpoždění diagnózy u dětí s těžkým deřcitem trvá obvykle 2-3 měsíce. U těžké makrocytární anémie bývá latence kratší, zřejmě díky úzké diferenciální diagnóze. Horší situace bývá u dětí, kde dominuje neprospívání a psychomotorická retardace. Potíže jsou připisovány očkování, prořezávání zoubků, delší rekonvalescenci po akutním onemocnění či perinatálnímu riziku. Progrese nakonec dříve či později vede k provedení metabolického screeningu, a tím i k diagnóze. Další faktor, který znesnadňuje diagnózu, je možnost disociace neurologických a hematologických projevů u dítěte – tedy přítomnost pouze neurologických či pouze hematologických projevů (u dospělých se popisuje v době diagnózy u cca asi 12 % pacientů).

Ani rodinná anamnéza nám obvykle příliš nepomůže. Dítě může mít staršího sourozence, který byl plně kojen a měl normální psychomotorický vývoj. To proto, že od předchozího těhotenství matka vyčerpala svoje zásoby a dostala se do deřcitu. Přitom matka je většinou zcela asymptomatická. Pokud v anamnéze zjistíme u matky vegetariánství, gastrointestinální obtíže či makrocytární anémii, do souvislosti s potížemi kojence si tyto údaje dáme pouze, pokud na možný deřcit vitamínu B12 pomyslíme.

Navíc některé matky užívají v těhotenství a v době kojení multivitamíny obsahující dostatečné množství vitamínu B12. Pokud však mají poruchu vstřebávání vitamínu B12, je perorální suplementace běžnými dávkami neúčinná. Podle literárních údajů i našich zkušeností je nejčastější příčinou deřcitu u matek snížené vstřebávání vitamínu B12, které je klinicky němé, méně častý je nutriční deřcit při dlouhodobé vegetariánské/veganské dietě. Situaci komplikuje i fakt, že dostatečná nebo jen hraniční hodnota vitamínu B12 v matčině krvi ještě nevylučuje deřcit vitamínu B12 v mateřském mléku.

Kromě nutričního deřcitu vitamínu B12 u kojených dětí musíme v diferenciální diagnostice pomýšlet i na poruchy vstřebávání -ať už vzácné vrozené (kongenitální pernicinózní anémie při poruše tvorby vnitřního faktoru, Imerlund-Gräsbeck syndrom při poruše receptoru cubilinu),(13) nebo získané (resekce tenkého střeva, nekrotizující enterokolitida, bakteriální přerůst, infekce Diphyllobothrium latum), na poruchu transportu (deřcit transkobalaminu II) a na poruchu přeměny kobalaminu uvnitř buňky (kobalamin A-G). Perorální test, kdy po p. o. podání vitamínu B12 dojde ke zřetelnému vzestupu hladiny v krvi, prokazuje dobré vstřebávání a svědčí pro nutriční deřcit. U nutričního deřcitu není většinou i. m. aplikace vitamínu B12 nutná.

Typické klinické příznaky deřcitu vitamínu B12 a perzistující metabolické změny při normální hladině B12 v krvi svědčí pro poruchu nitrobuněčného metabolismu kobalaminu, případně pro poruchu methioninsyntázy a metylmalonyl-CoA-mutázy.(20) Pro odlišení etiopatogeneze onemocnění jsou proto obvykle nutné metabolické studie nejen u postižených dětí, ale i u jejich matek a někdy i otců a sourozenců. Zajímavostí je, že u části pacientů (udává se kolem 12 %) se krátce po zahájení léčby mohou objevit mimovolní pohyby, nejčastěji chorea nebo třes. Patofyziologie není známá a potíže obvykle spontánně ustoupí během 1-3 týdnů (viz kazuistika 2).

Závěr

Deřcit vitamínu B12 u kojených dětí je jednou z mála léčitelných příčin psychomotorické retardace, dlouhodobý deřcit však zanechá neurologické následky. Klíčovou roli hraje včasnost diagnózy. Proto doporučujeme vyšetřovat hladinu vitamínu B12 a holotranskobalaminu u všech kojených dětí, u kterých je přítomna svalová hypotonie a zpomalení nebo regres v psychomotorickém vývoji, „lag down“ v růstu hlavičky, neprospívání, makrocytární anémie, elevace jaterních aminotransferáz, a u dětí vegetariánských matek.

Screening hladiny vitamínu B12 v těhotenství by zachytil většinu matek s rizikem rozvoje těžkého postižení u dítěte. Zatímco u dětí s nutričním deřcitem je možné substituční léčbu vysadit po zavedení příkrmů, u matek s poruchou vstřebávání je nutné sledování gastroenterologem a většinou celoživotní parenterální substituce. Nezbytné je i sledování matek při dalším těhotenství a v období kojení.

1, 2MUDr. Tomáš Honzík, Ph. D., 1MUDr. Miriam Adamovičová, 1MUDr. Martin Magner, 2MUDr. Helena Jahnová, 2MUDr. Eva Hrubá, 3prof. MUDr. Hana Houšťková, CSc., 1, 2prof. MUDr. Jiří Zeman, DrSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika dětského a dorostového lékařství 2Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav dědičných metabolických poruch, Praha 3Fakultní Thomayerova nemocnice a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Pediatrická klinika, Praha


Literatura

1. OBEID, R., MORKBAK, AL., MUNZ, W., et al. The cobalamin-binding proteins transcobalamin and haptocorrin in maternal and cord blood sera at birth. Clin Chem, 2006, 52, p. 263-269.

2. CHANARIN, I. The megaloblastic anaemias. 3rd ed, London : Blackwell Scientiřc Publications, 1990.

3. KOOP, H., BACHEM, MG. Serum iron, ferritin and vitamin B12 during prolonged omeprazole therapy. J Clin Gastroenterol, 1992, 14, p. 288-292.

4. MARCUARD, SP., ALBERNAZ, L., KHAZANIE, PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12). Ann Inern Med, 1994, 120, p. 211-215.

5. CRONIN, CC., SHANAHAN, F. Anemia in patients with chronic inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol, 2001, 96, p. 2296-2298.

6. SERIN, E., GÜMÜRDÜLÜ, Y., OZER, B., et al. Impact of Helicobacter pylori on the development of vitamin B12 deřciency in the absence of gastric atrophy. Helicobacter, 2002, 7, p. 337-341.

7. Von SCHENCK, U., BENDER-GOTZE, C., KOLETZKO, B. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deřciency in infancy. Arch Dis Child, 1997, 77, p. 137-139.

8. SCHNEEDE, J., DAGNELIE, PC., van STAVEREN, WA., et al. Methylmalonic acid and homocysteine in plasma as indicators of functional cobalamin deřciency in infants on macrobiotic diets. Pediatr Res, 1994, 36, p. 194-201.

9. REYNOLDS, E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol, 2006, 5, p. 949-960. Review

10. JADHAV, M., WEBB, J., VAISHNAVA, S., et al. Vitamin B12 deřciency in Indian infants. Lancet, 1962, 2, p. 903-907.

11. MILLER, JW., GARROD, MG., ROCKWEED, AL., et al. Measurement of total vitamin B12 and holotranscobalamin, singly and in combination, in screening for metabolic vitamin B12 deřciency. Clin Chem, 2006, 52, p. 278-285.

12. HIGGINBOTTOM, MC., SWEETMAN, L., NYHAN, WL. A syndrome of methylmalonic aciduria, homocystinuria, megaloblastic anemia and neurologic abnormalities in a vitamin B12-deřcient breast-fed infant of a strict vegetarian. N Engl J Med, 1978, 299, p. 317-323.

13. WHITEHEAD, VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J Haematol, 2006, 134, p. 125-136.

14. WILLIS, DM., O’GRADY, JP., FABER, JJ., et al. Diffusion permeability of cyanocobalamin in human placenta. Am J Physiol, 1986, 250, p. R459-464.

15. SURTEES, R., LEONARD, J., AUSTIN, S. Association of demyelination with deřciency of cerebrospinal-fluid S-adenosylmethionine in inborn errors of methyl-transfer pathway. Lancet, 1991, 338, p. 1550-1554.

16. CARMEL, R., MELNYK, S., JAMES, SJ. Cobalamin deřciency with and without neurologic abnormalities: differences in homocysteine and methionine metabolism. Blood, 2003, 101, p. 3302-3308.

17. SMOLKA, V., BEKAREK, V., HLIDKOVA, E., et al. Metabolic complications and neurologic manifestations of vitamin B12 deřciency in children of vegetarian mothers. Cas Lek Cesk, 2001, 40, p. 732-735.

18. GRAHAM, SM., ARVELA, OM., WISE, GA. Long term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deřciency in infants. J Pediatr, 1992, 121, p. 710-704.

19. WIGHTON, MC., MANSON, JI., SPEED, I., et al. Brain damage in infancy and dietary vitamin B12 deřciency. Med J Aust, 1979, 14, p. 1-3.

20. CIANI, F., POGGI, GM., PASQUINI, E., et al. Prolonged exclusive breast-feeding from vegan mother causing an acute onset of isolated methylmalonic aciduria due to a mild mutase deřciency. Clin Nutr, 2000, 19, p. 137-139.

Nutriční deficit vitamínu B12 u kojených dětí
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů