Obezita

Klíčová slova

obezita * gastrická bandání * sleeve gastrectomy * metabolický syndrom * antiobezitika

Nadváha, obezita a metabolický syndrom patří mezi aktuální problémy medicíny, a to nejen v zemích „západního světa“, ale v poslední době v souvislosti s pronikáním západního životního stylu i v zemích rozvojových, kde byla dříve obezita raritou. Ruku v ruce s problémem zdravotním představuje obezita a její komplikace i závažný problém socio-ekonomický. Je prokázáno, že obézní pacienti (zejména pak obézní diabetici) jsou mnohem častěji nemocní a i délka hospitalizace u obézních diabetiků je v porovnání se štíhlou populací mnohonásobně delší. Obezita je navíc jedním z rizikových faktorů, který významným způsobem snižuje střední délku života.(1) Obezita spolu s dalšími přidruženými chorobami – diabetes mellitus 2. typu či porucha glukózové tolerance a s tím související inzulínová rezistence, arteriální hypertenze, dyslipidémie, hyperurikémie, non-alkoholická steatohepatitida – tvoří tzv. metabolický syndrom X (MS), v literatuře též označovaný i eponymickým označením Reavenův syndrom.(2) Mezi komplikace metabolického syndromu patří ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozkové příhody, nicméně i zvýšená incidence maligních onemocnění, u žen karcinomu endometria a mléčné žlázy a u mužů karcinomu prostaty. Incidence metabolického syndromu v poslední době velmi vzrůstá a jen v České republice je ohroženo 30-50 % populace, což je číslo varovné.(3) Komplikace metabolického syndromu se navíc přesouvají do stále mladších věkových skupin.

Dominantní nozologickou jednotkou metabolického syndromu je vedle obezity diabetes mellitus 2. typu. Diabetem 2. typu (DM2) či poruchami glukózové tolerance trpí v současnosti asi 700 tisíc obyvatel Čech, Moravy a Slezska. Po 60. roce věku má diabetes mellitus 2. typu každý čtvrtý až pátý obyvatel České republiky a některá ze složek metabolického syndromu se týká asi poloviny všech, kterým je 60 a více let. Nárůst je přitom dramatický: na počátku sedmdesátých let trpělo diabetem celkem asi 250 tisíc obyvatel – nárůst incidence během 30 let je tedy asi trojnásobný.(3) Nejčastější příčinou smrti u pacientů s metabolickým syndromem je onemocnění kardiovaskulárního systému.

Rizika vyplývající z metabolického syndromu se dají významným způsobem snížit, pokud se pacientovi povede dlouhodobě snížit svou hmotnost o 10 % ze stávající hmotnosti.(4)

Léčba obezity

Možností redukce hmotnosti je několik, nicméně základní podmínkou všech léčebných postupů je spolupráce pacienta s lékařem. Jedním z nejdůležitějších faktorů pro dlouhodobě úspěšnou redukci hmotnosti je též motivace samotného pacienta.

Režimová opatření

Prvním krokem při úspěšné redukci hmotnosti jsou tzv. režimová opatření – tj. snížení příjmu potravy a zároveň zvýšení fyzické aktivity. Velmi výhodné je, jestliže si pacient před návštěvou obezitologa alespoň týden zaznamenává jídelní záznamy – tj. co vše požil včetně pochutin. Velmi důležité jsou údaje o příjmu tekutin, zejména pak alkoholu. Tyto jídelní záznamy jsou nesmírně důležité pro sestavení pacientova redukčního jídelníčku. Rozlišujeme několik „typů“ jídelního chování pacientů.

První typem je pacient, který přichází k obezitologovi a nikdy předtím nedržel redukční dietu. Denní příjem kilojoulů (KJ) u takovýchto pacientů může činit až 20 000/den. Pacient přijímá potravu průběžně celý den. V takovýchto případech není hned po první návštěvě obezitologa výhodné pacientovi „naordinovat“ redukční dietu 4200 KJ (odpovídá např. třem zmrzlinám Magnum), protože velmi často pacient tuto dietu pro velký hlad nebude dlouhodobě schopen dodržovat. Naopak velmi výhodné je u takovýchto pacientů snížit stávající denní příjem o 3-4000 KJ/den. Pacient by měl jíst cca 3-5krát denně menší množství potravy, při pocitu hladu je výhodná k navození sytosti konzumace zeleniny. Již toto omezení příjmu potravy vede k redukci hmotnosti o několik kilogramů za měsíc. To samozřejmě zvyšuje motivaci pacienta k další redukci hmotnosti a ke spolupráci. Po určité době dochází u pacientů k zastavení váhového úbytku. Až po zastavení váhového úbytku je vhodné opět snížit denní příjem o dalších 2-3000 KJ.

Druhým typem jsou pacienti, kteří přes den přijímají minimum potravy a následně večer, velmi často po příchodu ze zaměstnání, přijímají až 90 % potravy. Denní příjem potravy v KJ je u této skupiny velmi různorodý. Může se pohybovat kolem 6000 KJ, ale i 15 000 KJ.

U této skupiny pacientů je nezbytně nutné zahájit pravidelný příjem potravy – minimálně 3krát denně, maximálně 6krát denně, a to v menším množství. Již rozdělení potravy do pravidelných menších částí vede k redukci hmotnosti o několik kilogramů při stejném kalorickém příjmu. Pokud se pacient nezačne pravidelně stravovat, má jen minimální šanci na dlouhodobě úspěšnou redukci. Následný postup v redukci hmotnosti je obdobný jako u předcházející skupiny.

Posledním typem pacientů přicházejících k obezitologovi jsou pacienti, kteří opakovaně drží různé typy diet – od extrémních -např. hladovky, přes různé nízkobílkovinné, nízkosacharidové nebo různé komerčně dostupné diety (např. Ultra eat’n’lose, nebo Herbalife aj.). Denní kalorický příjem u těchto pacientů může být různý a není výjimkou, že je poměrně nízký – mezi 4-5000 KJ. Pacient opakovaně udává váhové úbytky a následně přírůstky v rámci „jo-jo efektu“. U této skupiny pacientů jsou váhové úbytky velmi malé, mnohdy je pacient ambulantně v redukci hmotnosti neúspěšný a je nutná hospitalizace na specializovaných pracovištích, kde pacienti pod lékařským dozorem drží velmi přísné redukční diety kolem 2000 KJ, v extrémních případech i hladovky.

Pohybová aktivita

Nedílnou součástí redukce hmotnosti by měla být přiměřená pohybová aktivita pacienta. U obézních pacientů je před zahájením pohybové aktivity vhodné provedení tzv. elektrofyziologického vyšetření k určení fyzické zdatnosti pacienta. U obézních pacientů je doporučována pravidelná (2-3krát týdně 30-60minutová) pohybová aktivita. Mezi vhodné sporty patří plavání, aqua aerobik, jízda na kole či rotopedu, chůze na běhátku, cvičení na fit balónech. Pokud pacient není schopen žádné z těchto pohybových aktivit, ať z důvodu velké vzdálenosti pohybového centra či z důvodů finančních, je vhodná pravidelná chůze – cca 5-6 km denně. Naopak mezi nevhodné sporty patří aerobik s převahou poskoků, běh, posilování, které není prováděno pod dohledem zdravotního instruktora.

Užití antiobezitik

Látek podporujících redukci hmotnosti je na našem trhu velmi mnoho. Tyto látky jsou běžně dostupné v lékárnách a pacient si je může koupit i bez lékařského předpisu. Patří sem např. různé druhy vlákniny (psyllium). Jiné látky slibují snížení chuti např. na sladkosti. Cena těchto preparátů se pohybuje od několika desítek korun až po několik tisíc korun za balení. Nutno však zdůraznit, že tyto látky mohou napomoci redukci hmotnosti, ale nepatří mezi antiobezitika. Reklama, která slibuje redukci hmotnosti až o 14 kg/měsíc po těchto preparátech, je trestuhodně zavádějící.

Antiobezitika jsou léky určené k redukci hmotnosti. K dnešnímu dni jsou na našem trhu tři antiobezitika, která jsou oficiálně schválena Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Patří sem sibutramin, orlistat a fentermin.

Antiobezitika mohou být hrazena zdravotní pojišťovnou u pacientů, kteří trpí diabetes mellitus 1. nebo 2. typu, s glykovaným hemoglobinem vyšším než 6 %. Dále tito pacienti musejí mít body mass index vyšší než 35 kg/m2 a farmakoterapeuticky léčenou některou z komplikací definovaných v preskripčním omezení. Pokud tato kritéria pacient nesplňuje, mohou mu být antiobezitika též předepsána, avšak v tomto případě si je hradí sám. Cena antiobezitik v poslední době výrazně klesla. V České republice je cena antiobezitik jedna z nejnižších v celé Evropské unii. Měsíční léčba sibutraminem vychází pro pacienta-samoplátce mezi 500-700 Kč podle síly preparátu, měsíční léčba orlistatem stojí kolem 1400 Kč. Krátkodobé podání antiobezitik nemá jasný smysl a minimální rozumná doba podávání je několik měsíců.

Indikace k zahájení léčby antiobezitiky Podle České obezitologické společnosti(5) je doporučováno zahájení léčby antiobezitiky u pacientů: 1. s body mass indexem > 30 kg/m2, pokud selhala nefarmakologická léčba obezity – tzn., že během 3 měsíců nebylo dosaženo redukce hmotnosti o 5 %, 2. u pacientů s body mass indexem 25-30 kg/m2, jsou-li přítomna kardiovaskulární nebo metabolická rizika – diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, dyslipidémie aj.

Jednotlivá antiobezitika Fentermin (Adipex retard) – je ze skupiny antiobezitik nejstarším preparátem. Podává se v jedné ranní dávce. Fentermin působí centrálně, potlačuje chuť k jídlu přes noradrenergní a dopaminergní systém. Tento preparát má relativně mnoho nežádoucích účinků – nespavost, palpitace, agitovanost. Při dlouhodobějším používání (déle než 3 měsíce) hrozí riziko vzniku závislosti na preparátu a dále riziko vzniku plicní hypertenze. Pro tyto závažné nežádoucí účinky byl fentermin stažen z trhu v mnoha zemích Evropské unie.

Sibutramin (Meridia, Lindaxa) – je lék ze skupiny centrálně působících antiobezitik. Podává se též v jedné ranní dávce, neboť při požití preparátu na noc zvyšuje u pacientů insomnii. Sibutramin působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v centrální nervové soustavě. Indikační skupinou pacientů, která z léčby sibutraminem nejvíce profituje, jsou pacienti s vysokým skóre hladu, dále pacienti s binge-eating.

Na našem pracovišti se osvědčilo podávání sibutraminu i u pacientů po bariatrických operacích, kdy pacienti zredukovali 4050 kg a dále preferovali redukci hmotnosti. Na rozdíl od fenterminu lze sibutramin podávat bez přerušení až 2 roky bez rizika vzniku závislosti.

Mezi vzácné nežádoucí účinky sibutraminu patří suchost v ústech, palpitace, nespavost, agitovanost a bolest hlavy. Podávání sibutraminu je kontraindikováno u pacientů s ischemickou chorobou srdeční či srdečním selháním, glaukomem s uzavřeným úhlem, migrenózní cefaleou.

Orlistat (Xenical) je derivátem bakteriálního produktu lipstatinu. Svou vazbou na serin orlistat inhibuje střevní lipázu. Tím snižuje vstřebávání požitého tuku až o 30 %. Nevstřebaný tuk odchází z těla se stolicí. Orlistat, na rozdíl od centrálně působících antiobezitik, se v lidském těle téměř nevstřebává. Až 97 % orlistatu odchází z těla se stolicí a systémová expozice orlistatu je proto minimální. Orlistat se podává obvykle 3krát denně, podle složení potravy.

Orlistat je indikován podobně jako sibutramin u všech obézních pacientů včetně diabetiků, zejména pak u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a pacientů nad 65 let, u kterých je léčba ostatními antiobezitiky kontraindikována. Jediné nežádoucí účinky orlistatu jsou průjmy při nedodržování dietního režimu. Kromě účinku na snížení příjmu energie má tak orlistat i edukační účinek a nutí pacienta omezit přijímaný tuk.

Mezi nové a nadějné léky v léčbě obezity, které jsou ve stadiu klinických studií, se řadí ribonaband.

Ribonaband působí přes kanabinoidní receptory a svým působením též snižuje chuť k jídlu. Tento lék má podle řady studií i prokázaný účinek na omezení kouření a účinek hypolipidemický. Zatím však byla FDA schválena pouze indikace na redukci hmotnosti.

Chirurgická léčba obezity

Bariatrická chirurgie v posledním desetiletí prokázala též svoji nezastupitelnou úlohu v komplexní léčbě morbidně obézních pacientů. Představuje efektivní pomoc při terapii a profylaxi život ohrožujících zdravotních komplikací spojených s obezitou.(6) Cílem bariatrické chirurgie je především výrazné zmenšení objemu přijímané stravy (restrikce) či zmenšení plochy resorpce živin ze střeva jeho vyřazením (malabsorpce) nebo kombinace obou způsobů (gastrický bypass).(7) Lze říci, že v současné době se v bariatrii používají převážně tyto metody: – adjustabilní gastrická bandáž, – gastrický bypass v různých modifikacích, – „sleeve gastrectomy“, – biliopankreatická diverze.

K bariatrické chirurgii jsou všeobecně indikováni dospělí zdraví obézní jedinci s prokázaným BMI > 40 kg/m2 nebo s BMI > 35 kg/m2 s vážnými komorbiditami.(8) Komorbidity obezity lze rozdělit na zdravotní, fyzikální, psychologické a sociální. Mezi zdravotní komplikace obezity jsou dnes řazeny: diabetes mellitus 2. typu; s obezitou související kardiomyopatie a arteriální hypertenze; dyslipidémie; respirační obtíže – astma, syndrom spánkové apnoe; osteoartróza kolenního či kyčelního kloubu; distální bolesti zad; močová inkontinence u žen a infertilita. Po bariatrických výkonech (u správně indikovaných pacientů) dochází k redukci hmotnosti o 40-60 kg.

U pacientů před chirurgickým výkonem jsou indikována speciální vyšetření – gastroskopie a rtg žaludku – k vyloučení vředové choroby gastroduodenální, velké hiátové hernie nebo gastroezofageálního refluxu.

Ultrasonografické vyšetření břicha – zejména pak jater a žlučníku – je pro chirurga nezbytné z několika důvodů. Prvním důvodem je velikost jaterního parenchymu. U morbidně obézních pacientů je častým nálezem jaterní steatóza. Steatoticky změněná játra jsou výrazně zvětšena a jaterní parenchym je velmi křehký. Není výjimkou, že pravý jaterní oblouk sahá až nad žaludeční stěnu. Při takovémto zvětšení jater pak laparoskopicky vedená operace může být velmi problematická pro možnost lacerace a následného krvácení z jaterního parenchymu. Proto se u pacientů s výrazným zvětšením jater doporučuje redukce hmotnosti před operací o cca 5 kg. Druhým důvodem sonografického vyšetření břicha je možná cholecystolitiáza. Po redukci hmotnosti dochází ke změně chemického složení žluči, která je více litogenní, a proto není výjimkou vznik biliárních kolik po redukci hmotnosti. Velmi často tedy při zjištění cholecystolitiázy u pacienta před bariatrickým výkonem je indikována cholecystektomie a následně v druhé době bariatrický výkon.

Posledním specializovaným vyšetřením před bariatrickým výkonem je psychologické vyšetření, které je velmi často podceňované. Důvodem vyšetření je odhalení jídelních zvyklostí (zejména bulimických atak, binge-eating aj.). Na základě psychologického vyšetření se bariatrický chirurg spolu s obezitologem rozhodují o typu bariatrické operace.

V Česku stejně jako v Evropě převládají bariatrické operace restriktivní nad malabsorpčními, tedy adjustabilní gastrické bandáže (AGB), a v poslední době nově se rozvíjející metoda tzv. „sleeve gastrectomy“ (SG) – žaludeční trubice.(9) Principem laparoskopické operace adjustabilní (doplňovatelné) žaludeční bandáže je rozdělení žaludku na dvě části do přibližného tvaru přesýpacích hodin. Naložením bandáže kolem žaludku dojde k vytvoření malého horního žaludečního váčku či kapsy o obsahu 20-25 ml, která komunikuje s další částí žaludku ústím o průměru 12-15 mm. Naopak principem sleeve gastrectomy je chirurgické odstranění velkého zakřivení žaludku se zónou produkce takzvaných „hladových hormonů“ (např. ghrelinu). Zbylý žaludek má podobu trubice.

V průběhu prvních tří až čtyř týdnů po operaci smí nemocní jíst pouze stravu tekutou, kašovitou. Později mohou přijímat normální racionální stravu, ovšem za předpokladu přísného dodržování jak doporučeného složení, tak i omezení objemu potravy. Nemocní po těchto operacích nikdy nesmí jíst až do pocitu „na zvracení“ nebo nadměrným množstvím potravy zvracení vyvolat. Množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší, než bylo před operací. (Odpovídá objemu malé horní části žaludku nad bandáží nebo objemu žaludeční trubice.) Z logicky pochopitelných důvodů je nutné zcela vyloučit příjem kaloricky bohaté stravy a tekutin, alkohol nevyjímaje. Pacienti po bariatrických výkonech by měli být pravidelně sledováni jak bariatrickým chirurgem, tak i svým ošetřujícím obezitologem. Je hrubou chybou pacienta po chirurgickém výkonu přestat sledovat. V posledních letech jsou zakládány kluby pacientů po bariatrickém výkonu (banding club – Brno, Praha aj.). V těchto klubech se pravidelně schází pacienti před a po bariatrickém výkonu s obezitology, psychology, s bariatrickými chirurgy a nutričním poradcem. Tato setkání vedou jednak vzájemnou motivací pacientů k další redukci hmotnosti, ale i k řešení případných obtíží vzniklých po bariatrickém výkonu.

Příčiny neúspěchu při redukci hmotnosti a komplexní léčba obézních

V minulých desetiletích platilo, že obezita patřila k onemocněním s nejhoršími výsledky léčby. Hmotnost dokázala redukovat sotva třetina nemocných a sotva desetina byla schopna redukovanou hmotnost udržet. Příčinou je zejména neschopnost dodržovat trvale režimová opatření. Po uvolnění diety se hmotnost často vrací i nad původní hodnotu. Nemocní obvykle v léčbě selhávají při stresu, osobních, rodinných a pracovních problémech. Součástí metabolického syndromu je zcela nepochybně i určité odchylné naladění centrálního nervového systému, neschopnost vyrovnávat se stresem a sklon k depresi (podrobně v(10)). Důvodem selhání léčby je často i absence psychologické péče o nemocného.

Léčba obezity však rozhodně není jen redukce hmotnosti. Právě komplexní přístup k nemocným odlišuje odbornou obezitologii od přístupu různých poraden nebo center, kde je nemocnému slibována zejména redukce hmotnosti. Uvědomí-li si lékař, že má před sebou nemocného s obezitou, musí si také uvědomit, že má před sebou jedince s vysokým kardiovaskulárním i onkologickým rizikem. Optimální by bylo, pokud by hmotnost redukoval. Redukcí hmotnosti o 10 % lze snížit výskyt cukrovky až o 50 %, výskyt nádorů o 40-50 % a kardiovaskulární nemocnost o více než 20 %.

I obézní, který nezhubne, může podobně výrazně zlepšit svou prognózu, pokud se pravidelně pohybuje, pokud má adekvátně léčenou hypertenzi, diabetes a dyslipidémii. Farmakoterapii těchto onemocnění je třeba právě u obézních provádět velmi důsledně. Často je významné, že se podaří alespoň zastavit vzestup hmotnosti. Nejzávažnější komplikací obezity je diabetes 2. typu. U tohoto onemocnění známe celou řadu účinných preventivních opatření.(11) Nejlepší prevencí diabetu je redukce hmotnosti, ale účinné je pouhé omezení živočišného tuku, omezení sekundárně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, mleté maso) a zvýšení příjmu rostlinných a rybích tuků. Obézní s metabolickým syndromem mají vystupňovanou endogenní syntézu cholesterolu a omezenou střevní absorpci. Nízkocholesterolová dieta je proto méně efektivní a často je proto důležitá léčba statinem.(12) Je tedy hrubou chybou usilovat u obézních jen o redukci hmotnosti a nezabývat se jejich stavem komplexně.

Perspektivy farmakoterapie obezity

Náklady na léčbu diabetu a obezity a zejména jejich komplikací jsou enormní, proto je investováno do technologického vývoje i do výzkumu nových léků. Režimová a dietní opatření jsou dnes v léčbě obezity málo efektivní. Před 10 lety neexistovaly dlouhodobě účinné léky pro léčbu obezity. Velkým úspěchem obezitologie posledních let jsou nová antiobezitika orlistat a sibutramin. Současná antiobezitika vyžadují však i spolupráci pacientů v léčbě. Spektrum antiobezitik se však brzy rozšíří.

Ve vývoji jsou další léky působící centrálně i periferně. Firmy vývoj obvykle tají, neboť očekávají velké zisky. Podle Bayesova přehledu(13) z léta 2004 lze rozdělit budoucí možná antiobezitika takto: 1. léky ovlivňující centrální nervový systém, které působí na neurotransmitery – látky příbuzné dnešním anorektikům a antidepresivům, 2. léky zasahující do okruhu centrálního působení leptinu a inzulínu – leptinová analoga, ciliární neurotrofický faktor (Axokine), neuropeptid Y a další látky, 3. léky ovlivňující gastrointestinální trakt – cholecystokininová analoga, léky ovlivňující GLP-1, ghrelinová analoga, 4. léky ovlivňující energetický výdej – beta3-mimetika, agonisté tyreoidálních receptorů, léky ovlivňující uncoupling proteiny, 5. různé – např. léky vyvolávající apoptózu tukových buněk (syntetická analoga dehydroepiandrosteronu, antagonisté adipocytární 11beta-hydroxysteroid dehydrogenázy, inhibitory syntézy mastných kyselin a řada dalších léků založených na různých principech).

K některým principům se lze vyjádřit podrobněji: Velké naděje jsou vkládány do ovlivnění jaderných receptorů.(14) Po dnešních PPAR gama senzitizérech se tloustne. Léky ovlivňující PPAR beta však velmi pravděpodobně budou mít antiobezitický efekt a současně mohou i být lékem, kde by podání tablety mohlo mít na sval stejný efekt jako fyzická aktivita. Při vývoji léků na sclerosis multiplex bylo získáno léčivo proteinové povahy, tzv. ciliární neurotrofický faktor.(15) Injekce ciliárního neurotrofického faktoru (Axokine) působí přes receptor blízký leptinu. Bohužel se proti těmto injekcím vytvářejí protilátky, které omezují efekt této experimentální léčby.

Dalším injekčně podávaným lékem, který může redukovat hmotnost, je analogon glukagon-like-peptidu-1 liraglutide.(16) Je vkládána naděje i do angiostatických faktorů(17), které mohou prakticky jakoby oddělit tukovou tkáň od oběhu a vyvolat apoptózu tukových buněk, a tím změnit i spektrum látek sekretovaných tukovou tkání. Angiostatické faktory – peptidy – působí vazbou na tzv. prohibitin, a tímto způsobem zastaví růst cév tukové tkáně.

Obezita se dnes nikdy neléčí tyreoideálními hormony. Rozhodně však výzkum v této oblasti neřekl poslední slovo a ovlivnění receptorů pro tyreoideální hormony se může v budoucnu v obezitologii znovu uplatnit (podrobně v(18)).

Léky jiných skupin v léčbě obezity

Antiobezitiky se pravděpodobně stanou i léky jiných skupin.(10) K redukci hmotnosti vedou některá antidepresiva i u nedepresivních nemocných (bupropion) a antiepileptika používaná u neepileptiků (topiramat).

Podobně některá nová psychofarmaka, např. aripiprazol, omezí výskyt obezity a diabetu po podání psychofarmak.(10) V poslední době je více sledována i problematika léčby hypertenze u obézních a obézních diabetiků. Je známo, že řada antihypertenzív zlepšuje inzulínovou senzitivitu, vliv na hmotnost však donedávna nebyl prokázán.(19) Recentní německá studie CAMUS prokázala významný pokles hmotnosti po moxonidinu.(20) U více než 4000 pacientů u 772 praktických lékařů byl podán moxonidin v dávce 0,4 mg a u 10 % pacientů byla dávka zvýšena na 0,6 mg. Všichni pacienti měli buď nadváhu, nebo splňovali kritéria metabolického syndromu. U pacientů došlo po 2 měsících k signifikantnímu poklesu hmotnosti, který byl nejvíce vyjádřen u pacientů s nejvyšším stupněm obezity a nebyl vyjádřen u pacientů s normální hmotností. Moxonidin se tedy pravděpodobně výrazně hodí pro obézní diabetiky i nediabetiky s hypertenzí samostatně či v kombinaci s jinými antihypertenzívy. V léčbě inzulínem je významné, že nově používaný dlouhodobý inzulínový analog detemir firmy Novo nezvyšuje na rozdíl od jiných inzulínů hmotnost.(21) Tato skutečnost spolu s nižším proliferačním účinkem detemiru může v budoucnu významně ovlivnit trh dlouhodobě působících inzulínových analog ve prospěch detemiru. Tento efekt je zřejmě dán přítomností lipidového řetězce v molekule tohoto analoga inzulínu. To působí pravděpodobně větší průnik této molekuly do mozku, a ovlivňuje tak známý anorektický efekt inzulínu.(10) Nezvyšování hmotnosti či pokles hmotnosti je popsán i po nově zaváděném inhalačním inzulínu (podrobně v(19)). I u diabetiků s obezitou léčených inzulínem, kteří v minulosti vždy tloustli, je v budoucnu naděje, že takto půjde navodit pokles hmotnosti nebo bránit jejímu vzestupu.

Přes tyto úspěchy farmakoterapie je dnes chirurgická léčba obezity bandáží žaludku nejefektivnějším postupem zejména u obezity vyššího stupně. Málo efektivní léčbou obezity jsou tzv. gastrické balóny. Aplikace balónů je stále možná jen krátkodobě. Zcela jistě jde o nejrizikovější léčbu obezity s mnoha možnými komplikacemi (přehledně v (22)). Jedinou dnes uznávanou indikací této metody je 4-6měsíční zavedení balónu u morbidně obézních pacientů indikovaných k bandáži žaludku.

Literatura

1. ALLISON, DB., FONTAINE, KR., MANSON, JE., et al. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA, 1999, 282, No. 16, p. 1530-1538.

2. REAVEN, GM. The insulin resistance syndrome: definition and dietary approaches to treatment. Annu Rev Nutr, 2005, 25, p. 391-406.

3. MALKOVA, J., ANDEL, M., STOLBA, P., et al. Hyperinsulinemia – the common denominator in type II diabetes mellitus, obesity, hypertension, hypertriglyceridemia and atherosclerosis. Cas lek Cesk, 1994, 133, č. 2, s. 41-45.

4. OWEN, K., HAAS, T., SVACINA, S., et al. Weight reduction and aspects of the metabolic syndrome. Sb Lek, 2001, 102, No. 3, p. 385-393.

5. HAINER, V. Základy klinické obezitologie. Praha : Grada Publishing, 2004.

6. DeMARIA, EJ., LATIFI, R., SUGERMAN, HJ. Laparoscopic Bariatric Surgery, Landes Bioscience Texas, Goergetown, 2002.

7. KASALICKY, M., FRIED, M., PESKOVA, M. Surgical treatment of morbid obesity -gastric banding. Sb Lek, 2001, 102, No. 2, p. 123-131.

8. International Federation for the Surgery of Obesity. Statement on patient selection for bariatric surgery. Obes Surg, 1997, 7, No. 1, 41 p.

9. CATHELINE, JM., COHEN, R., KHOCHTALI, I., et al. Treatment of super morbid obesity by sleeve gastrectomy. Presse Med, 2006, 35, 3 Pt 1, p. 383-387.

10. SVAČINA, Š. Metabolické účinky psychofarmak. Praha : Triton, 2005.

11. SVAČINA, Š. Prevence diabetu. Praha : Galén, 2003.

12. ŠMAHELOVÁ, A., HYŠPLER, R., HASS, T., et al. Effect of Atorvastatin on NonCholesterol Sterols in patients with type 2 diabetes mellitus and Cardiovascular Disease. Pharmacol Res, 2005, 51, p. 31-36.

13. BAYES, HF. Current and investigational antiobesity agents and obesity therapeutic treatment targets. Obes Res, 2004, 12, No. 8, p. 1197-211.

14. HALUZÍK, M., SVAČINA, Š. Metabolický syndrom a jaderné receptory PPAR. Praha : Grada Publishing, 2005.

15. THEARLE, M., ARRONNE, LJ. Obesity and pharmacologic therapy. Endocrinol Metab Clin A Am, 2003, 32, p. 1005-1024.

16. VILSBOELL, T., ZDRAVKOVIC, M., LE-THI, T., et al. Liraglutide significantly improves glycemic control, and lowers body weight without risk of either major or minor hypoglycemic episodes in subjects with type 2 diabetes. Abstract 115, 66th annual meeting of the American Diabetes Association, Washington, DC, 2006.

17. KOLONIN, MG., et al. Reversal of obesity by targeted ablation of adipose tissue. Nat Med, 2004, 10, No. 6, p. 625-632.

18. SVAČINA, Š. Obezita a štítná žláza. In LÍMANOVÁ, Z. (Ed.) Trendy v endokrinologii 2. Praha : Galén, 2006.

19. SVAČINA, Š., et al. Metabolický syndrom. Praha : Triton, 2006.

20. SHARMA, AM., et al. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens, 2004, 18, No. 9, p. 669-675.

21. PIEBER, TR., et al. Comparison of three multiple injection regimens for Type 1 diabetes: morning plus dinner or bedtime administration of insulin detemir vs. morning plus bedtime NPH insulin. Diabet Med, 2005, 22, No. 7, p. 850-857.

22. FRIED, M., SVAČINA, Š., OWEN, K. Bariatrická chirurgie a diabetes. Trendy v diabetologii. Praha : Galén, 2005.

e-mail: jitka.parizkova@seznam.cz

O autorovi| 1MUDr. Jitka Housová, 1prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., 2doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, I. chirurgická klinika

Ohodnoťte tento článek!