Obezita a maternální morbidita

Souhrn

V posledních několika desetiletích dochází celosvětově k významnému nárůstu počtu obézních žen ve fertilním věku. Mateřská obezita je zatížena významnými riziky pro matku a dítě, jako jsou hypertenze, preeklampsie, gestační diabetes mellitus, tromboembolie, inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Má negativní vliv na plodnost, průběh těhotenství, porod i poporodní období. Negativního vlivu nejsou ušetřeny ani děti obézních matek, pro něž v důsledku metabolické dysregulace a inzulínové rezistence stoupá rovněž riziko rozvoje obezity, hypertenze a dyslipidémie.

Klíčová slova obezita • maternální morbidita • porod • komplikace těhotenství • metabolický syndrom Summary

Vojtech, J., Zmrhalova, B., Haslik, L., Melicharova, L., Krcmar, M., Herman, H., Krofta, L., Feyereisl, J. Obesity and maternal morbidity The global prevalence of obesity among women of childbearing age has risen rapidly in recent decades. Maternal obesity is associated with increased maternal and foetal morbidity and mortality, as well as with severe complications for the mother such as hypertension, preeclampsia, diabetes, thromboembolism, insulin resistance and metabolic syndrome. It has negative effects on fertility, pregnancy outcome, delivery and post partum period. Even the offspring is affected by its mother’s obesity, resulting in adverse health outcomes such as lifelong risk of obesity, metabolic dysregulations with increased insulin resistance, hypertension and dyslipidemia.

Key words obesity • maternal morbidity • delivery • pregnancy complications • metabolic syndrome Úvod

Prevalence obezity v posledních letech narůstá v celosvětovém měřítku. V tomto kontextu již hovoříme o pandemii, kdy se počet obézních alarmujícím tempem neustále zvyšuje. V roce 2008 žilo na Zemi více než 500 miliónů obézních dospělých a podle WHO lze očekávat nárůst nejméně na 700 miliónů v roce 2015.(1) Obdobně se za poslední dvě desetiletí zvýšil i počet obézních matek. V USA trpí nadváhou přibližně 64 % žen v reprodukčním věku, 35 % je obézních.(2) V České republice trpí nadváhou 54 % žen, obézních je 18 %.(3) Obezita v těhotenství představuje riziko řady komplikací pro matku, je spojena s vyšším mateřskou morbiditou a mortalitou, ale přináší i zvýšená rizika pro její dítě (Obr. 1). Obezita má vliv na reprodukční zdraví žen a fertilitu. Je spojena s rizikem rozvoje gestačního diabetu(4) a následným rozvojem diabetes mellitus II. typu,(5) přináší zvýšené riziko hypertenzní poruchy a preeklampsie(5, 6, 7) a tromboembolických komplikací.(6) Plody obézních žen se častěji rodí hypertrofické,(8) s potenciálním rizikem porodních komplikací.(9) Ženy s nadváhou mají o 50 % vyšší riziko porodu císařským řezem, obézní dokonce dvojnásobné v porovnání s ženami o normální hmotnosti.(10) Kromě těchto krátkodobých rizik je prokázáno, že mateřská obezita může mít i dlouhodobější vliv na zdraví potomků. Předpokládá se vliv přímého působení ve sdíleném fetomaternálním prostředí, genetické faktory a další vlivy.(11) U obézních těhotných pozorujeme zvýšení inzulínové rezistence, hladiny glukózy, lipidů a cirkulujících prozánětlivých cytokinů, což pro vyvíjející se plod představuje prostředí se zvýšenou nabídkou živin a růstových faktorů, jejichž účinky ho ovlivňují i v adolescenci a dospělém životě.(12) Děti obézních matek mají vyšší riziko mrtvorozenosti a časné neonatální mortality.(13, 14) Podle dat z Velké Británie 22,9 % všech pozdních těhotenských ztrát, 30,4 % mrtvorozených plodů a 30,6 % úmrtí novorozenců bylo spojeno s mateřskou obezitou.(15) Obezita je zatížena i vyšším výskytem vrozených vývojových vad – konkrétně spina bifida, srdeční vady, anální atrézie, hypospadie, poruchy končetin, brániční kýla a omfalokéla byly častější oproti neobézním kontrolám s OR v rozmezí mezi 1,33 a 2,10.(16)

Komplikace plodnosti

Obezita ovlivňuje metabolismus prakticky všech aktivních orgánů a orgánových systémů, jejichž anatomické a funkční změny způsobují komplikace v celoživotním měřítku. I v kontextu těhotenství přináší obezita zásadní medicínské problémy. U obézních častěji zaznamenáváme poruchy cyklu. Je znám vztah k syndromu polycystických ovarií, anovulaci, hyperandrogennímu syndromu, neplodnosti a zhoršený efekt léčby neplodnosti,(17) přičemž se ukazuje, že zhubnutí může výrazně přispět k úspěšnosti léčby neplodnosti.(18)

Komplikace I. trimestru

Už samotná detekce gravidity je u žen s BMI nad 30 problematická. S technickým rozvojem ultrazvuku se sice naše šance na potvrzení intrauterinní gravidity za poslední roky zvýšila (hlavně použitím transvaginální sondy), ale i tak je zatížena vysokou mírou naší diagnostické nejistoty, hlavně co do detekce lokalizace embrya a jeho vitality. To pak pro pacientku přináší dyskomfort z opakovaných vyšetření a z verbalizovaného rizika časné těhotenské ztráty nebo mimoděložní gravidity. U prvotrimestrálního screeningu je záchytnost ultrazvukového vyšetření obezitou výrazně negativně ovlivněna,(19) je tedy nezřídka důvodem odeslání pacientky k vyšetření na superkonziliární pracoviště. Samotná přítomnost obezity i při screeningu s normálním nálezem mírně zvyšuje riziko druhotrimestrálního abortu.(20)

Komplikace II. a III. trimestru

Vizualizace srdeční a intrakraniální fetální anatomie při screeningu ve druhém a třetím trimestru bývá v důsledku zmnožení abdominálního tuku u obézních žen suboptimální a i pro expertního sonografistu obtížná.(21, 22) Nedostatečnou přehlednost pro nepříznivé sonoakustické podmínky zaznamenáváme u 1,5 % neobézních těhotných, u 12 % obézních I. stupně, 17 % obézních II. stupně a až 20 % morbidně obézních. Nezřídka je tak snaha indikovat další doplňující vyšetření, které sice za cenu násobení na péči může záchytnost vrozených vývojových vad zvýšit, ale i přesto je celkové riziko kongenitálních malformací pro obézní těhotnou signifikantně vyšší.(22) Gestační diabetes mellitus je porucha glukózové tolerance prokázaná v graviditě. Tento stav je vysoce rizikový z důvodu vzniku diabetu II. typu v pozdějším období života. Metaanalýzou kohorty 630 000 těhotných se ukazuje, že s každým bodem BMI se prevalence gestačního diabetu v populaci zvyšuje o 0,92 %. V každé třídě obezity (tedy za pět bodů BMI) je prevalence vyšší o 4,6 %.(23) V porovnání s normou (BMI 20–25) mají ženy s nadváhou (BMI 25–30) dvojnásobné riziko rozvoje gestačního diabetu (OR = 1,97; 95% CI = 1,77–2,19), u žen obézních (BMI 30–35) trojnásobné (OR = 3,01; 95% CI = 2,34–3,87), u žen s BM nad 35 je OR = 5,55 (95% CI = 4,27–7,21). U žen s podváhou (BMI < 20) je o 25 % nižší riziko rozvoje gestačního diabetu oproti normě (OR = 0,75; 95% CI = 0,69–0,82).(23) V prevenci i terapii gestačního diabetu se doporučují hlavně dietní opatření. Je-li těhotná žena obézní, není problém, pokud v graviditě nepřibere nebo i mírně zhubne. Efekt kontroly hmotnosti je ve všech sledovaných parametrech pozitivní.(24, 25) Gestační diabetes mellitus v podstatě představuje časné projevy inzulínové rezistence a diabetu II. typu. Do 15 let od těhotenství komplikovaného gestačním diabetem se vyvine klasický diabetes II. typu u 30 % neobézních žen a u 70 % obézních žen. U obézních žen, které mezi jednotlivými graviditami zhubly o 4,5 kg, kleslo riziko opakování diabetu v další graviditě o 37 %, u těch, které naopak přibraly 4,5 kg, bylo riziko opakování vyšší o 47 %.(26) Gestační hypertenze je vázaná na těhotenství a je tak obtížné ji odlišit od esenciální hypertenze – oba typy však souvisí s obezitou v rámci metabolického syndromu. Obézní ženy mají signifikantně vyšší riziko rozvoje preeklampsie, dalším nezávislým rizikem je významný nárůst hmotnosti v těhotenství u dříve obézních žen.(27) Na základě systematického přehledu prací o BMI a riziku preeklampsie je možno říci, že riziko preeklampsie se dvojnásobí každým vzestupem BMI o 5–7.(26) Tromboembolická nemoc se u obézních žen vyskytuje signifikantně častěji (OR 2,8; 95% CI 1,12–7,02).(28) U žen s BMI pod 25 je obecné riziko tromboembolické nemoci 0,04 %, toto narůstá na 0,07 % u žen s nadváhou a 0,08 % u obézních žen. Obezita je i jasným rizikovým faktorem vzniku trombózy po císařském řezu.(26) Souvislost intrauterinní smrti plodu s obezitou byla již zmíněna. Toto riziko se nedaří významně snížit, i když vyloučíme veškeré potenciální faktory jako potermínovou graviditu, hypertenzi či diabetes.(29) Riziko úmrtí plodu u žen s BMI více než 30 je při vyloučení ostatních faktorů 3,1krát vyšší (Obr. 2).(26)

Komplikace porodu

Makrosomie plodu v důsledku nadměrného přísunu živin a růstových faktorů jde na vrub hlavně excesivnímu nárůstu hmotnosti matky. Může se vyskytovat i bez vazby na gestační diabetes. Kombinace zvýšeného přísunu energie a fetální hyperinzulinémie vysvětluje zvýšený výskyt makrosomních plodů u obézních žen i bez gestačního diabetu.(26) Obezita souvisí i s vyšším rizikem ženy, že porodí po očekávaném termínu porodu. Současně úspěšnost indukce porodu je u obézních signifikantně (až 2krát) nižší. K selhání indukce porodu dochází u 1,7 % žen s nadváhou a u 2,5 % obézních.(30) Porod obézní rodičky častěji vyžaduje aplikaci peridurální analgézie a oxytocinu a je zatížen vyšším rizikem protrahovaného porodu a dystokie.(31) Monitorování obézní ženy pomocí kardiotokografu je vesměs obtížné, v extrémních případech prakticky nemožné i pro zkušenou porodní asistentku.
Obézní ženy mají nižší šanci na spontánní vaginální porod. Jsou zatíženy vyšším rizikem instrumentálního porodu. Obezita je významným rizikovým faktorem v souvislosti s nutností ukončit těhotenství akutním císařským řezem; OR = 1,46 (95% CI 1,34–1,60) pro ženy s BMI 25–30; OR = 2,05 (95% CI 1,86–2,27) u BMI 30–35; OR = 2,89 (95% CI 2,28–3,79) u žen s BMI nad 35(32) (Obr. 3).
Ženy s nadváhou, obezitou a morbidně obézní mají významně vyšší riziko postpartálního krvácení ve srovnání s ženami s ideálním BMI, přičemž podváha toto riziko snižuje. Riziko abrupce placenty se podle dostupných prací s obezitou nezvyšuje. Riziko komplikací hojení (infekce perinea, dělohy, laparotomie, močového ústrojí a prsou) bylo u obézních žen signifikantně vyšší, a to téměř 3,5krát ve srovnání s ženami s ideálním BMI. Souvislost obezity matky s výskytem poranění perinea III. a IV. stupně je nejednoznačná a liší se podle různých autorů. Poporodní rekonvalescence ženy s nadváhou a obezitou je obecně obtížnější, délka hospitalizace po spontánním porodu je v průměru o 1–2 dny delší.(31)

Komplikace pro plod

Obezita je zatížena 1,5násobným rizikem nízkého Apgar skóre (< 7) v 5. minutě u žen s nadváhou, u obézních je riziko dokonce 2násobné. Apgar skóre v 1. minutě nebylo statisticky signifikantně ovlivněno. Přítomno je rovněž signifikantně vyšší riziko peripartálního distresu pro plod (mekonium v plodové vodě). Souvislost dystokie ramének s obezitou se nepotvrzuje.(31) práce se zaměřují na důsledky mateřské obezity pro potomky. Ukazuje se, že i děti obézních matek mají v důsledku inzulínové rezistence vyšší sklon k obezitě a diabetes mellitus II. typu. Předpokládá se multifaktoriální závislost a vedle genetických a sociálních vlivů právě negenetické „programování“ plodu už během intrauterinního vývoje.(33, 34)

Závěr

Obezita je jeden z hlavních prediktorů maternální i fetální mortality a morbidity. Její významnost co do negativního vlivu na těhotenství a porod se v posledních letech s nárůstem obezity stupňuje. V poslední době se ukazuje, že obezita matky negativně ovlivňuje plod už od nejranějších fází vývoje a má pro něj celoživotní důsledky. Nadváha a obezita představují závažný celospolečenský problém, uvážíme-li veškeré ekonomické důsledky péče o choroby spojené s obezitou. Nejefektivnější ve snížení všech uvedených rizik zůstávají preventivní opatření ve smyslu vyvážené stravy a dostatku fyzické aktivity.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. WHO (2011). Overweight and Obesity Factsheet.
2. FLEGAL, KM., CARROLL, MD., KIT, BK., et al. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults. JAMA, 2012, 307, p 491–497. 3. ÚZIS, šetření EHIS (2008). Eurostat.
4. ANDREASEN, KR., ANDERSEN, ML., SCHANTZ, AL. Obesity and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, p. 1022–1029.
5. LINNE, Y. Effects of obesity on women’s reproduction and complications during pregnancy. Obes Rev, 2004, 5, p. 137–143.
6. CASTRO, LC., AVINA, RL. Maternal obesity and pregnancy outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002, 14, p. 601–606.
7. CATALANO, PM., EHRENBERG, HM. The short- and long-term implications of maternal obesity on the mother and her offspring. BJOG, 2006, 113, p. 1126–1133.
8. SEBIRE, NJ., JOLLY, M., HARRIS, JP., et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord, 2001, p. 1175–1182.
9. JOLLY, MC., SEBIRE, NJ., HARRIS, JP., et al. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 111, p. 9–14.
10. POOBALAN, AS., AUCOTT, LS., et al. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women – systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes Rev, 2009, 10, p. 28–35.
11. O’REILLY, JR., REYNOLDS, RM. The risk of maternal obesity to the long term health of the offspring. Clin Endocrinol, 2012, 26, p. 1365–2265.
12. OZANNE, SE., HALES, CN. Early programming of glucose – insulin metabolism. Trends in Endocrinology & Metabolism, 2002, 13, p. 368–373.
13. LASHEN, H., FEAR, K., STURDEE, DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod, 2004, 19, p. 1644–1646.
14. CNATTINGIUS, S., LAMBE, M. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes. Semin Perinatol, 2002, 26, p. 286–295.
15. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Perinatal Mortality 2005. CEMACH : London, 2007.
16. WALLER, K., SHAW, GM., RASMUSSEN, SA., et al. Prepregnancy obesity as a risk factor for structural birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med, 2007, 161, p. 745–750.
17. WANG, JX., DAVIES, MJ., NORMAN, RJ. Obesity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment. Obes Res, 2002, 10, p. 551–554.
18. CLARK, AM., LEDGER, W., GALLETLY, C., et al. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod, 1995, 10, p. 2705–2712.
19. DASHE, JS., McINTIRE, DD., TWICKLER, DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses. Obstet Gynecol, 2009, 113, p. 1001–1007. 20. SYNGELAKI, A., BREDAKI, FE., et al. Body mass index at 11-13 weeks‘ gestation and pregnancy complications. Fetal Diagn Ther, 2011, 30, p. 250–265.
21. HENDLER, I., et al. Does advanced ultrasound equipment improve the adequacy of ultrasound visualization of fetal cardiac structures in the obese gravid woman? Am J Obstet Gynecol, 2004, 190, p. 1616–1619.
22. HENDLER, I., BLACKWELL, SC., et al. Suboptimal second-trimester ultrasonographic visualization of the fetal heart in obese women: should we repeat the examination? J Ultrasound Med, 2005, 24, p. 1205–1209.
23. TORLONI, MR., BETRÁN, AP., et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev, 2009, 10, p. 194–203.
24. THANGARATINAM, S., ROGOZINSKA, E., et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ, 2012, 344, e2088.
25. OTENG-NTIM, E., VARMA, R., et al. Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic review and meta-analysis. BMC Med, 2012, 10, p. 47.
26. ZÁHUMENSKÝ J. Vliv obezity na průběh porodu a změny hmotnosti u žen půl roku po porodu. In ZÁHUMENSKÝ, J. Kvalita života ženy v poporodním období. Bratislava : Pro Litera, 2010, s. 47–55.
27. PATHI, A., ESEN, U., HILDRETH, A. A comparison of complications of pregnancy and delivery in morbidly obese and non-obese women. J Obstet Gynaecol, 2006, 26, p. 527–530.
28. LEWIS, G. Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003–2005. The seventh report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK. London : CEMACH, 2007.
29. SIRIMI, N., GOULIS, DG. Obesity in pregnancy. Hormones (Athens), 2010, p. 2010, p. 299–306.
30. VAHRATIAN, A., ZHANG, J., et al. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women. Obstet Gynecol, 2004, 104, p. 943–951.
31. HESLEHURST, N., SIMPSON, H., et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev, 2008, 9, p. 635–683.
32. CHU, SY., KIM, SY., et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a metaanalysis. Obes Rev, 2007, 8, p. 385–394.
33. LAITINEN, J., JÄÄSKELÄINEN, A., et al. Maternal weight gain during the first half of pregnancy and offspring obesity at 16 years: a prospective cohort study. BJOG, 2012, 119, p. 716–723.
34. RKHZAY-JAF, J., O‘DOWD, JF., STOCKER, CJ. Maternal obesity and the fetal origins of the metabolic syndrome. Curr Cardiovasc Risk Rep, 2012, 6, p. 487–495.

O autorovi| MUDr. Jiří Vojtěch, MUDr. Barbora Zmrhalová, MUDr. Lubomír Hašlík, MUDr. Lucie Melicharová, MUDr. Michal Krčmář, Ph. D., MUDr. Hynek Heřman, Ph. D., doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc., doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha e-mail: jiri.vojtech@gmail.com

Obr. 1 Obezita matky jako zdroj komplikací pro dítě
Obr. 2 Obezita ve vztahu k ukončení těhotenství císařským řezem. Vlevo – riziko těhotenských ztrát v závislosti na BMI, vpravo – riziko rozvoje těhotenských komplikací.
Obr. 3 Riziko úmrtí plodu u žen s BMI více než 30. Vlevo – pravděpodobnost porodu hypertrofického plodu, vpravo – pravděpodobnost porodu císařským řezem v závislosti na BMI.

Ohodnoťte tento článek!