Obezita u žen

Souhrn

Obezita je heterogenní choroba, která je charakterizovaná zvýšeným nahromaděním tuku v organismu, které je zapříčiněno komplexem interakcí mezi genetickými, hormonálními, behaviorálními a environmentálními vlivy. Při svém zmnožení v konkrétních lokalizacích nad určitou optimální mez se tuková tkáň stává pro svého nositele nevýhodnou. Na straně jedné mechanicky zatěžuje svou hmotností celkový statický a dynamický aparát a brání plnému nádechu, na straně druhé při svém zmnožení ve viscerální oblasti vede ke kardiometabolickému syndromu a specifickým nádorovým onemocněním. Obezita ohrožuje také reprodukční funkce ženy, a to sníženou fertilitou, zvýšeným rizikem pro matku i plod během gravidity i porodu, včetně omezené laktace.

Klíčová slova obezita • pohlavní dimorfismus • estrogeny • komorbidity obezity • léčba obezity Summary

Mullerova, D. Obesity in women Obesity is a heterogeneous disease characterised by increased accumulation of body fat in the organism, which is caused by a complex of interactions between genetic, hormonal, behavioural and environmental influences. When too much fat accumulates at certain locations, it becomes disadvantageous for the person as it is both a mechanical strain simply by its weight and in case of accumulation in the visceral area also a health risk leading to the cardio-metabolic syndrome and certain malignancies. Obesity also impairs reproductive functions in women, by decreased fertility, more risky pregnancies and deliveries and limited lactation.

Key words obesity • sexual dimorphism • estrogens • comorbidities of obesity • treatment of obesity

Obezita je heterogenní choroba, která je charakterizovaná zvýšeným nahromaděním tuku v organismu, které je zapříčiněno komplexem interakcí mezi genetickými, hormonálními, behaviorálními a environmentálními vlivy. Při svém zmnožení v určitých depech nad jistou optimální mez se tuková tkáň stává pro svého nositele nevýhodnou. Na straně jedné mechanicky zatěžuje svou hmotností celkový statický a dynamický aparát člověka (opotřebovávání a artrotické změny nosných kloubů a páteře) a brání plnému nádechu (hypoventilační syndrom, obstrukční syndrom spánkové apnoe), na straně druhé při svém zmnožení zejména ve viscerální oblasti zhoršuje své vlastní fyziologické funkce. Přestává tak pro organismus plnit své metabolické a endokrinní role a naopak do organismu produkuje látky, které dále zhoršují stabilitu celého organismu jako systému. Sdružuje se tak s plejádou dalších onemocnění.
Definice je jednoduchá, avšak stanovit, kde je pro konkrétní organismus mezní hodnota zastoupení tělesného tuku, od které jsou již rostoucí zásoby tukové tkáně pro konkrétního člověka nevýhodné, je velmi obtížné. Faktory, které tuto hranici ovlivňují, jsou pohlaví, věk, predilekční distribuce tuku (podkožní, viscerální), velikost svalstva. Pak nalezneme celou škálu různých stavů, které všechny označujeme jako obezitu, někdy dokonce i latentní obezitu, ale jejich rizikovost pro nositele, byť navenek může jít i o stejné hmotnosti při stejné výšce, se diametrálně liší.
V minulosti byla učiněna celá řada pokusů najít nějaký jednoduchý somatometrický ukazatel, který by měl ohledně predikce komorbidit obezity dostatečnou výpovědní hodnotu. Dosud nejvíce rozšířený, pravděpodobně i díky doporučení WHO,(1) je tzv. body mass index (BMI); tedy hmotnost v kg dělená druhou mocninou výšky uvedené v m, kdy doporučované pásmo pro dospělé v oblasti 18,5–24,9 kg/m2 je považováno za normální hmotnost; oblast 25–29,9 kg/m2 je definována jako nadváha, 30 kg/m2 a výše jako obezita. Ta se dělí na tři stupně. První stupeň obezity odpovídá rozmezí BMI 30–34,9 kg/m2, druhý stupeň pak 35–39,9 kg/m2 a z hlediska komorbidit nejrizikovější třetí stupeň obezity je definován BMI 40 a výše kg/m2. S poznáním rizikovosti viscerální lokalizace tuku ve smyslu metabolického rizika přibylo ještě další doporučení, a sice že obvod pasu by měl u žen být nižší než 80 cm a u mužů nižší než 94 cm. Vysoký stupeň kardiometabolického rizika pak nastává s obvodem pasu vyšším než 88 cm u žen, u mužů vyšším než 102 cm.(2) Podle doporučení studie EPIC-Inter Act case-cohort study by se měl obvod pasu měřit zejména u lidí s nadváhou, protože v této oblasti má oproti BMI nejvyšší prediktivní hodnotu metabolického rizika ve formě rozvoje diabetu II. typu v následujících 10 letech,(3) neboť u nízkého BMI v pásmu normy je riziko malé a u BMI nad 30 je riziko vysoké. Všechna tato doporučení jsou relevantní pro evropskou populaci. Nově se objevují doporučení dalších prognostických indexů, např. index tělesného tvaru (a body shape index – ABSI), který je těsněji spojen s predikcí mortality než vlastní BMI, či obvod pasu. Vychází z obvodu pasu adjustovaného na výšku a váhu (ABSI ? obvod pasu/(BMI2/3 x výška1); kde obvod pasu i výška jsou uvedeny v metrech. Index byl odvozen z americké celonárodní studie NHANES a pětiletého prospektivního hodnocení mortality, kdy jeho hodnoty v pásmu 0,07–0,08 m11/6/kg-2/3 predikují nejnižší mortalitní riziko.(4) Jaká je tedy optimální velikost a rozložení tuku v závislosti na věku a potřebě organismu ženy či jejích reprodukčních funkcí? Jaký je vývoj a funkce tukové tkáně ženy v jednotlivých obdobích jejího života? Může za některých situací nadměrné zastoupení tuků ženu chránit? Jaké jsou dopady obezity a jak jim lze předejít či je léčit?

Vývoj tukové tkáně ženy

Tuková tkáň se zakládá v poslední třetině intrauterinního vývoje. U zralého novorozence tvoří fyziologicky 15 % tělesné hmotnosti a během 1. roku života se dále rozrůstá jak hypertrofií, tak hyperplazií tukových buněk. Při narození má důležitou termogenní funkci i hnědá tuková tkáň. Zatímco hnědé tukové tkáně po narození rychle ubývá, množství bílé tukové tkáně narůstá. Druhé výrazné období rozvoje bílé tukové tkáně nastává mezi 5. až 8. rokem života. Období těsně před tímto nárůstem, kdy dítě dosahuje nejnižšího BMI před jeho nárůstem do dospělosti, se označuje jako “ rebound fenomen”. Čím dříve toto období nastupuje, tím je pravděpodobnější výskyt obezity v dospělém věku. Třetí období fyziologického rozvoje tukové tkáně je specifické pro ženy a nastává v souvislosti s pubertou a pohlavní diferenciací. Zatímco u chlapců jde v tomto období o zvyšování tělesné hmotnosti primárně rozvojem svalové tkáně, u dívek jde především o nárůst tukové tkáně. Při stejném BMI mají dívky a ženy přibližně o 10 % vyšší zastoupení tukové tkáně ve srovnání s muži.(5) Během puberty rovněž dochází k typické androidní nebo gynoidní distribuci tuku.(6) Pro ženy je charakteristické gynoidní rozložení, tzn. že oproti mužům kromě lokalizace tuku v oblasti prsou mají při srovnatelném množství celkového tuku vyšší distribuci tuku subkutánně v oblasti abdominální a gluteofemorální a nižší zastoupení viscerálního/intraabdominálního tuku. V podkožním tuku ukládají ženy tuk spíše v superficiální než v hluboké vrstvě. Přičemž genetické dispozice a hormonální vlivy jsou zásadní jak pro určení celkového množství, tak pro predilekční lokalitu ukládání tuku. Zevní prostředí – zejména výživa, ale i další vlivy – zasahují do genetického naprogramování jedince jednak již během intrauterinního života, především metabolickým prostředím, ve kterém se plod vyvíjí. Dále pak v průběhu života životním stylem a jeho hlavními faktory, jako jsou energetická a nutriční kvalita výživy, fyzická aktivita/inaktivita a psychosociální stres. Akumulace tuku v organismu ale také nastává jako nežádoucí účinek řady léčiv, nejznámější je podávání hormonální léčby, zejména kortikosteroidů, ale také např. preparátů s lithiem a dalších. V poslední době je pozvolna rozpoznáván i vliv tzv. obezogenů, tedy faktorů znečištěného zevního prostředí, jimž je člověk exponován převážně výživou a které jsou schopny interferovat s naprogramováním jedince především svými vlastnostmi endokrinních disruptorů, kdy se stávají xenobiotickými ligandy nukleárních transkripčních faktorů. Vliv těchto vnějších faktorů můžeme v populaci sledovat pomocí sekulárních trendů výšky, akcelerace růstu, časnějšího nástupu puberty a nyní nově pozitivního sekulárního trendu tělesné hmotnosti. V poslední době dochází ke zpomalování pozitivního sekulárního trendu výšky, tedy k zastavení nárůstu do výšky a k jeho nahrazení zvyšujícím se počtem osob trpících nadváhou a obezitou. Podle Vígnerové došlo během posledních 50 let k časnějšímu nástupu adiposity rea dramatickému navýšení 50., 90. a 97. percentilu BMI u školních dětí. Naopak adolescentní dívky se staly štíhlejší oproti minulosti. Analýzy percentilů váhy k výšce ukázaly, že během posledních 50 let zůstal 50. percentil tělesné hmotnosti u chlapců a dívek podobný téměř ve všech věkových skupinách. Rozšířily se ale 10. a 90. percentil.(7) Podle Frische a spolupracovníků je pro menarche evropských a amerických dívek kritické dosažení velikosti tuku odpovídající 17 % celkové tělesné hmotnosti.(8) Optimální zastoupení tělesného tuku u mladé ženy se pohybuje mezi 18–25 % celkové tělesné hmotnosti a je spojeno s nejlepší reprodukční funkcí, u starší ženy pak do 30 % celkové tělesné hmotnosti. Je možné diskutovat, zda je další přibývání tukové tkáně v dospělosti fyziologické. Nicméně v souvislosti se stárnutím dochází k dalšímu přibývání tukové tkáně a úbytku tkáně svalové u obou pohlaví. Podle studie Stem Mark vzorku dospělé české populace z roku 2008 roste s věkem prevalence nadváhy a obezity, a to u mužů i žen.(9) Průměrné BMI dospělých žen se kontinuálně s věkem zvyšovalo, určité plató bylo v této studii zřetelné mezi 42. až 52. rokem stáří žen, pak došlo k prudší akceleraci křivky až do 65 let. Menopauza je u žen charakterizována redistribucí tukové tkáně k více centrálnímu (androidnímu) fenotypu.(10) Přesun k viscerálnímu uložení tuku se děje perimenopauzálně poklesem hladin estrogenů.(11) U některých mužů dochází k podobnému nárůstu viscerálního tuku poklesem hladin testosteronu. V tomto věku se stírají rozdíly v množství viscerálního tuku mezi oběma pohlavími.(12) Z hlediska distribuce tuku v organismu tvoří dominantní podíl (u zdravého člověka 80–90 % celkového tuku) subkutánní tuková tkáň, kdy je tuk uložen v podkoží v oblasti břicha, na zádech subskapulárně, gluteofemorálně. Zbývající podíl tvoří viscerální tuk (intraabdominální, omentální a mezenterický). Při nadměrném zmnožení se tuk ukládá ektopicky, může infiltrovat orgány, svaly, cévní endotel, perikard. Specifickým depem tuku je i jeho retroperitoneální uložení. Subkutánní a viscerální tuk se liší nejen lokalizací, ale také hustotou receptorů pro steroidní hormony a metabolickou a sekreční činností.
Estrogeny jsou pro bílou tukovou tkáň klíčovými hormony. Společně s dalšími hormony podporují, udržují a kontrolují typickou distribuci tělesného tuku a metabolismus tukové tkáně dosud ne zcela rozpoznanými mechanismy. Kontrolují tak její optimální celkovou velikost a gynoidní distribuci, ale také skrze kontrolu diferenciace tukové tkáně její funkci a metabolismus.(13) U žen během fertilního období převažuje ovariální produkce nad lokální produkcí estrogenů v tukové tkáni. V klimakteriu se snížením estrogenů převažuje lokální produkce z tukové tkáně, dochází ke zvýšené adipozitě s převažujícím ukládáním tuků viscerálně. Rovněž hyperandrogenní stav u žen charakterizovaný nízkou hladinou SHBG a vyšší hladinou volného testosteronu nebo podávání androgenů ženám jsou spojeny s rozvojem viscerálního tuku a inzulínové rezistence.
Navzdory původním představám o neměnnosti tukové tkáně prochází bílá tuková tkáň celý život remodelací.(14) Ve zdravé tkáni tukové buňky procházejí diferenciací, z preadipocytů se stávají adipocyty, které mají optimální funkci při určité velikosti, odlišné podle místa uložení tukové tkáně. Hypertrofické adipocyty přestávají být funkční, odumírají a jsou nahrazovány větším počtem menších adipocytů o dobré funkční zdatnosti. Při obezitě dochází k patologické akceleraci remodelace, která se vymyká kontrole. Hypertrofické adipocyty zanikají ve velkém množství, jsou odstraňovány makrofágy, které při tomto procesu získávají zánětlivý fenotyp a produkují zánětlivé cytokiny. Počet zaniklých adipocytů v tukové tkáni má těsný vztah k patofyziologickým následkům obezity včetně systémové inzulínové rezistence a jaterní steatózy. Rozsah remodelace a obnova její funkční integrity jsou závislé na velikosti a umístění tukové tkáně a jsou rozdílné u obou pohlaví.
Bílá tuková tkáň byla dlouho vnímána jako pouhý rezervoár tělesné energie, mechanický a tepelný izolant. Teprve nedávno došlo k objevení dalších funkcí bílé tukové tkáně. Kromě metabolické funkce, kdy funkčně zdatná tuková tkáň je schopná kontrolovat v optimálním rozmezí plazmatickou hladinu volných mastných kyselin (MK) a triacylglycerolů (TG) jejich vychytáváním prostřednictvím lipoproteinové lipázy, je nyní rozpoznána také její zásadní role endokrinní a imunitní. Tuková tkáň tak zasahuje do energetické homeostázy, lipidového metabolismu, imunitních odpovědí a reprodukce.
Metabolická funkce bílé tukové tkáně spočívá v její kontrole optimální hladiny TG a volných mastných kyselin v plazmě a zabránění jejich ektopickému ukládání v dalších orgánech a tkáních. Existují zde ale rozdíly vázané na pohlaví a lokalizaci tuku. Ženy postprandiálně vstřebané MK ukládají ve formě TG přednostně do podkožní tukové tkáně, zejména v gluteofemorální oblasti, kde mají vyšší aktivitu lipoproteinové lipázy. Současně je tato tuková tkáň více citlivá na inzulín, který brání lipolýze a mobilizaci tuku z této oblasti. Situace se zcela mění během kojení, kdy je zde lipolýza akcentovaná, protože klesá aktivita lipoproteinové lipázy a tato oblast tuku se stává důležitým energetickým zdrojem.(15) Muži postprandiálně absorbované tuky ukládají preferenčně do viscerální tukové tkáně. Je zajímavé, že ženy po liposukci tuku v oblasti gluteofemorální nebo ženy s viscerálním uložením tuku také vychytávají postprandiální tuk přednostně do viscerální oblasti. Zdrojem plazmatických MK je ale hlavně podkožní tuk v oblasti břicha, který je mobilizován lipolýzou účinkem hormon senzitivní lipázy aktivované katecholaminy, a to více u žen než u mužů.(16) Podobně působí při stejných hladinách katecholaminů také protrahované hladovění nebo fyzická aktivita, při které je v této oblasti rovněž vyšší lipolýza u žen ve srovnání s muži. U mužů je naopak akcentovaná lipolýza viscerálního tuku, která ale vede k přesunu těchto MK portální cirkulací do jater.(17) U žen je také relativně, asi o 40 %, vyšší lipolýza v poměru ke klidovému energetickému výdeji oproti mužům.(18) Nepoškozuje je to, protože jsou schopné více využívat MK jako energetického zdroje v případě potřeby, např. při fyzické aktivitě.(19) Vyšší lipolýzu mají dokonce i za klidových podmínek, kdy je plazmatická hladina MK asi o 15 % vyšší ve srovnání s muži.(20) Dosud se neví, zda pohlavní rozdíly ve funkci adipocytů jsou navozeny geneticky, nebo autonomními vlastnostmi vztaženými k pohlavním chromosomům, nebo imprintingem steroidních hormonů v kritických obdobích života. Také není mnoho známo o přímém vlivu pohlavních hormonů na adipocytární funkci či o tom, jaký je význam mikroprostředí specifických lokalit tukové tkáně na růst adipocytů. Zdá se však, že zatímco účinek estrogenů přes estrogenní receptory (ER) alfa chrání inzulínovou senzitivitu a glukózový metabolismus, jejich působení přes ER beta má účinek opačný, zhoršením funkcí tukové tkáně přes PPAR gama signalizaci a snížení GLUT4 ve svalech.(21) Estrogeny se rovněž podílejí centrálním mechanismem na řízení příjmu stravy a energetickém výdeji.

Nadváha a obezita a jejich komorbidity

Zvýšené nahromadění tuku, které je zapříčiněno komplexem interakcí mezi genetickými, hormonálními, behaviorálními a environmentálními vlivy, vede ke vzniku obezity, heterogenní poruchy, která predisponuje ženu k plejádě dalších onemocnění. Z hlediska zdravotních komplikací jsou nejmenší problémy sdruženy s nadbytkem tuku, omezeného pouze na gluteofemorální lokalizaci. I když má tato distribuce zvýšeného nahromadění tuku podle výsledků epidemiologických studií protektivní efekt na diabetes mellitus 2. typu,(22) kardiovaskulární onemocnění, morbiditu i mortalitu,(23) může být příčinou psychických problémů dospívajících a dospělých žen, zejména jedná-li se o výrazný nepoměr mezi spodní a horní polovinou těla. U řady žen přechází převažující gluteofemorální uložení tuku s dalším přibýváním hmotnosti či s nastupující menopauzou do smíšeného typu, kdy dominující roli ve zdravotním stavu postupně přebírá tuk viscerální. Jsou také ženy, které primárně ukládají tuk na břiše a depa tuku v gluteofemorální lokalizaci jsou minimální od počátku. Viscerální uložení tuku zvyšuje rizika kardiometabolických a nádorových onemocnění. Dále je spojeno se sníženou reprodukční schopností, ventilační insuficiencí a degenerativními změnami muskuloskeletárního systému, které vedou k omezení motility, výkonnosti, psychosociální deprivaci a společenské stigmatizaci v současně nastavených kulturních podmínkách.(24)

Obezita a kardiometabolický syndrom

Nahromadění tuku ve viscerální oblasti je sdruženo s rizikem tzv. kardiometabolického syndromu. Přestože tato distribuce není pro ženy typická, odhaduje se, že zhruba 40 % žen mezi 30. a 79. rokem života ukládá tuk přednostně tímto způsobem.(25) Jejich obvod pasu je vyšší než 88 cm nebo poměr obvodu pasu k bokům je vyšší než 0,85 – pak mají stejná metabolická rizika jako muži.(26) Viscerální uložení tuku se sdružuje s řadou doprovodných symptomů a chorob, které ve svém důsledku zhoršují kvalitu života a zkracují délku života. Ke zkrácení délky života vedou kardiovaskulární a nádorové choroby, ke zhoršení kvality života vede především diabetes mellitus 2. typu se svými komplikacemi. V souvislosti s viscerální obezitou a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění jsou s obezitou asociovány:(27)

• arteriální hypertenze; • dyslipidémie, s charakteristickým zvýšením triacylglycerolémie a snížením HDL-cholesterolémie, s menšími denzními partikulemi LDL-cholesterolu a zvýšenými hodnotami apolipoproteinu B, přičemž celková cholesterolémie či LDL-cholesterolémie nemusí být nutně zvýšená; • inzulínová rezistence, přechodně následovaná hyperinzulinémií a nakonec sníženou sekrecí inzulínu s diabetes mellitus 2. typu; • hyperurikémie a oxidační stres; • chronický systémový zánět o nízké intenzitě (zvýšené CRP, IL-6, TNF-alfa); • endoteliální dysfunkce následovaná celkovou mikrovaskulární dysfunkcí; • prokoagulační stav na podkladě zvýšené hladiny PAI-1 a fibrinogenu, produkovanými ve zvýšené míře tukovou tkání i játry; • další poruchy související s ektopickým ukládáním tuku v jednotlivých orgánech s následkem zhoršení jejich funkční kapacity, jako jsou: játra, jaterní steatóza (nealkoholická steatohepatitida), fibróza; – ledviny, aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron, hyperfiltrace, mikroalbuminurie; – mozek a atrofie, depresivní syndrom; – srdce a hypertrofie levé komory srdeční s diastolickou dysfunkcí; – syndrom obstrukční spánkové apnoe, plicní hypertenze a cor pulmonale.

Obezita a reprodukce

Extrémní nutriční stavy, jako jsou podvýživa nebo naopak obezita, snižují fertilitu ženy. U obézní ženy, kde je vyloučena jiná příčina neplodnosti, velmi často (až v 85 %) dochází k úpravě a zvýšení pravděpodobnosti početí po zhubnutí zhruba 10–15 % výchozí hmotnosti.(28) Zhubnutí s dobrou nutriční podporou jednotlivých nutrientů je ale žádoucí u všech obézních žen před plánovaným otěhotněním, neboť se snižují zdravotní rizika vyplývající z obezity těhotných. Jde zejména o závažná rizika vzniku gestačního diabetu, těhotenské hypertenze a preeklampsie. Zvyšuje se také riziko infekcí močových cest, zánětů rodidel a tromboembolické nemoci gravidní ženy. Obezita u těhotné je také spojována se zvýšeným zdravotním rizikem pro plod, a to ve formě makrosomie plodu s nutností vedení porodu císařským řezem, pro novorozence nižšího Apgar skóre při porodu, rizika hypoglykémie časně po porodu, zvýšené pravděpodobnosti vrozeného defektu neurální trubice či kryptorchismu u mužských potomků. Z dlouhodobých komplikací jde pak o zhoršení obezity matky a rozvoj obezity u dítěte v dalším věku. Obézní matka obtížněji zahajuje laktaci a celkově kojí kratší dobu ve srovnání s matkami s normální hmotností.
Nejlepší prevencí těchto nežádoucích komplikací je váhová redukce obézní ženy s dostatečným předstihem před jejím plánovaným těhotenstvím. Během vlastního těhotenství může do jisté míry také pomoci specifická výživa obézních těhotných, omezená energetickou dávkou, ale dostatečně zastoupená potřebnými nutrienty. Potraviny tedy musí být zvlášť pečlivě vybírány, aby jejich energetická dávka ve vztahu k nutričnímu obsahu požadovaných živin byla co nejnižší a byly eliminovány tzv. prázdné kalorie ve formě jednoduchých cukrů, živočišných tuků, výrobků rychlého občerstvení apod.

Obezita a nádorové choroby u žen

Obezita je rizikovým faktorem pro řadu nádorových onemocnění. Odhaduje se, že až 20 % všech nádorů je spojeno s obezitou. U žen obezita zvyšuje nejvíce riziko karcinomu endometria, na jehož etiologii se podílí endogenní estrogeny, dále karcinomu žlučníku, podmíněného s obezitou vázaným častějším vznikem žlučových kamenů. Vysoké je také riziko ezofageálního adenokarcinomu, kde obezita přispívá refluxní ezofagitidou s chronickým drážděním, a riziko karcinomu ledvin. V pořadí relativního rizika dále následují leukémie, nádory štítné žlázy, prsu u postmenopauzálních žen, pankreatu, mnohočetný myelom, nádory tlustého střeva a jater.(29) Naopak jako mírně protektivní faktor byla obezita shledána pro karcinom prsu u premenopauzálních žen. Rozdíly v rizikovosti jsou dané tím, že u premenopauzálních žen jsou hlavním místem syntézy estrogenů vaječníky, kdežto u postmenopauzálních žen je hlavním zdrojem cirkulujících estrogenů tuková tkáň, kde enzym aromatáza konvertuje androgeny na estrogeny. ovariálních estrogenů dochází k viscerální obezitě a metabolickému syndromu, při kterém jsou zpočátku navýšené hladiny cirkulujících hormonů inzulínu a IGF (insulin like growth factor), které jsou mitogeny pro epiteliální buňky prsu, kde stimulují jejich neoplastickou degeneraci.

Ostatní zdravotní problémy spojené s obezitou

Obezita postihuje gastrointestinální trakt zvýšením pravděpodobnosti vzniku hiátové hernie, gastroezofageálního refluxu, žlučových kamenů, pankreatitidami, jaterní steatózou až fibrózou. Často je také postižen žilní a lymfatický systém a trofika kůže. Jedná se o žilní insuficience, varikózní komplexy, hypostatické otoky dolních končetin, lymfedémy, lipedémy, bércové vředy, recidivující erysipely, mykózy a intertriga kůže. Mechanickým zatížením trpí nosné klouby a páteř. Svaly jsou sarkopenické, infiltrované tukem. Psychika je často alterována depresemi, nízkým sebevědomím. Vlivem současně nastaveného společenského klimatu dochází k stigmatizaci obézních. Tou jsou postihovány daleko častěji ženy než muži. Obezita také vede k pracovní diskriminaci. A naopak, řada obézních nechce se svou obezitou nic dělat, protože je příčinou jejich invalidity, a tak zdrojem sociálních podpor.

Prevence a léčba

Léčba obezity je obtížná zejména z pohledu dlouhodobého udržení váhové redukce. Proto je nesmírně důležitá prevence. V prevenci obezity dominuje pravidelná fyzická aktivita, minimálně střední intenzity, o dostatečném časovém objemu, alespoň 40 minut denně. Dále zdravá výživa, která je charakterizována dostatečným množstvím rostlinné stravy. Denně by se mělo sníst alespoň 400 g zeleniny a ovoce, denně by měly být konzumovány celozrnné obiloviny nebo luštěniny, ve výživě by měly být zastoupeny také ořechy, semena, rostlinné oleje, zejména olivový, řepkový, nízkotučné mléčné výrobky. Několikrát do týdne by pak mělo být konzumováno libové maso, ryby, vejce. Omezeně by se měly v jídelníčku vyskytovat živočišné tuky, zpracovávané masné výrobky, sladkosti z rafinovaného cukru, přislazované nápoje či výrazně slané potraviny. Alkohol je doporučován ve střídmém množství. Tato doporučení vycházejí jednak z Globální strategie výživy, fyzické aktivity a zdraví, přijaté WHO v roce 2004, jednak z výsledků Evropské prospektivní studie nádorových onemocnění a výživy (EPIC), kde přírůstek obvodu pasu u obou pohlaví během pěti let koreloval pozitivně s energetickou denzitou na jednotku hmotnosti stravy a glykemickým indexem potravin, u žen navíc s nízkým příjmem vlákniny a vyšší konzumací alkoholu.
Psychický stres by měl být řešen adekvátním způsobem, tedy prostředky z oblasti mentální hygieny, relaxačními technikami, v těžších případech za pomoci psychoterapeuta, aktivním životním stylem, nikoli přejídáním se. Přesto všechno jsou situace, kdy je velmi problematické až nemožné se obezitě ubránit. Jde o následující příklady: • monogenní typy obezity; mendelovsky děděné syndromy spojené s obezitou: např. Praderův-Williho syndrom, Barderův-Biedlův syndrom a další; polygenně nastavené rodové obezity, kde jde o biologické nastavení sytosti, hladu, spontánní pohybové aktivity, bazálního i adaptačního energetického výdeje obezigenním směrem; epigeneticky nastavené obezi– genní přeprogramování během nitroděložního vývoje (podvýživou, obezitou či diabetem matky během gravidity), • iatrogenně navozené obezity (kortikosteroidy, lithium, inzulín, glitazony, hormonální koktejly pro in vitro fertilizaci, starší preparáty hormonální antikoncepce), • hormonální dysbalance (Cushingův syndrom, hyperandrogenní syndrom u žen, hypotyreóza), • zdravotní problémy omezující mobilitu a fyzickou aktivitu (imobilita z postižení pohybového a nervového ústrojí, při kardiovaskulární či ventilační nedostatečnosti), • psychické/psychiatrické poruchy (deprese a úzkost, chronický stres, zneužívání v mládí, neuspokojivé rodinné a partnerské vztahy), • významné obezigenní sociální faktory (nižší socioekonomické postavení, s omezenou dostupností zdravých potravin, neznalost a nízká úroveň vzdělání, nedostatek motivace, snížené uplatnění na trhu práce, zaměstnání s omezenou fyzickou aktivitou, střídavými směnami s narušením cirkadiálního rytmu), • významné obezigenní společenské faktory (konzumní styl života, nízká kvalita potravin, infrastruktura měst znemožňující fyzickou aktivitu), • environmentální (obezogeny…).
Vlastní léčba obezity, resp. její razance, závisí na odhadu rizika, které jedinci jeho nadváha či obezita přináší. V diagnostice je tedy rozhodující syntéza následujících vyšetření: zda konkrétní pacient splňuje obecná kritéria definice obezity, nadváhy (daná WHO pomocí BMI, doplněného změřením obvodu pasu), navíc je ale třeba změřit zastoupení tělesného tuku a vyšetřit jeho převažující distribuci, ohodnotit fyzickou zdatnost a aktivně pátrat po patofyziologických konsekvencích obezity a jejích komorbiditách. Rozhodující je také to, zda a jak úspěšně pacient v minulosti s obezitou bojoval, jaká byla jeho compliance a efektivita váhové redukce. V zásadě pak rozlišujeme tři základní přístupy: konzervativní bez farmakoterapie, konzervativní s farmakoterapií a chirurgický (bariatrický) přístup v léčbě obezity.
Konzervativní přístup je založen na společném působení psychoterapie a kognitivních behaviorálních praktik, dietoterapie a fyzické aktivity.

Psychoterapie při obezitě

Pouze vlastní rozhodnutí pacientky, její správná motivace a psychická síla vedou ke změně životního stylu v oblasti výživy a fyzické aktivity. Psychický stres je často řešen pasivitou a nezdravým životním stylem, který danou zátěž prohlubuje a vede k obezitě a dalším metabolickým komorbiditám. Ne vždy jsou okolní podmínky i psychické možnosti ženy vhodné na zahájení redukčního režimu. Je tedy nejprve nutné zvládnout stresující faktory, pomoci upravit myšlení a vnímání stresu, naučit techniky, jak stres zvládat a k tomu připojit znalosti, jakým způsobem upravit výživu a pohybovou aktivitu.

Dietoterapie obezity

Dietoterapie patří k základním léčebným přístupům v léčbě obezity. Je nezbytnou součástí všech léčebných režimů vedoucích k váhové redukci. Může být však aplikována i jako monoterapie obezity v případech, že fyzická aktivita není možná a motivace pacienta je vyhovující. Primárním cílem dietoterapie v léčbě obezity je omezení energetického příjmu organismem tak, převažoval celkový energetický výdej nad příjmem. Přitom musí být zabezpečeno dostatečně bezpečné krytí fyziologických potřeb bílkovin, esenciálních mastných kyselin, mikronutrientů – tzn. vitamínů a minerálních látek včetně stopových prvků – tak, aby organismus nebyl dále poškozován. Bílkoviny tak tvoří až 20 % celkové energie diety, tuky 25–30 % celkové energie diety, s nejvyšším podílem monoenových mastných kyselin a poměrem n6/n3 polyenových MK odpovídajícím 4–5/1. Ze sacharidů by měly být omezeny jednak jednoduché sacharidy, ze škrobových zdrojů pak potraviny s vysokým glykemickým indexem, jako jsou bílé pečivo, bílá rýže, brambory, těstoviny. Z hlediska léčby obezity je nesmírně důležité, aby změny ve výživě byly pro pacienta dlouhodobě akceptovatelné, nevedly k návratu nežádoucího stravovacího chování. Diety proto musí být mimo optimální nutriční složení také chuťově přijatelné, v praxi snadno proveditelné a dosažitelné. V zásadě rozeznáváme: 1. prostou úpravu ve složení stravy s respektováním zásad zdravé výživy podle doporučení WHO, v Evropě a Severní Americe podle Globální strategie výživy, fyzické aktivity a zdraví, 2. diety s mírnou kalorickou restrikcí, zpravidla vypočítanou podle odhadu individuálního celkového energetického výdeje, snížení energetického obsahu o 2,5 kJ (600 kcal); nejčastěji se indikují diety o energetickém obsahu 5 MJ (1200 kcal) pro ženy a 6,8 MJ (1600 kcal) pro muže v případech, kdy převažuje lehká fyzická aktivita, 3. nízkoenergetické diety s denním energetickým obsahem striktně daným v rozmezí mezi 3,2 MJ až 4,8 MJ (750–1150 kcal), v závislosti na pohlaví a typu fyzické práce, 4. velmi přísné nízkoenergetické diety pohybující se pod 3 MJ (700 kcal), nejčastěji v rozmezí 2,5–3 MJ (600–700 kcal) denně, 5. specifické diety při chirurgické léčbě obezity ať již v případě

malabsorpčních či restrikčních operačních přístupů, 6. diety se specifickou podporou funkce tukové tkáně či v blízké době reálné diety v závislosti na individuálních genetických dispozicích – nutrigenomicky definované diety v léčbě obezity. K výběru diety se přistupuje na základě podrobného klinického a anamnestického vyšetření individuálních charakteristik pacienta. Klíčovým momentem je aktuální závažnost obezity jako choroby a výskyt komorbidit na straně jedné a stávající nutriční zvyklosti na straně druhé, přičemž bezprostřední ohrožení života pacienta přítomnými komorbiditami vede k indikaci razantnějších terapeutických přístupů (včetně tvrdších dietních strategií – body 4, 5). Velmi přísné nízkoenergetické diety není doporučováno používat déle než tři měsíce a bez kontroly lékaře.(31) Nároky na požadované nutrienty nelze při tomto energetickém příjmu hradit stravou, a proto se používají chemicky definované diety ve formě práškových směsí, které se ředí vodou a užívají jako koktejly místo jídla. Je při nich nutné doplňovat dostatečný přívod nekalorických tekutin v množství kolem 2–3 l denně. Modifikací této diety je také náhrada jednoho nebo dvou hlavních jídel těmito nápoji. Přístupy 2, 3 se volí v případech, kde je přijatelná míra rizika umožňující implementaci dietoterapie obezity do běžných životních podmínek s reálným cílem 10% redukce výchozí hmotnosti během 6 měsíců. Jedná se o nejšetrnější dietní intervence, které přinášejí relativně dlouhodobý zdravotní efekt a žádoucí rychlost váhové redukce, brání rychlému nástupu jojo efektu, tzn. stavu, kdy váhová redukce je doprovázena následným vzestupem váhy, který je vyšší, než byla počáteční redukce. Prostá úprava složení stravy sama obvykle vede k mírnému snížení energetického objemu snížením množství tuků a jednoduchých sacharidů, je vhodná u rozvíjející se nadváhy, počínající obezity, zejména u mladých lidí, kde je třeba spíše klást důraz na navýšení fyzické aktivity a tak dosáhnout zvýšení energetického výdeje.

Fyzická aktivita při prevenci a terapii obezity

Předcházet adaptačnímu snižování energetického výdeje zapojením úsporných mechanismů při nízkoenergetických dietách se daří pouze využitím dalších doplňujících postupů – nejčastěji a nejlépe vhodnou pravidelnou fyzickou aktivitou. U těžkých forem obezity jsou pacienti často imobilní. Důležitá je proto jejich rehabilitační léčba. Tam kde to lze, je třeba začínat s fyzickou aktivitou, která šetří nosné klouby, tj. plavání, jízda na kole či rotopedu apod. Obecně je třeba začínat postupně, krok za krokem od úrovně, na kterou je pacient zvyklý. Trpělivě navyšovat zprvu délku trvání, později i intenzitu fyzické aktivity podle možností a klinického stavu konkrétního jedince. Pro řadu nemocných je optimální volbou chůze, a to i s pomocí nordických holí. Fyzická aktivita nejenže kompenzuje adaptační snížení energetického výdeje navozeného nízkoenergetickými dietami, ale pomáhá zlepšovat inzulínovou rezistenci a celkovou psychiku nemocné. Doporučovaný objem fyzické aktivity je dán dobou trvání a intenzitou zátěže ve vztahu k maximální aerobní kapacitě. Pro dosažení příznivého zdravotního účinku na zlepšení zdatnosti a metabolického profilu je obézním a pacientům s nadváhou doporučováno 150–200 minut fyzické aktivity střední intenzity za týden (800–1300 kcal/týden). Pro váhovou redukci pak více, tj. 250–300 minut střední intenzity za týden (1500–1750 kcal/ týden). Pro udržení dosažené váhové redukce pak 400 a více minut střední intenzity za týden (2200–2400 kcal/týden), přičemž střední intenzita fyzické aktivity je charakterizována úrovní 45–60 % maximální aerobní kapacity (VO2max), vysoká pak hodnotou vyšší nebo rovnou 70 % VO2max.(31) Farmakoterapie obezity je v současné době omezena pouze na orlistat, který brání intestinálním lipázám štěpit tuky, a tak limituje jejich absorpci. Preskripce preparátů typu inkretinů, které také vykazují efekt na váhovou redukci, je zatím vázána pouze na léčbu přítomného diabetes mellitus.
Chirurgická léčba obezity doznala velkého rozmachu v posledních zhruba 15 letech, zejména se zavedením laparoskopických metod, kterými se snížila operační rizika.(32) Jedná se o restriktivní metody limitující přísun jídla do gastrointestinálního traktu; nejběžnějšími jsou gastrická bandáž, sleeve gastrektomie, plikace velkého zakřivení žaludku. Druhým typem operací jsou malabsorpční operace, které vyřazují distální část žaludku a proximální část tenkého střeva z kontaktu s tráveninou, kdy trávicí biliopankreatické šťávy se k trávenině dostávají teprve v distální části střeva, kde až může docházet k digesci a absorpci přijímaných živin. Příkladem tohoto typu operací je biliopankreatická diverze. Celosvětově se však nejčastěji provádí smíšený typ obou těchto přístupů, kterým je gastrický bypass. Těmito operacemi se dosahuje podstatné váhové redukce i rychlé úpravy metabolických poměrů, mají však svá indikační kritéria a pacienty je třeba následně celoživotně nutričně sledovat.(32) Dosud platným indikačním kritériem je neúspěšná konzervativní terapie, BMI vyšší než 40 kg/m2 nebo v případě alespoň dvou přítomných komorbidit, BMI vyšší nebo rovno 35 kg/m2. Zcela nezbytné je psychologické vyšetření, které má za cíl kromě výraznějších psychopatologií a sklonu depresivnímu ladění také odhadnout motivaci pacientky, její očekávání a hlavně budoucí compliance s léčbou, režimovými opatřeními a pravidelnými kontrolami.
Po restriktivních výkonech je třeba rozlišit dvě období, a to období bezprostředně následující po výkonu, a dále období následné dietní péče zhruba v odstupu jednoho měsíce. Během prvních týdnů po restriktivních operacích platí dvě zásady, zpočátku pouze tekutá strava s přechodem na kašovitou a v dalších týdnech šetřící strava, dále omezení objemu v jedné porci, od pooperačního sippingu až k objemu 150 ml/g připadajícího na jednu porci ve čtyřech týdnech po operaci. Strava by měla být pořádně rozkousána, rozžvýkána, jedena pomalu, v malých porcích, vícekrát denně, tekutiny by měly být přijímány odděleně. U restriktivních typů operací nejsou preventivní suplementace vitamínů a minerálů doporučovány, pacientka by však měla být klinicky i laboratorně sledována, v prvním roce častěji, v druhém roce minimálně 2krát a v dalších letech 1krát ročně. Po malabsorpčních typech operací nebo operacích smíšených jsou nutné častější kontroly, je doporučen větší příjem bílkovin v dietě (90–120 g/den) a preventivní suplementace 1–2 multivitamínových, multiminerálových tablet, s dostatečným zabezpečením vápníku a železa, vitamínu D, vitamínu B12. Tuto suplementaci je nutné adjustovat konkrétní pacientce tak, aby byly plazmatické hladiny i tělesné zásoby daných nutrientů optimální. Rychlé hubnutí a malabsorpce se z mikronutrientů nejčastěji týkají vitamínu B12, kyseliny listové, hořčíku, vápníku, železa, zinku.
Pro kontrolu nutričních parametrů se stanovují plazmatické hodnoty sodíku, draslíku, chloridů, glykémie, cholesterolu, triacylglycerolů. Z ukazatelů stavu bílkovin celková bílkovina, albumin, prealbumin, cholinesteráza, dále železo, společně s krevním obrazem, transferinem a feritinem, ev. ELFO. V séru se stanoví hořčík, zinek, vápník, fosfor, vitamín B12, kyselina listová, hydroxyvitamín D. Hodnotí se jaterní testy a kyselá fosfatáza.
Kromě dramatického zlepšení metabolických komorbidit a dlouhodobě příznivé mortality bariatrických pacientů ve srovnání s neléčenými se v poslední době také stále více žen s vysokým stupněm obezity operuje před jejich budoucím těhotenstvím ať už z důvodu neschopnosti koncepce či ve snaze předejít komplikacím s obezitou v tomto období spojeným. Dosud provedené studie ukazují na profit těchto matek i jejich dětí, nicméně je nutné poučit pacientku, že je třeba pro plánovanou koncepci dodržet alespoň 6měsíční odstup od operace, tedy v době, kdy se již rychlost váhové redukce zpomaluje či stabilizuje, dbát na dostatečné zastoupení vhodných živin.

Závěr

Fyziologická gynoidní distribuce tuku, typická pro ženy během fertilního období, chrání před kardiovaskulárními a metabolickými chorobami. S menopauzou se rozdíl ve viscerálním uložení tuku mezi oběma pohlavími stírá a ženy mají stejná rizika jako muži. Obezita zhoršuje reprodukční funkce ženy, je spojena s vyšším rizikem nádorových onemocnění. K pohlaví jsou vázány i specifické etiologické faktory obezity, způsob sebereflexe obezity i compliance k prevenci a léčbě obezity. Současné léčebné metody zahrnují režimová opatření spočívající v psychoterapii, dietoterapii, fyzioterapii; dále farmakoterapii či bariatrickou terapii. Váhová redukce obézních snižuje morbiditu i mortalitu nemocných. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 2000, 894, p. 253.
2. WHO (2011). Waist Circumference and Waist-Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation. Technical report, World Health Organization, 2008, p. 8–11.
3. Langenberg, C., Sharp, SJ., Schulze, MB., et al. Long-term risk of incident type 2 diabetes and measures of overall and regional obesity: the EPIC-InterAct casecohort study. InterAct Consortium, PLoS Med., 2012, 9, e1001230. Epub 2012.
4. Krakauer, NY., Krakauer, JC. A new body shape index predicts mortality hazard independently of body mass index. PLoS One, 2012, 7, e39504. Published online 2012, July 18. doi: 10.1371/journal.pone.0039504.
5. Jackson, AS., Stanforth, PR., Gagnon, J., et al. The effect of sex, age and race on estimating percentage body fat from body mass index: the Heritage Family Study. Int J Obes Relat Metab Disord, 2002, 26, p.789–796.
6. Wells, JC. Sexual dimorphism of body composition. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2007, 21, p. 415–430.
7. Vignerová, J., Humeníková, L., Brabec, M., et al. Long-term changes in body weight, BMI, and adiposity rebound among children and adolescents in the Czech Republic. Econ Hum Biol, 2007, Dec, 5, p. 409–425.
8. Frisch, RERE., McArthur, JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science, 1974, 185, p. 949–951.
9. Matoulek, M., Svacina, S., Lajka, J. The incidence of obesity and its complications in the Czech Republic. Vnitr Lek, 2010, 56, p. 1019–1027.
10. Svendsen, OL., Hassager, C., Christiansen, C. Age- and menopauseassociated variations in body composition and fat distribution in healthy women as measured by dual-energy X-ray absorptiometry. Metabolism, 1995, 44, p. 369–373. 11. Lovejoy, JC., Champagne, CM., de Jonge, L., et al. Increased visceral fat and decreased energy expenditure during the menopausal transition. Int J Obes, 2008, 32, p. 949–958.
12. Goodmdman-Gruen, D., Barrett-Connor, E. Sex differences in measures of body fat and body fat distribution in the elderly. Am J Epidemiol, 1996, 143, p. 898–906.
13. Pallllottini, V., Bulzlzomi, P., Galllluzzzzo, P., et al. Estrogen regulation of adipose tissue functions: involvement of estrogen receptor isoforms. Infect Disord Drug Targets, 2008, Mar, 8, p. 52–60.
14. Lee, MJ., Wu, Y., Fried, SK. Adipose tissue remodeling in pathophysiology of obesity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2010, Jul, 13, p. 371–376.
15. Rebuffé-Scrive, M., Enk, L., Crona, N., et al. Fat cell metabolism in different regions in women. Effect of menstrual cycle, pregnancy, and lactation. J Clin Invest., 1985, 75, p. 1973–1976.
16. Wahrenberg, H., Lönnqvist, F., Arner, P. Mechanisms underlying regional differences in lipolysis in human adipose tissue. J Clin Invest, 1989, 84, p. 458–467. 17. Jensen, MD., Cryer, PE., Johnson, CM., et al. Effects of epinephrine on regional free fatty acid and energy metabolism in men and women. Am J Physiol, 1996, 270, p. E259–E264.
18. Nielsen, S., Guo, Z., Ablu, JB., et al. Energy expenditure, sex, and endogenous fuel availability in humans. J Clin Invest, 2003, 111, p. 981–988.
19. Horton, TJ., Pagliassotti, MJ., Hobbs, K., et al. Fuel metabolism in men and women during and after long-duration exercise. J Appl Physiol, 1998, 85, p. 1823–1832.
20. Karpe, F., Dickmann, JR., Frayn, KN. Fatty acids, obesity, and insulin resistance: time for a revaluation. Diabetes, 2011, 60, p. 2441–2449.
21. NORGAN, NG. The beneficial effects of body fat and adipose tissue in humans. Int J Obes Relat Metab Disord, 1997, 21, p. 738–746.
22. Faulds, MH., Zhao, C., Dahlman-Wright, K., et al. The diversity of sex steroid action: regulation of metabolism by estrogen signaling. J. Endocrinol, 2012, 212, p. 3–12.
23. Seidell, JC., Pérusse, L., Després, JP., et al. Waist and hip circumferences have independent and opposite effects on cardiovascular disease risk factors: the Quebec Family Study. Am J Clin Nutr, 2001, 74, p. 315–321.
24. Kulie, T., Slattengren, A., Redmer, J., et al. Obesity and women’s health: an evidence-based review. J Am Board Fam Med, 2011, 24, p. 75–85.
25. Meigs, JB., Wilson, PW., Nathan, DM., et al. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in the San Antonio. Heart and Framingham Offspring Studies. Diabetes, 2003, 52, p. 2160–2167.
26. Jensen, MD. Role of body fat distribution and the metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(Suppl. 1), p. S57–S63.
27. Müllerová, D. a kol. Obezita – prevence a léčba. Praha : Mladá fronta, 2009, s. 261.
28. Azziz, R. Reproductive endocrinologic alterations in female asymptomatic obesity. Fertil Steril, 1989, 52, p. 703–725.
29. Wolin, KY., Carson, K., Colditz, GA. Obesity and cancer. Oncologist, 2010, 15, p. 556–565.
30. ROMAGUERA, D., ÄNGQUIST, L., HUAIDONG DU., et al. Dietary determinants of changes in waist circumference adjusted for body mass index – a proxy measure of visceral adiposity. PLoS One, 2010, 5, e11588.
31. Hainer, V. a kol. Klinická obezitologie. 2. přepracované a doplněné vydání, Praha : Galén, 2011. s. 422.
32. Fried, M. a kol. Bariatrická a metabolická chirurgie. Praha : Mladá fronta, 2011, s. 266.

O autorovi| Doc. MUDr. Dana Müllerová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni, Ústav hygieny a preventivní medicíny e-mail: dana.mullerova@lfp.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!