Oboustranný fluidotorax u mladého muže

Titulní obrázek

Nemoci pankreatu jsou často doprovázeny pleuropulmonálními komplikacemi. Jedná se hlavně o akutní a chronické záněty slinivky a bohužel také o karcinom pankreatu s metastatickým postižením plic a pleury.

Klíčová slova

pleurální výpotek • endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie • pankreatikopleurální píštěl

Nemoci pankreatu jsou často doprovázeny pleuropulmonálními komplikacemi. Jedná se hlavně o akutní a chronické záněty slinivky a bohužel také o karcinom pankreatu s metastatickým postižením plic a pleury.

U akutní pankreatitidy se postižení respiračního systému objeví až u 55 % všech případů.(1) Patofyziologicky se uplatní pravděpodobně jak přímý toxický účinek pankreatických enzymů, zvláště pankreatické elastázy, tak nepřímo syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) s aktivací prozánětlivých mediátorů.(2) Předpokládá se účast interleukinů IL-8, IL-1, IL-6, tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-alfa), cytokinů a enzymů neutrofilů, volných kyslíkových radikálů a aktivovaného komplementu. Tímto způsobem dochází ke zvýšení plicní mikrovaskulární permeability s navazující akumulací na proteiny bohaté tekutiny valv eolech.(3)

Z dalších mechanismů se mohou uplatnit zvýšená sekrece fosfolipázy A2 (PLA2), vedoucí k degradaci fosfolipidových složek surfaktantu a k alveolárnímu kolapsu, a nadměrná tvorba volných mastných kyselin z triacylglycerolů účinkem uvolněné pankreatické lipázy s alveolárním edémem a krvácením. Pokud je celková mortalita akutní pankreatitidy 5-10 %, tak se pleuropulmonální postižení na celkové mortalitě akutní pankreatitidy podílí jako hlavní faktor ve 22-29 % nebo jako jeden z přidružených faktorů vdalších 30 % všech úmrtí na akutní pankreatitidu.

Nejčastějším laboratorním nálezem je hypoxémie, která je nejčastějším patologickým nálezem u akutní pankreatitidy, a to až ve 43 % onemocnění.(4) Často je hypoxémie u akutní pankreatitidy jediným respiračním symptomem bez dalších patologických nálezů včetně normálního skiagramu hrudníku. Tíže hypoxémie je přímo úměrná závažnosti akutní pankreatitidy a její stupeň určuje prognózu a mortalitu onemocnění.(5) Důsledkem poškození alveolokapilárního přechodu je snížení plicní poddajnosti a porucha difúze -snížení transfer faktoru (DLCO) a snížení transfer koeficientu (DLCO/VO), které nacházíme při funkčním vyšetření plic.

Patologické nálezy na skiagramu hrudníku se nacházejí u 14-20 % akutních pankreatitid a jsou spojeny s 15násobně zvýšeným rizikem smrti.(5) K těmto rentgenovým nálezům náleží elevace a/nebo paréza části bránice, atelektázy bazálních partií plic, jednostranné nebo oboustranné plicní infiltráty. Ojedinělou komplikací akutní pankreatitidy je pankreatická pseudocysta lokalizovaná v mediastinu, kam proniká z retroperitonea přes aortální nebo ezofageální hiátus. Naopak častým doprovodem akutní pankreatitidy je pleurální výpotek, který se nachází u 3-17 % všech případů.(6)

Většinou bývá levostranný, ale může být i pravostranný nebo oboustranný. Jeho příčinou je chemicky indukovaný zánět bránice a pleury. Hladina pankreatických enzymů vpleurální tekutině je zvýšena jen lehce a výpotek obvykle regreduje současně s odezníváním pankreatitidy. Pleurální výpotek je znakem těžšího průběhu akutní pankreatitidy. Nejobávanější pleuropulmonální komplikací akutní pankreatitidy je syndrom akutního dechového selhání (ARDS).

Vzniká pravděpodobně na podkladě stejných mechanismů jako hypoxémie, které jsou ale mnohonásobně vystupňovány. Incidence ARDS není dosud přesně určena, vliteratuře se uvádí hodnoty kolem 10 % akutních pankreatitid a je příčinou až 50 % všech úmrtí v průběhu prvního týdne akutní pankreatitidy.(7) Chronický zánět slinivky je na rozdíl od akutní pankreatitidy vr espiračním systému komplikován prakticky jen pleurálním výpotkem. Jeho příčinou může být pankreatikopleurální píštěl.

Následující kazuistika popisuje případ mladého muže s výraznými respiračními potížemi, u kterého byl zjištěn masivní oboustranný pleurální výpotek. V rámci standardní diagnostiky byla vyšetřena i hladina amylázy vpleurální tekutině, která dosahovala extrémně vysokých hodnot. Dalším vyšetřováním pak byla jako příčina výpotku zjištěna pankreatikopleurální píštěl. Po komplexní konzervativní a endoskopické terapii došlo k uzavření píštěle a vymizení pleurálního výpotku.

Kazuistika

26letý muž pracuje jako dělník v železárnách ve výrobě pérových pružin. Kouří kolem 7 cigaret denně, alkohol požívá příležitostně a spíše v menším množství. V dětství byl operován pro pupeční kýlu, ale jinak nebyl vážněji nemocen. Udává alergii na morče a pyl, ale bez astmatických projevů. Několik let je sledován pro chronický zánět slinivky břišní v gastroenterologické poradně. Dodržuje šetřící pankreatickou dietu a trvale užívá pankreatickou substituci (Pangrol 400 mg kapsle 3krát denně).

Asi 14 dnů pociťoval nedostatek dechu při námaze, stav se postupně zhoršoval, současně se objevil i suchý kašel a tupé bolesti pravé poloviny hrudníku a mezi lopatkami bez iradiace. Také si dvakrát změřil teplotu přes 38 st. C. Neudával žádné dyspeptické potíže, chuť k jídlu byla dobrá, beze změny hmotnosti, stolice a močení byly normální.

Nemocný byl přijat khospitalizaci a při fyzikálním vyšetření bylo vysloveno podezření na oboustranný výpotek pro poklepové zkrácení a výrazné poslechové oslabení po hřeben lopatky oboustranně, další fyzikální nález byl v normě. Na skiagramu hrudníku bylo oboustranné homogenní zastření charakteru výpotku, vpravo do výše dorzálního průběhu V. žebra, vlevo do výše dorzálního průběhu VI. žebra (Obr. 1). Na EKG křivce byl sinusový rytmus s frekvencí 76/min, bez dalších diagnostických změn.

V laboratorních odběrech byla jen lehce vyšší sedimentace 10/25, hodnoty krevního obrazu byly kromě vyššího zastoupení eozinofilů v diferenciálním rozpočtu (8 %) v normě. Hodnoty základních koagulačních testů byly v normálním rozmezí (Quick-INR 1,11, aPTT 28,0“). Při vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy byla zjištěna lehká hypoxémie (pO2 7,95 kPa) a hyposaturace (sat O2 93,3 %), ostatní hodnoty byly v normě. Z biochemických parametrů byla v séru zvýšena hladina amylázy 5,1 piko kat/l, lipázy 24,5 piko kat/l, laktátdehydrogenázy (LDH) 4,31 piko kat/l a C-reaktivního proteinu (CRP) 16,0 mg/l, naopak snížené byly hladiny celkové bílkoviny (61,4 g/l) a albuminu (33,0 g/l), další parametry (urea, kreatinin, kyselina močová, sodík, draslík, chlor, vápník, AST, ALT, ALP, GMT, bilirubin, cholesterol) nebyly patologicky změněny. Hodnoty tumormarkerů (CEA, Ca19-9, NSE, SCCa, CYFRA 21-1) nebyly zvýšeny.

Sputum nemohlo být mikrobiologicky vyšetřeno, protože pacient nevykašlával žádné hleny, sérologická vyšetření na atypické patogeny (chlamydie, mykoplazmata) byla negativní. Tuberkulinový test byl negativní (velikost indurace byla 2 mm). Několikrát byla provedena pleurální punkce výpotku vpravo. Po punkcích se pravostranný pleurální výpotek doplňoval. Makroskopicky byla pleurální tekutina lehce zkalená, nažloutlé barvy. Mikrobiologické vyšetření výpotku na nespecifickou bakteriální flóru a přítomnost Mycobacterium tuberculosis (Ziehl-Nielsen, metoda urychlené kultivace – Bactec, klasická kultivace, polymerázová řetězová reakce) byla ve všech případech negativní.

V biochemickém vyšetření pleurálního výpotku byly hladiny cholesterolu 1,57 mmol/l, glukózy 6,2 mmol/l, celkové bílkoviny 35,0 g/l a laktátdehydrogenázy 4,0 piko kat/l. Podle Lightových kritérií šlo tedy o exsudativní pleurální výpotek. Extrémně zvýšená byla hodnota amylázy ve výpotku (430,1 piko kat/l). Počítačová tomografie (CT) pankreatu ukázala obraz chronické pankreatitidy s kalcifikacemi v parenchymu, dilatací pankreatického vývodu v oblasti kaudy pankreatu, pseudocystu v oblasti přechodu hlavy a těla pankreatu průměru 5 cm, druhou pseudocystu pankreatu v oblasti omentální burzy průměru 3 cm. K definitivní diagnóze vedla až endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Ta nalezla chronickou pankreatitidu III. stupně s pankreatikolitiázou a dvěma pseudocystami pankreatu (v hlavě a ocasu pankreatu), z jedné pseudocysty pak vedla píštěl přes bránici do mediastina (Obr. 2).

U našeho pacienta bylo nutno opakovaně provádět pleurální punkce z důvodu opakovaného doplňování výpotku s významnými klinickými potížemi. Také byla zahájena konzervativní léčba – nulový perorální příjem, intravenózní podávání blokátorů protonové pumpy, úplná parenterální výživa a subkutánní terapie oktreotidem. Dále byl pacient léčen endoskopickou terapií. Při ERCP byla provedena biliární a pankreatická papilotomie, extrakce tří drobných konkrementů z pankreatického vývodu a zavedeny duodenopankreatické stenty do obou pseudocyst. Postupně došlo ke kompletnímu ústupu oboustranného pleurálního výpotku. Při následné dispenzarizaci byl náš pacient bez dalších potíží a nedošlo kr ecidivě pleurálního výpotku.

Diskuse

Pokud dojde k ruptuře hlavního pankreatického vývodu nebo pseudocysty pankreatu, dochází k úniku pankreatického sekretu do okolí a vzniká vnitřní pankreatická píštěl, jak ji nazval Cameron a spol. v roce 1976.(8) Jestliže uniká tekutina ventrálním směrem do peritoneální dutiny, vzniká pankreatický ascites. Naopak směrem dorzálním tekutina uniká do retroperitonea a může se vytvořit píštěl, která proniká skrz ezofageální či aortální hiátus nebo přímo přes bránici do mediastina nebo pleurální dutiny. Fulcher a spol. nazvali tuto píštěl torakopankreatickou a rozdělili ji na 4 typy: mediastinální pseudocystu,píštěl pankretikopleurální,pankreatikobronchiální apankreatikoperikardiální.(9)

Pankreatikopleurální píštěl (PPP) je poměrně vzácná komplikace chronické pankreatitidy s incidencí 0,44,5 % případů.(10) Je příčinou rekurentního pleurálního výpotku. Ten bývá většinou jednostranný, mnohem častěji levostranný, ale může být i oboustranný. Doprovodný perikardiální výpotek bývá vzácný. PPP nejčastěji nacházíme u chronických alkoholiků mezi 40-50 lety věku, traumatická etiologie PPP je méně obvyklá. Hlavní komplikace PPP je superinfekce, která je odpovědná za nemalou morbiditu a mortalitu. V klinickém obraze dominují respirační potíže.(11) Diagnóza pankreatického výpotku je verifikována biochemickým vyšetřením pleurálního punktátu.

Podle definice je pleurální hladina amylázy zvýšena, pokud je její hodnota vyšší než horní hranice normy v séru nebo pokud je poměr pleurální amylázy ku sérové amyláze > 1. Vyšetření izoenzymů amylázy má význam pro odlišení ruptury jícnu, u které je zvýšen slinný izoenzym amylázy. Z hlediska diferenciální diagnostiky jsou nejčastější příčinou zvýšené hladiny pleurální amylázy malignity plicní i mimoplicní, a čím vyšší je její hodnota, tím horší je prognóza a kratší přežití.(12) V absolutních hodnotách je pleurální amyláza nejvyšší u výpotků při chronické pankreatitidě.

Mimo výrazně zvýšenou hladinu amylázy bývá v pleurální tekutině zvýšena také hladiny lipázy, celkové bílkoviny a albuminu. Sérová hladina amylázy může být normální, ale většinou je jen lehce zvýšená. Mírná elevace sérové amylázy není projevem aktivity pankreatické choroby, ale je důsledkem pasivní resorpce amylázy z pleurálního povrchu. K diagnostice PPP používáme některá zobrazovací vyšetření. Nejvýtěžnější metodou je ERCP, která identifikuje fistulu nejméně v 59 % případů.(13) V některých situacích, jako je striktura proximální části pankreatického vývodu nebo kámen v pankreatickém vývodu, ERCP fistulu nezobrazí.

CT vyšetření pankreatu je méně výtěžné, ale při použití ERCP společně s CT vyšetřením lze zjistit 70 % všech PPP. Vzácně jsou v literatuře popisovány PPP zobrazené abdominální ultrasonografií. Méně používaná je instilace kontrastní látky do postižené pleurální dutiny, která zobrazí fistulu retrográdním směrem. V poslední době se stále více používá neinvazívní MRCP, která je srovnatelná s ERCP, ale není zde riziko iatrogenní pankreatitidy, cholangoitidy a sepse. Na druhé straně při MRCP nelze terapeuticky zasáhnout v biliopankreatické oblasti.

Iniciální léčba je konzervativní, mající za cíl potlačit pankreatickou aktivitu s následnou rezolucí pleurálního výpotku a uzavřením píštěle. Skládá se z úplné parenterální výživy s prohibicí perorálního příjmu, intravenózního podávání blokátorů protonové pumpy, opakovaných hrudních punkcí nebo hrudní drenáže a farmakologické léčby oktreotidem. Oktreotid je syntetický analog somatostatinu, který inhibuje bazální i stimulovanou exogenní sekreci pankreatu. Komplexní konzervativní léčba by neměla trvat déle než 2-3 týdny a její úspěšnost se pohybuje mezi 40-60 %.(14)

Podle Parekha a Segala závisí odpověď na konzervativní léčbu hlavně na tíži laboratorních markerů a ERCP nálezu pankreatického postižení.(15) V současnosti se intenzívně rozvíjí endoskopická terapie PPP. K ERCP léčebným možnostem patří papilosfinkterotomie, dilatace stenóz hlavního pankreatického vývodu, extrakce pankreatikolitiázy a nazopankreatická drenáž s následným zavedením stentů do pankreatických cest.(16) Cílem pankreatického stentu je přemostění ruptury pankreatického vývodu.

Z tohoto důvodu jej není možné použít u PPP vycházejících z kaudy pankreatu, protože tyto píštěle nejsou pro uložení stentu technicky dosažitelné. Indikací chirurgické léčby je perzistující výpotek, bakteriální superinfekce pleurálního výpotku a/nebo pankreatické pseudocysty nebo rekurence pleurálního výpotku po návratu k perorálnímu příjmu.(17) V případě ruptury pankreatických cest nebo pseudocysty v distální části pankreatu se provádí distální pankreatektomie. U postižení v proximální části pankreatu je chirurgickým řešením pankreatojejunoanastomóza. V literatuře je uváděna úspěšnost chirurgické léčby 8095% s mortalitou 3-5 %.(18)

Závěr

Masivní, rekurentní pankreatický pleurální výpotek zapříčiněný pankreatikopleurální píštělí je poměrně vzácná komplikace onemocnění pankreatu. V diferenciální diagnostice pleurálních výpotků se zvýšenou hladinou amylázy bychom ho však neměli opomenout, zvláště pokud se pacient léčí nebo byl v minulosti léčen pro nemoc slinivky břišní. Včasná diagnostika a efektivní moderní léčba vede u většiny pacientů k rychlému vymizení pleurálního výpotku a je prevencí jeho pozdější recidivy.

MUDr. Petr Jakubece-mail: Petr.Jakubec@fnol.czUniverzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN Olomouc,Klinika plicních nemocí a tuberkulózy,

*

Literatura

1. PITCHUMONI, C., AGARWAL, N., JAIN, NK. Systemic complications of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1988, 83, p. 597-606.

2. JAFFRAY, C., YANG, J., CARTER, G., MENDEZ, C., NORMAN, J. Pancreatic elastase activates pulmonary nuclear faktor kappa B and inhibitory kappa B, mimicking pancreatitis associated adult respiratory distress syndrome. Surgery, 2000, 128, No. 2, p. 225-231.

3. SHIELDS, CJ., WINTER, DC., REDMOND, HP. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention and therapy. Curr Opin Crit Care, 2002, 8, No. 2, p. 158-163.

4. BERRY, AR., TAILOR, TV., DAVIES, GC. Pulmonary function and fibrinogen metabolism in acute pancreatitis. Br J Surg, 1981, 68, p. 870-873.

5. SALOMONE, T., TOSI, P., Di BATTISTA, N., et al. Impaired alveolar gas exchange in acute pancreatitis. Dig Dis Sci, 2002, 47, No. 9, p. 2025-2028.

6. BARAN, GS., RAMASUBRAMANIAN, R., VERMA, R. Intrathoracic complications of acute pancreatitis. Br J Dis Chest, 1987, 81, p. 326-331.

7. PASTOR, CM., MATTHAY, MA., FROSSARD, JL. Pancreatitis-Associated Acute Lung Injury. Chest, 2003, 124, p. 2341-2351.

8. CAMERON, JL., KIEFFER, RS., ANDERSON, WJ., ZUIDEMA, GD. Internal pancreatic fistulas: Pancreatic ascites and pleural effusions. Ann Surg, 1976, 184, p. 587-593.

9. FULCHER, AS., CAPPS, GW., TURNER, MA. Thoracopancreatic fistula: Clinical and imaging findings. J Comput Assist Tomogr, 1999, 23, p. 181-187.

10. HASTIER, P., ROUQUIER, P., BUCKLEY, M., et al. Endoscopic treatment of Wirsungo-cystopleural fistula. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1998, 10, p. 527529.

11. IZBICKI, JR., WILKER, DK., WALDNER, H., et al. Thoracic manifestations of internal pancreatic fistulae: Report of five case. Ann and Gastroenterol, 1989, 84, p. 265-271.

12. VILLENA, V., PÉREZ, V., POZO, F., et al. Amylase Levels in Pleural Effusions. Chest, 2002, 121, No. 2, p. 470-474.

13. RIDGEWAY, MG., STABILE, BE. Surgical management and treatment of pancreatic fistulae. Surg Clin North Am, 1996, 76, p. 1159-1173.

14. KAMAN, L., HEGERA, A., SINGH, R., KATARIYA, RN. Internal pancreatic fistulas with pancreatic ascites and pancreatic pleural effusions: recognition and management. ANZ J Surg, 2001, 71, p. 221-225.

15. PAREKH, D., SEGAL, I. Pancreatic ascites and effusion: Risk factors for failure of conservative therapy and the role of octreotide. Arch Surg, 1992, 127, p. 707-712.

16. SHOEFL, R., HAEFNER, M., PONGRATZ, S., et al. Endoscopic treatment of fistulae and abscesses in pancreatitis: Three case reports. Endoscopy, 1996, 28, p. 776-779.

17. TAKEO, C., MYOJO, S. Octreotide acetate in pancreatic pleural effusion. Urr Med Res Opin, 2000, 16, p. 171-177.

18. MAKHIJANI, J., DRAGO, S., PAIDHUNGHAT, AJ., et al. Pancreaticopleural fistula with bilateral pleural effusion. Bombay Hospital Journal, 2002, 44, No. 1, p. 106-108.

**

Ohodnoťte tento článek!