Očkování a jeho role v prevenci infekčních nemocí v České republice

Očkování je jedním z nejdůležitějších a nejúčinnějších preventivních opatření v historii lidstva. Diskutovány jsou povinné či dobrovolné přístupy. Doporučené vakcíny dotvářejí doplněk našeho očkovacího kalendáře a nabízejí širokou škálu prostředků proti individualizovaným rizikům.

Summary

Prymula, R. Immunization and its role in prevention of infectious diseases in the Czech Republic

Immunization is one of the most important and effective preventive measures in the history of mankind. Obligatory or voluntary based approaches are discussed. Recommended vaccines create complement to our immunization calendar and offer wide variety of tools against customized risks.

Prevence je obecně považována za účinnější než následná léčba a pro virová onemocnění to nepochybně platí dvojnásob. Očkování prokazuje po mnoho desítek let svůj vysoký populační dopad, neboť vedle chlorování vody patří k nejúčinnějším preventivním veřejně-zdravotnickým opatřením v historii. Největším úspěchem očkování v historii je vymýcení pravých neštovic (varioly). Úspěšný celosvětový očkovací program, na kterém se podíleli i významní čeští epidemiologové, vedl k úplné likvidaci tohoto onemocnění, tzv. eradikaci. Poslední případ onemocnění v laboratorních podmínkách byl zaznamenán v roce 1978 a o rok dříve proběhla poslední nákaza variolou přirozenou cestou. Po dosažení eradikace pak bylo možné zastavit celosvětově i očkování proti této smrtící chorobě. Současným kandidátem na eradikaci je poliovirus, který se již podařilo některých kontinentech alespoň eliminovat. Stále jsou však bohužel země, kde se dětská obrna vyskytuje, a proto je nutné v celosvětovém úsilí ještě pokračovat. Očkování umožnilo snížit výskyt řady infekčních onemocnění na minimum.

Příkladem mohou být spalničky, kdy WHO vyhlásila hranici kontrolovaného výskytu tohoto onemocnění na 1/1 milión obyvatel a rok či méně. Překvapivě se problémy nevyskytují v méně rozvinutých zemích, ale ve špičkových evropských ekonomikách. Je to bohužel důsledkem naprosto nekorektních masmediálních kampaní, které vedly k odmítání očkování vzhledem k domnělému riziku autismu či dalších postižení souvisejících s očkováním. Přestože tyto nepodložené hypotézy byly následně exaktně vyvráceny, došlo v několika zemích k výraznému snížení proočkovanosti a prudkému nárůstu běžných onemocnění, které byly při vysoké proočkovanosti úspěšně kontrolovány.
Historicky očkování zásadním způsobem snížilo počty infekčních onemocnění a úmrtí na ně. Současná populace, zejména v rozvinutých zemích, již nemá povědomí o řadě infekčních chorob, které běžně doprovázely lidskou populaci a často si vybíraly daň nejvyšší. Problém potlačený vakcinací jako kdyby přestal existovat, a dnes existuje řada odpůrců, která považuje očkování za něco zcela škodlivého, narušujícího integritu organismu, zanášejícího do organismu cizorodé, jedovaté látky a ve své podstatě ohrožujícího imunitní systém.

Přestože racionální odůvodnění zpravidla zcela chybí, posluchačů je dosti, neboť je zaměňována demokracie s anarchismem či ideální společností, která nemá pro své občany žádná omezení. V rozvinuté demokracii je obtížné rozlišit mezi osobní svobodou a odpovědností k celku. Ne vždy se je možno řídit čistě individuálními zájmy. V případě malých dětí je to ještě akcentováno faktorem individuálního rozhodnutí zákonného zástupce dítěte, které díky tomu může být následně postiženo. V Tab. je sumarizována zátěž jednotlivých onemocnění ve srovnání éry před zavedením očkování a po něm. Data jsou kvalifikovanými odhady. Absolutní čísla nejsou rozhodující, podstatné jsou poměry před a po, které ukazují významné nebezpečí snah o zastavení plošného očkování.

Tab. Dopady zavedení očkování v České republice

Tato tabulka je argumentem nad jiné. Pokud hovoříme o zrušení povinného očkování a zejména odmítání očkování vůbec, měli bychom mít na paměti výše uvedené dopady. Naše paměť je krátká a už nás neděsí stovky a tisíce onemocnění a desítky úmrtí. Velmi citlivě však reagujeme na jakoukoli komplikaci, která se v souvislosti s očkováním vyskytne. Žádná očkovací látka není stoprocentně bezpečná a s různými komplikacemi musíme počítat, jejich počet a závažnost jsou však naprosto nesrovnatelné s dopady infekčních chorob na populaci před zavedením očkování. Odpírači očkování jsou často nadnárodně organizováni a i když jsou jejich pohnutky leckdy nejasné, někdy je možno vystopovat tu nejnižší. Psaní publikací zaměřených na potírání očkování s omezenými vědeckými vstupy je nepochybně jednodušší než soupeřit s celosvětovými vědeckými autoritami. Naopak mnohdy paradoxně se tato literatura prodává lépe než oficiální doporučení a přináší autorům nemalý ekonomický prospěch.

Velmi se diskutuje otázka povinnosti očkování. V celosvětovém měřítku spíše převládají systémy, které jsou založeny na „dobrovolnosti“. Tato dobrovolnost má však zásadní omezení. Pokud například v USA ve státě Florida budete chtít studovat na střední škole, dobrovolně navštívíte předškolní prohlídku a dobrovolně se podrobíte v tomto věku doporučovanému přeočkování proti tetanu, černému kašli a záškrtu. Očkovat se nepochybně nemusíte nechat, avšak zahájení středoškolského studia se v této chvíli stává pouhou utopií. Řada zemí volí pouze nepřímé donucovací prostředky právě touto či obdobnou formou. Přestože v České republice je očkování povinné, nejsem osobně příznivcem nějakých násilných donucovacích metod. Musíme si však uvědomit základní význam toho, proč se máme nechat očkovat. Tím, že máme více než 95% proočkovanost, vytváříme tzv. kolektivní imunitu a infekční původci mají v takové populaci mnohem složitější možnost šíření.

I v zemích, kde je očkování dobrovolné, si naprostá většina populace uvědomuje nezbytnost očkování a nezneužívá příznivé podmínky na úkor těch, kteří se očkovat nechali. Vždy je v populaci určité procento jedinců, pro které je očkování zapovězeno z řady různých důvodů. Řada těch, kteří strádají nějakým doprovodným závažným onemocněním, by měla být očkována prioritně, neboť jejich organismus se s případnou nákazou vyrovná mnohem hůře než zdravý jedinec. Bohužel jsou často svým základním onemocněním natolik oslabení, že aplikace některých očkovacích látek by mohla ohrozit přímo jejich zdravotní stav nebo jejich imunitní systém nedokáže vytvořit adekvátní hladiny protilátek. To, že se populace kolem těchto osob nechá očkovat, je nepřímo chrání. A zneužívání tohoto některými jedinci s argumentem, že díky proočkování ostatních se tady daná nemoc vyskytuje jen velmi omezeně, je krátkozraké a přinejmenším neetické.

Základní normou je vyhláška č. 537/2006 Sb. o očkování a infekčních nemocech v dikci aktuální změny č. 299/2010 Sb. Vyhláška vychází ze zákona o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000 Sb. a následně zákona č. 471/2005 Sb. v úplném znění zákona veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, jak vyplývá z pozdějších změn. Povinné očkování neznamená, že bychom se měli podrobit očkování všemi vakcínami, které jsou na trhu. Povinnost očkování se vztahuje pouze na choroby, které plošně v případě neočkování budou ohrožovat celou populaci. Patří mezi ně černý kašel, záškrt, tetanus, dětská obrna, virová hepatitida typu B, příušnice, spalničky a zarděnky. Od 1. 11. 2010 se zrušilo plošné očkování proti TBC u novorozenců. Týká se dětí, propouštěných z porodnice po datu nabytí účinnosti nové vyhlášky, případně narozených po tomto datu. U těchto dětí je v souvislosti s rozhodováním, zda očkovat nebo ne, postupováno již v souladu s touto vyhláškou včetně vyplnění k vyhlášce přiloženého dotazníku a jeho založení do zdravotní dokumentace. Je třeba říci, že zrušení plošné kalmetizace přineslo mnoho rozporuplných diskusí. Je nepochybné, že tuberkulóza je otevřeným problémem celosvětového významu a důvodem pro zrušení plošného očkování v tomto případě není bagatelizace tuberkulózy jako takové. Není sporu o tom, že přeočkování BCG nemá medicínský přínos, primární imunizace nepochybně důležitá je. Bohužel dostupné vakcíny mají diskutabilní účinnost a v dnešní době již obtížněji akceptovatelnou reaktogenitu. Vzhledem k těmto skutečnostem a velmi přijatelným incidenčním datům u nás je zrušení plošného očkování proti TBC a přechod na imunizaci rizikových skupin rozhodnutím racionálním. Je však nutné kontinuálně sledovat situaci a není vyloučeno, že v případě registrace nových vylepšených vakcín mohou tyto být opět v plošném režimu zavedeny.

Problém, který se zatím nepodařilo celosvětově i u nás vyřešit, je očkování proti černému kašli. Aplikovány jsou různé strategie, přidávají se další posilující dávky, avšak kontrola pertuse zcela úspěšná není. Je otázkou, zda současná vakcína zcela pokrývá cirkulující kmeny, neboť jinak je obtížné vysvětlit, proč toto onemocnění není zatím úspěšně kontrolováno. Dá se dokonce říci, že v poslední době dochází spíše k nárůstu než k poklesu onemocnění. Vyhláška řeší tento problém zavedením plošného přeočkování proti černému kašli u adolescentů mezi 1.0 a 11. rokem věku. Cílem je právě kontrolovat již zmíněný negativní trend v nárůstu tohoto onemocnění. Vakcína bude aplikována v kombinaci s vakcínou proti tetanu a záškrtu a parenterální vakcínou proti dětské obrně.
Dále byla hodnocena epidemiologická situace invazívních pneumokokových onemocnění, ale i pneumonií a akutních zánětů středního ucha. Podobně jako prakticky ve všech západních zemích bylo rozhodnuto zavést očkování proti pneumokokovým onemocněním i v našich podmínkách. V případě pneumokoků však padla volba na očkování sice plošné, ale nepovinné.

To je průlomové rozhodnutí, které přineslo prvek svobodného rozhodování do veřejného zdravotnictví. Proočkovanost dosahuje přes 80 % a není vyloučeno, že se tento model v budoucnosti uplatní i u ostatních očkování. Bylo použito schéma 3 + 1, které minimalizuje průlomové infekce zejména u sérotypů 6B a 23F. Toto schéma vakcinace je výhodnější pro nízkou proočkovanost. V případě našich vysokých hodnot je třeba do budoucnosti uvažovat o ekonomičtějším schématu 2 + 1, které je v plošném režimu s vysokou proočkovaností dostatečné. V případě, že by vysoká proočkovanost na základě toto principu poklesla, bude s největší pravděpodobností zavedeno povinné očkování i pro pneumokoková onemocnění. Kromě povinných očkování a mimořádného očkování při zvýšeném epidemiologickém riziku ve vztahu k hrozícím epidemiím a zvláštního očkování, které se dotýká různých specifických skupin v riziku, existují očkování doporučovaná. To, že je nějaké očkování doporučováno, neznamená, že se mu máme nekriticky podrobit. U očkování nad rámec očkovacího kalendáře bychom měli pečlivě a za konzultace odborníků zvážit, zda se nechat očkovat, či nikoliv. Například pokud nejsme v riziku klíšťové meningoencefalitidy a trávíme celý život ve městě, nemá smysl očkování absolvovat. Jezdíme-li ale na víkendy do lokality, kde se klíšťová meningoencefalitida vyskytuje endemicky, je zcela na místě. Je třeba si uvědomit, že existuje celá řada mýtů, které se tradují. U klíšťové meningoencefalitidy je to údajná nezbytnost nechat se očkovat pouze v chladných měsících. To však již není pravdou. Možné je očkovat celoročně a v případě expozice v rizikové lokalitě je třeba navodit dostatečnou obranyschopnost co možná nejdříve.

Prudký vývoj nových očkovacích látek neznamená, že každý bude očkován všemi dostupnými vakcínami, znamená pouze rozšiřující se paletu, která je k dispozici a v souladu s případnými riziky dotváří individuální potřebu jednotlivce nad rámec závazného očkovacího kalendáře.
Pediatr hraje v prevenci infekčních onemocnění rozhodující roli. Očkování se stalo běžnou součástí každodenního života. Mnozí k němu mají velmi pozitivní vztah. Vnímají ho často až nekriticky jako řešení všech problémů s infekčními chorobami, na druhém pólu jsou pak lidé, kteří ho naprosto odmítají jako nedemokratický a zbytečný zásah do organismu svého nebo svých dětí. V blízké budoucnosti je možno očekávat řadu nových vakcín s potenciálem zavedení do plošného režimu, jako jsou očkování proti karcinomu děložního hrdla (lidskému papilomaviru), meningokokovým nákazám, rotavirovým infekcím nebo proti klíšťové meningoencefalitidě. Ve vývoji jsou ale i vakcíny pro dospělé a postupně narůstá i role praktických lékařů pro neboť dospělí jsou kategorií, kde je prostor na očkování podstatně větší než v nabitém kalendáři pro děti.

Nově jsou vyvíjeny vakcíny proti stafylokokům, streptokokům, průjmovým onemocnění, ale i různé protinádorové vakcíny. V řadě případů, např. HIV/AIDS, se jedná o velmi vzdálenou hudbu budoucnosti. Limitujícím faktorem pro zavedení do praxe budou většinou ekonomické náklady. Problémem pro praxi mohou být i výpadky různých vakcín. Podílí se na nich jednak legislativně organizační nedostatky, ale i výpadky ve výrobě. Čím více je postavení výrobce na trhu monopolizováno, tím je větší riziko závažných problémů. Někdy problémy nesouvisí jen s výpadky ve výrobě, ale také s neochotou některých importérů vakcíny, které negarantují dostatečný objem, a tedy následně i zisk, dovážet. Klasickým případem je současný výpadek BCG vakcíny, neboť přechod před z plošného očkování na rizikové skupiny dramaticky snížil potřebu vakcíny a nové požadované objemy již nejsou komerčně atraktivní. Tyto výpadky vedou obecně často k nedodržení základních intervalů.

V takovémto případě však není nutno dělat paniku, ale je vhodné zkonzultovat skutečné odborníky, jakým způsobem v praxi k prodlouženým intervalům přistupovat. V naprosté většině případů není nutné celé schéma či dávku hned opakovat, jak tvrdí někteří „znalci“ v masmédiích.
Očkování je stěžejním preventivním opatřením, ke kterému bychom měli přistupovat poučeni a se znalostí případných rizik. Může nás ochránit proti vybraným infekčním nemocem po významnou dobu našeho života. Očkování je nepochybně zásahem do organismu a je nesmyslné nechat se očkovat všemi dostupnými vakcínami, avšak v případě závažných onemocnění, kde jsou terapeutické možnosti omezené, je jeho role obtížně nahraditelná. Zátěž pro imunitní systém není však nijak dramatická a jeho rezervní kapacita vytvořit protilátky na antigenní stimul je v řádu miliónů mnohonásobně vyšší. Tak, jako již prakticky nevidíme úmrtí na očkováním preventabilní nákazy, jsou nežádoucí reakce po očkování pečlivě sledovány a objektivně je třeba říci, že skutečně existují. Je však třeba striktně odlišovat, jestli se jedná pouze o náhodnou časovou koincidenci dvou nezávislých jevů, nebo je potvrzen kauzální stav mezi příčinou (očkováním) a následkem (nežádoucí reakcí).


O autorovi: Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph. D.
Předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP

e-mail: prymula@fnhk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!