Očkování před cestou do zahraničí

Očkování před cestou do zahraničí je jednou z nedůležitějších, nejbezpečnějších a také nejefektivnějších forem prevence importu infekčních nemocí. Při cestách do běžných destinací a při pobytu v hotelových komplexech není třeba se obávat „exotických“ infekcí.

Souhrn

Nejběžnějším zdravotním problémem bývá cestovatelský průjem, a to u mnoha turistů v Egyptě, Turecku a Tunisku. Je dobré, aby bylo klientům doporučeno očkování proti virové hepatitidě A (VHA) alespoň při pobytu v Chorvatsku, Řecku, Španělsku, Tunisku, Egyptě a Turecku. S výhodou je aplikace kombinované vakcíny proti VHA a VHB. Pro mladé cestovatele by mělo být doporučeno očkování proti N. meningitidis typ C při plánovaných pobytech na diskotékách a jiných shromážděních mladých lidí v destinacích ve Španělsku, Itálii a ve Francii. Očkování proti břišnímu tyfu by mělo být realizováno u klientů, kteří budou během pobytu pobývat na venkově a mimo hotelové komplexy, a to v Řecku, Španělsku, Tunisku, Egyptě a Turecku. Při pobytu na venkově delším než jeden měsíc nebo při intenzívním kontaktu se zvířaty by mělo být doporučeno preexpoziční očkování proti vzteklině.

Summary

Beran, J. Vaccination before traveling abroad

Vaccination before traveling abroad is one of the most important, the safest and most effective way of prevention of infectious diseases. When traveling to common destinations and stay in hotel resorts there is no need to worry about „exotic“ infections. The most common health problem is traveller’s diarrhoea at many tourists in Egypt, Turkey and Tunisia. It is good to recommended to any tourist HAV vaccination for at least stay in Croatia, Greece, Spain, Tunisia, Egypt and Turkey. The application of combined vaccines against HAV and HBV brings some advantages. For young travellers should be advised vaccination against N. meningitidis type C in planned stays in discos and other gatherings of young people in the destinations in Spain, Italy and France. Vaccination against typhoid fever should be implemented for clients who plan to stay during their stay in the country and outside the hotel resorts, in Greece, Spain, Tunisia, Egypt and Turkey. While staying in the country longer than one month, or intensive contact with animals should be advised to pre-exposure vaccination against rabies.

Cestovní lékařství je v současnosti celosvětově uznávaný lékařský obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou nemocí, které vznikly v souvislosti s cestováním. Vznik oboru úzce souvisí s růstem cestování v posledních 25 letech, kdy „hnacím motorem“ cestování byla a je větší dostupnost levné letecké dopravy. Na cestovatele působí nejen během vlastní cesty do destinace, ale i během pobytu v zahraničí celá řada faktorů fyzikálních, chemických, biologických a psychosociálních. S nimi se cestovatelé vypořádávají různě, a to v závislosti na svém věku, případném základním chronickém onemocnění, všeobecné úrovni navštívené země a na svém rizikovém chování. V posledních letech se zájem o cestování rapidně zvyšuje, zejména u mladých lidí, kteří se touží podívat i do velmi exotických zemí. Jestliže například v roce 1949 cestovalo celosvětově „jen“ 26 miliónů osob, pak během roku 2000 jich bylo na cestách kolem 673 miliónů a podle odhadů to v roce 2020 bude více než jeden a půl miliardy.

Také Češi každoročně cestují do zahraničí stále více a za rekreací jich během letních měsíců vycestuje ročně zhruba 2,6 miliónu. Jedním z nejvyhledávanějších kontinentů pro cestování je stále Evropa, kam cestuje většina našich turistů. Mezi našimi turisty nejčastěji navštěvované země patří např. Chorvatsko, Slovensko a Itálie (Tab. 1). Roste ale počet turistů, kteří absolvují druhou dovolenou v exotických oblastech. Cestování do zahraničí se tak stává i v našich zeměpisných oblastech důležitou složkou volného i pracovního času. Doposud převažuje cestování z vyspělých zemí do rozvojových a největší nárůst v cestování, který je přibližně 10 % každý rok, je do oblastí jihovýchodní Asie či Latinské Ameriky. Nejnavštěvovanějším kontinentem je Evropa, kam směřuje až 60 % všech cestovatelů. Do Severní i Jižní Ameriky putuje každý rok asi 20 % cestovatelů, do jihovýchodní Asie asi 15 % a do Afriky asi 4 % cestovatelů. Česká republika a hlavně Praha jsou pro cestovatele výrazným magnetem, a tak je pochopitelné, že Praha je v některých statistikách řazena na 10. nejvíce navštěvované místo na naší planetě.

Tab. 1 Přehled zemí nejčastěji navštěvovaných českými turisty

Rizika při cestování a pobytu v zahraničí

Růst cestovního ruchu s sebou nese kromě mnoha pozitivních momentů i zvýšený výskyt celé řady zdravotních problémů včetně infekcí, které jsou v přímé souvislosti s cestováním. Není překvapením, že nejčastější komplikací, která postihuje běžné turisty ve všech destinacích, jsou úrazy. Na druhém místě jsou to přenosné choroby, na třetím pak psychosociální problémy. Je jisté, že riziko a získání infekčního onemocnění není stejné pro každého cestovatele a je velmi silně ovlivněno jeho chováním, popřípadě množstvím a strukturou jeho rizikových aktivit, které absolvuje při cestě do místa pobytu a během pobytu v zahraničí. Pobyt v exotické destinaci může Evropanům způsobit nemalé zdravotní potíže. Na vině jsou především infekce, které se u nás nevyskytují anebo pokud se vyskytují, pak ve zmenšené míře, a proto mohou být jejich diagnostika a léčba po návratu velmi komplikované. I přesto mezi nejčastější infekční onemocnění, která mohou turisté v zahraničí získat, patří tzv. cestovatelský průjem, onemocnění respiračního traktu (od běžného nachlazení až po těžkou tuberkulózu), postižení kůže (od jednoduché spáleniny až po parazitární kožní onemocnění), hepatitida A a B, pokousání neznámým psem nebo zvířetem, malárie a břišní tyfus. Proti většině se lze preventivně ochránit už před cestou informováním klienta a očkováním.
V současnosti existuje poměrně hustá síť center cestovního lékařství a takové centrum lze nalézt prakticky v každém větším městě. Ta kvalitní, která zajišťují jak péči před cestou, tak i po návratu v případě zdravotních problémů, existují při odděleních a klinikách infekčních nemocí. Seznam všech center naleznou čtenáři na www.infekce.cz/trop1.htm.

Očkování – základ prevence

Všeobecně se uznává, že očkování proti infekcím či nádorovým onemocněním je obecně jedním z nejdůležitějších principů prevence. Právě proto je očkování před cestou do zahraničí jednou z nedůležitějších, nejbezpečnějších a také nejefektivnějších forem prevence importu infekčních nemocí.
Očkování do zemí, kde se ve zvýšené míře objevují infekční nemoci v Česku téměř neznámé, se provádí jednak pro individuální ochranu očkovaného člověka a pro prevenci importu infekce do České republiky (ochrana kolektivu). Jako příklad lze uvést očkování proti hepatitidě A, které je doporučováno všem cestovatelům bez ohledu na věk a délku pobytu při cestě do Egypta nebo jakékoliv jiné země, která přiléhá ke Středozemnímu moři, a jež je v Česku nesmírně podceňováno. Varováním by mělo být 256 německých turistů, kteří onemocněli v létě 2004 žloutenkou typu A při pobytu v pětihvězdičkovém hotelu v Egyptě.

Individuální očkovací plán

Výběr konkrétní očkovací látky a její aplikace před cestou do zahraničí by se měly řídit odhadem rizika pro cestovatele = jeho rizikovým chováním. Jako dva extrémní příklady, pro které by se vybíraly různé vakcíny, lze uvést obchodníka, který cestuje v první třídě letadlem do Asie. Tam pobývá jen několik dní v hotelu, stejnou cestou se vrací nazpátek. Druhým případem je mladý student, který se do Asie dostává stopem. U prvního z nich je třeba se zaměřit na očkování proti hepatitidám a případně proti břišnímu tyfu. Naproti tomu u studenta je třeba zvážit navíc očkování proti vzteklině, meningokokové meningitidě a třeba i choleře. Bude se mu muset doporučit i antimalarická profylaxe, tedy léky, které se užívají preventivně proti vzniku malárie. Obecně platí pravidlo: Neexistují na světě „rizikové“ oblasti, jen do světa jezdí „rizikoví“ klienti. Proto je při prvním kontaktu s klientem-cestovatelem před cestou do zahraničí v centru cestovní medicíny prováděn odhad rizika vzniku infekčního onemocnění (a samozřejmě dalších zdravotních problemů, jako je např. trombóza hlubokých žil) a jsou stanoveny priority očkování. Na jejich základě se zpracuje individuální očkovací plán (Tab. 2).

Tab. 2 Základní informace získávané pro sestavení individuálního očkovacího plánu

Při jeho tvorbě se bere v úvahu věk cestovatele, zdravotní stav, případná základní onemocnění (cukrovka, zvýšený krevní tlak), alergie, cílová oblast cestovatele, způsob cestování a ubytování (hotelový pobyt, pobyt ve volné přírodě), dostupnost lékařské péče v místě pobytu, proběhlá očkování a stupeň rizikového chování, jako jsou extrémní sporty nebo sexuální turistika. Vždy se individuálně váží výhody očkování a existující důvody, proč očkovací látky neaplikovat. Lékař je musí vyhodnotit a určit, zda jsou absolutní či relativní. Důležitou roli v plánovaném očkování dále hrají věk, pohlaví, případné těhotenství, imunitní stav vzhledem k aplikaci zamýšlených vakcín (prodělání infekčních nemocí a předchozí očkování/ přeočkování). Vůbec nejdůležitějším kritériem je však často čas do odjezdu klienta, protože doposud většina klientů přichází na očkování před cestou do zahraničí velmi pozdě, často jeden týden do odjezdu. Nejprve je třeba zkontrolovat platnost pravidelného očkování, například proti tetanu, záškrtu či černému kašli. Dále je třeba zjistit, zda země, kam chce klient cestovat, nepožaduje nějaké povinné očkování při vstupu do země. Příkladem je očkování proti žluté zimnici. Teprve pak je vhodné vyřešit očkování doporučené. Z uvedeného je patrné, že očkování proti infekcím aplikované jen na základě výskytu infekce v navštívené oblasti je naprosto nedostatečné (Tab. 3).

Tab. 3 Světový výskyt vybraných infekčních nemocí, proti kterým lze očkovat (výskyt infekčních nemocí ve světě hraje v rozhodování o očkování malou roli)

Kontrola pravidelného očkování

Turisté se často domnívají, že by se při cestách do exotických oblastí měli očkovat jen proti exotickým nemocem, jako jsou žlutá zimnice, cholera a japonská encefalitida. Často zapomínají na skutečnost, že v rozvojovém světě je očkováno proti běžným dětským chorobám, jako jsou záškrt, tetanus a černý kašel, 50–75 % procent obyvatel. Proto se při návštěvě centra nejprve zkontroluje úplnost a platnost pravidelného očkování proti tetanu, záškrtu a černému kašli. Základní očkování proti tetanu se skládá ze tří dávek a realizuje se jen tam, kde je interval od poslední dávky delší než 15 let. Přeočkování chrání na dobu 10–15 let a provádí se jednou dávkou vakcíny. Přeočkování proti záškrtu se provádí jednou dávkou vakcíny se sníženým obsahem difterického toxoidu pro dospělé a chrání na dobu 10 let. Záškrt se v posledních letech často objevoval v bývalých zemích Sovětského svazu, protože bylo přerušeno očkování proti dětským chorobám. Avšak v současnosti existuje i kombinovaná vakcína proti tetanu, záškrtu a a černému kašli, která se aplikuje jednou za 10 let.

U některých osob se doporučí okolo 30. roku věku při návštěvě endemické oblasti přeočkování proti dětské obrně, a to při návštěvě zemí a oblastí, kde se toto onemocnění ještě endemicky vyskytuje. Očkovat by se mělo jednou dávkou trivalentní inaktivované vakcíny, nejpozději za patnáct let od posledního očkování. Například každý člověk starší dvaceti devíti let, který cestuje na venkově v Indii a Pákistánu v oblastech, kde se dětská obrna vyskytuje, by se měl nechat očkovat. Očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím není nutné u zdravého a imunokompetentního člověka provádět znovu, protože očkování jednou dávkou doplněné o další dávku chrání na celý život. Přeočkování proti tuberkulóze v dospělosti před cestou do zahraničí se neprovádí, protože se neprokázal významný efekt očkování BCG vakcínou. Očkování proti virové hepatitidě B, které je dokončeno třemi dávkami základního schématu, nepotřebuje před cestou do zahraničí žádné přeočkování a také chrání na celý život. Očkování proti H. influenzae má smysl u dětí do pěti let, pokud již nejsou očkovány.

Povinné očkování

Po případném doplnění pravidelného očkování se plánuje a realizuje očkování povinné, které se v současné době vyžaduje proti žluté zimnici, při návštěvě některých zemí rovníkové Afriky nebo Latinské Ameriky. Povinné očkování proti žluté zimnici se provádí jen ve specializovaných centrech.
Žlutá zimnice je infekční onemocnění virového původu, přenášené komáry, často se smrtelnými následky. Nejčastějšími projevy jsou žloutenka, způsobená poškozením jater, krvácení a horečka.
Očkování se dobře snáší a má účinnost 10 let, počínaje 10. dnem po očkování a po přeočkování ihned. Očkovací látka je živá oslabená a vyvolává v prvních dvou dnech běžné reakce jako po ostatních vakcínách – například bolest v rameni, únavu, a kromě toho vyvolá s odstupem přibližně pěti dnů druhou vlnu reakcí – bolesti svalů, kloubů, značnou únavu podobně jako u chřipky.

Očkování musí být provedeno minimálně deset dnů před vstupem do oblasti s v výskytem žluté zimnice. Vakcína ochrání na deset let. O provedeném očkování je vystaven „Mezinárodní certifikát o provedeném očkování nebo profylaxi“, který je součástí Mezinárodního očkovacího průkazu. V případě, že se nemůže očkovat proti žluté zimnici ze zdravotních důvodů, je tato informace zaznamenána do speciálního certifikátu. Jako pseudopovinné očkování (není vyžadováno WHO, ale vládou v Saudské Arábii) je očkování kvadrivalentní očkovací látkou proti meningokokové meningitidě (A, C, Y, W-135) při cestování do Mekky a Mediny. Toto očkování bylo zavedeno několika lety, protože při shromažďování většího množství poutníků propukala nákaza invazívním meningokokovým onemocněním (například meningokokový zánět mozkových plen). Onemocněli nejen samotní poutníci, ale po návratu do rodné země i někteří členové rodiny či příbuzní.

Doporučená očkování

Teprve po vyhodnocení či aplikaci předchozích skupin vakcín se plánují a aplikují doporučená očkování. Mezi nejčastější patří očkování proti virové hepatitidě A a B, které jsou standardem při návštěvě jakéhokoliv místa na světě, břišnímu tyfu, meningokové meningitidě, dětské obrně a vzteklině. Mezi exotičtější očkování patří imunizace proti choleře a proti japonské encefalitidě (Tab. 4). Nejčastější závažnou infekcí, které lze předejít očkováním a která je spojena s pobytem v subtropech a tropech, je virová hepatitida typu A. Očkování se sestává z jedné dávky a chrání na dobu přibližně jednoho roku. Přeočkování zanechává protektivitu asi na 20 let, možná na celý život.

Tab. 4 Přehled základních informací o pravidelných, doporučených a nejčastěji aplikovaných vakcínách před cestou do zahraničí

Očkování proti virové hepatitidě B je doporučováno pro následující skupiny: cestující do oblasti s vysokým výskytem tohoto onemocnění nebo s vysokým procentem bezpříznakových nosičů HBsAg, při cestách delších než 3 měsíce nebo opakovaných pobytech v zahraničí, pro chronicky nemocné, kde je pravděpodobné ošetření ve zdravotnických zařízeních v cizině nebo osoby s rizikovým chováním (promiskuitní osoby, narkomani) a osoby v úzkém kontaktu s místním obyvatelstvem. Očkovací schéma je aplikováno ve třech dávkách (den 0, měsíc 1 a měsíc 6) a dostatečnou ochranu poskytuje již podání dvou dávek vakcíny. Lze použít i tzv. zrychlené schéma (den 0, 7,21), které navodí tvorbu protilátek před odjezdem a dlouhodobý efekt zaručí podání 4. dávky za rok po zahájeném očkování. Očkování u zdravých osob zajišťuje celoživotní imunitu. Již po mnoho let je k dispozici kombinovaná očkovací látka proti hepatitidě A + B, která je pro cestovatele výhodná v tom, že podání dvou dávek v intervalu do jednoho měsíce navodí tvorbu ochranných protilátek na dobu nejméně 10 měsíců; po podání třetí dávky očkovací látky je pak spolehlivá ochrana proti virové hepatitidě A na dobu nejméně 20 let a u hepatitidy B se předpokládá celoživotní ochrana.

Ačkoliv se absolutní výskyt onemocnění hepatitidami A a B v ČR snižuje, čísla u importovaných onemocnění zůstávají stejná a tak se relativní podíl importované virové hepatitidy A a B zvyšuje. U virové hepatitidy A to bylo 3,9 % v roce 1999 a v roce 2004 už téměř 40 %.
Břišní tyfus je závažné infekční onemocnění charakteristické vysokou teplotou, bolestmi hlavy, vyrážkou, ev. průjmem. Onemocnění může být provázeno závažnými komplikacemi (např. krvácení do střev). Protože se původce onemocnění přenáší kontaminovanými potravinami a vodou, lze vznik této nemoci očekávat všude tam, kde se u cestovatelů objevují průjmy. Břišní tyfus je rozšířený v jihovýchodní Asii, v Indii, Africe i Latinské Americe. Zdrojem nemoci může být také bacilonosič, který salmonelu po prodělání nemoci dlouhodobě vylučuje stolicí či močí. Očkování se provádí podáním jedné dávky polysacharidové vakcíny. Jedna dávka vakcíny chrání přibližně na tři roky.
Při cestách do subsaharské oblasti Afriky, do Indie, Nepálu je vhodná vakcína proti meningokokové meningitidě typu A. V České republice je dostupná polysacharidová očkovací látka proti typu A + C, která chrání přibližně na tři roky. Nověji je k dispozici kvadrivalentní konjugovaná meningokoková vakcína A + C + Y + W135, která chrání již za jeden měsíc od aplikace vakcíny.

Pokud se bude cestovatel pohybovat ve venkovských oblastech, kde se vyskytuje vzteklina, a plánuje pobyt delší než měsíc či plánuje práci se zvířaty, měl by být proti této nemoci očkován. Vzteklina je stoprocentně smrtelné onemocnění. Proto je výhodou začít očkování ještě před cestou. Podávají se tři dávky v den 0, 7, 28, které chrání na jeden až dva roky. Pak se musí podat jedna dávka vakcíny, která prodlužuje ochranu na dalších pět let. Dále se před cestou do zahraničí očkuje proti choleře a průjmovým onemocněním způsobeným enterotoxigenní Escherichia coli. Tato vakcína se podává perorálně ve dvou dávkách s odstupem jednoho až šesti týdnů. Očkování chrání na dva roky proti choleře a proti průjmům způsobeným E. coli přibližně šest měsíců. Nejméně časté je očkování proti japonské encefalitidě, které se podává v základním schématu v den 0 a 28 a je vyhrazeno pro ty, kteří jezdí do oblastí výskytu tohoto onemocnění v jihovýchodní Asii, pobývají zde dobu delší než měsíc v sezóně maximálního přenosu.

Pro aplikaci očkovacích látek v praxi platí několik základních pravidel. Očkovací látky by se měly aplikovat ve schématu a dávce určených výrobcem. V případě nedostatku času je možné využít schválených zrychlených schémat imunizace. Je možné provádět kombinování vakcín, pokud to dovolí jejich složení, imunologické působení a množství aplikačních míst. Při delším pobytu je vhodné si nechat aplikovat v zahraničí stejnou vakcínu v certifikovaných místech. Optimálním obdobím pro očkování před cestou je časový interval minimálně půl roku před odjezdem, aby se stihly například všechny dávky očkování potřebné pro protekci. Za nejkratší dobu je považováno minimálně 5 týdnů, aby se mohla zajistit tzv. „last minute“ vakcinace a případně doporučena antimalarická profylaxe, která musí být zahájena ještě před odjezdem do místa dovolené.

Na jaké infekce je nutné myslet po návratu ze zahraničí?

Až 40 % zdravotních komplikací vzniklých jako důsledek pobytu v zahraničí tvoří infekce. Lékaři v terénu se importovaných infekcí velmi často obávají, na druhou stranu jsou většinou velmi zběhlí v diferenciální diagnostice horečky, která je základním a prvotním projevem infekce po návratu ze zahraničí. Infekce, se mohou importovat nejen dětmi, ale i dospělými, můžeme rozdělit na tropické a kosmopolitní. Mezi tropické infekce, které se po návratu z určitého regionu projevují horečkou a jejichž přehled uvádí Tab. 5, patří malárie, rickettsiové infekce, horečka dengue, akutní schistozomóza, břišní tyfus a další. Horečka jako základní příznak tropické infekce se může objevovat po návratu z tropů až do doby jednoho roku. Z Tab. 5 je patrné, že horečka, která se objevuje od druhého měsíce, bývá nejčastěji způsobována tzv. třídenní malárií, které způsobuje P. vivax nebo P. ovale, a méně tropickou malárií (P. falciparum). Významným důvodem horečky za 2–3 měsíce po návratu ze subsaharské Afriky je také akutní schistozomóza.
Kromě typických tropických chorob se mohou objevovat u cestovatelů po návratu ze zahraničí tzv. kosmopolitní infekce, tj. infekce, které mají celosvětovou distribuci. Mezi takové patří onemocnění respiračního traktu, bakteriální enteritidy, infekce močového a pohlavního ústrojí a infekce kůže a měkkých tkání (Tab. 5).

Tab. 5 Prevalence tropických onemocnění, kde prvotním příznakem byla horečka. Dělení je provedeno podle časového intervalu
mezi návratem ze zahraničí a vznikem horečky.(3)

Informace o navštíveném regionu je jedním z nejdůležitějších dotazů, který by měl lékař položit pacientovi společně s otázkou, zda byla užívána případně antimalarická profylaxe, zda se klient zaměřil i na expoziční profylaxi malárie a zda byl očkován proti nějaké chorobě. Z Tab. 6 je patrné, že navštívený region hraje podstatnou roli v uvažování o příčinách horečky. Je jisté, že po návratu ze subsaharské oblasti, kde se dnes nejčastěji navštěvují Keňa a Tanzánie, by se mělo myslet především na malárii, rickettsiové infekce a akutní schistozomózu. Třídenní malárie společně s horečkou dengue jsou doménou Latinské Ameriky, jihovýchodní Asie a Tichomoří. Břišní tyfus je dnes hlášen a importován hlavně jižních částí střední Asie, a to především z Indie, Pakistánu, Afganistánu, ale také z Turecka. Z kosmopolitních infekcí jsou příčinou horečky nejčastěji respirační nákazy, a to zejména při návštěvě zemí Latinské Ameriky, zatímco cestovatelský bakteriální průjem je příčinou horečky, hlavně pokud cestovatel pobýval v severních částech Afriky.

V této souvislosti netřeba dále rozvádět země, kde cestovatelský průjem postihne téměř každého, jako je Egypt. Pro sever Afriky a Střední východ jsou též typická onemocnění kůže a měkkých tkáni. Ve skutečnosti však ne vše „běží“ podle této tabulky a jen informace o navštíveném regionu nemusí vést ihned k diagnóze. K tomu je třeba provést alespoň základní laboratorní vyšetření, jako jsou krevní obraz a diferenciální rozpočet, sedimentaci, CRP, hladiny ALT, AST a bilirubinu. Lékař by se ale měl zaměřit i na fyzikální vyšetření pacienta a měl by pátrat po postižení kůže a kožních adnex, zvětšených lymfatických uzlinách na krku, v klíčkové oblasti, v podpaždí a v tříslech, po zvětšení jater a hlavně po zvětšení sleziny. Již prosté vyšetření dutiny ústní, vyšetření sklér a poslech plic a srdce může mnohé napovědět. Pro diagnostiku tropických nemocí platí pravidlo – hlavně se na ně musí myslet!

Tab. 6 Prevalence nejčastějších tropických a kosmopolitních onemocnění, kde prvotním příznakem byla horečka.
Dělení je provedeno dle regionu, který byl nemocným naposledy navštíven.(3)


O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
Centrum očkování a cestovní medicíny, Hradec Králové Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Subkatedra tropické a cestovní medicíny

e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!