Očkování proti hemofilovým nákazám

Ve světě byly vyvinuty konjugované vakcíny proti H. influenzae b (Hib vakcíny), kde je vázán typově specifický hemofilový polysacharid na nosič, jímž je například tetanický, difterický nebo meningokokový protein (tento nosič nevyvolává tvorbu difterických, tetanických či meningokokových protilátek). V červenci roku 2001 byla v České republice zavedena rutinní Hib vakcinace dětí do jednoho roku formou tetravakcíny DiTePe + Hib.

Souhrn

Zařazení Hib vakcinace do očkovacího schématu dětí se významným způsobem podílelo na strmém poklesu nemocnosti. Celková nemocnost invazívních onemocnění způsobených H. influenzae b se v posledních letech pohybuje pod hodnotou 0,1/100 000, v letech 2009 a 2010 klesla na 0,02/100 000. Od roku 2002 je sledováno eventuální selhání Hib vakcinace v souladu s programem EU, které je však v České republice zjišťováno vzácně, za období 2001–2010 bylo pouze u 19 očkovaných dětí.

Summary

Křížová, P. Vaccination against haemophilus infections

Conjugated vaccines against H. influenzae type b (Hib vaccines), in which a type specific haemophilus polysaccharide is bound to a carrier, for example such as tetanus, diphtheric or meningococcal protein (this carrier does not create diphtheric, tetanus or meningococcal antibodies), were developed worldwide. In July 2001 routine Hib vaccination of children under one year of age with tetra vaccine DiTePe + Hib was introduced in the Czech Republic. The inclusion of Hib vaccination into the vaccination calendar of children significantly contributed to a steep decline of morbidity. The overall morbidity of invasive diseases caused by H. influenzae type b is below the value of 0.1/100 000 in recent years; in 2009 and 2010 it dropped to 0.02/100 000. Eventual failure of Hib vaccination has been monitored since 2002 in line with the EU program. Such failures are rarely observed in the Czech Republic, for the period 2001-2010 they occurred only in 19 vaccinated children.

Původcem onemocnění je gramnegativní tyčinka Haemophilus influenzae, hemofilus, rozlišovaný podle antigenních odlišností polysacharidů buněčného pouzdra do šesti sérotypů a, b, c, d, e, f. Některé kmeny postrádají toto buněčné pouzdro, jedná se o netypovatelné H. influenzae. Další hemofily nevyvolávají lidská onemocnění tak často jako H. influenzae. Řada těchto jiných hemofilů je součástí normální bakteriální flóry dýchacích cest, někdy však mohou vyvolat respirační i celkové onemocnění (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophylus, Haemophilus paraaphrophylus a další). Po setkání s H. influenzae většinou dochází k bezpříznakovému nosičství a pouze u malé části osob vzniká onemocnění. Závažná celková onemocnění působí zejména H. influenzae b. Závažná celková hemofilová onemocnění, označovaná též jako invazívní hemofilová onemocnění, probíhají většinou jako meningitida, vzácněji jako sepse.

Zvláštní místo v hemofilových onemocněních zaujímá epiglotitida, která je u malých dětí život ohrožujícím onemocněním. Respirační onemocnění probíhají jako tracheitida, bronchitida, pneumonie. Pro hemofilovou etiologii je příznačný „syndrom dávivého kašle“, kdy má nemocný ataky kašle podobné pertusi. S respiračními onemocněními mohou být spojeny konjunktivitidy, sinusitidy, otitidy.
Mezi vzácnější projevy hemofilového onemocnění patří celulitida, artritida, osteomyelitida, perikarditida, endokarditida. Hemofilové onemocnění se přenáší vzduchem, jedná se o kapénkovou nákazu, místem vstupu infekce jsou horní cesty dýchací, Zdrojem nákazy je člověk. Inkubační doba je krátká, 2–4 dny. Období nakažlivosti může být dlouhé, zejména u bezpříznakových nosičů. Po zahájení terapie účinnými antibiotiky končí nakažlivost během 24–48 hodin. Vnímavost k hemofilovému onemocnění je všeobecná. Imunita je podmíněna přítomností baktericidních typově specifických protilátek, které jsou získány transplacentárně, po bezpříznakovém nosičství, po prodělání onemocnění a po vakcinaci. Nejvyšší vnímavost v neočkované populaci je v dětském věku do 4 roků, pak díky tvorbě přirozené imunity vnímavost k onemocnění klesá. Invazívní hemofilové onemocnění v České republice

V roce 1999 nabylo platnosti Metodické opatření k zajištění surveillance invazívních onemocnění způsobených H. influenzae b, které bylo publikováno ve Věstníku MZ ČR v dubnu 1999.(1) V roce 2002 byl tento metodický návod rozšířen o sledování eventuálního selhání vakcinace proti H. influenzae b (Hib vakcinace), v souladu s programem EU, kde jsou rozlišovány tři kategorie tohoto selhání – skutečné, zdánlivé, pravděpodobné.(2) Od roku 2008 je provádění surveillance invazívních hemofilových onemocnění v České republice podloženo vyhláškou č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, v jejíž příloze č. 7 je uveden systém epidemiologické bdělosti invazívních onemocnění způsobených Haemophilus influenzae b a non-b.(3) Klinická definice invazívního hemofilového onemocnění sledovaného v programu surveillance podle této vyhlášky zahrnuje následující klinické formy: meningitida, epiglotitida, sepse, bakteriémie, pneumonie, artritida, osteomyelitida.

Laboratorní diagnostika invazívního hemofilového onemocnění podle uvedené vyhlášky a v souladu s evropskou definicí hemofilového onemocnění(4) spočívá v: • kultivačním průkazu H. influenzae z klinického materiálu, který je za normálních podmínek sterilní (cerebrospinální mok, krev); • bezkultivačním průkazu antigenů a/nebo nukleové kyseliny H. influenzae z klinického materiálu, který je za normálních podmínek sterilní (cerebrospinální mok, krev), případně v kombinaci s přímým mikroskopickým průkazem. Vzhledem ke skutečnosti, že výše uvedené klinické symptomy mohou být způsobeny řadou jiných etiologických agens, je laboratorní potvrzení etiologie H. influenzae nezbytné. Vzhledem k dostupnosti vakcíny proti H. influenzae b je nutné provádět typizaci H. influenzae, kterou zajišťuje Národní referenční laboratoř pro hemofilové nákazy zřízená ministerstvem zdravotnictví ve Státním zdravotním ústavu (SZÚ).

Surveillance data hemofilových invazívních onemocnění hlásí Česká republika od roku 1987 do evropské databáze projektu EU-IBIS (EU-Invasive Bacterial Infections Surveillance), který byl v roce 2007 převeden do databáze TESSy (The European Surveillance System) Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Zavedením programu surveillance v roce 1999 bylo rozšířeno klinické spektrum sledovaných hemofilových onemocnění: kromě meningitidy začala být sledována i epiglotitida, sepse, bakteriémie, pneumonie, artritida, osteomyelitida – za dodržení podmínek laboratorně potvrzených případů. Důsledkem tohoto rozšíření bylo dvojnásobné zvýšení nemocnosti invazívních onemocnění způsobených H. influenzae b z 0,5/100 000 obyvatel na 1,0/100 000 – Obr. 1. V roce 2000 byla zjištěna nejvyšší celková nemocnost (1,1/100 000), která však měla v následujících letech sestupný trend. Na strmém poklesu nemocnosti se významným způsobem podílelo zařazení Hib vakcinace do očkovacího schématu dětí v polovině roku 2001.

Obr. 1 Invazívní Hib onemocnění ČR, 1987–2010, 1987–1992 (Krajská roční hlášení), 1994–1998 (EPIDAT), od 1999 surveillance

Celková nemocnost invazívních onemocnění způsobených H. influenzae b se v posledních letech pohybuje pod hodnotou 0,1/100 000, v letech 2009 a 2010 klesla na 0,02/100 000.(5) Věkově specifická nemocnost byla před zavedením Hib vakcinace nejvyšší u dětí ve věku 1–4 roky (20,9/100 000 v roce 2000) – Obr. 2. Po zařazení Hib vakcíny do očkovacího schématu malých dětí v roce 2001 došlo během několika let k prudkému poklesu dětské nemocnosti, v posledních letech byla na nízkých hodnotách a v letech 2009 a 2010 nebylo zjištěno žádné invazívní onemocnění způsobené H. influenzae b u dětí 0–14letých.(5) Od roku 2008 je program surveillance rozšířen o sledování invazívních hemofilových non-b onemocnění,(3) zjišťované celorepublikové počty jsou však velmi nízké. V současné době převažují v České republice nad invazívními onemocněními způsobenými H. influenzae b závažná onemocnění vyvolaná H. influenzae „non-b“.(5)

Obr. 2 Invazívní Hib onemocnění – věkově specifická nemocnost ČR, 1999–2010, Surveillance data

Nejvyšší nemocnost „non-b“ byla zjištěna ve věkové skupině nad 55 let. Nejčastější klinickou formou byla sepse, na druhém místě pneumonie a na třetím místě meningitida. Nejčastějším původcem byl Hi NT, dále Hi f. V České republice je potřeba situaci ve výskytu závažných onemocnění vyvolaných H. influenzae neustále sledovat a nadále pokračovat v realizaci programu surveillance v souladu s legislativou ČR i EU. Celková smrtnost invazívního hemofilového onemocnění je v České republice nízká. Surveillance program detekoval v roce 1999 pouze jedno úmrtí ze 101 onemocnění (smrtnost 1,0 %) a v následujících letech docházelo vždy jen k ojedinělým úmrtím. Od roku 2004 nelze smrtnost hemofilového onemocnění počítat, vzhledem k nízkému celkovému počtu onemocnění – ročně méně než 20 (statisticky – chyba malých čísel). Detailní epidemiologická a mikrobiologická data zjištěná v programu surveillance invazívních hemofilových onemocnění jsou každoročně publikována ve Zprávách CEM (přechodně Zprávách EM): http://www.szu.cz/publikace/casopisy.

Program surveillance invazívních hemofilových onemocnění byl v posledních letech rozšířen o charakterizaci hemofilů metodou multilokusové sekvenční typizace (MLST), díky řešení projektu CZ0127 „Sekvenční charakterizace vybraných bakteriálních agens působících závažná onemocnění v ČR“ (http://www.sekvenace.cz/). MLST 207 izolátů z let 2001–2009 ukázala, že populace českých izolátů Hib je velmi homogenní a všech 12 zjištěných ST náleží do jediného klonálního komplexu cc6, zatímco populace H. influenzae non-b je velmi heterogenní a žádný z 39 zjištěných ST nenáleží do klonálního komplexu cc6.(6)

Vakcíny a vakcinační strategie

Ve světě byly vyvinuty konjugované vakcíny proti H. influenzae b (Hib vakcíny), kde je vázán typově specifický hemofilový polysacharid na nosič, jímž je například tetanický, difterický nebo meningokokový protein (tento nosič nevyvolává tvorbu difterických, tetanických či meningokokových protilátek). Hib vakcína byla postupně zavedena do očkovacího kalendáře malých dětí ve většině zemí a způsobila významné snížení nemocnosti invazívních onemocnění způsobených H. influenzae b až jejich vymizení.
Nově jsou vyvíjeny vakcíny proti onemocněním vyvolaným H. influenzae „non-b“, zatím však není žádná z těchto vakcín registrována, s výjimkou 10valentní vakcíny proti pneumokokům, Synflorixu, kde byl na část pneumokokových sérotypů použit ke konjugaci hemofilový nosič (D-protein), u něhož byl prokázán vliv na snížení nosičství H. influenzae.(7)

Hemofilové vakcíny v České republice

V červenci roku 2001 byla v České republice zavedena rutinní Hib vakcinace dětí do jednoho roku formou tetravakcíny DiTePe + Hib.(8) Základní očkování se provádí v době od započatého devátého týdne věku třemi dávkami v intervalech 1–2 měsíce tak, aby třetí dávka byla podána do konce prvního roku života. Čtvrtá dávka základního očkování je podána v 18.–20. měsíci života. Tato strategie je poněkud odlišná od strategie řady zemí, kde Hib vakcinace byla zavedena tak, že byly očkovány děti do 4–5 let věku a po dosažení proočkování této věkové skupiny bylo dále pokračováno očkováním dětí do prvního roku života. Tímto přístupem bylo v těchto zemích dosaženo rychlého poklesu počtu invazívních Hib onemocnění. V našich podmínkách byl zaznamenán pomalejší pokles počtu hemofilových invazívních onemocnění.(9)

Od roku 2002 je sledováno eventuální selhání Hib vakcinace v souladu s programem EU, kde jsou rozlišovány tři kategorie tohoto selhání:(2) Skutečné selhání vakcíny – invazívní Hib onemocnění vzniklo: a) za více než 2 týdny po 1 dávce Hib vakcíny podané ve věku nad 1 rok, b) za více než 1 týden po 2 a více dávkách podaných ve věku do 1 roku. Zdánlivé selhání vakcíny – invazívní Hib onemocnění vzniklo: po 1 nebo 2 a více dávkách Hib vakcíny před dosažením časových parametrů, kdy se jedná o skutečné selhání vakcíny. Pravděpodobné selhání vakcíny – invazívní hemofilové onemocnění vzniklo: u plně vakcinovaného dítěte, ale Haemophilus nebyl typován. Selhání Hib vakcíny je v České republice zjišťováno vzácně, za období 2001–2010 bylo pouze u 19 očkovaných dětí: 14 – skutečné selhání, 1 – zdánlivé, 4 – pravděpodobné.(5) Je nezbytné i nadále sledovat selhání Hib vakcinace, uvádět údaje o očkování do Epidatu a posílat do NRL pro hemofilové nákazy izoláty Hib, párová séra a vyplněné dotazníky. Rozšířený metodický návod je kromě Věstníku MZ ČR(2) uveden i na webových stránkách SZÚ.


O autorovi: MUDr. Pavla Křížová, CSc.
Státní zdravotní ústav, Praha, Centrum epidemiologie a mikrobiologie

e-mail: pavla.krizova@szu.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!