Očkování proti klíšťové encefalitidě

Klíšťová encefalitida je neuroinfekce, která je významným zdravotním problémem v tzv. euroasijském pásu. Původce se vyskytuje v charakteristických přírodních ohniscích a lokalitách, kde je vázán na nízké listnaté porosty, kde vlhké a teplé počasí zvyšuje aktivitu klíšťat hlavně od května do září. Navíc může být virus přítomen i v mléku, zejména kozím nebo ovčím. Klinický průběh bývá bifázický a neurologických komplikací po prodělaném onemocnění přibývá s věkem. Nejvyšší počet hlášených případů byl v roce 2006, kdy se ve statistikách poprvé objevila roční incidence vyšší než 1000 případů onemocnění. V současnosti jsou pro prevenci nemoci v endemických oblastech vyráběny a používány dvě očkovací látky pro dospělou a dětskou populaci, a to FSME-IMMUN a Encepur. Obě vakcíny jsou vysoce účinné a imunogenní a nežádoucí účinky po očkování jsou minimální. V České republice je nutné zásadním způsobem zvýšit proočkovanost.

Summary

Beran, J. Vaccination against tick-borne encephalitis

Tick-borne encephalitis is neuroinfection, which is a significant health problem in the Eurasian belt. Causative agent can be found in typical natural foci and locations in low deciduous forests, where the humidity and hot weather increases the activity of ticks mainly from May to September. In addition, the virus can be present in milk, especially from goat or sheep. The clinical course of the disease is usually biphasic and neurological complications after disease increases with age. The highest number of reported cases was in the year 2006, when firstly appeared the annual incidence of more than 1000 cases of disease. Two vaccines, FSME-IMMUN and Encepur, for adult and child population are currently produced and used for the prevention of disease in endemic areas. Both vaccines are highly immunogenic and effective; side effects of vaccination are minimal. In the Czech Republic it is necessary to significantly improve coverage.

Klíšťová encefalitida (KE) je zoonotická arbovirová neuroinfekce, která je významným zdravotním problémem nejen v západní, střední a východní Evropě, ale i v mnoha částech Asie.(1) KE se vyskytuje v tzv. euroasijském pásu, ve kterém existují minimálně tři antigenně odlišní viroví původci onemocnění a minimálně dva přenašeči. Vysoký výskyt onemocnění je zaznamenáván nejen v České republice (ČR), Bavorsku, ale i např. v pobaltských státech. Onemocnění je přenášeno klíštětem od infikovaných drobných myšovitých hlodavců, lesní zvěře a ptactva na člověka. Člověk vstupuje do tohoto procesu přenosu jako slepý článek a nemůže onemocnění přenést na další osoby. Léčba této závažné neuroinfekce je do dnešních dní bohužel jen symptomatická, a tak jedinou možností ochrany před vznikem klinické formy onemocnění je očkování inaktivovanými vakcínami.(1, 2, 3)

Původce nemoci

Virus KE je řazen do čeledi Togaviridae, rod Flavivirus. Agens obsahuje jednovláknovou RNA s pozitivní polaritou, jejíž molekulová hmotnost je 106. Obal je tvořen glykoproteinem, velikost virionu kolísá mezi 40–50 nm, nukleokapsida má průměr 25–35 nm a její symetrie je ikosahedrální.(4) Důkaz přenosu onemocnění KE klíštětem popsal v roce 1937 Silber a v témže roce byl původce izolován. V ČR byl virus KE poprvé izolován v roce 1948 Galliou a Rampasem. První klinický případ KE byl popsán Havlíkem v roce 1953. Výskyt viru KE i onemocnění byl od 50. let postupně prokázán ve všech zemích střední a východní Evropy.(5)

Klinický průběh

Inkubační doba KE je od 7 do 14 dnů a onemocnění má při aparentním průběhu klasický bifázický průběh. Během první fáze se mohou objevovat po dobu až jednoho týdne chřipce podobné příznaky, jako jsou horečka, únava, bolest hlavy, svalů a kloubů. Tyto příznaky mohou na velmi krátkou dobu vymizet a poté se objeví druhá vlna příznaků. Ta mívá většinou průběh s horečkou, bolestí hlavy, fotofobií, třesavkou, pocitem na zvracení a zvracením, které jsou následovány příznaky meningeálního dráždění a následně též příznaky encefalitidy. Dochází k asymetrické paralýze motorických nervových vláken zvláště na horních končetinách, pletenci pažním, ve tváři (obrna lícního nervu n. VII.) a na krku. Dále se mohou objevovat křeče, třes, neschopnost udržet stabilní polohu a změna citlivosti v různých částech. Smrtnost ve vyšších věkových kohortách může dosahovat až 20 %. Přibližně 60 % těch, kteří onemocnění prodělali, má trvalé neurologické nebo neuropsychické postižení.(5, 6)

Epidemiologie

Virus KE se vyskytuje v charakteristických přírodních ohniscích a lokalitách. Na území ČR jde o jižní a západní Čechy, severní a jižní Moravu, kde se vyskytuje v blízkosti vodních toků. Množí se inaparentně v rezervoárových zvířatech (např. drobných lesních hlodavcích) a v našich podmínkách je přenášen klíštětem Ixodes ricinus na hostitele. Toto klíště je i hostitelem nákazy, protože se v něm virus množí a přenáší transovariálně na další generaci klíšťat.(7) Virus může být přítomen i v mléku, zejména kozím nebo ovčím. Při požití takto kontaminovaného a tepelně nezpracovaného mléka může dojít k přenosu onemocnění na člověka. Virus je však inaktivován pasterizací při teplotě 72,0– 85,0 °C již za 10 sekund.(5)

Ohniskový výskyt infekce je vázán na nízké listnaté porosty, kde vlhké a teplé počasí zvyšuje aktivitu klíšťat hlavně od května do září. Životní cyklus klíštěte závisí na klimatických podmínkách, topografii a vegetaci. Ve středoevropských nížinách podél řek trvá životní cyklus klíštěte dva až tři roky. Klíšťata se rozmnožují vajíčky, ze kterých se líhnou larvy. Ty se po nasátí promění v nymfy a z nich po dalším sání vznikají dospělí jedinci. V každém stadiu klíště saje povětšinou jen jednou, a to je základní důvod, proč se musí schovávat ve stínu, vlhku a teplotě od 2–7 °C. Jedině tak může klíště přežít svému vyschnutí. V nymfách přežívá virus týdny, popř. i měsíce, v dospělých klíšťatech až 285 dní. Klíště se infikuje sáním infikované krve rezervoárových zvířat, která však nejeví známky nemoci. Virus proniká do ezofagu klíštěte a infikuje tkáň slinných žláz.

Při sání klíštěte virus přechází do dalšího hostitele, přičemž hostitel může být infikován i po intervalu sání pouhých několika hodin. Klíště zůstává infekční celý životní cyklus. Poměr infekčních klíšťat k neinfekčním v ohnisku závisí na počtu viremických hostitelů a na délce sání. Kolísá od 0,1 do 5 % s průměrem 1–2 %. Přírodní ohniska jsou velmi stabilní a virus se zde udržuje i řadu let.(7) Onemocnění KE podléhá povinnému hlášení a data lze zjistit ze statistik na webových stránkách Státního zdravotního ústavu ( www.szu.cz). Počet hlášených případů onemocnění v relativních číslech (incidence x/100 000) je uveden na Obr. a uvádí hodnoty incidence od roku 1965 do roku 2010. Naproti tomu Tab. 1 uvádí počet hlášených případů infekce KE v absolutních počtech v letech 1993–2010. Nejvyšší počet hlášených případů byl v roce 2006, kdy se ve statistikách poprvé objevila roční incidence vyšší než 1000 případů.(8) Z Obr. je patrné, že lineární spojnice trendu má vzestupnou úroveň.

Obr. Počet hlášených případů onemocnění klíšťovou encefalitidou (incidence x/100 000) v letech 1965–2010

Tab. 1 Počet hlášených případů infekce klíšťovou encefalitidou (v absolutních číslech) v letech 2000–2010

Existuje několik důvodů, které mohou vysvětlit v posledních několika letech pozorovaný vzrůstající výskyt KE v České republice. Především neexistuje přímá podpora státních institucí pro očkování obyvatel v oblastech s vysokou endemicitou. Existuje jen částečná podpora pro očkování především dětí, a to v celé republice, neboť zdravotní pojišťovny proplácejí buď celé základní očkování, nebo přeočkování u dětí do 15 let. Nicméně tato podpora je téměř bezvýznamná, protože klinický průběh onemocnění u dětí je velmi lehký, většinou probíhá pod obrazem lehké serózní meningitidy, která se až u 90 % takto infikovaných dětí může projevit jen bolestí hlavy.(3) Dalším velmi důležitým faktorem, který výskyt KE v České republice ovlivňuje, jsou také změny podnebí a počasí v posledních letech. Průměrná roční teplota narůstá a vytváří tak dobré podmínky pro přežívání klíšťat včetně infikovaných, a to i ve vyšších nadmořských výškách. Kratší a mírné zimy vedou k tomu, že první onemocnění jsou zaznamenávána již na přelomu března a dubna.(8)

Vakcíny

V současnosti jsou v endemických oblastech vyráběny a používány pro prevenci nemoci dvě očkovací látky pro dospělou a dětskou populaci: FSMEIMMUN 0,5 ml BAXTER,(9) FSMEIMMUN 0,25 ml BAXTER(10) (výrobce Baxter, USA), Encepur® pro děti(11) a Encepur® pro doakutní spělé(12) (výrobce Novartis, Německo). Vakcíny proti KE jsou dodávány ve formě injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce a obsahují inaktivovaný virus KE (Tab. 2). Vakcíny FSME-IMMUN obsahují inaktivovaný virus kmen Neudörfl pomnožený na fibroblastech kuřecích embryí, který je adsorbovaný na hydratovaný hydroxid hlinitý. Dospělá verze vakcíny obsahuje 2,4 mg antigenu, 0,35 mg hydroxidu hlinitého a je adjustována do 0,5 ml; dětské pak 1,2 mg antigenu, 0,17 mg hydroxidu hlinitého a vakcína je adjustována do 0,25 ml. Vakcíny Encepur obsahují inaktivovaný virus kmen K23 pomnožený na buněčných kulturách kuřecích fibroblastů, který je také adsorbován na sůl aluminia.(13) Dospělá verze vakcíny obsahuje 1,5 mg antigenu a je adjustována do 0,5 ml, zatímco dětská verze vakcíny obsahuje 0,75 mg antigenu a je adjustována do 0,25 ml. Vakcíny obou výrobců jsou určeny k aktivní imunizaci proti KE u dětí a dospělých ve věkovém rozmezí podle Tab. 2.

Tab. 2 Základní údaje o vakcínách FSME-IMMUN a ENCEPUR, které se požívají k prevenci klíšťové encefalitidy

Vývoj vakcín

Obě vakcíny prošly v posledních dvaceti letech celou řadu modifikací, které změnily jejich složení a které nakonec vedly i k jejich přejmenování. Předchůdcem vakcíny Encepur byla očkovací látka FSME Vakzine Behring, která obsahovala polyželatinu jako stabilizátor.(14) Dřívější přípravky vakcíny FSME IMMUN obsahovaly zase thiomersal jako konzervační prostředek. Odstranění těchto komponent a celá řada dalších modifikací ve složení očkovacích látek proti KE však neměla vliv na jejich imunogenitu.(15, 16) Sekvenováním virového geonomu se zjistil vysoký stupeň shody mezi virem KE kmene Neudörfl a K23. Ty se odlišovaly pouze několika změnami v bázích glykoproteinového genu, který navozuje tvorbu zkříženě neutralizujících protilátek.(4) Nicméně Encepur a FSME Immun jsou dvě odlišné vakcíny, které se od sebe odlišují v produkčním procesu, množstvím antigenu, ale i dalších komponent, jako jsou adjuvantní prostředek nebo stabilizátor.(15, 16) Modifikovaná verze FSME IMMUN bez albuminu jako stabilizátoru (Ticovac) navozovala především u očkovaných dětí ve vysokém procentu horečnatou reakci. Bylo prokázáno,(17) že albumin je nutnou komponentou této vakcíny proti KE.

Přítomnost albuminu ve vakcíně FSME IMMUN může teoreticky zakrývat určité epitopy glypoproteinového E antigenu, které jsou příčinou zvýšené reaktogenity. Výskyt nežádoucích účinků u vakcíny Ticovac vedl výrobce k opětovnému přidání albuminu. Když byla odstraněna polyželatina (funkce stabilizátoru) z Encepuru a byla nahrazena sacharózou a zároveň nebyl použit žádný proteinový stabilizátor, tak se neobjevila zvýšená reaktogenita. Tyto dva příklady ukazují, že i malé změny v antigenním složení nebo v dalších komponentách vakcíny mohou mít velmi významný vliv na jejich snášenlivost a mohou mít i teoreticky vliv na imunitní odpověď vůči různým formulacím vakcín. Proto by doporučení na zaměnitelnost obou očkovacích látek v rámci schémat očkování nebo přeočkování mělo být založeno na datech z klinických studií, prováděných podle zásad správné klinické praxe.

Aktuální očkovací schémata

K ochraně proti KE je jako u většiny inaktivovaných očkovacích látek potřeba aplikovat více dávek základního schématu tak, aby se dosáhlo navození imunitní odpovědi a udržení protekce. Základní schéma očkování je tvořeno dávkami vakcíny, které jsou aplikovány buď v konvenčním, nebo zrychleném schématu imunizace. Přeočkování je doporučováno každé tři roky pro osoby, které žijí nebo cestují do endemických oblastí klíšťové encefalitidy. V několika evropských zemích byl interval přeočkování prodloužen na pět let pro adolescenty a dospělé po aplikaci čtvrté dávky vakcíny.(9, 12, 14)

A. Základní očkování (konvenční schéma) a přeočkování vakcínami FSME-IMMUN je stejné pro všechny osoby od 1 roku věku a se skládá ze tří dávek vakcíny FSME-IMMUN 0,5 ml nebo 0,25 ml BAXTER. První dávka se podává ve zvoleném termínu a druhá dávka se aplikuje o 1 až 3 měsíce později. Pokud je třeba dosáhnout imunitní odpovědi rychle, může být druhá dávka podána za dva týdny po první dávce (zrychlené schéma očkování). Třetí dávka se podává za 5 až 12 měsíců po druhé vakcinaci. Aby bylo dosaženo imunity před začátkem sezónní aktivity klíšťat, což je na jaře, měly by být první a druhá dávka podány nejlépe během zimních měsíců. Třetí dávka vakcíny by se měla aplikovat před začátkem následující sezóny klíšťat. Prodloužení intervalu mezi třemi dávkami může způsobit, že očkovaný jedinec nebude v mezidobí odpovídajícím způsobem chráněn před infekcí. První přeočkování osob ve věku 1–60 let by se mělo provést nejpozději za 3 roky po aplikaci třetí dávky. Následná přeočkování mají být prováděna podle oficiálních doporučení, nejčastěji bývají doporučovány intervaly 3 až 5 let. U osob od 60 let věku by intervaly přeočkování osob starších 60 let neměly překročit 3 roky. U osob s poruchami imunitního systému by se mělo zvážit stanovení koncentrace protilátek za čtyři týdny po druhé dávce a případné podání doplňující dávky, pokud nedošlo v této době k sérokonverzi. Třetí dávka by měla být podána dle schématu a potřeba následných přeočkování by měla být vyhodnocována na základě sérologického vyšetření v mezidobí.(9, 10)

B. Základní očkování a přeočkování vakcínami

Encepur je stejné pro všechny osoby od 1 roku věku a se skládá ze tří dávek vakcíny Encepur pro děti nebo Encepur pro dospělé. První dávka se podává ve zvoleném termínu a druhá dávka se aplikuje o 1 až 3 měsíce později. Třetí dávka se podává za 9 až 12 měsíců po druhé vakcinaci (základní konvenční schéma). Obvykle se základní očkování provádí v zimním období. V případě požadavku rychlé imunizace se může postupovat podle zrychleného očkovacího schématu třemi dávkami aplikovanými v den 0, 7 a 21. Sérokonverzi je možno očekávat nejdříve za 14 dnů po 2. dávce vakcinace. Po ukončení základního očkování podle jednoho z uvedených dvou schémat (konvenční nebo zrychlené) postačuje k posílení imunity aplikace jedné dávky vakcíny Encepur. U osob s imunodeficitem a u osob ve věku 59 let a starších musí být hladina protilátek kontrolována 30–60 dnů po 2. dávce anebo po 3. dávce v případě imunizace podle zrychleného schématu. Pokud je to nutné, je možné aplikovat dodatečnou dávku očkovací látky. Na základě výsledků klinických studií je ochrana proti KE zajištěna na období 3 let. U osob žijících v oblastech s endemickým výskytem KE nebo cestujících do těchto oblastí se doporučuje přeočkování každé 3 roky. Při imunizaci prováděné podle zkráceného schématu musí být první dávka přeočkování podána již za 12–18 měsíců po podání poslední dávky základního očkování.(10, 12)

Praktické aspekty imunizace a kontraindikace

Vakcína proti KE má být podávána intramuskulární injekcí do horní části paže (musculus deltoideus). U dětí do 18 měsíců věku či v závislosti na vývoji a stavu výživy dítěte se vakcína aplikuje do stehenního svalu (musculus vastus lateralis). Je zapotřebí vyvarovat se náhodné intravaskulární aplikace.
Jako u všech očkovacích látek musí být i po aplikaci těchto vakcín vždy k dispozici dohled a případná léčba pro případ vzácné anafylaktické reakce po aplikaci vakcíny. Aplikace jiných vakcín ve stejnou dobu s vakcínami proti KE musí být provedeny do různých aplikačních míst s různými drénujícími uzlinami. V případě přisátí klíštěte před nebo během 2 týdnů po aplikaci první dávky nelze očekávat, že by jedna podaná dávka vakcíny proti KE zabránila vzniku klinicky manifestní infekce KE. V případě přisátí klíštěte během prováděného schématu očkování je vhodné další dávku odložit o min. 14 dní (inkubační doba) a teprve pokud se neobjeví příznaky nemoci, je možné odloženou dávku vakcíny aplikovat. Ochranné imunitní odpovědi nemusí být dosaženo u osob podstupujících imunosupresivní léčbu či u osob s poruchami imunitního systému. V těchto případech by se měly stanovit titry protilátek, aby se zjistila imunitní odpověď a stanovila potřeba následných dávek očkování (viz výše). Vakcíny proti KE by měly být podávány během těhotenství a kojícím ženám pouze při urgentní potřebě dosáhnout ochrany proti infekci KE a po pečlivém zvážení přínosu očkování ve vztahu k možnému riziku.(9–12) V naší ordinaci jsme se však doposud s takovou potřebou nesetkali.

Vakcíny proti KE jsou velmi dobře tolerovány jak dětmi, tak i dospělými. Mezi nečastější celkové NÚ patří bolesti hlavy, nauzea, bolesti svalů, bolesti kloubů, někdy i horečka, zvláště po první dávce vakcíny. Nejčastějšími místními NÚ jsou bolest a citlivost, zarudnutí otok nebo zatvrdnutí v místě vpichu.(9–12, 18–21) Očkování proti KE spojeno s některými mýty. Jedním z nejdůležitějších je informace, že by se mělo očkovat jenom v průběhu zimních měsíců, protože pokud by se očkovalo v sezóně klíšťat, mohlo by dojít k výrazným nežádoucím účinkům po aplikaci vakcíny. Pravda je ovšem taková, že očkování je možné provádět kdykoli v průběhu roku (bez jakéhokoliv rizika pro očkovaného), nicméně očkovaný musí být informován o tom, že je teoreticky chráněn až za 14 dnů po aplikaci 2. dávky vakcíny bez ohledu na použité schéma imunizace. Ke kompletní a jisté ochraně je však třeba aplikovat celkem tři dávky vakcíny.(22) Kontraindikací pro aplikaci vakcíny je přecitlivělost na antigen vakcíny, některou pomocnou látku či výrobní rezidua.

Stálou kontraindikací je závažná přecitlivělost na vaječné či kuřecí bílkoviny (anafylaktická reakce po požití vaječné bílkoviny). Vakcinaci proti KE je třeba odložit, jestliže dospělá osoba nebo dítě trpí akutní horečnatou infekcí.(9–12) Imunogenita vakcín V klinických studiích s vakcínou FSME-IMMUN 0,5 ml BAXTER byla definována sérokonverze jako vzestup výchozí hodnoty ELISA < 63 VIE U/ml na >126 VIE U/ml po vakcinaci a ta byla pozorována u >88 % očkovaných za 3 až 5 týdnů po druhé dávce. Sérokonverze po třetí dávce se zvýšila na 96–100 %. V klinických studiích s přípravkem FSME-IMMUN 0,25 ml BAXTER byla sérokonverze pozorována u > 96 % očkovaných za 3 až 5 týdnů po druhé dávce. Sérokonverze po třetí dávce se zvýšila na 99,7 %. Proto je k dosažení ochranných titrů protilátek téměř u všech očkovaných osob nezbytné dokončit základní očkování aplikací tří dávek.(9, 10, 18–20)

Titry protilátek proti viru KE jsou po očkování vakcínou

Encepur dosaženy téměř u všech očkovaných asi 14 dní po dokončení základního očkování dle standardního i zrychleného schématu očkování (3 očkovací dávky). Při očkování podle standardního schématu (0, 1–3 měsíce, 9–12 měsíců po 2. dávce) stejně jako při očkování podle zrychleného schématu (0., 7., 21. den) je sérokonverze dosaženo za 2 týdny po 3. dávce očkování přibližně u 99 % očkovaných a výborná je i odpověď na booster dávku.(23–26) Imunogenita obou vakcín je diskutována u seniorů či osob ve vysokém riziku získání infekce. Jednoznačný závěr o tom, kterou vakcínu je lépe použít v seniorském věku či u osob ve vysokém riziku, není možné na základě nerandomizovaných a nezaslepených studií uzavřít.(29–31) Uchovávání a doba použitelnosti vakcín Vakcíny proti KE obou výrobců jsou adjustovány do přeplněných průhledných stříkaček, musí být uchovávány při teplotě 2–8 °C a tento chladový řetězec nesmí být porušen. Teplota zařízení, ve kterém jsou vakcíny uloženy, musí být trvale monitorována, protože vakcíny nesmí zmrznout. Před aplikací vakcíny je nutné obsah stříkaček protřepat. Před použitím musí být vakcína vizuálně zkontrolována na přítomnost cizorodých částic a na vzhled. Doba použitelnosti je vyznačena na štítku a na vnějším obalu a je většinou 2–3 roky podle výrobce vakcíny (Tab. 2).

Kombinovatelnost obou vakcín

FSME IMMUN byla první zaregistrovanou očkovací látkou k ochraně proti klíšťové encefalitidě v Evropě a protože Encepur byl uveden na trh o něco později, začaly se po jeho uvedení objevovat otázky, zda je možné Encepurem přeočkovat osoby, které byly imunizovány v rámci základního schématu vakcínou FSME IMMUN. I když se na první pohled zdá, že jsou obě vakcíny shodné, rozdíly mezi nimi existují.
Mezi základní otázky, které se objevují, patří: Je možné změnit v rámci základního schématu očkování nebo dávek přeočkování očkovací látku, nebo musí být použita identická? Odpověď na tuto relativně jednoduchou otázku je docela komplikovaná. Výsledky získané z klinických studií ukázaly,(27, 28) že přeočkování vakcínou Encepur osob s předchozí základní imunizací vakcínou FSME IMMUN vede k výborné imunitní odpovědi a tak změna z FSME IMMUN na Encepur je možná. Tatáž změna v aplikované vakcíně je samozřejmě možná, pokud je provedeno základní schéma s vakcínou FSME IMMUN a poté provedeno ještě přeočkování jednou nebo dalšími dávkami FSME IMMUN. Bohužel dosud nejsou výsledky z klinických studií, které by vyhodnocovaly dávky přeočkování s vakcínou FSME Immun po základním schématu imunizace s vakcínou Encepur. Po základním schématu imunizace provedeném jakoukoliv vakcínou mají očkované osoby vysokou hladinu protekce proti KE v neutralizačním testu. Proto bychom neměli očekávat neadekvátní imunitní odpověď po přeočkování vakcínou, která je jiná, než byla použita k základní imunizaci.

Pro osoby žijící v endemických oblastech je doporučeno aplikovat booster dávky každé tři roky. Velmi důležitým praktickým zjištěním je to, že osoby v endemických oblastech vyžadují dávku přeočkování po celý život bez ohledu na to, jaká vakcína byla použita v základní imunizaci nebo k předchozímu přeočkování a onemocnění KE u nich nevzniká. Obecně je doporučováno neměnit očkovací látku v průběhu primární imunizace z důvodu možné nedostatečné protekce. Podobně jako s jinými očkovacími látkami ale neexistují kontrolované klinické studie, které by dokumentovaly po imunologické stránce výměnu vakcíny proti KE v průběhu základního schématu. Avšak existují určitá limitovaná data. Například z klinického hodnocení, ve kterém se vyhodnocoval efekt přeočkování jinou vakcínou a byly sem zařazeny osoby, které byly nekompletně očkovány.(27) Dále by tuto myšlenku mohla podpořit data sérokonverze z velké skupiny dobrovolníků,(19, 20) která ukazují, že změna z Encepur na FSME IMMUN v průběhu základního schématu může být provedena po první nebo druhé dávce, pokud je použito konvenční schéma imunizace. Avšak taková změna by měla být omezena jen na výjimečné situace, kdy očkovací látka použitá pro první nebo druhou dávku není najednou k dispozici a lékař potřebuje pokračovat nebo dokončit základní schéma imunizace. Taková situace se odehrála v ČR před třemi lety a lékaři se přidrželi pravidla, že je lepší vakcínu v rámci základního konvenčního schématu změnit, než neočkovat vůbec. Podobně je možné aplikovat vakcínu FSME IMMUN jako druhou nebo třetí dávku po první dávce Encepur, ačkoliv neexistují klinická data z velkých studií.

Jestliže jsou však první dvě dávky

Encepur aplikovány podle zrychleného schématu imunizace, musí se vzít v potaz to, že zrychlené schéma imunizace se třemi dávkami (den 0, 7 a 21) není registrováno pro vakcínu FSME IMMUN. Proto v tomto případě přestup z vakcíny Encepur na FSME IMMUN nemůže být doporučen a je nutné přejít ze zrychleného na konvenční schéma imunizace. Jakákoliv kombinace různých vakcín v rámci základního zrychleného schématu vakcinace musí být dobře zdůvodněná jako výjimka – např. pokud je cesta z neendemické do vysoce endemické oblasti plánována v krátkém čase a Encepur není k dispozici. Jestliže je plánován delší pobyt v endemické oblasti, po takto kombinované zrychlené imunizaci je třeba uvažovat čtvrtou dávku vakcíny nebo stanovení protilátkové odpovědi.
Také po primární imunizaci, která byla započata vakcínou FSME IMMUN, by se nemělo pokračovat vakcínou Encepur 7. den, protože by tak vakcína FSME IMMUN byla zahrnuta do zrychleného schématu. Pokud k tomu ale dojde, pak je nutné aplikovat Encepur nebo FSME IMMUN ještě 21. den. Tento postup je možno provést v naprosto výjimečném případě a přibližně za 4 týdny od dokončeného schématu provést stanovení titrů protilátek. Opět podotýkám, že jsme se s takovou situací v naší ordinaci ještě nesetkali.

Vakcinační strategie

Principy vakcinační strategie jsou shrnuty v Tab. 3. Očkování proti klíšťové encefalitidě, které patří do kategorie nadstandardních očkování (hrazených klientem), je v ČR neustále podceňováno, a to i přes skutečnost, že jsou k dispozici vakcíny jak pro dospělou, tak i pro dětskou populaci od dvou světových výrobců a za relativně nízkou cenu. Česká republika patří mezi hyperendemické země KE a pro očkování proti KE by zde měla existovat přímá podpora zdravotních pojišťoven v proplácení očkování a nepřímá podpora ohledně doporučení pro imunizaci od ministerstva zdravotnictví. Mělo by se pokračovat v očkování dětské populace, protože očkování v dětském věku a adolescenci je základem dobré imunity do dospělosti a výborného booster efektu, i když jsou intervaly pro přeočkování překročeny. Očkování by mělo být zaměřeno také na populaci dospělých osob a seniorů, u kterých jsou klinický průběh onemocnění a počet následků výrazně vyšší než v dětské populaci. Zvýšením proočkovanosti na úroveň Rakouska se výrazně sníží počty hlášených onemocnění, kterých bylo např. v roce 2006 celkem 10 029, a tím se sníží i náklady na léčbu onemocnění, které jsou jen ve výdajích na hospitalizaci velmi vysoké.

Tab. 3 Základní principy vakcinační strategie proti klíšťové encefalitidě


O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
Centrum očkování a cestovní medicíny, Hradec Králové Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Subkatedra tropické a cestovní medicíny, Praha

e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!