Očkování proti meningokokovým nákazám

Epidemiologická situace invazívního meningokokového onemocnění v České republice prochází změnou: celková nemocnost je ve srovnání s polovinou 90. let nižší (kolem 1/100 000), nejvyšší nemocnost ve všech věkových skupinách působí v současnosti séroskupina B, následovaná séroskupinou C a Y. Od září 2010 je v České republice dostupná konjugovaná tetravakcína A, C, Y, W135 a v brzké době je očekávána dostupnost vakcíny proti séroskupině B vyrobené metodami reverzní vakcinologie (MenB vakcína).

Souhrn

Vzhledem k dostupnosti nových vakcín proti meningokokovým nákazám a současné epidemiologické situaci navrhuje NRL aktualizaci doporučené vakcinační strategie v České republice: zařazení MenB vakcíny (po její registraci) do očkovacího schématu malých dětí s počátkem očkování ve 3.–6. měsíci věku; očkování malých dětí (v 2.–6. roce věku) konjugovanou tetravakcínou A, C, Y, W135 před vstupem do kolektivu; přeočkování preadolescentů (v 11.–14 . roce věku) konjugovanou tetravakcínou A, C, Y, W135 a MenB vakcínou (po její registraci). Ostatní doporučení NRL k aplikaci vakcín proti meningokokovým nákazám stále platí: cílená vakcinace rizikové části populace; vakcinace osob po kontaktu s invazívním meningokokovým onemocněním způsobeným séroskupinou, proti níž je dostupná vakcína; vakcinace osob v pracovním riziku; vakcinace armády; vakcinace pacientů s poruchou imunity; vakcinace cestovatelů; vakcinace na žádost za úhradu (bez epidemiologické či zdravotní indikace). Vakcínami volby jsou za současné situace kombinace konjugované tetravakcíny A, C, Y, W135 (již registrované) a MenB vakcíny (po její registraci).

Summary

Křížová, P. Vaccination against meningococcal infections The epidemiological situation of invasive meningococcal disease in the Czech Republic is changing: the total morbidity is lower in comparison with mid-90ties (about 1/100 000), highest morbidity in all age groups is currently caused by serogroup B, followed by serogroups C and Y. Conjugated tetra vaccine A, C, Y, W135 is available in the Czech Republic since September 2010. The availability of a vaccine against serogroup B, produced through the methods of reverse vaccinology (MenB vaccine) is expected soon. Due to the availability of new vaccines against meningococcal infections and the current epidemiological situation NRL proposes an update of the recommended vaccination strategy in the Czech Republic: inclusion of MenB vaccine (after its registration) into the vaccination calendar of young children with vaccination start at 3 to 6 months of age, vaccination of young children (2 to 6 years of age) with conjugated tetra vaccine A, C, Y, W135 before joining a team, booster vaccination of preadolescents (11 to 14 years old) with conjugated tetra vaccine A, C, Y, W135 and MenB vaccine (after its registration). The remaining recommendations of NRL for application of vaccines against meningococcal infections are still valid: targeted vaccination of high-risk parts of the population, vaccination of individuals after a contact with invasive meningococcal disease caused by a serogroup against which a vaccine is available, vaccination of individuals in professional risk, vaccination of army members; vaccination of immunocompromised patients; vaccination of travelers, vaccination at the request of and paid by the individual (without epidemiological or medical indication). In the current situation conjugated tetra vaccine A, C, Y, W135 (already registered) and MenB vaccine (after its registration) in combination are vaccines of choice.

Původce meningokokového onemocnění Neisseria meningitidis se může vyskytovat v horních cestách dýchacích až u 10 % zdravých osob, aniž působí jakékoli potíže. V tomto případě mluvíme o „nosičství meningokoka“, z něhož se nevyvíjí závažné meningokokové onemocnění. Naopak, nosičství meningokoka může působit příznivě vyvoláním tvorby ochranných protilátek – vzniká přirozená imunita.
Po překonání obranných mechanismů člověka může meningokok způsobit onemocnění s řadou klinických obrazů, od „banálních“ respiračních infekcí až po závažná a život ohrožující onemocnění, která ale vznikají jen ve vzácných případech. O tom, zda po setkání s meningokokem vznikne nosičství nebo závažné onemocnění, se rozhoduje v krátkém časovém období (hodinách). Respirační onemocnění mohou probíhat jako faryngitida, bronchitida, tracheitida, pneumonie. S respiračními průběhy mohou být spojeny méně časté formy meningokokového onemocnění, například otitida, konjunktivitida. Závažné meningokokové onemocnění nejčastěji probíhá ve formě zánětu mozkových blan (meningitida), vzácněji jako celkové horečnaté onemocnění: sepse či toxický šok (WaterhouseFriderichsenův syndrom), někdy s velmi rychlým a těžkým průběhem. Pro všechny tyto tři klinické průběhy se užívá označení invazívní meningokokové onemocnění (IMO). Kromě těchto uvedených klinických průběhů může však meningokok vyvolávat i atypická onemocnění, jako jsou artritida, apendicitida, endokarditida, myokarditida.

Na závažné meningokokové onemocnění upozorní následující příznaky: bolest hlavy, horečka, zvracení, bolest či tuhnutí šíje, bolest kloubů, ospalost až poruchy vědomí, světloplachost, červenofialové skvrnky na kůži, bolest břicha. Tyto příznaky se objevují v různých kombinacích a různé intenzitě. Invazívní meningokoková onemocnění probíhají u většiny nemocných jako akutní či perakutní meningokoková meningitida, meningokoková sepse či meningitida se sepsí současně. Kromě klasického obrazu se ale onemocnění může manifestovat pestrou řadou příznaků, které nemusí ihned signalizovat toto život ohrožující onemocnění. Meningokokové invazívní onemocnění je velmi závažné, život ohrožující. Je nutno na ně pomýšlet v diferenciální diagnostice respiračních infekcí, febrilních stavů, poruch vědomí, exantémových onemocnění, bolestí břicha, průjmových onemocnění a bolestí kloubů. Bouřlivý dynamický rozvoj příznaků závažného celkového onemocnění by měl být pro klinického lékaře upozorněním na možnost meningokokové etiologie onemocnění a vést k orientaci diagnostického úsilí tímto směrem. Rychlá a přesná diagnostika a adekvátní léčba rozhodují o životě pacienta i o následcích onemocnění.

Laboratorní potvrzení etiologie invazívního meningokokového onemocnění je požadováno evropskou definicí případu onemocnění.(1) V roce 1994 nabyl platnosti metodický návod k zajištění surveillance invazívních meningokokových onemocnění. (2) Od roku 2008 je provádění surveillance invazívních meningokokových onemocnění v České republice podloženo vyhláškou č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, v jejíž příloze č. 6 je uveden systém epidemiologické bdělosti invazívních meningokokových onemocnění.(3) Surveillance data meningokokových invazívních onemocnění hlásí Česká republika od roku 1987 do evropské databáze projektu EU-IBIS (EU-Invasive Bacterial Infections Surveillance), který byl v roce 2007 převeden do databáze TESSy The European Surveillance System) Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC (http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/TESSy/Pages/TESSy.aspx).

K laboratornímu potvrzení etiologie invazívního meningokokového onemocnění je nezbytný pozitivní výsledek alespoň jednoho z následujících vyšetření: izolace N. meningitidis z primárně sterilního místa, detekce nukleové kyseliny N. meningitidis z primárně sterilního místa, detekce antigenu N. meningitidis z primárně sterilního místa, mikroskopický průkaz gramnegativních diplokoků z primárně sterilního místa. Ve vyhlášce o surveillance invazívního meningokokového onemocnění se zdůrazňuje nutnost určování agens až do úrovně sérologické skupiny N. meningitidis. Provedení odběru na kultivační vyšetření před nasazením antibiotické terapie je zde uvedeno jako povinné. Vyhláška rovněž požaduje zasílání kmenů N. meningitidis izolovaných z invazívního meningokokového onemocnění do Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy k dalšímu určování. Interpretace nálezu N. meningitidis z nesterilního klinického materiálu je obtížná, pro laboratorní potvrzení invazívního meningokokového onemocnění není tento nález validní a ani neodpovídá mezinárodní klasifikaci.

N. meningitidis je gramnegativní diplokok, u něhož jsou podle antigenních odlišností polysacharidů pouzdra buněčného rozlišovány sérologické skupiny: A, B, C, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K, L. U některých meningokoků však nelze sérologickou skupinu určit, protože aglutinují s více antimeningokokovými séry (PA = polyaglutinabilní) nebo aglutinují ve fyziologickém roztoku (SA = spontánně aglutinující) či neaglutinují se žádným z antimeningokokových sér (NA = neaglutinující). U celkových (invazívních) meningokokových onemocnění jsou téměř v 90 % zastoupeny sérologické skupiny A, B, C, Y a W135, zatímco u meningokoků izolovaných z respiračních onemocnění a od zdravých nosičů se až ve 30 % vyskytují meningokoky polyaglutinabilní. Dále jsou dle antigenních odlišností proteinů stěny buněčné určovány sérotypy a subtypy. Kromě této antigenní klasifikace je metodami molekulární mikrobiologie určována genetická příbuznost meningokoků, například sekvenční typy (ST) metodou multilokusové sekvenční typizace (MLST), které dávají možnost zařazení do klonálních komplexů. Meningokok se šíří vzdušnou cestou, nejčastěji při úzkém kontaktu, kašlem, kýcháním, líbáním. Místem vstupu infekce jsou horní cesty dýchací. Šíří se výhradně mezi lidmi a mimo lidský organismus přežívá jen několik vteřin. Většina invazívních meningokokových onemocnění vzniká po kontaktu se zdravým nosičem meningokoka.

Sekundární případy invazívního meningokokového onemocnění, tj. po kontaktu s jiným invazívním onemocněním, se vyskytují minimálně, v České republice prakticky nejsou zjišťovány (ověřeno molekulárními metodami). Inkubační doba meningokokového onemocnění je 1–6 dnů (nejčastěji 3–4 dny). Období nakažlivosti může být dlouhé, zejména u bezpříznakových nosičů. Po zahájení terapie antibiotiky mohou meningokoky přetrvávat v horních cestách dýchacích. Specifická imunita vůči meningokokovému onemocnění je podmíněna přítomností antimeningokokových baktericidních protilátek. Tyto protilátky jsou u dětské populace na nulových hodnotách a v průběhu života jejich hladina stoupá jednak po bezpříznakovém nosičství meningokoků, jednak po respiračních meningokokových onemocněních. Tvorbu antimeningokokových protilátek vyvolávají i nepatogenní neiserie či dokonce i jiné mikroorganismy (např. E.coli vyvolává tvorbu anti-A protilátek). Procento pozitivních antimeningokokových protilátek proti séroskupině A je v dospělé neočkované populaci vysoké, proti séroskupině B a C však dosahuje nízkých hodnot – do 20 %.(4) Kouření (aktivní i pasivní) zvyšuje riziko vzniku invazívního meningokokového onemocnění. V prospektivní studii případů a kontrol jsme prokázali, že u dětí do 15 let věku toto riziko stoupá trojnásobně, pokud kouří jeden z rodičů, a osminásobně, pokud kouří oba rodiče.(5)

Invazívní meningokokové onemocnění v České republice

Meningokokové invazívní onemocnění se v České republice vyskytuje sporadicky a jen výjimečně zde dochází k epidemiím. Hlášenou nemocnost je možno u nás sledovat zpětně od roku 1945. Poslední epidemie byla v České republice zaznamenána v padesátých letech. Během sporadického výskytu je v České republice zjišťována převaha meningokoka sérologické skupiny B. Počet onemocnění hlášených v České republice v letech 1965–1992 se pohyboval v rozmezí 40–120 ročně (nemocnost 0,4–1,2/100 000 obyvatel). Nejvyšší nemocnost byla v nejnižších věkových skupinách (do čtyř let věku). Procento laboratorně potvrzeného invazívního meningokokového onemocnění se v České republice významně zvýšilo zavedením programu surveillance v roce 1993, další zlepšení přineslo zavedení metody PCR. V roce 1993 bylo laboratorně potvrzeno 57 % onemocnění, v následujících letech se laboratorní potvrzení zvýšilo na 70–90 %. V České republice metodu PCR kromě NRL pro meningokokové nákazy řada pracovišť, většinou již akreditovaných. Od roku 2001 je v České republice zaznamenán prudký vzestup procenta invazívního meningokokového onemocnění, kde byla etiologie potvrzena metodou PCR. V posledních letech je metodou PCR potvrzováno přes 40 % invazívních meningokokových onemocnění, z toho u přibližně 20 % je PCR jedinou pozitivní metodou.

V roce 1993 vznikla v naší republice závažná epidemiologická situace způsobená novým klonem meningokoka skupiny C, který byl v předchozích letech ve zvýšené míře zjištěn v některých jiných zemích a v České republice se tento meningokok do roku 1993 nevyskytoval (monitorováno od r. 1973): N. meningitidis C:2a:P1.2(P1.5), ET-15/37, cc11. V prvním roce výskytu nového klonu v České republice došlo k vzestupu onemocnění zejména ve věkové skupině 15–19letých. V roce 1994 však byl zaznamenán vzestup onemocnění působených meningokokem skupiny C i ve věkové skupině 1–4 roky a u dospělých. Situace kulminovala v polovině devadesátých let, kdy byla zjištěna celková nemocnost 2,2/100 000 obyvatel. Ve druhé polovině devadesátých let byl zaznamenán pokles nemocnosti. Od roku 2005 celková nemocnost klesla na hodnoty pod 1/100 000 a dochází opět k převaze séroskupiny B. V posledních letech je však zjišťován vzestup séroskupiny Y, podobně jako v některých zemích Evropy – Obr. 1.

Obr. 1 Distribuce séroskupin Neisseria meningitidis z IMO,
Česká republika, 1970–2010

Analýza věkově specifické nemocnosti v roce 2010 ukázala, že ve všech věkových skupinách byla nejvyšší nemocnost způsobená séroskupinou B, po ní následovala séroskupina C a na třetím místě séroskupina Y (Obr. 1). V roce 2010 byl však zaznamenán vzestup procenta IMO, kde nebyla určena séroskupina (23,9 % celkově, ve věkové skupině 1–4letých dokonce 37,5 %). Tento vzestup neurčené séroskupiny přichází velmi nevhod: v době, kdy je od září 2010 dostupná v České republice konjugovaná tetravakcína A, C, Y, W135 a kdy je v brzké době očekávána dostupnost MenB vakcíny. Pro obě vakcíny je nutno doporučit optimální vakcinační strategii na základě kvalitních dat surveillance a je proto velmi žádoucí, aby všichni zúčastnění odborníci přispěli k maximálnímu snížení procenta IMO, kde nebyla určena séroskupina. Nejvyšší věkově specifická nemocnost je dlouhodobě zjišťována u dětí pod 1 rok věku (6,7–34,5/100 000), na druhém místě jsou 1–4leté děti (3,2–10,2/100 000) a na třetím místě 15–19letí adolescenti (2,1–7,7/100 000). Dlouhodobé sledování věkově specifické nemocnosti působené séroskupinou B ukazuje, že nemocnost nejmladší věkové skupiny (0–11 měsíců) je 5krát vyšší než nemocnost 1–4letých a 10krát vyšší než 15–19letých. U nemocnosti způsobené séroskupinou C jsou rozdíly mezi věkovými skupinami méně výrazné: ve druhé polovině 90. let byla nejvyšší nemocnost ve věkové skupině 15–19letých, od roku 2000 prakticky nejsou rozdíly nemocnosti mezi věkovými skupinami 0–11 měsíců, 1–4 roky a 15–19 roků a nemocnost dosahuje nižších hodnot. Analýza IMO nemocnosti adolescentů ukazuje, že od roku 2005 prevaluje ve věkové skupině 15–19letých séroskupina B a setrvává nad hodnotou 1/100 000.

Obr. 2 Invazívní meningokoková onemocnění – věkově specifická nemocnost, Česká republika, 2010

Detailní epidemiologická a mikrobiologická data zjištěná v programu surveillance invazívních meningokokových onemocnění jsou každoročně publikována ve zprávách CEM (přechodně zprávách EM): http://www.szu.cz/publikace/casopisy a byla publikována v Eurosurveillance.(6) Program surveillance invazívních meningokokových onemocnění je rozšířen o charakterizaci meningokoků sekvenčními metodami, díky řešení projektů IGA a evropského projektu CZ0127 „Sekvenční charakterizace vybraných bakteriálních agens působících závažná onemocnění v ČR“ (http://www.sekvenace.cz/). Hlášení molekulárních charakteristik je požadováno i do databáze TESSy v ECDC. Molekulární charakterizace meningokoků umožňuje provádění lokální i globální epidemiologie a odlišení hypervirulentních klonálních komplexů od nosičských populací a získané poznatky jsou podkladem pro zpřesňování vakcinační strategie.(7) Hlášenou smrtnost je možno u nás sledovat zpětně od roku 1921. V letech 1965–1992 byl počet hlášených úmrtí 0–12 ročně (smrtnost 5–10 %). Průměrná celková smrtnost v letech 1993– 2009 byla 10,4 %, průměrná smrtnost působená jednotlivými séroskupinami: N. meningitidis B 8 %, N. meningitidis C 12,1 %. Nejvyšší smrtnost působila séroskupina Y (17,9 %), zejména její hypervirulentní klonální komplex cc23 (23,1 %), který byl na konci století popsán v USA.

Vakcíny a vakcinační strategie

Do současné doby byly ve světě vyvinuty tři druhy meningokokové vakcíny: polysacharidová, proteinová a konjugovaná. Všechny tyto vakcíny poskytují specifickou imunitu pouze proti těm antigenům (polysacharidovým či proteinovým), z nichž jsou vyrobeny. Nejnovější zprávy o vývoji meningokokových vakcín ukazují, že nová vakcína, která by byla univerzálně účinná na všechny meningokoky, bez ohledu na jejich kapsulární či nekapsulární antigeny, bude vyvinuta genetickými metodami (reverzní vakcinologie). Polysacharidové vakcíny vznikly extrakcí skupinově specifického polysacharidového pouzdra N. meningitidis proti séroskupinám A, C, Y a W135. Zpočátku byly k dispozici monovakcíny proti jednotlivým séroskupinám, později se výroba ustálila na bivakcíně A, C a tetravakcíně A, C, Y, W135. Samotný skupinově specifický polysacharid N. meningitidis je málo imunogenní. V důsledku toho polysacharidová vakcína vyvolává krátkodobou ochranu: anti-A maximálně 5 let, anti-C maximálně 3 roky. Po uplynutí tohoto období klesají protilátky na nulové hodnoty a další očkování nevyvolává booster efekt. Recentně bylo zjištěno nebezpečí vzniku imunotolerance, kdy nedochází ke vzniku ochranných protilátek při četnější opakované aplikaci polysacharidové vakcíny. Z důvodu nízké imunogenicity samotného polysacharidu není polysacharidová vakcína účinná u dětí pod dva roky věku.

Konjugované vakcíny vznikly navázáním (konjugováním) skupinově specifických polysacharidů N. meningitidis na proteinový nosič, který sám nemá žádnou antigenní odezvu, způsobuje významné zvýšení imunogenicity skupinově specifických meningokokových polysacharidů. Srovnání kvality polysacharidové a konjugované vakcíny vychází jednoznačně ve prospěch konjugované vakcíny, která vyvolává dlouhodobou imunitu, vykazuje booster efekt, je účinná i u dětí pod 2 roky věku a redukuje nosičství N. meningitidis. U dětí do jednoho roku věku je nutné aplikovat dvě či tři dávky konjugované vakcíny (počet dávek se u jednotlivých výrobců liší). Pojem dlouhodobá ochrana není u konjugované vakcíny v současné době zcela jednoznačně vyjasněn. Různí výrobci udávají 7–10 roků. Zkušenosti ze zemí, kde byla konjugovaná MenC vakcína zařazena do pravidelného očkování, ukazují, že trvání ochranné imunity je ovlivněno věkem očkovaných: čím nižší věk očkovaného, tím kratší doba ochranné imunity.

Konjugovaná vakcína proti séroskupině C byla poprvé použita v Anglii v roce 1999 v rozsáhlé vakcinační kampani a následně v dalších zemích. Na počátku tohoto století byla vyvinuta trivakcína A, C, W135 (používaná k vakcinační kampani ve Rwandě) a posléze tetravakcína A, C, Y, W135, která je registrována v USA a v Kanadě a je zde používána k vakcinaci 11–12letých dětí. V dubnu 2010 proběhla centrální registrace této konjugované tetravakcíny A, C, Y, W135 pro Evropu (k použití od 11 let věku) a od září 2010 je dostupná i v České republice. Na konci roku 2010 byla v USA rozšířena registrace této tetravakcíny k použití od 2 let věku(8) a toto rozšíření je očekáváno i v Evropě. Vzhledem k tomu, že séroskupina Y působí v České republice invazívní meningokokové onemocnění s vysokou smrtností zejména u adolescentních chlapců, je zařazení složky Y do vakcíny pro Českou republiku velmi vhodné. Zkušenosti z vakcinační kampaně v Anglii ukázaly, že konjugovaná vakcína C snižuje procento nosičů N. meningitidis C ve zdravé populaci. Nosičství N. meningitidis ostatních séroskupin, nezařaditelných do některé ze známých sérologických skupin (= typicky nosičských), však zůstává konjugovanou vakcínou C neovlivněno.

Proti N. meningitidis B není k dispozici polysacharidová, a tudíž ani konjugovaná vakcína. Proteinové vakcíny proti N. meningitidis B vznikly extrakcí nekapsulárních antigenů ze stěny buněčné N. meningitidis B, sérotypově a subtypově specifických („porin based“ vakcíny). Tyto proteinové vakcíny však nejsou univerzálně účinné proti všem meningokokům B. Meningokoky séroskupiny B jsou antigenně i geneticky velmi heterogenní populace a skupinově specifický polysacharid B je málo imunogenní. Populace N. meningitidis B jsou v jednotlivých zemích odlišné a z tohoto důvodu je proteinová vakcína vždy zaměřena na nekapsulární antigeny odpovídajícího epidemického kmene v určité zemi. Do současné doby bylo ve světě vyrobeno šest subtypově specifických vakcín proti N. meningitidis B. Žádná z nich však není vhodná k použití v České republice vzhledem k nízkému pokrytí českých N. meningitidis B těmito vakcínami. Nová a převratná metodologie vývoje meningokokových vakcín genetickými metodami, nazývaná reverzní vakcinologie, byla zahájena sekvenací celého genomu N. meningitidis B,(9) díky níž byly identifikovány geny kódující povrchové proteiny bakteriální buňky potencionálně použitelné pro širokospektrou vakcínu, která by vyvolávala tvorbu protilátek proti celé heterogenní populaci meningokoků séroskupiny B.

Tyto povrchové proteiny byly purifikovány a byla testována jejich schopnost indukovat specifické protilátky u myší. Antigeny, které byly určeny jakožto imunogenní, byly zahrnuty do výroby vakcíny. U získaných antisér byla testována jejich baktericidní aktivita a hodnoceno dosažení korelátu protektivity. Metodou reverzní vakcinologie byla detekována řada nových proteinových antigenů N. meningitidis B, které indukovaly baktericidní aktivitu u myší, některé z nich však byly vysoce konzervované a bylo pravděpodobné, že budou vyvolávat ochranu pouze proti části meningokoků B. Byly proto hledány antigeny široce zastoupené u celé populace N. meningitidis B – pražská NRL se jedné z těchto studií účastnila.(10) Finálně byly vybrány antigeny (Factor H binding protein = LP2086, NadA, GNA), které jsou v různých kombinacích užity v nově vyvíjených vakcínách proti meningokoku B (MenB), připravovaných metodou reverzní vakcinologie.

Od těchto vakcín je očekávána široká účinnost proti všem meningokokům B bez ohledu na jejich vybavení sérotypy a subtypy. Nejnovější světové studie ukazují, že pokrytí meningokoky B touto vakcínou je vysoké. Pražská NRL pro meningokokové nákazy v projektu IGA studuje přítomnost antigenů MenB vakcíny v epidemiologicky aktuálních izolátech. Za současné epidemiologické situace, tj. nejvyšší nemocnost séroskupinou B ve věkové skupině 0–11 měsíců a vysoké procento hypervirulentních klonálních komplexů typických pro séroskupinu B (cc41/44, cc32 a cc18), je pro Českou republiku žádoucí dostupnost účinné MenB vakcíny a její zařazení do očkovacího schématu malých dětí. V blízké budoucnosti je očekávána evropská registrace MenB vakcín konstruovaných genetickými metodami, u nichž je předpokládána univerzální účinnost, nezávislá na sérotypech a subtypech N. meningitidis B. Tyto vakcíny byly testovány v klinických studiích i v České republice a jejich dostupnost zde je velmi žádoucí.

Meningokokové vakcíny v České republice

Z polysacharidových vakcín je v České republice desítky let registrovaná bivakcína A, C. Polysacharidová tetravakcína A, C, Y, W135 není v naší republice registrována, pouze přechodně se podařil její dovoz v letech 2004/2005. Z konjugovaných vakcín je v České republice registrována vakcína proti N. meningitidis C: od roku 2001 NeisVac-C a od roku 2003 Menjugate (Tab). V dubnu 2010 proběhla evropská registrace konjugované tetravakcíny A, C, Y, W135 a od září 2010 je konjugovaná meningokoková tetravakcína A, C, Y, W135 Menveo dostupná i v České republice. V klinických studiích, které probíhají i v České republice, jsou testovány vakcíny proti meningokoku B vyvíjené metodami reverzní vakcinologie. Vzhledem k dostupnosti nových vakcín proti meningokokovým nákazám a současné epidemiologické situaci NRL navrhla Národní imunizační komisi (NIKO) aktualizaci Doporučeného postupu pro očkování proti meningokokovým nákazám, vydanému v listopadu 2010 (http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/stanoviska_4031_1985_5.html). Souhrn navržené aktualizace: 1. po registraci MenB vakcíny vyrobené reverzní vakcinologií zařazení MenB vakcíny do očkovacího schématu malých dětí s počátkem očkování v 3.–6. měsíci věku; 2. očkování malých dětí (v 2.–6. roku věku) konjugovanou tetravakcínou A, C, Y, W135 před vstupem do kolektivu; 3. přeočkování pre-adolescentů (v 11.–14. roku věku) konjugovanou tetravakcínou A, C, Y, W135 a MenB vakcínou (po její registraci). Kombinací obou vakcín, tj. MenB a konjugované tetravakcíny, by do adolescenčního věku vstupovala populace prakticky kompletně chráněná proti IMO.

Tab. Meningokokové vakcíny dostupné v České republice

Analýza počtu IMO způsobených séroskupinou B u dětí do dvou let věku za období 2003–2010 ukazuje významně vyšší počet IMO během prvního roku života – Obr. 3. Křivka četnosti IMO způsobených séroskupinou B a celkového počtu IMO má stejnou dynamiku a séroskupina B vykazuje 90% podíl na celkovém počtu IMO, s nakupením počtu onemocnění mezi 3.–7. měsícem věku. K prevenci maximálně možného počtu IMO malých dětí působených séroskupinou B je proto vhodné, aby třídávkové základní očkování MenB vakcínou s jednoměsíčním intervalem mezi jednotlivými dávkami bylo zahájeno v co nejčasnějším věku, mezi 3.–6. měsícem věku.

Ostatní doporučení NRL k aplikaci vakcín proti meningokokovým nákazám stále platí: • cílená vakcinace rizikové části populace; • vakcinace osob po kontaktu s invazívním meningokokovým onemocněním způsobeným séroskupinou, proti níž je dostupná vakcína; • vakcinace osob v pracovním riziku; • vakcinace armády; • vakcinace pacientů s poruchou imunity; • vakcinace cestovatelů; • vakcinace na žádost za úhradu (bez epidemiologické či zdravotní indikace).

Optimálním vakcinačním postupem je za současné situace kombinace konjugované tetravakcíny A, C, Y, W135 (již registrované) a MenB vakcíny (po její registraci). Tímto je možno docílit téměř 100% ochrany proti meningokokovým nákazám. Z hlediska dosažení dlouhodobé robustní imunity je vhodné zahájit základní třídávkové očkování MenB vakcínou v co nejčasnějším věku (3–6 měsíců), malé děti před vstupem do kolektivu (2–6leté) očkovat konjugovanou tetravakcínou A, C, Y, W135 a v preadolescentním věku (11-14letí) přeočkovat oběma vakcínami MenB i konjugovanou tetravakcínou A, C, Y, W135.


O autorovi: MUDr. Pavla Křížová, CSc.
Státní zdravotní ústav, Praha, Centrum epidemiologie a mikrobiologie Národní referenční laboratoř pro meningokokové nákazy

e-mail: pavla.krizova@szu.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Očkování proti meningokokovým nákazám
Ohodnoťte tento článek!