Oční problémy u nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní

Souhrn

U poruchy vizu s podezřením na roztroušenou sklerózu mozkomíšní je třeba odebrat anamnézu, přičemž všechny nálezy musí odpovídat patofyziologickému průběhu ataky roztroušené sklerózy ve všech fázích. Léčbu nasazujeme co nejdříve po vyloučení infekční etiologie.

Klíčová slova roztroušená skleróza • neuritida optiku • poruchy vizu

Summary

Diblik, P. Disorders of the eye in patients with multiple sclerosis In cases of impaired vision where multiple sclerosis is suspected, it is necessary to establish the patient’s medical history, whereas all the findings must correspond with pathophysiological course of development of multiple sclerosis in all phases. Therapy should be administered as soon as possible, when we have excluded the possibility of infectious aetiology.

Key words multiple sclerosis • optic neuritis • vision impairment

Jestliže k oftalmologovi přichází mladý nemocný se stížností na nově vzniklou poruchu vidění bez zjevné příčiny, je podezření na roztroušenou sklerózu mozkomíšní (RS) na prvním místě. Nejdříve je ovšem třeba odebrat anamnézu a ujasnit si, co pod tímto pojmem pacient rozumí. Jednostranná porucha vizu budí podezření na poškození zrakového nervu ať v rámci demyelinizace, či z jiných příčin. Naopak, přináší-li úlevu zakrytí jednoho oka, jde o poruchu binokulárního vidění, kdy demyelinizace je možnou, ale méně častou příčinou. V prvním případě porucha vizu nastupuje postupně, během několika dní se zrakové funkce dále zhoršují, pouze vzácně trvá fáze zhoršování jen jeden den. Poruchu vizu někdy předchází, někdy ji doprovází tlak za očima až bolest, která se zhoršuje pohybem. I u neléčené ataky se v naprosté případů, po několikadenním stabilním stavu, začnou funkce velmi zvolna vracet k normálním hodnotám. Poklesu vizu často předchází stresová situace, fyzická či psychická. Obě příčiny se často kombinují (nevyléčená chřipka ve zkouškovém období studenta). V případě, že demyelinizace postihla nervové systémy ovládající pohyby očí, jsou počáteční obtíže pestré a jejich tolerance individuální. Nemocní nejčastěji udávají pocit nejistoty a nejvíce je obtěžuje pohyb na ulici, kdy při selhávající koordinaci pohybu obou očí nestačí fúze trvale udržet vjem jednoduchého obrazu. Při progresi pak vzniká jasná diplopie. Anamnesticky zjišťujeme i předchozí možné ataky senzorické, senzitivní i motorické u dosud nediagnostikované RS a ověřujeme proběhlé ataky u choroby již známé. Na specializovaném neurooftalmologickém oddělení tvoří 1/3 nemocní s již dříve diagnostikovanou RS, u zbylých 2/3 udává polovina další obtíže, které svědčí pro RS, u zbytku jde o první klinický projev choroby.
Zrakové obtíže můžeme potvrdit subjektivními nebo objektivními metodami. U subjektivních metod je riziko zkreslení nálezu horší spoluprací pacienta, ale své limity mají i metody objektivní. Vždy ale platí, že všechny nálezy musí odpovídat patofyziologickému průběhu ataky RS ve všech fázích. Tzn. plaka ve zrakovém nervu vede k počáteční poruše funkce, v dalších dnech „doběhne“ demyelinizace, ale hlavně se rozvine kolaterální edém, který v uzavřeném prostoru nervových obalů dále zhoršuje funkci blokádou axoplazmatického transportu i v nepoškozených axonech. Důsledkem je bolest zhoršená pohybem a prakticky vždy ztráta centrálního vizu, různě těžká porucha barevného vidění a výpady v zorném poli. Vyšetřením zornicových reakcí lze potvrdit poruchu aferentní inervace. Spontánní restituci zrakových funkcí u akutní ataky urychlujeme podáním kortikosteroidů, které zkrátí dobu útlaku nepoškozených axonů antiedematózním a pravděpodobně i dalšími mechanismy. První zlepšení se projeví již během prvních dnů po nasazení léčby, další zlepšování v důsledku remyelinizace trvá řádově týdny až měsíce v závislosti na velikosti plaky. Typický průběh ataky retrobulbární neuritidy má i další varianty, které zmíníme dále.

Poruchy vizu

Typická porucha vidění s postupným zhoršováním, které dosáhne maxima během několika dní, je obvyklá u první ataky choroby, kdy nemocný váhá s návštěvou lékaře, resp. doufá, že se jedná o přechodný stav. Opakovaná ataka přivede nemocného k lékaři zpravidla záhy, tzn. dříve, než dojde k maximálnímu poklesu vizu. Výjimečně, při menším rozsahu demyelinizační plaky, se rozvine obraz do svého maxima během 24 hodin a dále se nehorší. V těchto případech většinou není ani hlubší, někdy dokonce žádná porucha centrálního vizu. Tyto velmi „malé“ ataky mohou nepochybně někdy proběhnout subklinicky a jsou nejpravděpodobnějším vysvětlením nálezu druhostranného výpadu v zorném poli, které občas zjišťujeme a které byly potvrzeny ve studii Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT). V klasickém obrazu je ovšem výpad centrálního vizu typický, nejčastěji je způsoben kolaterálním edémem (viz výše). Po nasazení terapie se ve většině případů vrací zraková ostrost poměrně rychle zpět a ani opakované ataky nezanechávají trvalou poruchu vizu. Výjimkou jsou situace, kdy jsou demyelinizační plaky větší (dlouhé plaky na MR), resp. při přímém postižení makulopapilárního svazku. V těchto případech je pokles vizu rychlý a těžký od počátku a reakce na terapii minimální či nulová. Tyto stavy jsou nepříznivé i z hlediska prognózy quoad visum. Na rozdíl od většiny ostatních atak se v těchto případech ani po delší době vizus nelepší, resp. se obnoví jen periferní vidění. V těchto případech častěji diagnostikujeme optickou neuromyelitidu (M. Devic).
Diferenciálnědiagnosticky je třeba odlišit poruchy vizu, kdy je rychlost nástupu poruchy náhlá nebo naopak pomalá, ale progresivní, a stavy, kdy vizus kolísá v průběhu dne či ze dne na den. Tyto stesky ve většině případů vylučují diagnózu RS nebo minimálně neuritidy optiku (ON). Případy, kdy si pokles vizu uvědomí pacient náhle, tzn. v průběhu dne nebo přes noc, svědčí pro vaskulární etiologii. Pomalý, jednostranný pokles vizu bez reakce na terapii s odpovídající reakcí zornice a nálezem na očním pozadí (atrofie, někdy městnání) je vysoce suspektní pro útlakovou lézi. Nejzrádnější je kanalikulární meningeom, kde v době vzniku poruchy nemusíme žádnou zobrazovací metodou prokázat patologii. Někdy až opakované vyšetření v průběhu dalších let ukáže pozitivní nález při propagaci nádoru do hrotu očnice a/nebo intrakraniálně, současně atrofií zrakového nervu (Obr.). Největší problémy v klinické praxi ale způsobují kolísavé poruchy vizu. Tyto stavy bychom měli spolehlivě odfiltrovat již podrobnou anamnézou. Údaj o vazbě poruchy vizu a často i bolesti za okem, které jsou vázané na zrakovou námahu (práce na PC, delší čtení), denní dobu (odpoledne nejhorší u administrativní práce) či oslnění, nejpravděpodobněji svědčí pro nekorigovanou refrakční vadu. Malé refrakční vady, zejména hypermetropie, nemusí dlouho vyvolávat obtíže – tyto se objeví až na počátku presbyopického věku, kdy „poučení“ pacienti středního věku přicházejí s poruchou vizu a podezřením na ataku neuritidy optiku. Souvislost s RS ale mají přechodné poruchy vizu, které jsou vázány na přehřátí organismu. Po horké lázni, pobytu u sporáku či fyzickém výkonu, ale podobně po psychickém stresu, zaregistruje pacient poruchu vizu, ev. dalších parametrů vidění. Tento tzv. Uhthofův fenomén, analogický podobným příznakům v jiných lokalizacích, je vysvětlován poruchou vedení vzruchu za vyšší teploty nedokonale remyelinizovaným nervovým vláknem.

Bolest za okem

Tlak až bolest za okem vzniká napínáním pochev optiku. Intenzita obtíží závisí na velikosti plaky, resp. kolaterálního edému. Nástup obtíží závisí na lokalizaci primární léze. Při postižení periferních vláken optiku se otok a s ním spojený tlak či bolest projeví dříve, než dojde k signifikantnímu poklesu zrakové ostrosti. Největší bolestivost způsobí typické postižení v retrobulbární části optiku. Intraokulární i iuxtabulbární neuritida, stejně jako postižení zrakové dráhy centrálně od kanalikulární části zrakového nervu, bolest nepůsobí. Ústup bolestí je první známkou efektu terapie, resp. počátku spontánní restituce zrakových funkcí.
Diferenciálnědiagnostické obtíže opět odstraní pečlivá anamnéza. Bolest u RBN je trvalá, při stejném rozsahu pohybu se intenzita nemění. Při astenopeických obtížích z nekorigované refrakční vady a/nebo poruchy binokulárního vidění tyto jednoznačně souvisejí se zrakovou námahou. Maximum obtíží je na konci pracovní doby, ve zkouškovém období, při dvojím zaměstnání apod., naopak úleva přichází o víkendu, dovolené či snížení zrakové zátěže. Definitivním ověřením správnosti diagnózy je úleva po předpisu brýlové korekce.

Poruchy zorného pole

Výpad v zorném poli je prvním projevem neuritidy, který ale nemocný zaznamená jako první obtíž jen u paracentrálních či centrálních výpadů. I malé výpady také zaznamená „zkušený“ pacient při opakované atace a/nebo při výpadu ve zbylé části již dříve postiženého zorného pole. Ve většině případů ale přivádí nemocného k lékaři až pokles centrálního vidění. Výpady u RS nemají typický charakter, demyelinizační plaka postihuje kteroukoliv část zrakové dráhy, zachován samozřejmě zůstává hemianopický charakter při postižení od chiazmatu výše. Lokalizaci primární léze tak upřesníme často až ve fázi zlepšování, protože výpad v zorném poli nejdéle přetrvává v místě demyelinizace, resp. zániku axonů.
Diferenciálnědiagnosticky z charakteru výpadů nelze na etiologii soudit. Při RS můžeme zaznamenat jak výpady svazku nervových vláken, tak jakékoliv jiné výpady. Většinou sice výpady začínají v periferii, ale centrální výpad ON nevylučuje. Chiazmatické a retrochiazmatické postižení zrakové dráhy je méně časté, ale diferenciálnědiagnosticky obtížnější. Je třeba kombinovat a opakovat další vyšetření a nezbytný je multidisciplinární přístup.

Poruchy barvocitu

Spontánně udává poruchu barvocitu jen zlomek pacientů s ON, častěji u centrálních či centrocékálních skotomů. Při vyšetření ale zaznamenáváme různě těžkou poruchu prakticky vždy.
Diferenciálnědiagnosticky jednorázově zjištěná porucha barvocitu odliší amblyopii s normálním barvocitem od jiných poruch zrakové dráhy. U ON se v průběhu hojení zlepšuje barvocit, většinou s malým zpožděním za zlepšením centrálního vizu. Při trvalém postižení makulopapilárních vláken libovolné etiologie je i porucha barvocitu trvalá a koreluje s dalším nálezem (vizus, zornicové reakce, nález na papile).

Poruchy kontrastní citlivosti

Kontrastní citlivost (CS) monitoruje funkčnost makulopapilárního svazku lépe než standardní vyšetření zrakové ostrosti i při použití nejjednodušších Pelli Robsonových tabulí. Pokles kontrastní citlivosti přetrvává po proběhlé atace ON ze všech sledovaných parametrů nejdéle. Různě těžkou poruchu CS zaznamenáváme i po normalizaci zrakové ostrosti, někdy zůstává trvalou. To koresponduje i se subjektivními pocity nemocného který, i přes normalizaci vizu do dálky i blízka, rozdíl v kvalitě vizu mezi okem po ON a bez ní přiznává.

Diplopie a poruchy hybnosti očí

Při subjektivním pocitu dvojitého vidění je třeba si nejdříve s pacientem ujasnit, co rozumí pod pojmem dvojité vidění, protože řada z nich pod tento pojem zahrnuje neostré a rozmazané vidění. Dále je třeba vyloučit diplopii monokulární. Ta do obrazu RS nepatří. Diplopie binokulární je projevem poruchy hybnosti v některém pohledovém směru v důsledku obrny některého okohybného nervu, resp. poruchy svalu. Nejčastější obrna n. abducentis (n. VI), kdy začíná diplopie nejdříve ve směru funkce postiženého zevního přímého svalu, potom se objeví diplopie při pohledu do velké dálky a v konečné fázi, kdy je již jasný konvergentní strabismus z relativní hyperfunkce příslušného vnitřního přímého svalu, je diplopie i při pohledu do blízka. Restituce probíhá podobně jako u plaky v jiné lokalizaci pomalu, obráceným směrem. Léze n. IV a n. III jsou možné, ale nepoměrně vzácnější. Při kmenové lézi v oblasti mezencefala mohou vzniknout bizarní okohybné poruchy.
Zřejmě nejčastější okohybnou poruchou je internukleární oftalmoplegie. Demyelinizační plaka postihuje fasciculus longitudinalis medialis (FLM), který spojuje druhostranné jádro n. VI se stejnostranným jádrem vnitřního přímého svalu. Důsledkem je ipsilaterální porucha addukce a záškubový nystagmus druhostranného abdukujícího bulbu. Protože regulace konvergence a akomodace přichází jinými drahami, není konvergenční souhyb porušen. Demyelinizace může přecházet přes střední čáru a postihovat oba FLM a při šíření kaudálně i jedno nebo obě jádra n. VI. Horizontální pohledová obrna tak může být úplná a zachována zůstává jen konvergence. I při nekompletní internukleární oftalmoplegii někdy pacient diplopii neudává. Demyelinizace může postihnout i korová a podkorová centra s přechodnými poruchami hybnosti, které pro absenci diplopie přivedou pacienta k lékaři až při opakování ataky, resp. se zjistí při vyšetření pacienta se známou diagnózou RS.
Nystagmus je častým doprovodným příznakem u pacientů dlouhodobě sledovaných pro RS. Je příznakem pozdním, který je stálý, a nemá tedy průběh obvyklý pro ataku ON. Častá je disociace nystagmu s nápadnějším postižením abdukujího oka.
Diferenciální diagnóza paréz n. VI je široká a při indikaci dalších vyšetření je rozhodující věk a klinický průběh. Podobná je rozvaha u internukleární oftalmoplegie, která je většinou vaskulární etiologie a jednostranná u starších jedinců. Oboustranná internukleární oftalmoplegie je pro RS patognomická. Nystagmus je projevem selhání okohybné regulace na různých stupních a bezprostřední příčinu někdy nelze nalézt, často je příčina multifaktoriální.

Poruchy zornicových reakcí

Změny zornicových reakcí odpovídají velikosti léze aferentní části pupilomotorického reflexu. Vyšetřujeme relativní aferentní pupilární defekt (RAPD). Při střídavém zakrývání a odkrývání obou očí porovnáváme odezvu zornic při fokálním osvětlení. Zornice na straně s defektem aferentní dráhy reaguje na straně léze pomaleji při nejlehčím stupni postižení, při nejtěžším stupni se po odkrytí zornice místo zúžení přímo rozšíří. Aferentní vlákna pupilomotorického reflexu tvoří 20 % vláken optiku a největší část sleduje vlákna makulopapilárního svazku. Proto nejtěžší stupeň RAPD vidíme u lézí s těžkou poruchou vizu. Podle velikost RAPD lze odhadovat závažnost ON, protože zejména u centrálních lézí předchází porucha zornicových reakcí poruchu vizu. Na druhé straně zlepšení zornicových reakcí je prognosticky příznivým ukazatelem v situaci, kdy vizus je ještě snížený. Posuzování zornicových reakcí ztrácí význam po opakovaných atakách ON, které většinou postihují oba optické nervy.
Diferenciálnědiagnosticky je třeba odlišit jiné příčiny ztráty aferentních vláken pupilomotorického reflexu a samozřejmě léze drah eferentních, resp. příčiny lokální (srůsty zornice, iridoplegie po kontuzi apod.). Změny na zrakovém terči

Při retrobulbární neuritidě je porucha funkce, pacient nevidí nic a stejně je na tom vyšetřující oftalmolog. Při neuritidě intraokulární jsou od počátku změny na terči ve smyslu prosáknutí, překrvení, někdy i malá prominence či drobné hemoragie a větší náplň retinálních žil. V případech, kdy je demyelinizační plaka těsně za bulbem, je zpočátku nález na fundu normální, ale s rozvojem kolaterálního edému se projeví v průběhu několika dní mírný otok na papile zrakového nervu.
Diferenciálnědiagnosticky při negativním nálezu na fundu přichází v úvahu zadní ischémie optiku a zánět jiné etiologie či toxoinfekční postižení při zánětu paranazálních dutin (zadní etmoidy či sfenoidy). Podobným obrazem může začínat i městnání na papile, jednostranné při blokádě v očnici, oboustranné při intrakraniálním přetlaku. Pečlivá anamnéza, zobrazovací metody a klinický průběh pomohou určit správnou diagnózu. Intraokulární neuritida u RS je vzácnější a je třeba odlišit širokou škálu chorob – indukovanou neuritidu při uveitidě, vaskulární etiologii, hypotonii aj.

Další změny na očním pozadí

Opouzdření retinálních cév – Ruckerovy proužky – jsou doprovodné perivenózní proužky ve střední periferii, které se někdy uvolňují do sklivce a snad souvisí s aktivitou choroby. Jejich význam pro diagnózu i prognózu je ale nulový a nemají žádný vliv na funkci oka a nesouvisí s vaskulitidou (viz dále).
Uveitida u RS probíhá většinou pod obrazem intermediální uveitidy s vaskulitidou. Uveitida postihuje i dětské pacienty a relativně častá je u žen v premenopauzálním věku. Poměrně často o řadu let předchází rozvoj dalších projevů RS. Proto je třeba u neobjasněné uveitidy počítat s rozvojem dalších projevů s delší latencí a pravidelně kontrolovat MR.

Změny na VEP

Vyšetření zrakově evokovaných potenciálů je objektivním vyšetřením funkce zrakové dráhy. Bohužel nejpřesnější je relativně malém poklesu zrakových funkcí, při hlubokém poklesu spolehlivost klesá. Snížení amplitudy odpovídá poklesu počtu funkčních axonů, prodloužení vlny P100 je důsledkem zpomalení vedení vzruchu při demyelinizaci. Vyšetření vhodně doplňuje ostatní vyšetření při ON, ale není specifické a hlavní nevýhodou je horší dostupnost v akutní fázi, kdy se mohou vyskytnout diferenciálnědiagnostické rozpaky. K monitoraci zlepšování je řada dalších jednodušších vyšetření.

Změny RNFL na OCT

Sledování vrstvy nervových vláken (RNFL) pomocí optické koherenční tomografie (OCT) je poměrně novou metodou, která využívá toho, že na očním pozadí je „čistá“ vrstva neuritů gangliových buněk bez glie a myelinu. Při známém průběhu axonů v peripapilární oblasti lze konfrontovat nálezy na OCT s normativní databází, perimetrem i nálezem na očním pozadí. Kromě toho byla prokázána korelace mezi úbytkem nervových vláken na očním pozadí a v CNS. Měření objemu makuly lze jednoduše, neinvazívně a levně kdykoliv zopakovat. Je snaha korelovat nálezy na OCT s nálezy na MR. Vyšetření je nespecifické, u starších jedinců je škála příčin ztráty axonů široká. U mladších pacientů předpokládáme, že vliv jiných patologických stavů je minimální a úbytek vrstvy nervových vláken tak odpovídá právě jen změnám v rámci RS.
Výše byla probrána diagnostika čistě z pohledu oftalmologa. Ne všechny ataky ale probíhají podle obvyklého schématu, v typických lokalizacích a typickým průběhem. V těchto situacích je potřeba zhodnotit všechny výsledky ze všech oborů a definitivní diagnózu někdy stanovíme až po sledování dalšího průběhu onemocnění. Multidisciplinární postup je třeba použít zejména u plak v chiazmatu a v dalších centrálnějších částech zrakové dráhy, u atak, které se vyvinou během doby kratší než 24 hodin, ale hlavně u stavů, kdy chybí fáze zlepšování. Tehdy je třeba vyloučit chronicky progresivní formu RS. Podobný vývoj může mít ON postihující makulopapilární svazek (často u neuromyelitis optica, M. Devic), kdy vedle demyelinizace může být příčinou i zánět jiné etiologie. Pod obrazem intraokulární neuritidy probíhá Leberova hereditární atrofie optiku (LHON). Mitochondriálně přenášené onemocnění postihuje nejčastěji mladé muže mezi 20–30 lety věku, ale lze je potvrdit i u mužů středního věku. Obdobný průběh, kdy s několikatýdenním až měsíčním odstupem je postiženo jedno a potom i druhé oko, lze zaznamenat i u žen v 5. decenniu bez jiné zjevné příčiny. U atypických ON je třeba odlišit záněty infekční – bakteriální (syfilis, tbc, lymeská borelióza…), mykotické (aspergilóza, histoplazmóza…), protozoální (toxoplazmóza), parazitární (toxokaróza), virové (včetně HIV), popsány jsou ON i postvakcinační. Nejčastější příčinou toxoinfekčního poškození je zánět v zadních etmoidech či ve sfenoidální dutině. Další diferenciálnědiagnostickou skupinou jsou systémové autoimunitní choroby (BehÇetova choroba, sarkoidóza, revmatoidní artritida aj.). U některých neinfekčních zánětů je bezprostřední příčinou útlak optiku v hrotu očnice – myopatie u endokrinní orbitopatie, Wegenerova granulomatóza, sarkoidóza aj. Stejným mechanismem působí také primární i sekundární nádory a metastázy v hrotu. Většinu útlakových lézí lze odhalit zobrazovacími metodami s výjimkou kanalikulárního meningeomu (viz výše). Toxické poškození postihuje obě oči prakticky symetricky, jen v počátcích určitá asymetrie možná je, nejčastěji snad u tabákové a alkoholové amblyopie.
Terapie akutní ataky pulzem kortikosteroidů je standardem. Čím dříve se podaří odstranit kolaterální edém, tím dříve se vrátí funkce nepoškozených nervových vláken, proto léčbu nasazujeme co nejdříve po vyloučení infekční etiologie. Při absenci dalších projevů RS je motivace oftalmologa k léčbě největší, ale o dalším sledování a chronické terapii rozhoduje neurolog po finalizaci všech výsledků a zhodnocení celkového stavu. Podle Standardu diagnostiky a léčby RS a NMO (www. czech-neuro.cz), který vychází z medicíny založené na důkazech, je klinicky izolovaný syndrom důvodem k zahájení léčby. Další kontroly oftalmologem jsou nutné po proběhlé atace ON, jejich frekvence je individuální a závisí na průběhu ataky (týdny, později měsíce). I po „pouze“ izolované atace musí být pacient poučen o možnostech recidivy, důležitosti včasného záchytu, stejně jako o režimových opatřeních.
Mezioborová spolupráce a soustředění pacientů do center je zárukou zajištění nejrychlejší a v danou chvíli nejdostupnější péče. Je třeba zdůraznit, že diagnózu nelze udělat na základě jediného patologického nálezu či příznaku nebo anamnestického údaje, ale až po vyhodnocení všech v danou chvíli dostupných informací. Erudovaný terénní oftalmolog musí být schopen vyloučit jiné možné příčiny uvažované ON a odesílat jen pacienty indikované a/nebo komplikované.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

BECK, RW., KUPERSMITH, MJ., CLEARY, PA., et al. Fellow eye abnormalities in acute unilateral optic neuritis. Ophthalmology, 1993, 100, p. 691–693.
BECK, RW. The optic neuritis treatment trial: three year follow-up results. Arch Ophthalmol, 1995, 113, s. 136–137.
FROHMAN, EM., FUJIMOTO, JG., FROHMAN, TC., et al. Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis. Nat Clin Pract Neurol, 2008, 12, p. 664–675.
LEE, AG., BRAZIS, PW. Clinical pathways in neuro-ophthalmology. An evidence-based approach. 2. vyd, New York : Thieme, 2003, 498 p.
ŘÍHOVÁ, E. a kol. Uveitidy. Praha : Grada, 2009, 134 s.
OTRADOVEC, J. Klinická neurooftalmologie. Praha : Grada, 2003, 488 s.
e-mail: pavel.diblik@vfn.cz

O autorovi| MUDr. Pavel Diblík, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Oční klinika

Ohodnoťte tento článek!