Oční projevy alergií

Autor v souhrnném referátu uvádí rozbor problematiky očních projevů alergie. Všechna tato onemocnění provází převážně různě rozsáhlá vodnatá či mukopurulentní sekrece a k subjektivním obtížím pacientů patří svědění a řezání. Pro sezónní alergickou konjunktivitidu je typická bledá chemóza spojivky.

Souhrn

Chronickou folikulární přestavbu spojivky doprovází tři klinické jednotky oční alergie: celoroční chronická alergická konjunktivida, vernální katar a gigantopapilární konjunktivitida. Flyktenulózní konjunktivitida je dalším onemocněními spojivky s fokální hyperplastickou přestavbou bulbární spojivky. Autor také seznamuje se vzácnou atopickou keratokonjunktivitidou, gigantopapilární konjunktivitidou a atopickou uveitidou. Zároveň informuje o způsobu léčby, která zahrnuje lokální a celkové podání léků. Vysvětluje léčebné použití sympatomimetik, antihistaminik, léků stabilizujících stěnu žírných buněk a kortikosteroidů. Moderní lokální oční léčbu představují epinastini hydrochloridum 0,5% a ketotifenum fumaras SDU 0,025% nebo olopatidini 0,05%.

Summary

Krásný, J. Ocular symptoms of the allergy

In this paper, the author analyses the issues regarding ocular symptoms of allergic diseases. Symptoms of all such diseases include various kinds of watery or mucopurulent discharge, often in quite extensive volumes. The primary subjective complaints from patients include itching and stinging sensations. Seasonal allergic conjunctivitis is typical for the pale chemosis of the conjunctiva. Chronic follicular conjunctival hyperplastic transformation is accompanied by three clinical symptoms of ocular allergy: chronic allergic conjunctivitis, vernal conjunctivitis and gigantopapillary conjunctivitis. Phlyctenular conjunctivitis is another conjunctival disease characterised by focal hyperplastic transformation of bulbar conjunctiva. The author also presents certain rare ocular diseases: atopic keratoconjunctivitis, giant papillary conjunctivitis and atopic uveitis. Information is also given regarding the treatment of such conditions, which includes drugs administered both locally and systemically. Explanation is given for the therapeutic applications of sympatomimetics, antihistaminics, drugs of topical mast cell stabilizer and corticosteroids. Epinastini hydrochloridum 0.5 % and Ketotifenum fumaras SDU 0.025 % or Olopatidini 0.05 % are the widely used up-to-date local ocular drugs.

Stálý trend nárůstu alergií v moderních společnostech západního typu je projevem zvyšujícího se počtu alergenů v životním prostředí ve spojení s jeho znečištěním a zaváděním dalších a dalších alergizujících výrobků. Skladba potravin a jejich chemizace, ale i nárůst užívání léků, mají také svůj vliv. Z lidské populace moderně rozvinutých států trpí 1/4 alergickými chorobami, 2/5 se s alergickými projevy setkaly a cca 3/5 mají genetické zatížení. Oční postižení může být samostatným onemocněním, ale i součástí celkových alergických chorob především v chronickém průběhu. Kožní projevy na víčkách jsou spojeny s celkovými kožními projevy atopie a dalšími imunopatologickými procesy. Hlavní náplní sdělení budou onemocnění spojivky, označované jako neinfekční imunitně podmíněné konjunktivitidy.

Postižení této oční tkáně je spojeno často se současným postižením rohovky, tedy ektodermálních tkání stejného embryonálního původu. Především je to alergická sezónní konjunktivitida (akutní), ale existuje i celoroční forma alergické konjunktivitidy (chronická), která nemá sezónní charakter. Obě postihují populaci bez rozdílu věku. Vernální katar je často spojen s jinými projevy alergie a je charakteristický pro dětský věk, stejně jako flyktenulózní konjunktivitida. Opakovaná dlouhodobá aplikace lokálních léků může způsobit alergickou polékovou konjunktivitidu především u starších dospělých pacientů, a to někdy ve spojení se syndromem suchého oka. Vzácně se projevují atopická keratokonjunktivitida a atopická uveitida u predisponovaných jedinců. V současnosti je již raritním nálezem gigantopapilární konjunktivitida.

Alergická sezónní konjunktivitida (Obr. 1) – akutní forma alergické konjunktivitidy(1, 2, 3) bývá součástí polinózy pod obrazem akutní rinokonjunktivitidy. V imunopatologické reakci se uplatňuje především mechanismus časné přecitlivělost I. typu – atopická reakce. Očním projevem je zpočátku bledá chemóza, často je provázena otokem víček vyvolávajícím zúžení oční štěrbiny. Subjektivně je provázena především svěděním, ale i pálením, sekrece bývá v počátku minimální, hlavně vodnatá. Hyperémie spojivky je často projevem až sekundární infekce, která je již provázená mukopurulentní sekrecí. Vyvolávajícím podnětem klasické protilátkami IgE mediované reakce jsou vzdušné alergeny – hlavně pyly, proto se onemocnění označuje jako SAR (tj. sezonní alergická rinokonjunktivitida) – alergie způsobená sezónními alergeny. V současné době se na její aktivaci spolupodílí také aerosoly, kdy o negativním působení rozhodují rozptylové podmínky. V léčbě se uplatňují především lokální antihistaminika v kombinaci se sympatomimetiky. Vhodná jsou i antihistaminika se stabilizujícím účinkem na žírné buňky. Kortikosteroidy se podávají lokálně až při projevech sekundární infekce v kombinaci s antibiotiky. Četnost aplikace se odvíjí od klinického obrazu.

Obr. 1 Bledá chemóza spojivky u alergické sezónní konjunktivitidy

Při výrazném klinickém projevu jsou vhodná celková antihistaminika podávaná po dobu několika dnů. U pacientů s anamnézou alergických projevů je vhodné v dalším roce zahájit v únoru či březnu aplikaci léčiv stabilizujících stěnu žírných buněk či antihistaminik se stabilizujícím účinkem. Alergologické vyšetření k odhalení vlastní etiologie samotného očního zánětu může podpořit rozhodnutí o zahájení specifické alergenové imunoterapie. Folikulární konjunktivitidy(4) představují samostatnou kapitolu v diferenciální diagnostice chronických konjunktivitid, ať už se jedná alergickou či infekční etiologii. Patří k nim níže uvedená tři alergická onemocnění spojivky: alergická celoroční konjunktivitida, vernální katar a gigantopapilární konjunktivitida. Folikulární konjunktivitidu může vyvolat řada virů, především adenoviry či poxviry. Mezi infekční bakteriální agens patří: Bordatella pertussis, Borellia burgdorferi, Borellia afzelii, Moraxella Molluscum contagiosum, ale především jsou to primárně lidské patogeny Chlamydia trachomatis a Chlamydia pneumoniae.

Alergická celoroční konjunktivitida (Obr. 2) – chronická forma alergické konjunktivitidy(1, 2, 3, 5) – nastupuje pozvolněji, má dlouhodobý průběh s možným akutním relapsem. Subjektivní obtíže (svědění, pálení, ale i řezání až s pocitem cizího tělíska) převládají nad objektivními příznaky. Injekce nemusí být výrazná, chemóza je známka akutního zhoršení, často obraz doprovází folikulární reakce na tarzálních spojivkách. Etiologie je polyvalentní: aerosoly zevního prostředí, roztoči domácího prachu, zvířecí alergeny apod., což jsou pereniální (trvalé) alergeny. Onemocnění se proto označuje jako PAR (perzistující alergická rinokonjunktivitida). Vhodné je komplexní alergologické vyšetření a eventuálně stanovení specifických IgE protilátek. Léčba je obtížná a dlouhodobá. Při odhalení vyvolávajícího alergenu, který není možné důsledně eliminovat, je vhodná specifická alergenová imunoterapie. Při subjektivních obtížích a minimálním nálezu lze zkusit podat pouze lokálně sympatomimetika či antihistaminika. Zklidňující účinek a lepší compliance pacientů umožňuje aplikace lubrikancií bez stabilizujících látek. Je vhodné se v léčbě vyvarovat lokálního podání mastí.

Obr. 2 Folikulární kresba spojivky u celoroční alergické konjunktivitidy

Při již probíhajícím zánětu je vhodné tuto léčbu doplnit o celkové několikatýdenní i několikaměsíční podání antihistaminik II. generace. Při výrazném klinickém nálezu jsou vhodné lokální kortikosteroidy. Vernální katar spojivky (Obr. 3, 4)(1, 2, 6) je vždy oboustranné onemocnění chronického charakteru v průběhu celého roku vázané především na období jara. Choroba je typická pro dětský věk, častěji jsou postiženi chlapci do puberty. V souvislosti s atopickým ekzémem či astmatem je spojena s hyperimunoglobulinémií IgE u cca 50 % pacientů. Imunopatologickým mechanismem onemocnění je kombinace reakce časné a oddálené přecitlivělosti. Onemocnění je v akutní fázi iniciováno aktivací Th2-lymfocytů a s tím spojenou tvorbou IL-4, IL-5 a IL-13 spolu s dalšími prozánětlivými cytokiny a chemokiny. Žírné buňky a eozinofily a jejich mediátory potom hrají hlavní roli v klinické morfologii onemocnění. Aktivita Th1-lymfocytů se projevuje až v chronické fázi nemoci. Charakteristická je dlaždicovitá papilární hypertrofie (s mléčným povrchem) tarzální spojivky horního víčka (Obr. 3) či se projeví limbálním zduřením (Obr. 4) s bělavými Hornerovými-Trantasovými uzlíky tvořenými převážně z eozinofilů, klinicky se může nález kombinovat. Subjektivně se k výraznému svědění přidává i bolestivé dráždění z pocitu cizího tělíska a také světloplachost, která může provázet obtížně se hojící defekty rohovkového epitelu. Onemocnění je iniciováno Th2-lymfocyty, produkujícími cytokiny IL-4, IL-5 a IL-13.

Obr. 3 Dlaždicovitá přestavba tarzální spojivky u vernálního kataru s rohovkovou ulcerací

Obr. 4 Limbální forma vernálního kataru s Trantasovými uzliky

Z lokálních antihistaminik při vlastním průběhu choroby mají určitý efekt přípravky s kombinací stabilizačního účinku na žírné buňky. Pokud je zánět již aktivní s často se přidružující sekundární infekcí, je nutno podat lokálně kortikosteroidy s antibiotiky. U akutních stavů takto lokálně nezvládnutelného průběhu je vhodná aplikace 0,4–0,5 ml betametazon fosfátu/dipropionátu do horní přechodné řasy s částečnou infiltrací tarzu jednou, maximálně dvakrát v sezónním období. U těžkých forem je alternativou lokální aplikace 1% emulze cyklosporinu. Celkově jsou nutná antihistaminika po celou dobu sezóny. Otoky víček i tarzální spojivky zmírňuje i montelukast podávaný na noc. Pokud lokální léčba v kombinaci s celkově podávanými antihistaminiky je nedostatečná, potom je nutno podat krátkodobě celkově kortikosteroidy. Nedílnou součástí celoroční léčby je podávání léčiv stabilizujících stěnu žírných buněk, bazofilů i eozinofilů, která se vždy zahajuje již v únoru až březnu. O případné léčbě specifickou alergenovou imunoterapií rozhoduje lékař odbornosti alergologie a klinická imunologie.

Gigantopapilární konjunktivitida(1, 2, 7) je charakterizovaná plochými obrovskými papilami pouze na horní tarzální spojivce. Morfologie je podobná vernálnímu kataru. Je zde vzestup počtu žírných buněk, eozinofilů, T-lymfocytů, exprese Th2-typu cytokinů a naopak vzestup hladiny leukotrienů. Podnětem dráždění dříve byly především na kontaktní čočky, a to reakce na monomer nedokonale polymerizovaného polyhydroxyetylmetakrylátu (HEMA), dále se předpokládala i reakce na thiomersal – součást přípravku k uchovávání kontaktní čočky. V současné době je již raritní, jedná se především o reakci na cizí tělesa či šicí materiál v oční chirurgii. Léčebně je nutno na delší dobu vysadit kontaktní čočky či odstranit cizorodý materiál. Léčebný efekt přinášejí lokální antihistaminika a především kortikosteroidy, léčba je dlouhodobá. Celková antihistaminika ani léčiva stabilizující stěnu žírných buněk při vlastní léčbě nemají větší efekt. Pro opětovnou aplikaci kontaktních čoček je vhodné změnit typ a zkrátit dobu nošení.

Atopická keratokonjunktivitida(1, 2, 8) je typická pro dospělý věk v návaznosti na kožní projevy atopické dermatitidy, zhoršení přináší zimní období a úlevu jaro. Může se objevit už v dětství, a to bez celkových kožních projevů a bez sezónní závislosti. svým způsobem obdobný imunologický mechanismus jako vernální katar, ale absolutně ji doprovází hypergamaglobulinémie E. V patogenezi onemocnění jsou aktivovány primárně T-lymfocyty CD4, eozinofily, žírné buňky doprovázené tvorbou cytokinů při zprostředkované regulaci jak Th1 (IL-2 a IFN gama), tak Th2 (IL-3, IL-4, IL5, IL-10 i IL-13). K očním projevům patří i postižení víček, kůže je suchá, olupuje se, někdy je lichenifikovaná s drobnými exkoriacemi. Toto stadium výrazně svědí. Součástí je blefaritida s dysfunkcí meibomských žlázek. Nález na spojivkách je podobný jako u vernálního kataru, ale přidružují se infiltrace v oblasti fornixů.

Oboustranné postižení rohovky, které nebývá symetrické, má charakter jizvících se ulcerací provázejících povrchovou vaskularizaci přecházející přes limbus směrem k centru rohovky. Trofický proces může vyústit do keratokonu. Do klinického obrazu patří i subkapsulární katarakta. Vždy je vhodná konzultace se specializovaným dermatologem. Spojivkové projevy se léčí obdobně jako u vernálního kataru, včetně celkové aplikace antihistaminik. U progredujících forem s rohovkovými komplikacemi lze podat po konzultaci a ve spolupráci s alergologem-imunologem transfer faktor k normalizaci porušené buněčné imunity nebo interferon-gama ke snížení nadprodukce imunoglobulinu E a k utlumení tvorby protilátek a rozvoje oddáleného typu přecitlivělosti cyklosporin.

Alergická poléková konjunktivitida (Obr. 5)(1, 5, 9) je často důsledkem přehnané léčebné snahy oftalmologů, ale i praktických lékařů, někdy i na nátlak pacientů, v aplikaci očních léků. Dlouhodobé podávaní a vysoká četnost jednotlivých léků v kombinaci, či jejich střídání zatěžuje spojivku pacientů jednotlivý komponenty očních kapek i mastí. Základem přecitlivělosti je reakce na konzervační přísady nebo méně často na základní lékovou formu, které působí jako hapten. Jedná se o kombinaci časné a cytotoxické formy přecitlivělosti. Je pro ni typická hyperémie pouze části dolních kvadrantů bulbární spojivky a zbytnění tarzální spojivky dolního víčka. Při dlouhodobé aplikaci stejných léků může spojivkové alergické projevy doprovázet obtížně léčitelná keratokonjunktivitis sicca.

Obr. 5 Hyperémie u alergické polékové konjunktivitidy v dolní polovině bulbární spojivky

Základním léčebným postupem je snížení počtu aplikovaných léků, jejich výměna, četnost podání léků, např. u lokálních antiglaukomatik záměna za stejné generikum. Antihistaminika jsou vhodná celkově, lokálně pouze lubrikancia bez konzervačních přísad, eventuálně krátkodobě kortikoidy, především nízkomolekulární fluorometolon. Akutní alergická reakce projevující se otokem obou víček a chemózou celé spojivky se může projevit u kteréhokoliv očního léku. Je častější u masťových základů léků než u kolyrií. Z antibiotik se jedná hlavně o neomycin, součást Pamykonu a Framykoinu. Nutné je okamžité vysazení příslušného léku, záměna za stejně účinný. Celkové a krátkodobé podání antihistaminik je vhodné.

Syndrom suchého oka(4) je charakterizován očními subjektivními symptomy (řezání, pálení či pocit písku v očích), které se často kryjí s problematikou alergických obtíží. Nejčastěji používaná konzervační látka je benzalkonium chlorid, která snižuje stabilitu slzného filmu, při dlouhodobém podávání způsobuje ve spojivce abnormality epitelových buněk, ale i ztrátu pohárkových buněk. Objektivně zjistitelnou změnou očního povrchu je hyperémie spojivky, filamentóza až epitelopatie rohovky, které jsou vyvolány nestabilitou některé ze tří složek slzného filmu. Slzný film se skládá ze tří složek, mucinová (mucin produkují pohárkové buňky) je obrácená ke spojivce a rohovce a umožňuje udržení kontaktu s vodnou vrstvou. Vodná vrstva je nejširší a zabezpečuje vlastní svlažování. Před vysycháním ji chrání lipidová složka (produkovaná především meibomskými žlázkami), udržující povrchové napětí slzného filmu. Stanovení slzavosti či stabilita slzného filmu se diagnostikují řadou testů. Případné devitelizované a deskvamující buňky epitelu se stanovují vitálním barvením.

Flyktenulózní konjunktivitida (phlyctena conjunctivae)(1, 4) (Obr. 6) je většinou lokálním projevem stafylokokové hypersenzitivity. Onemocnění je zastoupeno častěji u celkově imunologicky oslabených dětí a atopiků. Žlutobělavý i několik milimetrů veliký uzlík je obyčejně lokalizován v temporální časti bulbární spojivky blízko nebo v kontaktu s limbem rohovky. Zánětlivá aktivita na limbu potom vytváří obraz keratokonjunktivitidy. Dilatace cév v okolí uzlíku směřuje sektorovitě do periferie spojivky. Uzlík obsahuje granulocyty, lymfocyty, histiocyty a plazmatické buňky. Léčebný efekt kombinace lokálně podaného antibiotika a kortikosteroidů je příznivě dramatický, uzlík vymizí do několika dnů.
Atopická uveitida(2) je vzácnou formou uveitid také u dětí (necelé 1 %), převážně jen u astmatiků. V klinickém obrazu se objevují prchává iritida či vitritida na klidném oku v souvislosti se změnou celkového stavu pacienta. Subjektivně se může projevit světloplachostí, ale zraková ostrost není snížená. Lze ji diagnostikovat pouze na štěrbinové lampě. Léčí se lokálně kortikosteroidy a upravuje se celková léčba atopie ve spolupráci s alergologem-imunologem.

Obr. 6 Žlutavý uzlík u flyktenulózní konjunktivitidy

Léčba alergických konjunktivitid(1, 5, 9)

Léčba zahrnuje využití základních čtyř, resp. pěti skupin léků podle mechanismu působení. Aplikují se lokálně i celkově nebo oběma způsoby, samostatně či v kombinaci (v Tab. jsou uvedena základní oční kolyria kromě kortikosteroidů). Sympatomimetika působí na alfa-adrenergních receptorech, vazokonstrikcí snižují permeabilitu cév patologicky ovlivněných histaminem, a tím tvorbu edému postižené tkáně. K očním kolyriím patří tetryzolin a fenylefrin + eskulin. Antihistaminika blokují patologický účinek již uvolněného histaminu na jeho očních receptorech a zabraňují jak svědění (receptor H1), tak zarudnutí (receptor H2). Antazolin je antihistaminikem I. generace, který v lokální aplikaci nemá celkové tlumivé účinky s rizikem snížené pozornosti. K vedlejším očním příznakům patří možnost rozšíření zornice či zvýšení nitroočního tlaku pouze u rizikových jedinců, ale bez většího klinického významu. Lokální efekt tohoto antihistaminika I. generace se doplňuje o vliv sympatomimetik, tedy kombinaci s tetrahydrozolinem. Lokální antihistaminika II. generace (azelastin, emadastin, levokabastin) již působí kompetitivní inhibici H1-receptorů pro histamin s prolongovanou dobou účinnosti, zároveň působí proti zarudnutí spojivky a blokují mikrovaskulární permeabilitu vyvolanou histaminem. Působení je i částečně protizánětlivé, neboť inhibují sekreci interleukinů IL-6 a IL-8 v epiteliálních buňkách spojivky. Histamin při patologické anafylaktické reakci v epiteliálních buňkách spojivky totiž stimuluje tvorbu prozánětlivých cytokinů.

Tab. Lokální oční antialergika (generika a firemní názvy)

Systémová antihistaminika lze doporučit u celkových projevů rinokonjunktivitidy. Jednorázová aplikace na noc při výrazných projevech může mít příznivý zklidňující efekt, při použití přípravků I. generace (bisulepin, klemastin atd.). Mezi antihistaminika II. generace, která mají také význam v léčbě folikulární formy konjunktivitid a polékové alergie, patří cetirizin, loratadin a v průběhu jara roku 2012 budou na náš trh uvedeny přípravky bilastin a rupatadin. Deriváty prvních dvou jmenovaných, event. jejich metabolity, mají současně imunomodulační efekt: levocetirizin či desloratadin. K těmto lékům se řadí ještě fexofenadin. Tyto léky lze rovněž úspěšně použít u dlouhodobě trvající oční alergie. V indikovaných případech těžké oční alergie u batolat je již možné podání cetirizinu či loratadinu v kapkové formě per os 0,25 mg/kg ve dvou dávkách denně.

Kortikosteroidy blokují lokální reakci antigenu s protilátkou, navíc indukují tvorbu specifických proteinů inhibujících tvorbu prostaglandinů a cytokinů a v konečném důsledku zabraňují uvolňování histaminu ze žírných buněk spojivky. Fluorometolon představuje kortikosteroid dobře pronikající do spojivkové tkáně i intraokulárně a minimálně zvyšující nitrooční tlak vzhledem k časté nutnosti dlouhodobější aplikace. Primární indikaci musí jednoznačně posoudit oftalmolog. V indikovaných případech u chronických forem by měl alergolog aplikaci konzultovat s oftalmologem pro zlepšení, ale i zjednodušení péče. Léčiva stabilizující stěnu žírných buněk působí jako profylaktická imunofarmaka u jednotlivých forem alergie. Zabraňují degranulaci žírných buněk, bazofilů i eozinofilů na podkladě antimediátorového účinku, čímž blokují uvolnění mediátorů anafylaktické reakce. Základním lékem zůstávají deriváty kyseliny chromoglykanové, která měla původně uplatnění v léčbě astmatu. Účinnost očních kolyrií je dána koncentrací základní substance v roztoku. Bohužel klasický 4% roztok zmizel z trhu, k dispozici jsou jen licenční 2% kolyria, která nemají takovou účinnost a vyžadují častější aplikaci. Další lokální přípravky lodoxamid a spagluman/izospagluman) byly rovněž staženy z nabídky komerčním nezájmem farmaceutických firem.

Antihistaminika se stabilizujícím účinkem představují moderní lokální léčbu. Tyto lékové substance spojují efekt antihistaminika a profylaktického imunofarmaka. Základním lékem je ketotifen jako tricyklické H1-antihistaminikum se stabilizujícím účinkem na stěny buněk anafylaktické reakce. Byl prokázán jeho všeobecný profylaktický vliv na vznik i rozvoj alergických onemocnění. Využívá se v celkovém podání u astmatu a má lokální využití i u očních alergií. Dalšími dvěma preparáty, které kombinují tento efekt pouze pro lokální indikaci u alergických onemocnění spojivky, jsou epinastin a olopatadin. Epinastin je lokálně účinný antagonista H1-receptorů s modulačním účinkem na kumulaci zánětlivých buněk ve spojivce při současně vyvolané stabilizaci stěny působící proti patologické aktivitě žírných buněk. Olopatadin je lokálně účinný selektivní antagonista H1-receptorů s rychle nastupujícím protisvědivým účinkem, působí proti cytokinové sekreční aktivitě a také stabilizuje stěny žírných buněk ve spojivce.


O autorovi: MUDr. Jan Krásný
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Oftalmologická klinika

e-mail: krasny@fnkv.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Oční projevy alergií
Ohodnoťte tento článek!