Oční traumata

Existuje více kritérií, podle kterých můžeme poranění oka dělit. Jedním z těch základních je dělení podle vyvolávající příčiny. Úrazy můžeme takto rozdělit na úrazy vzniklé z fyzikálních příčin a dále na chemická poškození očí…

Klíčová slova

poranění víček a očních adnex • trauma bulbu • penetrující a perforující poranění • sympatická oftalmie • úrazy orbity

Trauma předního segmentu oka

Existuje více kritérií, podle kterých můžeme poranění oka dělit. Jedním z těch základních je dělení podle vyvolávající příčiny. Úrazy můžeme takto rozdělit na úrazy vzniklé z fyzikálních příčin a dále na chemická poškození očí.

Mezi fyzikální příčiny, které mohou poškodit oko, patří například: * mechanická síla působící na oko a jeho okolí,

* působení kinetické energie předmětu (úder míčkem, střelné poranění apod.),

* tepelné poškození (popálení),

* poškození radiační, elektromagnetickým zářením.

Poškození chemická jsou co do frekvence výskytu méně častá. Setkáváme se s nimi nejčastěji při vystavení oka a jeho okolí působení účinků kyselin a zásad. Při vysoké koncentraci těchto látek dochází až ke vzniku koagulační, resp. kolikvační nekrózy.

Mezinárodně uznávaná terminologie reflektuje charakteristiku poranění, mechanismus úrazu a postižené struktury. Asi nepraktičtější způsob dělení vychází z anatomického dělení podle toho, která ze struktur byla úrazem postižena. Takto můžeme poškození v oftalmologii rozdělit na poranění víček a očních adnex, poranění předního a zadního segmentu oka a poranění intrakraniální.

Cílem této kapitoly je seznámit čtenáře s postižením předního segmentu, ale vzhledem k těsným anatomickým poměrům v oku budou zmíněna i další témata.

Poranění víček a očních adnex

Hematom víček (black eye)

Nejčastěji vzniká v důsledku tupého poranění v oblasti oka a očnice. Vzhledem k přítomnosti řídkého vaziva dochází často k postupu hematomu, tzv. haematoma migrans, kdy hematom původně lokalizovaný na horním víčku se přesouvá na víčko dolní nebo do tvářové části obličeje. Při zjištění hematomu víček vždy pomýšlíme na možnost současného poranění bulbu nebo orbity a tímto směrem směrujeme vyšetření. Tato poranění budou zpracována v jiné kapitole, proto jen několik poznámek: Zlomenina spodiny očnice bývá často spojena s výskytem subkonjunktivální hemoragie bez zjevného ohraničení směrem posteriorně. U zlomenin spodiny lebeční se vyskytuje bilaterální, brýlový hematom víček (panda eyes).

Lacerace víček

Je opět nesignifikantním poraněním, kde je třeba provést důkladnou revizi rány a především kontinuity stěny bulbu. Základní dělení je možno provést na:

* superficiální,

* lacerace okraje (okrajů) víčka (víček),

* lacerace se ztrátou tkáně,

* lacerace s extenzívní ztrátou tkáně,

* lacerace slzných cest.

V případě superficiální lacerace v chirurgické léčbě vystačíme s náplasťovou fixací nebo s jednoduchou suturou. Lacerace víčkového okraje musí být vždy precizně adaptována. Reparaci začínáme založením stehu na margo víčka a pokračujeme směrem do periferie podle potřeby ve vrstvách.

Lacerace se ztrátou tkáně již patří jednoznačně do rukou specialisty – plastického chirurga. Chybná reparace traumatu víčka může zanechat trvalé následky nejen estetické, ale především funkční. Podobná situace je i v případě současné lacerace slzných cest. I zde je primární řešení lepší než řešení odložené nebo reoperace.

Trauma bulbu

Dělení u traumatu bulbu je možné z řady hledisek. Můžeme sledovat porušenost nebo neporušenost stěny bulbu, pak dělíme poranění na uzavřená a otevřená.

Uzavřená poranění

většinou vznikají na podkladě tupého poranění korneosklerální stěna zůstává intaktní nebo jeví známky poškození, které však neprostupuje v její plné tloušťce mohou se sdružovat i s různorodým poškozením nitroočních tkání

Otevřená poranění

* k poškození dochází po porušení korneosklerální stěny v plné tloušťce

* tuto podskupinu dále dělíme na poranění s nebo bez výhřezu nitroočních tkání

Současná terminologie používá následující výrazy, které jsou přesně definovány a jsou nezaměnitelné:

Kontuze

* uzavřené poranění na podkladě fyzikální síly působící na bulbus

* k poškození nitroočních tkání může docházet v místě působení fyzikálních sil, nebo na protilehlé straně bulbu (nejčastěji v místě nárazu do kostěné části orbity)

Ruptura

* porušení korneosklerální stěny v plné tloušťce způsobené tupým poraněním

* k ruptuře bulbu dochází zpravidla v místě, kde je stěna bulbu nejslabší (svalové úpony, jizvy po proběhlých operačních zákrocích) a toto místo může, ale také nemusí odpovídat místu, kde došlo přímo k působení fyzikální síly

Lacerace

* porušení korneosklerální stěny v plné tloušťce způsobené ostrým předmětem přímo v místě jeho působení

Lamelární lacerace

* parciální porušení korneosklerální stěny bez porušení její kontinuity způsobené ostrým předmětem přímo v místě jeho působení

Penetrace

* porušení korneosklerální stěny v plné tloušťce v jednom místě

* většinou způsobená působením ostrého předmětu

* na stěně bulbu nalézáme vstupní otvor

* není-li uvnitř bulbu přítomno tělísko, lze předpokládat, že vstupní otvor byl zároveň otvorem výstupním (např. u bodnutí nožem nebo drátem)

Perforace

* je charakterizována porušením korneosklerální stěny v plné tloušťce na dvou a více místech

* nalézáme vstupní a výstupní ránu, které nejsou totožné

* nejčastěji jako střelné poranění, méně často jako bodná rána

Tupá poranění oka

Mohou mít za následek pestrou škálu postižení oka od banálního až po těžké devastující poranění. Ve výčtu možných příčin je třeba zmínit na jednom z předních míst sportovní poranění. Dochází k nim nejen při kontaktních sportech, ale především u všech míčových her. Velikost míčku na golf nebo na squash přesně odpovídá velikosti vstupní části orbity a kinetická energie, kterou jsou schopny předat v místě dopadu, je obrovská. Proto tato poranění mají mnohdy tragické následky.

Očního lékaře velice dobře odlišíte ve společnosti podle toho, že otevírá-li v jeho přítomnosti někdo láhev se šampaňským, odvrací hlavu. Ví proč to dělá. Poranění odlétnuvší korkovou zátkou může být také velmi nebezpečné.

Jako zvláště nebezpečný předmět lze charakterizovat upínací gumové popruhy, které mají sloužit k upínání rozličných předmětů, např. na zahrádce automobilu či přívěsu. Dva lidé je proti sobě napínají a jeden zpravidla svůj konec upustí. Druhý má smůlu. Poranění bývá kombinací obrovského úderu a poranění kovovým háčkem na konci.

Každého napadne spousta dalších příkladů. To co mají výše uvedené příklady společné je, že vhodným chováním a používáním ochranných pomůcek lze těmto úrazům předcházet nebo zabránit vážnému poranění.

Co mohou tupá poranění oka způsobit?

* poranění ohraničená na přední segment oka

* poranění ohraničená na zadní segment oka

* nejčastěji však dochází k poranění kombinovanému

V této kapitole se zabýváme poškozením předního segmentu oka, a tak se pokusíme v následující pasáži nastínit základní typy poškození jeho jednotlivých struktur, jejich diagnostiku a způsob léčení.

Rohovková eroze

Je velice častým typem poškození. Vyvolávající příčinou bývá mechanická síla působící na povrch rohovky, v jejímž důsledku dochází k odloučení povrchní epitelové vrstvy. Rohovková eroze může postihovat malou plochu, ale může dojít i k abrazi epitelu v plném rozsahu. Toto poranění je velice bolestivé, protože dochází k obnažení nervových zakončení v povrchních vrstvách rohovky.

Vyšetření vzhledem k bolestem je možné provést většinou až po instilační anestézii pomocí kapek. Stupeň a rozsah poškození je dobře patrný při vyšetření na štěrbinové lampě, optimálně s využitím obarvení rohovky fluorescenčním barvivem a pod modrým světlem.

Ke zhojení rohovkového defektu na jinak zdravé rohovce dochází v závislosti na velikosti poškození během několika hodin až 3-4 dnů. Léčbu urychlíme nasazením terapeutické kontaktní čočky, která zároveň tlumí pacientovy bolesti. U větších defektů je třeba profylaktické podávání antibiotika a mydriatik ve formě kapek, jinak vystačíme běžně s použitím lubrikačních kapek či gelů. Opatrně s aplikací mastí! Hrozí vznik nesmáčivé skvrny nebo recidivující eroze.

Ztráta průhlednosti rohovky

V důsledku stlačení rohovkové tkáně dochází ke změnám v hlubokých vrstvách. Nejčastěji se setkáváme s přítomností tzv. keratopathia striata. V rámci tohoto poškození dochází k „pomačkání“ v úrovni Descemetské membrány. Optickým efektem je okamžitý pokles vidění přímo úměrný stupni poškození. Tato situace je podobná, jako když zmačkáte v ruce dobře průhledný kus igelitu. Také se zhorší jeho průhlednost.

Druhou jednotkou je akutní otok rohovky, ke kterému dochází na podkladě poškození její endoteliální vrstvy. Otok vede k jejímu ztluštění a opět ke snížení průhlednosti. U těžších poškození se můžeme setkat i s trhlinami v oblasti endotelu či s jeho odloučením.

Diagnózu potvrdíme na základě vyšetření na štěrbinové lampě, kde jsou obě jednotky dobře patrné. V případě otoku rohovky můžeme dynamiku změn sledovat na podkladě pachymetrického vyšetření, kterým zjišťujeme aktuální tloušťku rohovky.

V léčbě zkoušíme aplikaci kortikosteroidů lokálně, v případě akutního otoku je možné využít osmotických vlastností některých látek (20 % glukóza).

Hyphéma

Je charakterizována přítomností krve v přední komoře. Ta má tendenci k vytváření tzv. hladinky, je-li jí malé množství, ale může vyplňovat i celou přední komoru. Krev může být jak tekutá, tak i ve formě krevního koagula. Zdrojem krvácení do přední komory oční jsou cévy duhovky nebo řasnatého tělesa. Bývá velice často spojena s dalším poškozením jmenovaných uveálních tkání, jako je např. iridodialýza. Můžeme se dále často setkat i s recidivou tohoto krvácení. Příčinou může být i nepřímé zvýšení nitro-očního tlaku (předklon hlavy, zvracení, kašlání), zvýšení krevního tlaku apod. V důsledku krvácení může dojít k ucpání trámčiny komorového úhlu krevními elementy. To má za následek sekundární nárůst nitrooční tenze – sekundární glaukom.

S diagnostikou hyphémy (Obr. 1) nebývají potíže, protože je dobře patrná při standardním vyšetření na štěrbinové lampě, kde sledujeme hladinku krve a vývoj jejích změn. Zdroj krvácení popř. výše uvedenou iridodialýzu, můžeme ozřejmit gonioskopickým vyšetřením. Máme zároveň možnost zhodnotit i stupeň postižení trámčiny komorového úhlu. Při přítomnosti většího množství krve ztrácíme možnost doplnit vyšetření dalších struktur předního segmentu a segmentu zadního. V tomto případě je třeba provést důkladné ultrazvukové vyšetření (A-SCAN i B-SCAN), které nám odpoví na otázku, v jakém stavu jsou uvedené struktury.

Konzervativní léčba bývá zpravidla dostačující. Hyphéma může být důvodem k přijetí pacienta do nemocniční péče. Pacienta poučíme o gravitačním vlivu na krev v přední komoře, aby se nezalekl, že se mu zhorší vidění při změně polohy z vertikální do horizontální. Sledujeme bezpodmínečně vývoj nitrooční tenze a v případě potřeby zahájíme antiglaukomatózní terapii. Chirurgická intervence by měla následovat v situaci, kdy velké množství krve, přítomné v přední komoře, nejeví známky vstřebávání. Kontakt krevního koagula s endotelem rohovky může vést k jeho trvalému poškození. V tomto případě je proto třeba bez další prodlevy provést laváž přední komory s odstraněním krve za použití irigačně-aspiračního přístroje. Starší krevní koagulum lze někdy odstranit pouze pomocí vitrektomu. V případě chirurgické intervence musíme vždy počítat s recidivou krvácení.

Postižení uveální tkáně

Poškození zornice

V rámci traumatu zornice může dojít na podkladě vzniku radiálních trhlin pupilárního okraje duhovky k poškození sfinkteru. To má za následek vznik tzv. traumatické mydriázy. Jedná se zpravidla o postižení trvalé, které může být potencováno i chybným podáváním mydriatik. Jednostranná mydriáza může vzniknout i na podkladě poranění mozku v rámci polytraumatu. Na tento fakt nikdy nesmíme zapomenout. Je třeba vyšetřit vždy zornicové reflexy a v případě pochybností doplnit vyšetření ve spolupráci s neurologem.

Traumatickou mydriázu je možno řešit v budoucnu aplikací stenopeické kontaktní čočky nebo chirurgicky. Chirurgický zákrok – pupiloplastika – patří mezi velice komplikované nitrooční zákroky a vždy je třeba přísně zvážit její indikaci a případné komplikace, které ji doprovázejí.

Iridodialýza

Jedná se o závažné poškození duhovky, při kterém dochází k odtržení kořene duhovky od řasnatého tělíska (Obr. 2). Stupeň poškození odpovídá vyvolávající síle a stavu tkáně před úrazem. Vždy je doprovázena krvácením do přední komory a do nitra oka. Velice často je spojena se současným poškozením corpus ciliare a čočky.

Standardní vyšetřovací metody by měly být doplněny výše uvedenou gonioskopií a v případě neprůhlednosti optických médií ultrasonografickým vyšetřením (viz kapitolu hyphéma). Nitrooční hypertenze bývá způsobena krvácením, naopak u významné hypotenze musíme počítat s eventuální skrytou rupturou bulbu.

Patognostický je tvar zornice. Má tvar písmene „D“ (D shaped pupil). Rovná část zornice odpovídá místu, kde v periferii můžeme očekávat odtržení kořene duhovky. Běžnou komplikací je vznik sekundárního glaukomu.

Akutní léčba je symptomatická, stejně jako akutní chirurgická péče (viz kapitolu hyphéma). Při významné dislokaci zornice u iridodialýzy vysokého stupně je třeba počítat do budoucna s nutností provést iridoplastiku. Vzniklý duhovkový můstek může zasahovat do optické osy oka a znemožňovat tak vidění. Snažíme se o přišití kořene duhovky na původní místo. Tato chirurgická metoda je velice náročná a může mít opět řadu možných komplikací.

Poškození corpus ciliare

Poškození ciliárního tělíska může mít charakter dočasného nebo trvalého poškození. V důsledku tzv. ciliárního šoku dochází ke vzniku reaktivní okulární hypotonie. Je-li bulbus trvale hypotonický, dochází k obrazu tzv. bulbus quadratus nebo dokonce k ftize bulbu. U obrazu bulbus quadratus je tvar bulbu dán tahem okulárních přímých svalů.

Poranění čočky

Čočka je strukturou, která bývá postižena v rámci traumatu oka velmi často. Změny na čočce můžeme rozdělit na časné a pozdní. Jako časné změny označujeme například změny v postavení čočky, které můžeme nalézt bezprostředně po úrazu. Stav, který nazýváme subluxace, respektive luxace, vyjadřuje posun čočky v předozadní ose. Při pozici luxatio lentis anterior se čočka nalézá v pozici před zornicí. V tomto případě čočku nalézáme v přední komoře nebo v případě otevřeného poranění se může jednat o ztrátu čočky s následnou afakií. U uzavřených poranění oka se častěji setkáváme se stavem nazývaným subluxatio lentis posterior, kdy došlo vlivem traumatu ke ztrátě pouze části závěsného aparátu čočky. Čočka se naklápí vzad směrem do sklivcového prostoru. U úplné ztráty závěsného aparátu hovoříme o luxatio lentis posterior, kdy je čočka utopena ve sklivcovém prostoru.

Termíny dislokace nebo decentrace popisují vychýlení čočky ve směru vzhůru a dolů nebo nazálně a temporálně. Všechny uvedené změny polohy čočky mohou být doprovázeny prolapsem sklivce do přední komory a různým stupněm krvácení do přední a zadní partie očního bulbu (hyphaema a haemophthalmus). V důsledku tupého poranění může dále dojít k ruptuře pouzdra čočky a prolapsu čočkových hmot do přední komory nebo do sklivcového prostoru. Jako častý následek traumatu čočky pozorujeme v různém časovém odstupu od úrazu vznik šedého zákalu – cataracta traumatica. Často nalézáme jako vedlejší nález i otisk pigmentového epitelu duhovky na přední ploše čočky jako známku jejich intenzívního kontaktu.

Časná diagnostika může být komplikována špatnou průhledností optických médií oka, jinak nečiní při standardním vyšetření na štěrbinové lampě obtíže. U těžkých traumat se o přítomnosti čočky a o její pozici přesvědčíme na základě ultrazvukového vyšetření.

Primárnímu chirurgickému zákroku se snažíme vyhnout, operační řešení pokud možno odkládáme na dobu, kdy je zajištěna dobrá průhlednost optických médií a kdy vyloučíme další, především zadně segmentové komplikace (Obr. 3, Obr. 4). Chirurgie čočky s porušeným závěsným aparátem patří výhradně do rukou zkušeného předněsegmentového chirurga, v některých případech volíme raději přístup pars plana lensectomie. I tak musíme počítat s komplikovaným hojením.

Ruptura bulbu

Pravděpodobně se jedná o nejzávažnější z tupých poranění oka. Jak již bylo uvedeno, dochází při něm k porušení korneosklerální stěny v plné tloušťce.

K ruptuře bulbu dochází zpravidla na místech, kde je stěna bulbu predilekčně nejslabší (svalové úpony, jizvy po proběhlých operačních zákrocích). Na první pohled může být ruptura bulbu skryta v terénu subkonjunktivální hemoragie. Někdy je přítomna hypotonie bulbu, může se však v souvislosti s intraokulárním krvácením vyskytnout i nitrooční hypertenze. Diagnostika bývá často na podkladě operační revize, která teprve odhalí vlastní rupturu, ne výjimečně lokalizovanou značně posteriorně.

Komunikující ruptura bývá většinou poraněním devastujícím se ztrátou některých struktur čočka, duhovka, sklivec (Obr. 5). Mnohdy je chirurgické řešení pouhou záchranou oka jako orgánu, nikoliv jako funkční jednotky. Bohužel setkáme se i s nutností provést primární evisceraci bulbu nebo jeho enukleaci.

Penetrující trauma oční

Jak již bylo uvedeno výše v definicích, pojem penetrace vyjadřuje stav, kdy došlo k porušení korneosklerální stěny v její plné tloušťce na jediném místě. Nalézáme ránu, která většinou byla způsobena působením ostrého předmětu, který oko ve stejném místě jak do bulbu vstoupil, tak ho i v tomto místě opustil (Obr. 6). Další možností je situace, kdy se předmět, který penetraci zapříčinil, nalézá stále uvnitř bulbu. Pak hovoříme o přítomnosti nitroočního cizího tělíska.

U penetrujícího poranění musíme vždy pomýšlet i na možnost perforace, neboli dvojité penetrace. V tomto případě vstupní a výstupní otvor nejsou totožné. Bylo-li toto poranění způsobeno cizím tělískem, nalézá se extraokulárně.

Po přítomnosti intraokulárního nebo extraokulárně uloženého tělíska bychom měli pátrat vždy u penetrujícího traumatu. U perforací tělísko ne zcela výjimečně nalézáme intraorbitálně nebo dokonce intrakraniálně. Takový stav může vést i k přímému ohrožení života pacienta. Zobrazovací metody se používají v závislosti na předpokládaném materiálu, ze kterého tělísko vzniklo. Základní vyšetřovací technikou je ultrasonografické vyšetření bulbu, které využijeme všude tam, kde je bulbus formován a lze ho tím pádem vyšetřit. Rtg zobrazovací metody a CT vyšetření s úspěchem využijeme u kontrastních kovových tělísek. Materiály jako plast a dřevo spíše zobrazíme pomocí NMR. Toto vyšetření naopak nesmí absolvovat pacient s podezřením na přítomnost kovového tělíska! Pro prostorovou představu o umístění tělíska volíme lokalizační metodu podle Comberga.

Jak již bylo zmíněno, můžeme se setkat s poraněním rohovky nebo skléry. Nezřídka jsou poškozeny obě struktury, kdy korneosklerální rána přesahuje přes chirurgický limbus. Chirurgické řešení se liší podle velikosti rány a podle poškození dalších nitroočních struktur.

Péči o pacienta můžeme rozdělit podle několika hledisek – například na chirurgickou péči primární a následnou nebo odloženou. Primární chirurgická péče má za úkol především uzavření penetrujícího poranění, a tím zabezpečení zformování oka. Mohou nastat následující možnosti:

Malá lacerace rohovky

Velice záleží na úhlu, pod kterým k penetraci došlo. Prochází-li rána šikmo k povrchu rohovky, stačí většinou pouze aplikace kontaktní čočky, sutura není třeba. Po doplnění obsahu přední komory je šikmá rána uzavřena samotěsnícím mechanismem a po 2 až 3 dnech je možné bez problémů čočku vyjmout. Je-li osa penetrace kolmá k povrchu rohovky, pak s touto samotěsnící schopností rohovkové rány můžeme počítat jen výjimečně. Nezbývá mnohdy než provést suturu i zdánlivě malé rány.

Lacerace rohovky se může objevit i v důsledku extrakce rohovkového cizího tělíska, kdy až po jeho extrakci zjistíme, že jím byla vlastně lacerace obturována. Většinou opět vystačíme s kontaktní čočkou nebo jedním stehem. Opatrně na možnou reklinaci tělíska do přední komory při nešetrné extrakci!

Lacerace rohovky středně velká

V tomto případě kromě sutury rohovkové rány, která je nutná vždy, musíme počítat i s tím, že obsah přední komory oční bývá evakuován nebo minimalizován a musí být také doplněn peroperačně. Využíváme k tomu viskoelastický materiál o vyšším stupni viskozity.

Pro chirurgii takové lacerace platí některá zvláštní pravidla. Prvním specifikem může být výběr anestézie. Zákrok je možné provést v topické (instalační) nebo celkové anestézii. Naopak krajně nevhodné je použití injekční svodné anestézie. Anestetikum aplikované periokulárně zvýší nitrooční tlak a může dojít k prolapsu nitroočních tkání, který do té doby nebyl přítomen.

Další pravidlo se týká sutury rohovkové rány. Stehy, lépe jednotlivé, by měly být zakládány kolmo na okraj rány. Nedochází tak ke zbytečné deformaci rány, a tím primárně redukujeme navozený astigmatismus. Centrální zóna rohovky, o průměru asi 5 milimetrů, by měla, je-li to možné, být zcela bez stehů. Používáme kombinace stehů v periferii a aplikace kontaktní čočky. V pooperačním období v tomto případě udržujeme spíše mírnou hypotonii bulbu. Stehy se odstraňují relativně časně, v období mezi 3. a 6. měsícem po operaci. Uvolněné stehy odstraňujeme okamžitě a v případě potřeby je nahrazujeme novými. Následnou chirurgickou korekci poúrazového astigmatismu provádíme minimálně 6 měsíců po extrakci posledních stehů.

Penetrace stěny bulbu se současným prolapsem nitroočních tkání

Prolaps nitroočních tkání, který doprovází tuto kategorii postižení, závisí na síle, kterou bylo poranění vyvoláno. Za nejmenší poškození považujeme prostou inkanceraci duhovkové tkáně do rány. Opticky je patrná změna tvaru zornice, která mívá kapkovitý tvar a její okraj může být také uskřinut do rány. Zcela výjimečně se podaří reponovat duhovku nechirurgickou cestou opakovanou aplikací miotik. Většinou jsme nuceni provést repozici chirurgickou. I zde platí výše zmíněné pravidlo o nepoužívání peribulbární anestézie. Se zákrokem neotálíme, protože prolabující duhovková tkáň zvyšuje riziko vzniku endoftalmitidy. Duhovku pokud možno nereponujeme přes vlastní laceraci, naopak provádíme tento manévr z vhodně pozičně zvolené paracentézy, po doplnění přední komory viskoelastickým materiálem. Prolabující tkáň pokud možno neexcidujeme, jen evidentně nekrotickou tkáň například při odloženém zákroku. Dalším krokem je pak sutura rány podle pravidel uvedených výše.

Často jsme svědky mnohem závažnějších poranění, při kterých dochází nejen k prolapsu duhovky, ale i k perforaci nebo ztrátě čočky a výhřezu sklivce. Je na rozhodnutí chirurga, který typ reparace bude proveden primárně a který bude odložen. Někdy je výhodnější v první fázi pouze znovu zformovat bulbus a dokonale uzavřít komunikaci s okolím a v pooperačním období nejprve pomocí dostupných zobrazovacích metod zjistit s maximální předností stupeň nitroočního postižení. Obecně – stejně jako v běžném životě – proto i zde platí osvědčené: méně někdy znamená více. To platí například pro iridorespektive pupiloplastiku. Na první pohled zdařilá primární pupiloplastika může být na obtíž při nutnosti operovat zadní segment oka cestou pars plana vitrektomie, kdy se potýká chirurg s velmi špatnou vizualizací. Trauma čočky primárně řešíme jen při ruptuře nebo perforaci pouzdra s prolapsem čočkových hmot. Jedná se o prevenci vzniku fakolytické uveitidy. Subluxaci čočky řešíme s odkladem. Čas ukáže i to, zda je v konkrétním případě vhodnější tzv. přední nebo zadní chirurgická cesta (fakoemulzifikace nebo pars plana lensectomie).

Viditelné intraokulární cizí tělísko odstraníme primárně pouze z oblasti přední komory šetrně pinzetou. Předpokládáme-li jeho přítomnost v oblasti zadního segmentu, extrakce se zpravidla odkládá.

Prolabuje-li sklivec, stačí jeho důkladné sestřižení a repozice. Téměř vždy je přítomen různý stupeň intravitreální hemoragie. Primární zadní vitrektomie se však u velkých penetrací také odkládá. Poúrazová hypotonie bulbu totiž významně ohrožuje oko vznikem profúzního, subchoroidálního krvácení, které může vést k obrazu devastující, expulzívní hemoragie. Závažné trauma bulbu je názorným příkladem spolupráce předněa zadněsegmentového chirurga. Jejich spolupráce a správné načasování operačních zákroků přináší postiženým pacientům naději. Proto by se pacient s takto závažným poškozením oka měl co nejdříve dostat do péče specializovaného oftalmologického pracoviště. V praxi je běžné, že se předem dohodne, v jakém rozsahu je provedena primární, neodkladná péče ve spádovém zařízení, nebo zda bude pacient transportován ihned.

V současné době jsme svědky poměrně významného nárůstu počtu poranění obličejové partie hlavy, která bývají často sdružena i s postižením oka nebo očí. Mezi nejčastější příčiny patří následky autonehod, pracovní úrazy a úrazy při sportovních aktivitách. Přesto, že moderní oftalmologie má k dispozici nové technologie a operační postupy, část těchto úrazů zanechává trvalé následky, včetně slepoty nebo dokonce ztráty oka.

Snad tato malá kapitola z oftalmologie napomůže oftalmologům i neoftalmologům v orientaci v daném tématu.

Literatura

Literatura u autora.

e-mail: novak@fnkv.cz

MUDr. Petr Novák

FN Královské Vinohrady, Praha, Oftalmologická klinika

Ohodnoťte tento článek!