Onemocnění předního laloku hypofýzy

Souhrn

Článek podává přehled o onemocněních, která postihují adenohypofýzu. Je členěn do dvou částí: patologické procesy v oblasti selární a supraselární – hypopituitarismus a jeho léčba. U vybraných onemocnění popisuje frekvenci výskytu, etiologii, klinický obraz, diagnostické postupy a kritéria, diferenciální diagnostiku a aktuální terapeutické postupy. Ačkoliv závažná onemocnění postihující hypofýzu nejsou častá, je potřeba na ně myslet. Časné stanovení diagnózy a zahájení léčby například u nádorů hypofýzy nebo u hypopituitarismu mohou u pacienta předejít závažným komplikacím a vrátit jej do plnohodnotného života.

Klíčová slova hypofyzární adenomy • selární a supraselární tumory • hypofyzitida • hypopituitarismus • substituční léčba

Summary

Hana, V. Diseases of anterior pituitary gland The paper gives an overview of diseases affecting the anterior pituitary gland. It is divided into two parts: pathologic processes in the sellar and suprasellar regions and hypopituitarism and its treatment. Selected diseases, their prevalence, aetiology, clinical symptoms, diagnostic methods and criteria, differential diagnostics and currently used therapeutic procedures are described. Although serious anterior pituitary gland diseases are not common, it is necessary to keep them in mind. Early diagnosis and treatment of for instance pituitary tumours or hypopituitarism can prevent serious complications and return the patient to everyday life, with full quality of life preserved.

Key words pituitary adenomas • sellar and suprasellar tumours • hypophysitis • hypopituitarism • replacement therapy

Patologické procesy v oblasti selární a supraselární

V selární a supraselární krajině se můžeme setkat s různými expanzívními procesy, z nichž nejčastější jsou adenomy hypofýzy, které tvoří přes 90 % expanzí.
Adenomy hypofýzy a jejich léčba Adenomy hypofýzy můžeme dělit podle různých hledisek.
Podle velikosti nádoru rozlišujeme makroadenomy (alespoň v jednom rozměru 10 mm a více) a mikroadenomy. Nádory přes 4 cm se označují jako gigantické.
Podle výskytu v příbuzenstvu se rozlišují sporadické adenomy, které jsou nejčastější a tvoří kolem 95 % adenomů, a adenomy s familiárním výskytem.
Při dělení podle hormonální aktivity vycházíme obvykle z klinicky hodnotitelné produkce hormonů, které stanovujeme v séru (prolaktin – PRL, růstový hormon – GH, adrenokortikotropní hormon – ACTH, tyreotropní hormon – TSH, gonadotropiny – LH, FSH). V některých nádorech dochází k produkci více hormonů a ty označujeme jako smíšené, plurihormonální. Z klinického hlediska označujeme adenomy bez prokazatelné hormonální produkce v séru jako klinicky hormonálně inaktivní nebo nesekreční.
Relativně často je při imunochemickém vyšetření tkáně adenomů hypofýzy prokázána určitá hormonální tvorba v buňkách nádoru, aniž by byla zvýšená sérová koncentrace příslušného hormonu. Takové adenomy se označují jako němé (silentní). Ačkoliv v autopsiích jsou adenomy hypofýzy nalézány relativně často – v průměru v 11 %, frekvence výskytu klinicky významných adenomů je nižší. Jejich výskyt a zastoupení jednotlivých typů v populaci lze odvodit z nedávno publikovaných prací.(1, 2) Prevalence klinicky významných adenomů odvozená z dat praktických lékařů a specialistů ve sledovaných regionech se pohybovala zhruba mezi 800–1100/1 milión obyvatel a přibližně 40 % z nich tvořily makroadenomy (Tab. 1).
Adenomy se sporadickým výskytem tvoří 95 % adenomů a s familiárním výskytem kolem 5 %. Z nich se asi polovina vyskytuje v rámci syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie 1. typu (MEN 1; 2,7 % hypofyzárních adenomů), dále 45 % tvoří familiár izolované pituitární adenomy (FIPA) a přibližně 5 % zbývá na familiární adenomy v rámci Carneyho komplexu a mnohočetné endokrinní neoplazie 4. typu (MEN 4).
V uvedených adenomech s familiárním výskytem se postupně nacházejí genetické změny zodpovědné za vznik těchto tumorů. Kromě genetické mutace v rámci MEN1 byl prokázán vztah mezi mutacemi v AIP (aryl hydrocarbon receptor interacting protein; má zřejmě roli supresoru tumorů) u 15–20 % FIPA. Adenomy s familiárním výskytem jsou charakterizovány výskytem u mladších jedinců, rychlejším a agresivnějším růstem a častější rezistencí k terapii.

Prolaktinom

Prolaktinom je adenom hypofýzy vycházející z laktotropních buněk. Záchyt mikroprolaktinomů je pohlavně rozdílný s 20krát vyšším výskytem u žen. U makroprolaktinomů je frekvence výskytu u mužů a žen stejná.
Klinická manifestace se liší podle pohlaví. U žen ve fertilním věku je nejnápadnějším projevem porucha menstruačního cyklu, porucha fertility při anovulačních cyklech a někdy galaktorea. U postmenopauzálních žen se prolaktinomy manifestují projevy lokální expanze – bolestmi hlavy, poruchou zorného pole, parézou okohybných nervů při paraselárním šíření a rozvojem hypopituitarismu při útlaku tkáně hypofýzy. U mužů jsou projevy vyvolány buď nadprodukcí prolaktinu, který působí obraz centrálního hypogonadismu (poruchy erektivity, fertility, pokles až vymizení libida) a někdy i gynekomastii nebo projevy lokální expanze.
Diagnostika. Prolaktinom diagnostikujeme stanovením sérového prolaktinu, který je zvýšený a toto zvýšení má trvalý charakter. Musíme odlišit, zda není hyperprolaktinémie způsobena fyziologickými vlivy (vyšší hodnota časně po probuzení, po pohlavním styku, těhotenství, dráždění mamil, cvičení apod.), zda se nejedná o tranzitorní vzestup prolaktinu při stresové reakci (odlišíme opakovanými odběry), zda není přítomna periferní hypotyreóza nebo zda není hyperprolaktinémie vyvolána například farmaky (zejména psychofarmaky a řadou dalších léků). Hyperprolaktinémii působí dále patologické procesy v oblasti hypotalamu a stopky hypofýzy, chronická renální insuficience, cirhóza jater, trauma hrudníku, syndrom polycystických ovarií nebo ektopická produkce prolaktinu.
Při extrémně vysokých hodnotách prolaktinu mohou některé eseje dávat falešně nízké hodnoty (jen mírně zvýšené nad normu), a proto se k eliminaci tohoto tzv. hook efektu doporučuje provádět vyšetření séra u velkých expanzí též po naředění 1 : 100.
Hyperprolaktinémie je spojena s obrazem centrálního hypogonadismu (nízké sexageny, nezvýšené gonadotropiny). Pokud je přítomna hyperprolaktinémie, která není provázena odpovídající klinickou symptomatologií, pomýšlíme na přítomnost tzv. makroprolaktinémie. Pojmem makroprolaktinémie označujeme stav, kdy většinu prolaktinu tvoří dimery nebo polymery prolaktinu nebo komplexy prolaktinu s protilátkou proti němu. Makroprolaktin má malou biologickou aktivitu. Diagnostika makroprolaktinémie je založena na precipitaci séra s polyetylenglykolem.
U velkých tumorů stanovujeme kromě prolaktinu i další hypofyzární hormony k posouzení hypofyzárních funkcí.
Velikost tumoru a jeho vztah k okolním strukturám zhodnotíme pomocí magnetické rezonance. Poruchu zorného pole prokážeme vyšetřením na perimetru V diferenciální diagnostice je nejdůležitější rozlišení pravého prolaktinomu a tzv. pseudoprolaktinomu. Tak označujeme selární expanzi, která vyvolá jen relativně mírný vzestup prolaktinu útlakem stopky hypofýzy, a tím zablokováním inhibičního vlivu dopaminu z hypotalamu. Odlišení pravého prolaktinomu a pseudoprolaktinomu u velkých expanzí má zásadní význam, protože terapeutický postup se u obou zásadně liší. U objemných expanzí mívá pravý prolaktinom obvykle prolaktin přes 250 µg/l, zatímco pseudoprolaktinom obvykle nižší do 150 µg/l. Hodnoty mezi těmito hranicemi představují šedou zónu, kde nám může pomoci k odlišení terapeutický test. Při podávání D2-agonistů dojde u pravého prolaktinomu nejen k normalizaci prolaktinu, ale i ke zmenšení tumoru (prokážeme regresí nálezu na perimetru při poruše zorného pole a zmenšením na magnetické rezonanci).
U mikroprolaktinomů může být zvýšení prolaktinémie i pouze nevelké, avšak někdy je výrazné (násobky horní hranice normy).(3) Terapie. Léčbou volby u prolaktinomů je farmakologická léčba dopaminergními agonisty. Ve více než 85 % dojde k výrazné supresi prolaktinémie až k její normalizaci. S potlačením prolaktinémie se obnoví gonadotropní osa, pokud je dostatek funkční tkáně hypofýzy – u žen ve fertilním věku se obnoví cyklus a mohou otěhotnět, u mužů se znormalizuje testosteron, obnoví pohlavní funkce a fertilita.
U malé části prolaktinomů (častěji makroprolaktinomů) se setkáváme s rezistencí k léčbě D2-agonisty, kdy nedochází k uspokojivé supresi hyperprolaktinémie a zmenšení tumoru. V takových případech volíme operační anebo radiační léčbu. Po zmenšení nebo ozáření tumoru pak můžeme dosáhnout i lepšího efektu farmakologickou léčbou.
V některých situacích je léčbou volby operace. Takovou situaci představuje akutní krvácení do makroprolaktinomu, kdy dojde k akutnímu zvětšení objemu tumoru, zvýšení tlaku na optiky, silným bolestem hlavy a rozvoji hypopituitarismu při destrukci hypofýzy. Pacienta akutně zajistíme kortikoidní substitucí jako při stresové situaci a indikujeme k urgentní operaci. Indikací k operaci může být i objemný prolaktinom s rozsáhlými cystickými strukturami s útlakem optiků, kde hrozí progrese atrofie optiků a ztráty zraku při nedostatečně rychlém efektu farmakoterapie na objem tumoru. Časná operační dekomprese optiků předejde dalšímu ireverzibilnímu poškození optiků.
U mikroprolaktinomů u žen není vždy farmakologická léčba D2-agonisty nezbytná. Ve fertilním věku můžeme u pacientek zajistit hormonální substituci podáváním nízkodávkované kontracepce a tumor sledovat na magnetické rezonanci (MR) a v postmenopauzálním věku jen tumor sledovat na MR. Hyperprolaktinémie sama o sobě organismus nepoškozuje. Často podáváme D2-agonisty u žen s prolaktinomem s cílem dosažení gravidity. Není-li důvod pokračovat například z důvodů ohrožení zraku, vysazujeme terapii po otěhotnění a zahájíme ji opět při ukončení kojení. V některých případech je nutné podávat D2-agonisty i v průběhu gravidity.(4) Prognóza pacientů s prolaktinomem je většinou velmi dobrá. S komplikovaným průběhem se setkáváme většinou jen u větších tumorů, zejména dojde-li ke krvácení do tumoru, kdy jsou ohroženy optické nervy a rozvíjí se hypopituitarismus.

Akromegalie

Akromegalie je onemocnění způsobené nadprodukcí růstového hormonu, při němž dochází ke zvětšování akrálních částí těla (akros = okrajový, megalos = velký), ale i vnitřních orgánů, a nadbytek růstového hormonu vyvolává též další metaboní lické komplikace. Pokud se rozvine před uzávěrem růstových chrupavek, vede současně k nadměrnému růstu – gigantismu. Kombinaci gigantismu s rozvojem akrálních změn nazýváme gigantoakromegalií.
V téměř 100 % je příčinou adenom hypofýzy produkující růstový hormon (GH) a v době diagnózy je u cca 75–80 % pacientů již přítomen makroadenom. Jen mimořádně vzácně je příčina jiná – McCune-Albrightův syndrom (somatická mutace Gs alfa), nádory produkující GH-RH (hamartom hypotalamu, bronchogenní karcinom nebo karcinoid a další), nádory produkující GH (karcinom pankreatu), extrémně vzácný karcinom hypofýzy.
U přibližně jedné třetiny adenomů s produkcí GH je současně nadprodukce i prolaktinu; vzácně je současně produkován TSH.
Klinická manifestace. Typické pro akromegalii je, že diagnóza bývá stanovena často až po několikaletém trvání onemocnění, jak bývá možné zpětně zjistit podle příznaků. Důvodem je, že pacient a jeho okolí si zvolna se vyvíjející změny neuvědomují. Spíše si změn všimne někdo, kde pacienta delší dobu neviděl. Klinická manifestace je velmi pestrá, protože působení růstového hormonu se uplatní prakticky ve všech tkáních organismu. Projevy onemocnění se velmi liší u jednotlivých pacientů, což souvisí s různou hormonální aktivitou onemocnění, délkou trvání nepoznaného onemocnění, ale je dáno i různě vyjádřeným postižením orgánů u jednotlivých pacientů. V souvislosti s tím, že u 75–80 % pacientů je v době diagnózy již přítomen makroadenom, bývají často přítomny i příznaky z lokální expanze. Důsledkem nadprodukce GH je i výskyt arteriální hypertenze ve třetině případů a diabetes mellitus u 17 % pacientů v době stanovení diagnózy. Souhrnně jsou příznaky uvedeny v Tab. 2.
Diagnostika. Hormonální aktivitu akromegalie prokážeme opakovaným stanovením koncentrace růstového hormonu a stanovením inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) v séru. Koncentrace růstového hormonu fyziologicky kolísá a u zdravého jedince dochází k poklesu až na hodnoty pod 0,4 µg/l. Akromegalii lze vyloučit, pokud je GH pod uvedenou hranici a IGF-1 je v mezích normy pro příslušnou věkovou skupinu. K průkazu akromegalie užíváme též oGTT, při němž u zdravého jedince dochází k poklesu GH pod 1 µg/l (měřeno IRMA) nebo pod 0,4 µg/l (měřeno ultrasenzitivními esejemi).(5) Rozsah adenomu a vztah k okolním strukturám stanovíme na MR. Postižení optiků upřesní oční vyšetření včetně vyšetření zorného pole.
Terapie. V terapii kombinujeme operační léčbu s ozářením (nejčastěji gamanožem, případně frakcionovanou léčbu lineárním urychlovačem) a farmakoterapií.
Nejčastěji používaný algoritmus léčby je uveden na Obr.
Ve farmakoterapii podáváme dopaminergní agonisty (kabergolin), dlouhodobě působící analoga somatostatinu (lanreotid a oktreotid) a u rezistentních forem i blokátor receptorů pro růstový hormon (pegvisomant). Farmaka podáváme buď samostatně, nebo v kombinaci. Farmakoterapii většinou kombinujeme s operací a ozářením do uplatnění efektu ozáření a jen výjimečně ji volíme jako primoterapii. Některé práce naznačují možný příznivý efekt farmakoterapie analogy somatostatinu, podávanými před operací, na její výsledek, ale zatím chybí jednoznačně průkazná data.(6) Současně s léčbou akromegalie vyšetřujeme a substituujeme případné hormonální deficity při hypopituitarismu.
Prognóza onemocnění závisí na velikosti, lokalizaci a šíření adenomu a aktivitě onemocnění. Optimální je operační nevelkého adenomu při včasné diagnóze a zachování zbytku zdravé hypofýzy. Vzhledem k absolutní převaze makroadenomů hypofýzy v době diagnózy je většinou nutné podání kombinované léčby s uplatněním více terapeutických modalit.
Není-li akromegalie účinně léčena, vede ke zvýšené morbiditě a mortalitě (1,7krát zvýšená) a zkrácení života o cca 10 let ve srovnání se zdravou populací. Při účinném potlačení aktivity akromegalie (IGF-1 v normě, GH pod 1 µg/l – IRMA) se mortalita upravuje na úroveň ostatní populace.(7) ACTH produkující adenom hypofýzy – Cushingova nemoc Hyperkortizolismus centrální etiologie při ACTH produkujícím adenomu hypofýzy je nejčastější příčinou hyperkortizolismu (v cca 75 %). Prevalence je uvedena výše.
Klinická manifestace – Tab. 3.
Diagnostika a diferenciální diagnostika. V diagnostice hyperkortizolismu vycházíme z několika základních vyšetření: stanovení volného močového kortizolu/24 h (obvykle je několikanásobně zvýšený nad normu), vyšetření diurnálního profilu kortizolu (v půlnočním odběru u spícího zdravého člověka klesá sérový kortizol až pod 50 nmol/l a u bdělého pod 200 nmol/l) a 1mg dexametazonového testu (ranní kortizol po dexametazonu podaném ve 23 hodin pod 50 nmol/l vylučuje hyperkortizolismus).(8) Je-li v uvedených testech prokázán hyperkortizolismus, přistupujeme k diferenciálnědiagnostickým testům. Koncentrace ACTH nám odliší ACTH dependentní a independentní hyperkortizolismus a je u centrálního hyperkortizolismu obvykle v horním pásmu normy nebo zvýšená. U ACTH-dependentního hyperkortizolismu diferenciálnědiagnosticky odlišujeme centrální a ektopickou formu. Určitým vodítkem v diferenciální diagnostice je klasický týdenní dexametazonový test s 2 mg a 8 mg dexametazonu. Pomůže nám magnetická rezonance hypofýzy, která při průkazu hypofyzární expanze ukazuje na centrální formu, i když nelze vždy zcela vyloučit koincidenci afunkční selární expanze a ektopické produkce ACTH. Do jisté míry v tomto pomůže zhodnocení MR nálezu v kombinaci se supresibilitou kortizolu v 8mg dexametazonovém testu. Definitivní odlišení mezi centrální a ektopickou produkcí ACTH poskytne katetrizace petrózních splavů se stanovením ACTH koncentrací v sinus petrosus inferior (SPI) oboustranně v porovnání s koncentrací v periferní žíle (u centrální formy je bazální poměr SPI/periferie větší než dvě a po stimulaci kortikoliberinem větší než tři). Katetrizace petrózních splavů pomáhá stanovit diagnózu i tam, kde při prokázaném ACTH dependentním hyperkortizolismu nebyl na magnetické rezonanci ani v dynamickém zobrazení prokázán mikroadenom hypofýzy.
Rozsah adenomu a vztah k okolním strukturám stanovíme na MR. Postižení optiků upřesní oční vyšetření včetně vyšetření zorného pole.
Terapie. U centrální formy indikujeme vždy neurochirurgický výkon k odstranění adenomu hypofýzy a to i tam, kde je diagnóza postavena na základě biochemických testů a katetrizace SPI. Dříve v nejasných situacích prováděné bilaterální adrenalektomie (nebyla MR a nebyla možnost katetrizace SPI) měly za následek rozvoj Nelsonova syndromu (růst adenomu hypofýzy s výraznou nadprodukcí ACTH s hyperpigmentací).
Pokud nelze adenom operačně celý odstranit, rezidua ozáříme (nejlépe stereotakticky gamanožem nebo stereotakticky frakcionovaně) a farmakologicky tlumíme hyperkortizolismus (pasireotid a někdy i kabergolin působí přímo na ACTH produkující adenom a ketokonazol, metopiron a mitotan tlumí steroidogenezi).
Při úspěšném odstranění adenomu hypofýzy je nutné počítat s rozvojem hypokortikalismu (při utlumené adrenokortikotropní ose) a pacienta adekvátně substituovat do doby, než nastane restituce celé osy (měsíce až roky, někdy zůstane hypokortikalismus trvale).
Prognóza. Hyperkortizolismus je závažné onemocnění, které neléčené způsobuje zvýšenou morbiditu a mortalitu, zejména kardiovaskulární. Cílem je proto co nejčasněji onemocnění diagnostikovat a účinně léčit.

TSH produkující adenom

TSH produkující adenom hypofýzy je mimořádně vzácný, tvoří méně než 1 % hypofyzárních adenomů. Mimořádně vzácně je nadprodukce TSH spojena současně s nadprodukcí GH, PRL nebo ACTH.
Klinická manifestace. TSH produkující adenom se klinicky projeví obrazem hypertyreózy, ale projevy nemusí být moc nápadné. Obvykle se jedná o makroadenom, takže bývají příznaky z lokální expanze – bolesti hlavy, poruchy zorného pole, poruchy okohybných nervů.
Diagnostika. Laboratorní diagnostika se opírá o stanovení volného tyroxinu, který je zvýšený, a současně TSH, který je v horním pásmu normy nebo zvýšený. Diferenciálnědignosticky je nejobtížnější odlišení od rezistence k tyreoidálním hormonům. V rozlišení nám může pomoci TRH test, kdy u adenomu obvykle nedochází ke vzestupu TSH, zatímco u rezistence ano. Současně stanovujeme i ostatní hypofyzární hormony k posouzení případné kosekrece a hypopituitarismu.
Terapie. Základem léčby je operace. Dále aplikujeme radioterapii a z farmakologické léčby analoga somatostatinu. Tyreostatika podáváme jen krátkodobě při přípravě k operaci. Projevy hypertyreózy tlumíme betablokátorem.

Hormonálně afunkční adenom hypofýzy

Do této skupiny nádorů zahrnujeme adenomy, které neprodukují hypofyzární hormony měřitelné ve zvýšených koncentracích v séru. Při imunochemickém vyšetření vzorků adenomů se prokazuje produkce některých hypofyzárních hormonů nebo jejich podjednotek v buňkách hormonálně afunkčních nádorů, avšak v cirkulaci se významné množství nedetekuje. Jako klinicky němé se obvykle projeví gonadotropiny nebo jejich podjednotky produkující adenomy (jen vzácně při produkci kompletních hormonů může být projev v podobě předčasné puberty, zvětšení varlat nebo hyperstimulačního syndromu ovarií).
Klinická manifestace. Vzhledem k hormonální inaktivitě se tumory manifestují především lokálními příznaky vyvolanými nádorem (porucha zorného pole, bolesti hlavy, porucha okohybných nervů, případně nitrolební hypertenze při gigantickém tumoru) nebo projevy hypopituitarismu a jsou v případě přítomnosti klinických projevů vždy makroadenomy. Pokud jsou zachyceny náhodně zobrazovacími metodami indikovanými z jiných důvodů, pak takové „incidentalomy“ jsou i menších rozměrů.
Diagnostika. Opírá se o vyšetření magnetickou rezonancí a stanovení koncentrací hypofyzárních hormonů v séru k posouzení jak nadprodukce, tak hypopituitarismu. Rozsah postižení optických nervů a okohybných nervů upřesní oční vyšetření spolu s vyšetřením perimetru.
Terapie. Základem léčby je operace (ve více než 90 % transsfenoidální), případně ozáření. V některých případech dochází ke zmenšení klinicky afunkčních adenomů i při léčbě D2-agonisty (ve srovnání s prolaktinomy je efekt mnohem méně častý a mírnější, ale můžeme zkusit efekt léčby ke zlepšení poruchy zorného pole u vysoce rizikových pacientů, u nichž je kontraindikovaná operace).
Prognóza. Závisí na rozsahu tumoru, vztahu k okolním strukturám a mitotické aktivitě tumoru s tendencí k recidivám.
U agresivně rostoucích adenomů a karcinomů hypofýzy (které jsou ovšem mimořádně vzácné) se kromě operace a záření podává léčba temozolomidem (alkylační cytostatikum).
Neadenomové selární expanze a a procesy Kromě adenomů se v selární krajině setkáváme i s řadou dalších expanzí a jiných patologických procesů. Jaká je frekvence jednotlivých procesů, dává informaci analýza souboru z neurochirurgie v Bostonu, kde neadenomové procesy tvořily zhruba 8 % (Tab. 4).(9)

Z nádorů, které se vyskytují v selární a supraselární krajině, je po hypofyzárních adenomech nejčastější kraniofaryngeom.

Kraniofaryngeom

Kraniofaryngeom je epitelový nádor, který vzniká podél ductus craniopharyngealis. Původ tumoru není jednoznačný a zvažuje se, že vzniká buď neoplastickou transformací embryonálních skvamózních buněk z ductus craniopharyngealis, nebo metaplazií buněk adenohypofýzy ve stopce nebo žláze.
Incidence kraniofaryngeomu se uvádí 1,3/1 milión populace/ rok a tvoří zhruba 2–5 % všech intrakraniálních nádorů dospělých a 6–15 % v dětském věku. I když v dětském věku relativně jeho zastoupení převažuje, v dospělosti je diagnostikováno téměř 50 % případů. Výskyt má v průběhu života dva vrcholy – první je mezi 5–14 roky (převažuje adamantinózní varianta; papilární tvoří jen 2 %) a druhý vrchol je mezi 50–74 lety věku (papilární varianta i adamantinózní). Vyskytuje se stejně často u mužů i žen.
Histologicky se rozlišují dva typy: Adamantinózní varianta – nejčastější, vyskytuje se kdykoliv, častěji v dětství, obsahuje cystické i solidní části a jsou v ní časté kalcifikace, obsahuje nekrotické tkáně, tmavě olejovou tekutinu s příměsí krve, cholesterolové krystaly. Papilární varianta – vyskytuje se téměř výhradně u dospělých, může být solidní, ale i smíšený s cystickými strukturami, kalcifikace obsahuje vzácně a obsah cyst bývá viskózní a žlutý. V době diagnózy bývá kraniofaryngeom v průměru kolem 3,5 cm, velmi často (v 84–99 %) obsahuje cystické nebo smíšené struktury a v 95 % má supraselární část.
Lokalizace je stejná u obou histologických typů. U dětí často způsobuje hydrocefalus.
Klinicky se kraniofaryngeom manifestuje svými lokálně expanzívními projevy – bolestmi hlavy, poruchou zraku, hydrocefalem, projevy hypopituitarismu (porucha růstu, retardace puberty a další) a dále mohou být projevy z postižení hypotalamu, případně neuropsychologické a kognitivní. Časté jsou recidivy, zejména u dětí do pěti let věku.
Terapie vyžaduje často kombinovanou léčbu operační, radiační (někdy intracystickou aplikaci radioizotopu). V převážné většině případů dochází v souvislosti s tumorem a jeho léčbou k panhypopituitarismu a diabetes insipidus centralis, které adekvátně substituujeme.
Prognózu má kraniofaryngeom obecně horší než adenom vzhledem k rozsáhlejšímu postižení hypotalamo-hypofyzárních funkcí, časté nutnosti ozáření a mortalita je 3–6krát vyšší než v populaci (bez ohledu na histologický typ; nejhorší je u novorozenců).

Hypofyzitida

Zánětlivé postižení hypofýzy – hypofyzitida – je vzácné a rozlišujeme primární a sekundární hypofyzitidu. Histologická klasifikace primární hypofyzitidy rozlišuje tři základní typy, z nichž nejčastější je lymfocytární hypofyzitida: 1. lymfocytární autoimunitní hypofyzitida, 2. granulomatózní hypofyzitida, 3. xantomatózní hypofyzitida. Dále dochází k postižení hypofýzy v rámci jiných procesů, kdy hovoříme o sekundární hypofyzitidě: a) ve vztahu k infekci – virové, bakteriální, mykotické, tuberkulóze, syfilis; b) při jiném procesu – kraniofaryngeomu, histiocytóze, sarkoidóze, Wegenerově granulomatóze, m. Crohn, Takayashuově chorobě, ruptuře cyst.
Hypofyzitida může být vzácně též součástí zánětlivého procesu v rámci Tolosa-Huntova syndromu.
Lymfocytární hypofyzitida (LH) se rozděluje na tři typy, které se liší nejen rozsahem postižení hypofýzy, ale jednotlivé typy mají i své klinické charakteristiky.
Lymfocytární adenohypofyzitida je z nich nejčastější a je typicky ve vazbě na graviditu, i když to není podmínkou (ve 30 % se vyskytuje u žen bez gravidity a v 15 % postihuje muže). Postižením adenohypofýzy vede především k hypopituitarismu. Diabetes insipidus se může též ojediněle vyskytnout.
Infundibulo-neurohypofyzitida postihuje muže a ženy se stejnou frekvencí a typicky vede k diabetes insipidus a hyperprolaktinémii. Adenohypofýza není postižená.
Lymfocytární infundibulo-panhypofyzitida vede k poškození adeno- i neurohypofýzy.
Patogeneze lymfocytární hypofyzitidy není jasná, ale předpokládá se autoimunitní postižení. Asi u 30 % je současně přítomno další autoimunitní onemocnění a hypofyzitida může být i součástí polyglandulárního autoimunitního syndromu (PGAS) I. typu. Protilátky proti hypofýze se prokazují asi v 70 %, avšak jejich specificita se udává nízká (jsou prokazovány i u neautoimunitního onemocnění hypofýzy nebo u extrahypofyzárních autoimunitních onemocnění, i u zdravých rodiček, které hypofyzitidou neonemocní).
Klinická manifestace lymfocytární adenohypofyzitidy se typicky objevuje ve spojení s graviditou ve 3. trimestru nebo během jednoho roku po porodu. Zvětšená hypofýza působí projevy z expanze – bolesti hlavy a poruchy zorného pole a v 80 % vede k endokrinní dysfunkci. Nejčastěji vznikají centrální hypokortikalismus (65 %), hypotyreóza (60 %), deficit GH (54 %), hypogonadismus (40 %), hyperprolaktinémie (30 %). Právě parciální hypopituitarismus s hypokortikalismem anebo hypotyreózou jsou typické pro LH. Klinicky se hypopituitarismus může projevit selháním laktace nebo amenoreou po porodu. Diabetes insipidus bývá pozorován v 15 %. Vzácně vzniká meningismus, diplopie, komprese a. carotis.
Diagnóza bude ve většině případů postavena na klinickém obraze, hormonálních změnách a nálezu na magnetické rezonanci a podpůrnými argumenty jsou výskyt obtíží v době gravidity nebo po porodu a současná přítomnost autoimunitního onemocnění. Jednoznačným potvrzením by byla biopsie, avšak jasný důvod k operaci je jen v části případů, takže ve většině situací vycházíme při stanovení diagnózy z nepřímých důkazů.
Nález na magnetické rezonanci má typické charakteristiky: hypofýza je symetricky zvětšená s homogenním enhancementem po Gd, často se supraselární propagací. V pozdních stadiích se může rozvinout až obraz empty sella.
V diferenciální diagnostice pomáhá magnetická rezonance v odlišení především od adenomu. Lymfocytární hypofyzitida má typický obraz symetrického zvětšení hypofýzy se ztluštělou stopkou bez deviace, enhancement po Gd je výrazný a homogenní, a je-li postižena i neurohypofýza, chybí hyperintenzita neurohypofýzy v T1 obraze. U adenomu nacházíme typicky asymetrické zvětšení hypofýzy s deviací štíhlé stopky, nehomogenním enhancementem po Gd.
Terapie u lymfocytární hypofyzitidy musí být volena individuálně a je určována tíží příznaků, průběhem a rozsahem postižení. I spontánní průběh je u jednotlivých pacientů velmi rozdílný a nepředvídatelný. Chirurgický zákrok volíme tehdy, je-li průběh agresivní s růstem expanze na MR s příznaky z expanze, útlakem optiků a chirurgická dekomprese se zmenšením expanze může zabránit dalšímu poškození zraku. Někdy se doporučují kortikoidy ve vyšších dávkách. V některých případech je průběh mírnější se zmenšením expanze a spontánnní regresí obtíží. Vždy musíme včas diagnostikovat hormonální deficity a adekvátně je substituovat. Pacienty je nutné dlouhodobě sledovat s cílem zachytit případné rekurence i rozvoj později vzniklých deficitů. (10)

Hypopituitarismus a jeho léčba

Hypopituitarismus označuje stav nedostatečné tvorby a sekrece hormonů adenohypofýzy.
Může být způsoben poruchou funkce hypofýzy, hypotalamu anebo poškozením stopky hypofýzy. Jestliže je porušená sekrece jednoho hormonu, hovoříme o izolovaném deficitu (monohormonálním, selektivním), při deficitu několika hormonů o parciálním a při deficitu všech o panhypopituitarismu.
(Je-li porušená funkce neurohypofýzy, vzniká deficit vazopresinu a oxytocinu. Deficit vazopresinu se klinicky projeví rozvojem diabetes insipidus centralis.) Hypopituitarismus není častý – incidence se odhaduje zhruba čtyři případy na 100 000 obyvatel/1 rok a prevalence na 46 případů/100 000 obyvatel.
Hypopituitarismus může mít celou řadu příčin, jak vrozených, tak získaných – Tab. 5, 6. (11) Nejčastější příčinou hypopituitarismu hypofyzární etiologie v dospělém věku jsou nádory hypofýzy a jejich léčba. Významným etiologickým faktorem jsou pravděpodobně též kraniocerebrální traumata, ale zdá se, že v těchto situacích se diagnostice hypopituitarismu nevěnuje dostatečná pozornost a že je poddiagnostikován. Trauma někdy vede i k rozvoji diabetes insipidus centralis, který může mít přechodný, ale i trvalý charakter.
Izolované hypotalamické poruchy nejčastěji způsobí deficit gonadotropní nebo somatotropní. Při lymfocytární hypofyzitidě je typické postižení adrenokortikotropní anebo tyreotropní osy při zachování sekrece zbývajících hormonů. Po ozáření hypofýzy se nejprve vyvine deficit somatotropní, dále gonadotropní, kortikotropní a nakonec tyreotropní. Klinické projevy hypopituitarismu závisí na tom, které hormony jsou postiženy, zda je přítomen izolovaný deficit nebo je postiženo více hormonů, na rychlosti rozvoje deficitu i na věku pacienta. Projevy hypopituitarismu v dětství mají jiné charakteristické rysy než v dospělosti. Nejnápadnější je růstová retardace při deficitu GH a děti s těžkým vrozeným deficitem GH mají typickou facies. Dále mezi ně patří výskyt hypoglykémií v dětském věku při deficitu GH a kortikotropní osy. Při deficitu TSH je retardace růstu a puberty a může se rozvinout protrahovaný novorozenecký ikterus. Deficit gonadotropní osy někdy způsobí mikropenis a kryptorchismus, avšak nejnápadnějším projevem je chybějící nástup puberty, u žen primární amenorea. Chybí i pubertální růstový spurt s následným uzávěrem růstových chrupavek a rozvíjí se eunuchoidní habitus. Dlouhodobý neléčený deficit sexagenů vede k osteoporóze.
V dospělém věku se nejčasněji manifestuje deficit gonadotropinů, zejména u žen ve fertilním věku poruchou menstruačního cyklu (pokud žena neužívá antikoncepci). U dospělých mužů způsobí deficit gonadotropinů a androgenů pokles libida, erektivity a infertilitu. Deficit androgenů má i metabolické dopady při chybění proteoanabolických a osteoanabolických účinků a stimulačního vlivu na erytropoezu. Jednotlivé klinické stavy spojené s hypogonadismem mají i své charakteristické projevy – například u Kallmannova syndromu bývá anosmie nebo hyposmie.
Centrální hypokortikalismus působí podobné symptomy jako periferní s tím rozdílem, že chybí deficit mineralokortikoidů a nevznikají hyperpigmentace. Klinický obraz závisí na tíži deficitu a rychlosti jeho rozvoje. K typickým projevům patří únava, nevýkonnost, vyčerpání i po malé zátěži, potřeba odpočívat během dne, hypotenze, nechutenství, hubnutí, nauzea i zvracení, bolesti kloubů. Delší trvání vede ke kognitivnímu deficitu, depresím i psychotickým příznakům. I když u centrálního hypokortikalismu není deficit mineralokortikoidů, tak sekundární zvýšení sekrece vazopresinu a někdy zvracení vedou k hyponatrémii. Někdy pacienti nepociťují hlubší deficit kortizolu za bazálních podmínek, ale manifestuje se ve stresu, jako je interkurentní onemocnění, infekce nebo operace a podobně. Někdy se rozvine za této situace až hypokortikální krize s nauzeou, zvracením, dehydratací, hypotenzí, bolestmi břicha, hypoglykémií, subfebriliemi až febriliemi.
Izolovaný centrální hypokortikalismus vzniká vzácně. Útlum kortikotropní osy působí podávání exogenních kortikoidů ve vyšších než substitučních dávkách a je přítomen po selektivním odstranění adenomu hypofýzy u Cushingovy choroby nebo po resekci adenomu nadledviny s Cushingovým syndromem. Velmi vzácný je vrozený defekt enzymů posttranslačně konvertujících proopiomelanokortin na ACTH (PC1 a PC2). Dále může způsobit izolovaný hypokortikalismus lymfocytární hypofyzitida.
Centrální hypotyreóza se klinicky významněji neliší od periferní. Deficit růstového hormonu v dospělém věku se v klinickém obraze manifestuje sníženou vitalitou, zvýšenou únavou, nižší výkonností, ukládáním tuku abdominálně, zhoršením paměti, uzavřeností, pocitem životní nespokojenosti, depresivitou. Hypoprolaktinémie se projeví u žen po porodu absencí laktace. Nejčastěji se hypopituitarismus manifestuje v podobě deficitu více os, a tím je dána i pestrost klinického obrazu.
U některých poruch je velmi důležitý časový faktor při manifestaci deficitu jednotlivých os. Například u defektu genu PROP-1 se nejčasněji projeví deficit GH a TSH a jako poslední hypokortikalismus. Podobně je potřeba kontrolovat případný rozvoj deficitů po ozáření hypofýzy nebo po kraniocerebrálním poranění.
Klinický obraz modifikují i další vlivy jako lokální projevy patologických procesů působících hypopituitarismus, kombinace s projevy z nadprodukce jiných hypofyzárních hormonů (GH, prolaktinu apod.).
Klinické projevy hypopituitarismu mohou být od zcela nenápadných (subklinické formy) až po plně manifestní. Zejména rychlý rozvoj vede k nápadným projevům (krvácení do tumoru s panhypopituitarismem).
Diagnostika hypopituitarismu. Hypopituitarismus laboratorně diagnostikujeme na základě stanovení hormonů hypofyzárních, hormonů dependentních žláz a velmi často je nutné provést dynamické testy – Tab. 7.
Doplňující informace přinášejí i zobrazovací metody, nejčastěji magnetická rezonance.
Při diagnostice hypopituitarismu je důležité si uvědomit, že řada příznaků (únava, nevýkonnost, poruchy gonadotropní osy) je nespecifických a diagnóza se opírá především o hormonální vyšetření. Diferenciálnědiagnosticky odlišujeme především centrální etiologii poruchy funkce periferních endokrinních žláz od primární poruchy řízené endokrinní žlázy. Řada příznaků hypopituitarismu je dosti nespecifických a mohou být vyvolány kromě hypopituitarismu i celou řadou jiných onemocnění. Terapie hypopituitarismu se opírá především o substituci hormony dependentních periferních žláz (hydrokortizon, tyroxin, sexageny) a méně často o substituci hypofyzárními hormony (GH, gonadotropiny při indukci fertility) nebo hypotalamickými hormony (GnRH při indukci fertility u hypotalamických poruch).

Práce byla podpořena Výzkumným projektem UK – Prvouk, P25/LF1/2.

Literatura

1. DALY, AF., RIXHON, M., ADAM, C., et al. High prevalence of pituitary adenomas: A cross-sectional study in the province of Liége, Belgium. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91, p. 4769–4775.
2. FERNANDEZ, A., KARAVITAKI, N., WASS, JA. Prevalence of pituitary adenomas: a community based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire). Clin Endocrinol (Oxf), 2010, 72, p. 377–382.
3. MELMED, S., CASANUEVA, FF., HOFFMAN, AR., et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96, p. 273–288.
4. CASANUEVA, FF., MOLITCH, ME., SCHLECHTE, P., et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf), 2006, 65, p. 265–273.
5. KATZNELSON, L., ATKINSON, JL., COOK, DM., et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 update. Endocrine Pract, 2011, 17(Suppl. 4), p. 1–44. 6. MELMED, S., COLAO, A., BARKAN, A., et al. Acromegaly Consensus Group. Guidelines for acromegaly management: an update. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94, p. 1509–1517.
7. HOLDAWAY, IM, BOLLAND, MJ, GAMBLE, GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on mortality in acromegaly. Eur J Endocrinol, 2008, 159, p. 89–95.
8. NIEMAN, LK., BILLER, BMK., FINDLING, JW., et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93, p. 1526–1540.
9. VALASSI, E, BILLER, BMK, KLIBANSKI, A, et al. Clinical features of nonpituitary sellar lesions in a large surgical series. Clin Endocrinol (Oxf), 2010, 73, p. 798–807. 10. CATUREGLI, P., NEWSCHAFFER, C., OLIVI, A., et al. Autoimmune Hypophysitis. Endocrine Reviews, 2005, 26, p. 599– 614.
11. HÁNA, V. Hypopituitarismus a diabetes insipidus centralis. Praha : Maxdorf, 2011, 102 s.
e-mail: vhana@lf1.cuni.cz

Tab. 1 Prevalence adenomů a zastoupení jednotlivých typů adenomů
Daly et al. 2006(1) Fernandez et al. 2010(2)
prevalence adenomů 940 ± 190/milión obyv. 776/milión obyv.
prolaktinomy 66 % 57 %
klinicky afunkční 15 % 28 %
GH produkující 13 % 11 %
ACTH produkující 6 % 2 %
neznámý funkční stav 2 %

Tab. 2 Příznaky akromegalie způsobené nadprodukcí GH i lokální
příznaky expanze (kurzívou jsou vyznačeny nejnápadnější příznaky)
Změny na kostech a měkkých tkáních
zvětšení rukou, nohou, nosu, brady, jazyka a zhrubění rysů v obličeji
progenie, diastáza zubů v mandibule
makroglosie
otoky měkkých tkání – rukou, nohou
artróza, artralgie
zvětšení obvodu hlavy
Kožní změny
ztluštělá a zhrubělá kůže
nadměrné pocení
drobné pendulující kožní fibromy
hirzutismus, hypertrichóza
acanthosis nigricans
Nervosvalové příznaky
parestézie rukou (syndrom karpálního tunelu)
svalová slabost
Změny metabolické a hormonální
porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus
struma difúzní nebo uzlová
hyperkalciurie, hyperfosfatémie
osteoporóza
hyperprolaktinémie (smíšená nadprodukce GH a prolaktinu)
Příznaky gastrointestinální
polypy tlustého střeva, častější karcinom
visceromegalie
Příznaky kardiovaskulární a respirační
arteriální hypertenze
hypertrofie myokardu, diastolická a systolická dysfunkce, dysrytmie
růst hrtanu a hrubší hlas
syndrom spánkové apnoe, chrápání
Příznaky urogenitální
poruchy menstruace
impotence, snížené libido
urolitiáza
Celkové příznaky
únava, bolesti hlavy
Psychické změny
deprese, snížená vitalita
Místní příznaky vyvolané nádorem
porucha zorného pole
bolesti hlavy
poškození okohybných nervů
nitrolební hypertenze při gigantickém tumoru

Tab. 3 Příznaky při adenomu hypofýzy s hyperkortizolismem
Celkové příznaky
centripetální typ obezity s atrofickým svalstvem končetin, zejména
pletenců
měsíčitý obličej, pletora, buffalo hump
snadno zranitelná atrofická kůže, špatné hojení ran
fialové strie
hematomy, ekchymózy
hypertrichóza, hirzutismus, akné
otoky DK
svalová atrofie, slabost
deprese, poruchy paměti a koncentrace
oligo- až amenorea u žen
zhoršení libida a potence
Komplikující onemocnění
arteriální hypertenze
porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus
dyslipidémie
osteopenie, osteoporóza, fraktury
prokoagulační stav (flebotrombóza)
akcelerace aterosklerózy
porucha imunity, infekční komplikace
Místní příznaky vyvolané nádorem (jen u větších makroadenomů)
porucha zorného pole
bolesti hlavy
poškození okohybných nervů
nitrolební hypertenze při gigantickém tumoru

Tab. 4 Analýza 169 pacientů (8 %) z 1469 transsfenoidálních operací na neurochirurgické klinice Massachussets General Hospital v Bostonu
v letech 1998–2009, u nichž se nejednalo o adenom(9)
cystické léze 53 %
Rathkeho c. celkově 42 % (79 % z cyst), arachnoidální cysta (19 %)
supraselární cysta (1)
benigní nádory 22 %
kraniofaryngeom (76 %), meningeom (16 %), hemangiom klivu (1), ependymom (1)
malignity 16 %
metastázy (25 %) – pankreas, ledvina, plíce, prostata, nezn.; chordom (5), chondrosarkom klivu (2), germinom (2),
sinonazální ca (2), osteogenní sarkom (1), fibrosarkom (1), papilom (1)
zánětlivé léze 9 %
hypofyzitida (60 %), sarkoidóza (1), sfenoidální sinusitida (1), hyperplazie hypofyzární (1), fibrózní dysplazie (1),
inf. actinomyces pooperační (1)

Tab. 5 Vrozené příčiny hypopituitarismu, poruch sekrece a účinku hormonů hypotalamu a hypofýzy
a geneticky podmíněné formy diabetes insipidus centralis. Modifikováno podle(11)

Vývojové a genetické příčiny
Genetická příčina
Kallmannův syndrom (mutace KAL1, mutace FGFR1/KAL2,
PROKR2/KAL3, PROK2/KAL4)
idiopatický hypogonadotropní hypogonadismus
syndrom Praderův-Williho
syndromy Lawrenceův-Moonův a Bardetův-Biedlův
Patologie receptoru
receptor GH-RH
receptor CRH
receptor GnRH
leptin a receptor leptinu
Strukturální
hypoplazie, aplazie hypofýzy
Defekt transkripčních faktorů
PROP1
Pit-1 (POU1F1)
HESX1
LHX3
DAX1
Mutace hormonů
GH-1, biologicky neaktivní GH
POMC
defekt posttranslačních změn POMC
FSH beta
LH beta
TSH beta
signální peptid preprohormonu vazopresinu a neurofyzin
vasopresin

Deficit hormonů
FSH, LH
FSH, LH
FSH, LH
LH, FSH, někdy vazopresin
GH
ACTH
LH, FSH
LH, FSH
kterýkoliv hormon
GH, prolaktin, TSH, LH, FSH, ACTH
prolaktin, GH, TSH
GH, prolaktin, TSH, LH, FSH, ACTH
GH, prolaktin, TSH, LH, FSH
kortikoidy, LH, FSH
GH
ACTH
ACTH
FSH
LH
TSH
vazopresin
vazopresin

Tab. 6 Získané příčiny hypopituitarismu. Modifikováno podle(11)
Nádory a cysty
hypofyzární adenom, kraniofaryngeom, paraselární tumor
(cysty – Rathkeho, dermoidní; meningeom, germinom, gliom, ependymom,
chordom), hamartom hypotalamu, metastázy,
leukémie, lymfom
Trauma a záření
operace v selární a supraselární krajině i vzdálené operace
mozku, úraz mozku,
subarachnoidální krvácení, perinatální trauma, ozáření hypofýzy
Zánět nebo infiltrace, infekce
hypofyzitida, histiocytóza z Langerhansových buněk,
sarkoidóza, hemochromatóza, Wegenerova granulomatóza,
Takayashuova choroba,
meningitida, encefalitida, absces, tuberkulóza, parazitární infekce
(Toxoplasma gondii), virová infekce (cytomegalovirus), infekce
plísněmi a houbami (Aspergillus, Histoplasma)
Cévní
aneuryzma, apoplexie, poporodní ischemická nekróza hypofýzy –
Sheehanův syndrom, arteriitida
Funkční poruchy
malnutrice, extrémní fyzický nebo psychický stres, těžké celkové
onemocnění (akutní onemocnění, chronické renální nebo jaterní
selhání), hormonální – hyperprolaktinémie, suprese
adrenokortikotropní osy po odstranění ACTH produkujícího tumoru
hypofýzy nebo kortizol produkujícího tumoru kůry nadledvin,
dlouhodobá léčba vyšší dávkou kortikoidů
Léky
anabolické steroidy, glukokortikoidy, GnRH agonisté, estrogeny
Jiné
empty sella, z neznámé příčiny (idiopatický)

Tab. 7 Diagnostika hypopituitarismu
Deficit hormonů
adrenokortikotropní deficit
tyreotropní deficit
gonadotropní deficit
deficit růstového hormonu v dětství
deficit růstového hormonu v dospělosti
deficit prolaktinu

Vyšetření a dynamické testy
kortizol
inzulínový toleranční test
ACTH test (synaktenový, cortrosynový)
metopironový test
CRH test
test s glukagonem
volný T4, volný T3, TSH, TRH test
testosteron, estradiol, LH, FSH, prolaktin
LH-RH test
růstová křivka, IGF-1, stimulační
testy sekrece GH (klonidinový test, inzulínový
toleranční test, GH-RH + argininový a další)
inzulínový toleranční test,
glukagonový test, GH-RH + argininový test
prolaktin, TRH test

O autorovi| Prof. MUDr. Václav Hána, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu ; Autor spolupracoval v rámci klinických studií s firmami Ipsen Pharma, Novartis, Pfizer, NovoNordisk, Organon.

Obr. Nejčastěji používaný algoritmus léčby akromegalie v ČR SMSA – analoga somatostatinu

Onemocnění předního laloku hypofýzy
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů