Organizace, cíle a problémy evropské pediatrie

V rámci světové pediatrie se praktičtí i kliničtí pediatři sdružují v různých národních a mezinárodních organizacích. Jejich charakter a aktivity jsou dány místními zvyklostmi a odrážejí i nutnou specializaci v daném oboru péče o dítě…

Klíčová slova

UNEPSA • kojenecká úmrtnost • reforma systémů péče • vzdělávání

V rámci světové pediatrie se praktičtí i kliničtí pediatři sdružují v různých národních a mezinárodních organizacích. Jejich charakter a aktivity jsou dány místními zvyklostmi a odrážejí i nutnou specializaci v daném oboru péče o dítě.

Praktičtí pediatři pracující v privátní praxi vytvářejí většinou různá profesní sdružení, jejichž hlavním úkolem je zajistit bazální podmínky fungování systému jejich soukromých praxí, primární péči po stránce legislativy. Sdružení ale pečují i o postgraduální vzdělávání svých členů a vydávají své prakticky zaměřené časopisy. Sdružují se i v mezinárodních organizacích.

Kliničtí pediatři se sdružují v odborných společnostech, jejichž úkolem jsou především aktivity týkající se koncepce oboru a vědeckých aktivit, vydávají své více či méně vědecky zaměřené časopisy, prezentují stanoviska k důležitým otázkám (guidelines, position papers), pořádají vlastní kongresy s mezinárodní účastí a udržují odborné i společenské kontakty s mezinárodními organizacemi.

Důležitou roli hrají evropské i světové subspecializované pediatrické společnosti, které pořádají své výroční kongresy a organizují i výzkumné aktivity (např. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN, European Society for Paediatric Nephrology – ESPN, European Society of Paediatric Infectious Diseases – ESPID, European Society for Paediatric Endocrinology, Diseases – ESPE atd.). Jejich webové stránky lze nalézt na následující adrese: http://www.unepsa.org/ psubsoc.htm.

V rámci světové pediatrie představuje zastřešující organizaci International Pediatric Association (IPA), jejímiž členy jsou národní organizace ve všech světadílech. Česká pediatrická společnost (ČPS) je jako národní organizace členem IPA.

V Evropě jsou aktivní 2 mezinárodní pediatrické organizace – CESP a UNEPSA. Organizace CESP (Confederation of European Specialists in Paediatrics) sdružuje pediatry ze zemí Evropské unie (EU) a její zastřešující organizací je UEMS (Union of European Medical Specialists). Pediatři jsou v této organizaci považováni za specialisty, což je zcela jiná koncepce než systém zažitý dlouhá léta u nás a v řadě zemí střední a východní Evropy, kde nepracují jako specialisté, ale v primární péči mají stejnou úlohu jako praktičtí lékaři (general practitioners = GP).

Jsou tedy praktickými lékaři pro děti a dorost (PLDD), což je konečně i oficiální označení v České republice. CESP je v úzkém kontaktu s orgány Evropské unie v Bruselu a angažuje se v základních otázkách, jako jsou legislativní rámce činnosti, pokusy o určitou unifikaci a harmonizaci systému péče o děti, postgraduální vzdělání, etické aspekty atd.

Od května 2004 se pediatři zemí nově připojených k EU stali i oficiálními členy CESP, do té doby měli jejich zástupci na úrovni CESP pouze roli pozorovatelů (observers). Je logické, že hlavní aktivity CESP jsou tedy zaměřeny na členské země EU a zájem o ostatní oblasti byl dosud minimální.

UNEPSA (Union of the National European Paediatric Societies and Associations) vznikla před 30 lety zásluhou pediatrů SRN a skandinávských zemí a jejím cílem byla snaha a pokus integrovat do evropské pediatrie země střední a východní Evropy a udržovat s touto oblastí kontakt přes tzv. „železnou oponu“.

UNEPSA byla od svého vzniku koncipována jako dobrovolné sdružení prezidentů a sekretářů evropských pediatrických společností, event. asociací, nemá tedy žádné individuální členy a sdružuje pediatry Evropy, event. k ní přilehlých oblastí, a je oficiálně včleněna do IPA (http://www.ipa-world.org/).

Členy UNEPSA se tedy mohly a mohou i dnes stát národní pediatrické společnosti/asociace bez ohledu na členství v EU, tedy i pediatři těch států, které nemají v dohledné době prakticky žádnou šanci stát se právoplatnými členy Evropské unie.

UNEPSA se snažila po celou dobu své existence udržovat kontakty skutečně se všemi evropskými pediatry. Výrazem této politiky byla od samého počátku snaha, aby ve výboru (UNEPSA-council) byli zastoupeni i pediatři ze střední a východní Evropy. Tento fakt byl před rokem 1989 velmi důležitý nejen z psychologického hlediska.

Přes významnou izolaci a komplikované vycestování na západ se díky aktivitám UNEPSA přece jen dařilo udržovat alespoň základní kontakt mezi západní pediatrií a zbytkem Evropy. UNEPSA za tři desetiletí své existence zorganizovala řadu sympózií a workshopů a významně finančně podporovala účast pediatrů ze států bývalého socialistického bloku na svých akcích.

Koncem 90. let se výbor UNEPSA rozhodl pořádat evropské pediatrické kongresy, první Europaediatrics Congress se konal v roce 2000 v Římě a druhý v v říjnu 2003 v Praze, oba byly podporovány CESP. První kongres v Římě ukázal ohromný zájem o setkání tohoto typu, akce byla velmi úspěšná a zúčastnilo je jí více než 2000 pediatrů nejen z Evropy. I pražský kongres byl hodnocen velmi pozitivně, navzdory organizačním problémům spojeným s přesunem akce na poslední chvíli z Jeruzaléma do Prahy.

Filozofie kongresů Europaediatrics je následující: odborný program kongresu není zaměřen pouze na novinky z jednotlivých subspecializací pro úzce zaměřené pediatry, ale snaží se shrnout „up to date“ v oboru, užitečné pro všechny pediatry. Taková náplň není atraktivní jen pro praktické pediatry, ale může zajímat i úzce zaměřené pediatrické specialisty, kteří by měli být informováni o základních trendech vývoje oboru i v oblastech, které nejsou jejich „main topic“.

Další aktivity UNEPSA se odrazily v akcích mapujících demografii základní organizace primární péče o děti a dorost v Evropě a organizaci a úroveň péče o děti s onemocněním ledvin. Dalším současným úkolem je získávání relevantních dat v oblasti péče o dorost v jednotlivých evropských zemích. Ve spolupráci s evropskými experty pro adolescentologii byl připraven podrobný dotazník, který byl oponován v rámci UNEPSA -workshopu koncem roku 2004.

Závěrečné zprávy uvedených akcí jsou publikovány v renomovaných časopisech a představují důležité nástroje pro argumentaci pediatrických společností na úrovni zdravotní politiky národních zdravotnických resortů, především v zemích východní Evropy.

Důležitou roli hraje webová stránka UNEPSA, provozovaná v pražské motolské nemocnici (www.unepsa.org), kde je možné nalézt základní data o její činnosti, adresáře národních organizací a pediatrických subspecializací atd. Na tuto webovou stránku se podařilo „navěsit“ i abstrakta obou kongresů Europaediatrics v Římě a v Praze a dvou posledních velkých světových pediatrických kongresů v roce 2001 v Pekingu a 2004 v Cancúnu.

Jsou zde uvedeny i výsledky dosud proběhlých dotazníkových akcí (např. „full text“ rozsáhlého článku o demografii primární pediatrické péče v Evropě) a z webové stránky je dostupný i dotazník týkající se péče o dorost.

Z hlediska primární péče o děti v Evropě je za důležitou považována demografická studie, která byla stimulována UNEPSA-workshopem o primární péči v polské Wroclavi v roce 1997.

Uvádíme zde stručně výsledky této demografické studie přinášející zprávu o tom, jaké systémy péče o dítě v Evropě fungují na přelomu tisíciletí.

V rámci plánované akce UNEPSA byly rozeslány dotazníky celkem 41 evropské pediatrické společnosti a získány odpovědi ze 34 zemí (response rate 83 %), data se bohužel nepodařilo získat z Albánie, Běloruska, Bosny, Malty, Moldávie, Rumunska a Jugoslávie. Dotazníky obsahovaly celkem 12 otázek, které se týkaly organizace primární péče o děti a charakteru prea postgraduálního tréninku pediatrů.

Statistická data vyjadřující počet obyvatel, příjem na hlavu a kojeneckou úmrtnost (tato jako ukazatel kvality péče o děti) byla čerpána z údajů SZO. Pomocí statistické analýzy byly pak vyhodnoceny proměnné spojené s kojeneckou úmrtností. Deskriptivní statistika posuzovala demografická data a postgraduální trénink.

Dětská populace v Evropě kolísá v jednotlivých státech od 0,1 miliónu až po 34 milió nů. Důležitý je i fakt, že podíl dětí se pohybuje mezi 15-35 % všech obyvatel, nízká čísla jsou charakteristická pro vyspělé západoevropské státy (snižující se natalita, zvyšující se průměr dožití). Také čísla z ČR dříve udávaná je nutné korigovat – dlouhá léta jsme počítali s tím, že u nás tvoří děti do 15 let asi 20 % populace, poslední data jsou významně nižší (v roce 2003 pouze 16 %!)

Pediatři obecně pečují o věkovou skupinu jedinců, která je definována jako dětská populace. I když Světová zdravotnická organizace (SZO) definuje dítě (child) jasně („the child is a human being up 18 years“), v jednotlivých státech se věková hranice dítě/ adolescent/dospělý posuzuje dost odlišně. Podle toho se v oblasti primární péče angažují nejen pediatři, ale i rodinní/praktičtí lékaři. U nás, jak známo, sledujeme definici SZO a péče o mladistvé je po dohodě s pojišťovnami dokonce rozšířena až do 19. narozenin adolescenta.

V Evropě pracovalo na přelomu tisíciletí podle dotazníkové akce ve 34 státech, odkud byla získána data, celkem cca 170 000 pediatrů a jako pediatr byl definován lékař, který absolvoval základní pregraduální a postgraduální výcvik ukončený nějakou formou testu/uznání/licence a pokračoval později v systému dalšího vzdělávání (continual medical education = CME).

Přitom se ovšem náplň především postgraduálního výcviku v jednotlivých státech značně lišila, v zemích východní Evropy byl zařazován pediatr do samostatné praxe již po výcviku tříletém, na západě se již dlouho vyžadovalo curriculum pětileté. Pět zemí v dotazníku uvedlo, že neexistuje formální trénink v primární pediatrické péči a sedm neorganizovalo vůbec žádný trénink v této oblasti.

Tři odlišné systémy primární pediatrické péče v Evropě

1. Pediatrický systém (paediatric system), kde ve více než 75 % případů má v dané zemi dítě svého vlastního pediatra – tento systém převládá asi v 1/3 evropských zemí, tj. o děti pečují v převážné míře pouze pediatři, praktičtí, resp. rodinní lékaři se na primární péči podílejí jen okrajově.

Do této skupiny patří mimo ČR především země bývalého socialistického bloku, kde například jen v rámci zaniklého SSSR existuje více než 10 000 dětských lékařů, kteří zajišťují primární pediatrickou péči. V zemích Evropské unie funguje takový systém ve Španělsku, Řecku a na Kypru. Takový pediatr aktivní v primární péči je definován jako lékař zajišťující preventivní i kurativní servis při akutních i chronických onemocněních jedinců definované věkové skupiny.

Tuto péči poskytuje většinou v rámci své ambulantní privátní pediatrické praxe, ale může se podílet i na provozu ambulantních zařízení typu různých dispenzářů pro děti s chronickými onemocněními/handicapy. Tři z těchto zemí dřívějšího východního bloku (včetně ČR) referovaly v dotazníku o pokusech přeměnit v rámci reforem zdravotnického systému čistě pediatrický systém v systém kombinovaný za účasti rodinných lékařů.

2. Kombinovaný systém (combined system) je praktikován v cca 1/3 dalších evropských zemí – servis péče o děti a dorost je zajišťován společně pediatry a lékaři rodinného typu – praktiky (general practitioner, family doctor, Hausarzt). Příkladem takového způsobu jsou např. naši sousedé – Německo a Rakousko, přičemž se v tomto systému jeví významný rozdíl mezi městskými aglomeracemi, kde děti prakticky ošetřují jen pediatři, a venkovem, kde o děti pečuje praktický/rodinný lékař.

V kombinovaném systému se tedy o polovinu dětské populace starají pediatři, o druhou praktičtí lékaři. Ve městech naprostá většina rodičů navštěvuje pediatry a tlak veřejnosti na místní samosprávy v městských aglomeracích a přilehlých regionech usiluje o dostupnost dětského lékaře. V tomto systému je ovšem třeba zmínit fakt, že rodiče navštěvují pediatry především s kojenci a dětmi předškolního věku, se staršími školáky pak dost často navštěvují již praktické lékaře.

3. Třetím způsobem je zajištění preventivní i kurativní péče ve většině případů praktickými/rodinnými lékaři (GP/family doctor). Příkladem takového systému je Velká Británie (UK), Holandsko a skandinávské země. V UK se pediatři např. na primární péči o děti nepodílejí vůbec, tu zajišťují pouze GP, také další dvě země nemají v primární péči vůbec žádné školené pediatry. Přitom prei postgraduální vzdělání a vlastní zkušenosti v oboru pediatrie jsou u GP/family doctor často velmi omezené.

Tato situace např. vedla ve Velké Británii k tomu, že se začaly prosazovat funkce tzv. „community paedia tricians“, což jsou pediatři pracující v oblasti prevence daného regionu (preventivní programy, vakcinace, monitorování zdravého růstu a vývoje dětí, problémových skupin adolescentů, poruchy chování, školní zdravotní služba atd.). Pravomoci těchto pediatrů jsou ovšem limitovány, aktivní mohou být jen v oblasti prevence. Pediatři v UK nemají v podstatě žádnou šanci zapojit se do primární péče, ačkoliv se o to dlouhá léta snaží -lobby GP je příliš silná.

Situace v UK je vůbec velmi zajímavá – řada univerzitních dětských klinik představuje špičková pracoviště centralizované lůžkové péče a výzkumu, kde jsou aktivní renomovaní pediatři. I v terénu existuje např. řada dokonale organizovaných center pro handicapované děti, kde pracují vyškolení pracovníci, ale kupodivu většinou chybí propojení k GP, kteří nejsou často informováni, kam mají děti poslat do specializované péče.

Čeští pediatři jsou v detailech informováni o primární pediatrické péči od matek, které s dětmi před léty do Velké Británie emigrovaly. I když právem poukazovaly na nedostatky našeho zdravotnictví, rychle pochopily, že náš systém preventivní péče o děti měl a i dnes má velké výhody – především sdružení preventivní i léčebné péče v rukách pedia tra, který má možnost poslat dítě na konzultaci do ordinací specialistů pracujících v terénu (např. neurologie, rehabilitace, nefrologie, kardiologie atd.).

Analýza kojenecké úmrtnosti ve světle dotazníku UNEPSA

Vyhodnocení ukázalo nepřímou úměrnost s příjmem obyvatel na hlavu (r = -0,67). Statistika zjistila, že 45 % kojenecké úmrtnosti je možno předpovědět podle ekonomické situace v daném regionu. Kojenecká úmrtnost byla významně nižší v zemích s vyšším příjmem na hlavu. Vyšší příjem na hlavu byl spojen s poklesem kojenecké úmrtnosti o 0,711 promile s každým nárůstem příjmu o 1000 US dolarů.

Tento výsledek není tak velkým překvapením, pokles kojenecké úmrtnosti je spojen se zlepšením péče o děti s nízkou porodní hmotností, které vyžadují specializovanou péči a především drahé přístrojové vybavení.

Pokud se ovšem hodnotila jako ukazatel kvality péče jen kojenecká úmrtnost, ukázala se jasně výhoda pediatrického systému oproti systému kombinovanému, resp. systému, kde péči zajišťovali pouze praktičtí / rodinní lékaři. Zde bylo zvýšení příjmu na hlavu spojeno s poklesem kojenecké úmrtnosti o 5,4 promile! Tento zjištěný fakt má velký význam pro země s nižším příjmem ve východní Evropě, kde před rokem 1989 jednoznačně převládal pediatrický systém.

Právě v posledních letech existují snahy tento systém změnit na systém praktických / rodinných lékařů, a jak je patrné, dá se v tomto případě očekávat zvýšené riziko ve smyslu zhoršení péče, protože zlepšování ekonomické situace je velmi pomalé. Nejde ovšem jen o země s nízkými příjmy obyvatelstva, přesun k systému kombinované péče ukázal své nevýhody v SRN, např. významný pokles proočkovanosti dětí po spojení SRN a NDR ve srovnání se situací právě v bývalé NDR.

Vyhodnocení dotazníků UNEPSA ukázalo, že koncem 20. století pečovalo v Evropě o cca 160 miliónů dětí ve věku do 15 let celkem 167,5 tisíce pediatrů ve 34 zemích, odkud byly získány údaje. Průměrný počet dětí, o které pečoval jeden pediatr, se pohyboval od 400 do více než 15 tisíc!

Medián byl ovšem téměř 2100 dětí. Pediatrický systém fungoval ve 12 zemích, v 6 zemích pečoval o děti praktický/rodinný lékař (ve třech zemích pediatr vůbec v primární péči neexistuje!) a nejvíce zemí praktikovalo systém kombinovaný. Ve 14/34 zemí se pediatři věnují i „community medicine“ (jak bylo uvedeno výše).

V 52 % zemí se pediatři starali cca v 90 % o děti mladší 2 let, se stoupajícím věkem dětí ale péči o ně zajišťovali jiní lékaři než pediatři, např. ve věku 7-15 let byla tato skupina v péči pediatra jen v 18 % zemí! V Itálii např. pediatr pečuje o děti mladší 6 let v 85 % v rámci „national health service“, ale preventivní opatření (např. očkování) jsou zajišťována různým servisem ambulantních zařízení. Že tento systém není optimální, ukázala např. rozsáhlá epidemie spalniček při poklesu proočkovanosti dětské populace v Itálii v minulých 3 letech.

Postgraduální vzdělání pediatrů v Evropě:

dotazník ukázal, že celkem 75 % pediatrů absolvovalo nějakou formu postgraduálního tréninku v pediatrii, zatímco odpovídající data pro GP byla významně nižší (jen 60 %). Organizované doškolování pediatrů se v Evropě značně lišilo, hlavně pak v oblasti tzv. komunální pediatrie (curriculum této specializace bylo praktikováno jen v menšině evropských zemí).

Závěr dotazníkové akce UNEPSA

Vyhodnocení demografických dat ukázalo, že způsob zajištění péče o děti a dorost se v jednotlivých evropských zemích významně liší. Prokázalo se, že systém GP / family doctor je provázen řadou nevýhod – většina GP nemá dostatečný trénink v oblasti imunizace, obecně preventivní péče, rizikových vzorců chování u dětí a adolescentů. GP se tradičně zabývají spíše akutně nemocnými dětmi a nemají potřebné zkušenosti a nakonec ani čas, aby se věnovali rodinám a dětem s menším či větším handicapem.

Obecně ve vyspělých zemích ubývá závažných akutních onemocnění a do popředí se dostávají problémy chronicky nemocných dětí (disabilita, psychiatrické poruchy, závislost na návykových látkách, problémy vyplývající ze špatně funkčních rodin, úrazy a suicidia mladistvých jsou nejčastější příčinou mortality starších dětí).

I ve vyspělých zemích stoupá počet zanedbávaných a zneužívaných dětí (child neglect and abuse). To všechno jsou úkoly, které by měly být řešeny na úrovni komunity pediatry, kteří k tomu získají odpovídající trénink. Nikde v Evropě nejsou v této oblasti dostatečné zkušenosti a chybějí doporučení, jak postupovat.

V Evropě se dnes ukazuje, že v zemích s nízkými příjmy může přinášet pediatrický systém řadu výhod a bylo by chybou snažit se jej změnit na systém GP/rodinný lékař, který funguje v zemích vyspělých (byť i tam s problémy!). Zprávy z bývalých zemí socialistického tábora upozorňují na snahy řešit závažné finanční problémy zdravotní péče omezováním pediatrického systému a zaváděním kombinovaného systému nebo dokonce systému GP/rodinný lékař.

Dobře byla např. po roce 1989 mapována situace v Bulharsku, kde se úroveň zdravotní péče především v oblasti prevence významně zhoršila. Rozhodnutí, že pacienti budou posíláni napřed k GP a teprve od nich pediatrům (ti by měli pracovat jako specialisti, což odpovídá situaci ve většině západní Evropy), je motivováno tím, že bude třeba méně pediatrů, čímž se ušetří.

Přitom právě ve východní Evropě s dlouho praktikovaným systémem vlastně čisté pediatrické péče je ochota a schopnost praktických lékařů pro dospělé postarat se především o děti nízkých věkových skupin zcela minimální. Takové pokusy odbourat pediatrický systém v méně vyspělých zemích musely být provázeny zhoršením situace péče o děti.

Problém dalšího uplatnění pediatrů za této situace se nezdá tak dramatický, jejich transformace na rodinného lékaře bude určitě snadnější než u praktiků pečujících o dospělé. Ti nemají většinou žádné zkušenosti ani velký zájem vyšetřovat zdravé kojence a batolata, nemluvě o dětech nemocných.

Reforma systémů zdravotní péče není jen naším problémem v ČR. Možnosti, které dnes nabízí moderní prevence, diagnostika a léčba dětem i dospělým, přesahují finanční možnosti i těch zemí, jejichž finanční zázemí je významně lepší než u nás. Snaha omezit výdaje ve zdravotnictví vede ke vzniku různých manažerských organizací, které usilují o zvýšení efektivity i v oblasti péče o dítě.

Ve vyspělých zemích vede snaha po efektivitě k prosazování systému DRG, který je vnímán (stejně jako u nás) jako potenciální nebezpečí pro nemocniční pediatrii. Při významném omezení hospitalizací a ambulantním řešení většiny případů již praktickými pediatry končí na dětských lůžkových odděleních stále více pacientů, jejichž diagnostika a léčba je komplikovaná a drahá, tuto situaci však DRG systém bohužel zatím nikde na světě nezohledňuje.

Takové intenzívní aktivity, které ústí v rámci primární i nemocniční péče o děti v detailní vyjednávání se zdravotními pojišťovnami, lze u sledovat u našich blízkých sousedů v SRN. Přitom se zdůrazňuje efektivita vyšetřovacích i léčebných postupů při sdružování privátních pediatrických praxí, centralizace pediatrické pohotovostní služby, vzájemné kolegiální zastupování pediatrů v době jejich nemoci nebo dovolených, úzký kontakt primární péče s lůžkovými dětskými odděleními a rozdělení úkolů v rámci péče specializovaných ambulantních zařízení.

Diskutuje se o významu zdravotního a očkovacího průkazu a kontrole efektivity preventivních prohlídek a hledá se metodika, jak tento úsek prevence vyhodnotit. V posledních letech pediatři a rodičovské iniciativy ve vyspělých zemích opakovaně upozorňují na fakt, že značná část dětí hospitalizovaných na chirurgických pracovištích pro dospělé nemá zajištěn pravidelný pediatrický servis, o specializovaném sesterském personálu nemluvě.

Tak je tomu bohužel i v ČR, kde je rovněž asi polovina hospitalizovaných ošetřována na lůžkách chirurgických oborů pro dospělé bez přímého kontaktu s pediatry. Dalším problémem je farmakoterapie u dětí -více než polovina léků běžně dostupných pro dospělé je výrobci označena jako nevhodné pro děti, protože neexistují bezpečnostní klinické studie provedené u dětí (při často malé spotřebě léků určitých indikačních skupin se firmám nevyplatí investovat do nákladných klinických studií).

Situace v oblasti péče o děti je ve všech vyspělých i rozvojových zemích podobná -rodiče malých dětí jsou mladí, často teprve hledají své profesní uplatnění, neoplývají finančními prostředky, nemají kontakty na důležité osoby a instituce. A tak jen těžko mohou sami lobovat ve prospěch svých dětí. Důležitou roli začínají dnes, v době internetu, hrát různé nadace a zájmová sdružení rodičů (ty většinou vznikají za odborné podpory pediatrů).

Pro ilustraci uvádíme několik webových stránek těchto nadací a sdružení v seznamu literatury. Na webových stránkách American Academy of Pediatrics se běžně objevují záznamy jednání různých výborů Senátu a Kongresu USA zabývajících se zdravotní politikou, kde se pediatři často stávají doslova jedinými advokáty dětí a jejich rodin a plní často zástupnou roli především v sociální oblasti u chronicky nemocných dětí.

Tak je tomu samozřejmě i v jiných zemích a je potěšitelné, že takové iniciativy na úrovni našich zákonodárných sborů se objevují i u nás. Úkolem praktických i klinických pediatrů není jen prevence a léčba jim svěřených dětí, ale musí se výrazněji angažovat v jejich prospěch i v rámci zdravotní politiky.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Dětská klinika

Pozn. Autor je od roku 2000 zvoleným prezidentem organizace UNEPSA.

e-mail: jan.janda@lfmotol.cuni.cz

*

Literatura

American Academy of Pediatrics, Committee on Community Health Services. The pediatrician's role in community pediatrics. Pediatrics, 1999, 103, p. 1304-1307.

CROUCHMAN, M., PECHEVIS, M., SANDLER, B. Social paediatrics and child public health – a European perspective. Arch Dis Child, 2001, 84, p. 299-230.

Del TORSO, S., BUSSI, R., DEWITT, TG. Primary care pediatrics in Italy: eighteen years of clinical care, research, and teaching under a national health service system. Pediatrics, 1997, 99(1).

EHRICH, JH., AMINA, EL., GENDI, A., et al. Demography of Paediatric Renal Care in Europe: Organization and Delivery. Nephrol Dial Transplant, 2004.

HARTMANN, W. Pädiatriezentrierte Versorgung. Kinder und Jugendarzt, 2004, 35, S. 602-603.

HASSENSTEIN, B., HASSENSTEIN, H. Verhaltensbiologie des Kindes. Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg, 2001.

JANDA, J. Paediatric care in the Czech Republic. Arch Dis Child, 1995, 72, p. 271-273.

JANDA, J. Vývoj české a evropské pediatrie do roku 1989, v současnosti a perspektivy do roku 2010. Česko-slov Pediat, 2003, 58, s. 313-318.

KATZ, M., RUBINO, A., COLLIER, J., ROSEN, J., et al. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics, 2002, 109, 5, p. 788-796.

KUPFERSCHMID, CH. Neues Vorsorgeheft des BVKJ. Kinderund Jugendarzt, 2004, 35, S. 295-296.

MARSH, GN., RUSSELL, D., RUSSELL, IT. Is pediatrics safe in general practitioners' hands? A study in the north of England. J Coll Gen Pract, 1989, 39, p. 138-141.

PAVLOVA, M., GROOT, W., van MERODE, F. Appraising the financial reform in Bulgarian public health care sector: the Health Insurance Act of 1998. Health Policy, 2000, 53, p. 185199.

UNEPSA-questionnaire on adolescents: http://www. unepsa.org/adolv7a.html WESTBOM, L. Pediatricians in primary health care – do general practitioners and pediatricians talk the same language? Lakartidningen,1992, 89, p. 2300-2301

(Medline) Webové stránky některých nadací a rodičovských iniciativ: Urinary tract infection: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/utichildren/ Cystic fibrosis: http://www.cff.org/home/ Arbeitsgemeinschaft Spina bifida: http://www.asbh.de/ Children with Diabetes: http://www.childrenwithdiabetes.com/index_cwd.htm

Podporováno grantem IGA MZ 7346-3.

**

Ohodnoťte tento článek!