Panická porucha a farmakorezistence

Souhrn

Panická porucha je časté psychické onemocnění, které je charakterizováno náhlými a nečekanými záchvaty úzkosti. Tyto jsou doprovázeny masivním strachem nebo děsivým očekáváním a spojeny s celou řadou tělesných příznaků. Byla vytvořena řada terapeutických přístupů účinných v léčbě panické poruchy. Metodou volby jsou v případě farmakoterapie antidepresiva, jinou možností je použití kognitivně behaviorální terapie. Farmakorezistence se objevuje asi u 20–40 % pacientů s panickou poruchou. 70–90 % pacientů, kteří podstoupí terapii pomocí kognitivně behaviorální terapie, popisuje zlepšení. Přibližně 10–49 % pacientů zůstává rezistentních na léčbu i při použití optimální farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie, a to i při užití augmentačních strategií s anxiolytiky, antipsychotiky nebo serotoninergními látkami.

Klíčová slova panická porucha • kognitivně behaviorální terapie • antidepresiva • benzodiazepiny • farmakorezistence • augmentace • kombinace

Summary

Kamaradova, D. Grambal, A., Latalova, K., Prasko, J. Panic disorder and pharmacoresistancePanic disorder is frequent psychiatric disorder characterized by sudden and unexpected onset of a panic attack, characterized by terror or impending doom, and associated with many somatic symptoms. Effective treatments for panic disorder are available. The treatment of choice is pharmacotherapy with antidepressants or cognitive behavioral therapy. Pharmacoresistance occurs in 20% to 40% of patients with panic disorder. 70% to 90% of patients who undergo treatment with cognitive behavioral therapy report improvement. Approximately 10% to 49% of patients remain treatment resistant to optimal pharmacotherapy and cognitive behavioral therapy, even when using augmentation strategies with anxiolytics, antipsychotics or serotonergic agents.

Key words panic disorder • cognitive behavioral therapy • antidepressants • benzodiazepines • pharmacoresistance • augmentation • combination

Panická porucha je charakterizována opakovanými záchvaty masivní úzkosti (paniky). Pro tyto záchvaty (ataky) je typické, že přicházejí náhle, bez varování. Často v situacích, které nejsou nijak fyzicky či psychicky náročné. Nepříjemným aspektem je to, že přicházejí bez varování, a nelze je tedy předvídat. Pocit ztráty kontroly nad vlastním tělem je pro pacienty s touto nemocí velmi nepříjemný. Záchvat paniky obvykle trvá několik málo minut, méně často do 20 minut, velmi vzácně však může trvat i např. dvě hodiny. Délka záchvatu je různá, závisí na celé řadě faktorů, mj. na celkovém rozpoložení, míře náhledu na poruchu i na osobní charakteristice každého jedince. V průběhu panické ataky pacienti zažívají řadu tělesných i psychických fenoménů. Mezi typicky prožívané emoce patří strach, strach ze smrti, zešílení nebo ztráty kontroly. Pacienti dále zažívají celou řadu tělesných příznaků, např. bušení srdce, svírání nebo bolest na hrudi, třes, pocity nemožnosti polapit dech nebo dušení, svírání hrdla, návaly horka, pocity na omdlení nebo závratě (Praško, 2005). Kromě toho mohou prožívat i pocity neskutečnosti (derealizace a depersonalizace) (Praško et al., 2012). Po odeznění záchvatu mohou některé tělesné příznaky přetrvávat (např. třes, napětí nebo vyčerpanost). U řady pacientů se objevuje pocit letargie a uvolnění. Někteří pláčou.
Fenomenologicky podrobně popsal panické záchvaty v první polovině 19. století německý lékař Otto Domrich (Angst, 1995). Považoval je za syndrom, během něhož dochází ke kombinaci silné úzkosti a kardiopulmonálních příznaků. Popsal také případy, kdy k tomuto syndromu dochází po traumatických zážitcích v bitvách. Freud popsal dva základní typy příznaků úzkostné neurózy: příznaky úzkostného očekávání a přemílání starostí (dnešní generalizovaná úzkostná porucha) a příznaky úzkostných atak, charakterizované náhlým vznikem strachu, narušením dechových funkcí, kardiálními příznaky, tremorem, vertigem, průjmy, nespavostí, pocením (dnešní panická porucha). Také si povšiml, že u některých pacientů se oba typy příznaků vyskytují součastně (dnes mluvíme o komorbiditě), častěji se však objevují odděleně. Popsal i další znaky úzkostné neurózy, jako jsou vyhýbavé chování, vysoký stupeň komorbidity s depresí a hysterií. Předpokládal, že hereditární a biologické faktory u těchto lidí interagují s osobní historií, zejména s vývojem v raném dětství. Podle Freuda všechny myšlenky, emoce a činy mají svojí příčinu a většina z nich je způsobena neuspokojenými pudy a nevědomými přáními. Přesto, že byly jednotlivé znaky úzkostných poruch a různé mechanismy, jak k úzkostem může dojít, popsány v první polovině 20. století velmi podrobně, psychopatologické popisy byly natolik různorodé, že nebylo možné vymezit jednotlivé diagnostické jednotky. Změna postojů se objevila po uveřejnění prací Kleina a Finka (1962), kteří ukázali, že pacienti s panickými atakami dobře reagují na léčbu imipraminem, zatímco pacienti s úzkostnou poruchou bez panických atak nikoliv. Klein a Rabkin (1981) předpokládali, že panická úzkost je kvalitativně odlišná od všeobecné úzkosti či úzkosti z očekávání. Tento názor se prosadil i při vytváření diagnostického manuálu DSM-III (APA, 1980), v němž se poprvé objevilo rozčlenění jednotlivých úzkostných poruch, jak je známe dnes.
Prožitá panická ataka často bývá spojena se strachem z další. Mluvíme o anticipační úzkosti (Praško et al., 2011). Pravděpodobně se na tomto faktu podílí značná míra nepředvídatelnosti a nedostatečné kontroly nad záchvaty.
Funkční postižení lidí s panickou poruchou dosahuje, a v řadě případů i přesahuje, míru postižení při chronickém somatickém onemocnění (Mogotsi et al., 2000; Kennedy et al., 2002; Rodriguez et al., 2005). Pacienti často omezují svůj život na pobyt doma, vyhýbají se pohybu, sexu, v těžších případech nejsou schopni vůbec být sami a neustále na sebe vážou další blízkou osobu. Řada z nich nedokáže docházet do práce. Interpersonální a ekonomické důsledky vedou často ke konfliktům v rodině (Praško et al., 2011).
Ačkoliv může existovat dg. panické poruchy i izolovaně, často bývá spojena s agorafobií (Goodwin et al., 2001). Agorafobií nazýváme úzkostný strach prožívaný v různých situacích, kdy není snadné se vzdálit nebo není možná rychlá pomoc. Kromě agorafobie může být panická porucha spojena i s jinými psychickými poruchami. Nejčastějšími komorbiditami jsou jiné úzkostné poruchy, poruchy nálady nebo závislost na alkoholu (Kessler et al., 2006). Panické ataky se nevyskytují pouze u panické poruchy. Ojediněle se vyskytují i u jedince bez panické poruchy, popř. mohou doprovázet jiné psychické poruchy (somatoformní poruchy, depresivní epizody, schizofrenní ataky), doprovodná symptomatologie však na danou poruchu ukazuje (např. bludy a halucinace u schizofrenie, bizardní interpretace záchvatu paniky apod.). Kromě psychických poruch mohou být panické záchvaty spojené i s řadou somatických onemocnění (arytmie, stenóza mitrální chlopně, chronická choroba bronchopulmonální, feochromocytom apod.). Na druhou stranu ovšem lze i celou řadu tělesných příznaků, které mohou být připisovány panické poruše, vysvětlit somatickým onemocněním (kardiálním, respiračním, endokrinním). Proto by měl být každý pacient, u kterého zvažujeme diagnózu panické poruchy, řádně somaticky vyšetřen (Tab. 1).
Za posledních 30 let byla provedena řada epidemiologických studií, které zkoumaly zastoupení této poruchy v populaci. Kromě panické poruchy jako takové se ve studiích zkoumá i výskyt samotných panických atak (bez splnění kritérií pro panickou poruchu). Kessler ve své studii z roku 2006 zkoumal výskyt panické poruchy a agorafobie celkem u 9282 probandů. Celoživotní prevalence izolovaného panického záchvatu byla 22,7 %. Celkem 0,8 % probandů pak zažilo panickou ataku a zároveň splňovalo kritéria pro agorafobii, aniž by splňoval kritéria pro panickou poruchu. Celoživotní prevalence panické poruchy bez agorafobie byla 3,7 % a panické poruchy s agorafobií 1,1 %. Jiné studie udávají celoživotní prevalenci panických atak v rozmezí 7–15 % a panické poruchy 1,5–5,1 % (Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 2005; Grant et al., 2006). Roční prevalence panické poruchy dle kritérií DSM-IV je 2,1 %. Panická porucha je častější u žen než u mužů. Rozdíly mezi pohlavími jsou ještě vyšší v případě panické poruchy s agorafobií. Kromě toho také u žen dochází častěji k relapsu poruchy než u mužů (Yonkers et al., 1998).
Výskyt panické poruchy v průběhu života má dva vrcholy. První se objevuje mezi 15. a 24. rokem věku, druhý mezi 45 a 54 lety. Úzkost je ve vyšším věku relativně častým fenoménem (Lau et al., 2001; de Beurs et al., 2000), samotná panická porucha je však relativně vzácná. Nálezy různých studií zkoumajících prevalenci úzkostných poruch ve vyšším věku se liší, u panické poruchy jsou však opakovaně zjišťovány nízké prevalence. U mužů seniorů se prevalence pohybuje kolem 0,04 % a u seniorek pak kolem 0,08 % (Robins a Reiger, 1991). Podle studie Ritchie et al. (2004) je to 0,1 % u mužů a 0,5 % u žen. Podle první studie je poměr výskytu u mužů a žen 2 : 1 zachován, v novější studii je pak poměr výskytu ještě výraznější ve prospěch žen. Je možné, že senioři trpící úzkostnými poruchami se jen málokdy dostanou do psychiatrické péče (Goldberg a Huxley, 1980). Důvody nižšího výskytu ve vyšším věku nejsou úplně jasné (panická porucha ze středního věku může ustoupit, být vyléčená, část populace může suicidovat, zemřít na častější kardiovaskulární onemocnění apod.), ale pravděpodobně největší roli bude hrát strach ze stigmatizace a podcenění úzkostné poruchy a jejich důsledků praktickým lékařem i rodinou. Jiným důvodem může být jiná reakce seniorů na stres. Jarvik a Russell (1979) ve své práci prokázali, že pacienti v pokročilém věku mají tendenci spíše „zmrznout“ než projevit klasickou reakci „boj-nebo-útěk”, a tak jejich úzkost nemusí být rozpoznána. Jinou teorii prezentovali Larkin et al. (1992), kteří tvrdí, že ageismus části kliniků může ovlivňovat postoje k neurotickým poruchám ve vyšším věku, včetně neopodstatněného pesimismu týkajícího se léčby a léčitelnosti – proto jsou starší lidé s úzkostnými poruchami odesílání k psychiatrovi jen vzácně. Celkově se dá tedy říci, že úzkostné poruchy vyššího věku jsou jak nedostatečně identifikovány, tak nedostatečně léčeny (Small, 1997). Výzkum efektivity psychologických i farmakologických přístupů v léčbě úzkosti ve vyšším věku je v současné chvíli nedostatečný na to, abychom mohli říci, které postupy jsou nejúspěšnější (Dada et al., 2001; Stanley a Beck, 2000).
V současné chvíli je naše porozumění etiopatogenezi panické poruchy založeno jak na biologických modelech, které se v sobě snaží integrovat nálezy zobrazovacích metod, neuroanatomické nálezy lidí s panickou poruchou a funkční neuroanatomii podmiňování strachu u zvířat a genetické nálezy, tak na psychologickém pojetí, které souvisí s psychobiologickým pohledem, teorií učení a je integrováno zejména v kognitivně behaviorálním modelu.
Ačkoliv se nálezy různí, opakovaně je zdůrazňována centrální role amygdaly při zpracování emoční stránky strachu (Gorman et al., 2000; Morris et al., 1996). Zdá se, že zvláště centrální jádro amygdaly hraje zásadní roli v koordinaci stresové reakce a přidělení váhy konkrétním spouštěcím podnětům. Tyto podněty mohou být jak vnější (např. štěkající pes), tak vnitřní (např. bušení srdce). Jako další oblasti odpovědné v regulaci strachové reakce byly identifikovány laterální jádro hypotalamu, paraventrikulární jádra, dorzální motorické jádro a parabrachiální jádro v oblasti kmene, periakveduktální šedá hmota a retikulární formace pontu. Neuronální a neurochemická komunikace mezi těmito oblastmi je převážně zprostředkována pomocí serotonergních a noradrenergních vláken z raphe nuclei a z locus coereleus (Gorman et al., 2000). Zjištění, že infúze laktátu vyvolává u pacientů s panickou poruchou panické záchvaty, vedlo Kleina k formulaci modelu „falešného alarmu dušení“ u panické poruchy (Klein, 1993).
Z psychologického hlediska se zdá, že lidé trpící panickou poruchou mají strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti k druhé osobě (Manassis et al., 1994). Proto mají intenzívní potřebu kontrolovat svoje vztahy a vyhnout se jak samotě, tak nadměrné blízkosti. Vzhledem k tomu že vysoká míra interpersonální kontroly je nedosažitelná, trpí postižení chronickým pocitem, že své vztahy nedokážou mít dostatečně pod kontrolou.
V 80. letech bylo vytvořeno několik kognitivních modelů panické poruchy (Barlow, 1988; Clark et al., 1989). Všechny tyto modely zdůrazňují jako základ psychologickou reakci na tělesné pocity. Přesněji, panická porucha je nahlížena jako strach z těchto pocitů, který naroste až do rozměrů panické ataky. Hlavní myšlenkou obecného kognitivního modelu úzkostných poruch je přesvědčení, že na člověka nepůsobí události samy o sobě. To, co mění naše emoce, jsou především naše očekávání, hodnocení a interpretace vnějších událostí. U deprese jsou považovány za důležité interpretace, které se vztahují ke ztrátě (důležitého vztahu, vlastní výkonnosti, společenského postavení apod.). U úzkosti jsou v popředí ty, které se týkají fyzického nebo psychosociálního ohrožení. Beck et al. (1974) uvádí, že u úzkostných stavů jedinec systematicky přeceňuje hrozbu, která je v dané situaci přítomná, a toto přeceňováním automaticky aktivuje „úzkostný program“ organismu. Jde především o tyto pochody: změny v aktivaci vegetativního nervového systému jako příprava k boji, útěku nebo „zmrznutí“, útlum probíhajícího jednání, selektivní pozornost vůči okolí, zaměřená na možné zdroje nebezpečí.
Kromě psychického nastavení se objeví celý komplex tělesných reakcí, nazývaný „stresovou reakcí“, který jsme v evoluci zdědili po předcích. Tento program slouží k ochraně před nebezpečím, je to příprava na „boj“ nebo na „útěk“.

Léčba panické poruchy

Terapeutických přístupů bylo pro panickou poruchu vytvořeno několik. V principu volíme mezi psychoterapeutickými a farmakologickými přístupy. Doporučeným cílem je dosáhnout plné remise, a to jak plné kontroly panických záchvatů, tak odstranění vyhýbavého chování i anticipační úzkosti (Kjernisted a Bleau, 2004; Lader, 2005). Současná dostupná léčba však vede k plné remisi u 50 % pacientů a významnému zlepšení u dalších 20 %. Stálé zůstává kolem 30 % pacientů, kteří na léčbu nereagují dostatečně.
Prvním krokem léčby by měla být důsledně provedená psychoedukace. Ta je zaměřena na podání informací o panické poruše, jejich nejčastějších příznacích a eliminaci nesprávných interpretací pociťovaného zdravotního ohrožení při panickém záchvatu. Jejím dalším cílem je pomoci utvořit dobrý terapeutický vztah (Praško et al., 2008). Dalším krokem psychoedukace je vysvětlení terapeutických možností a jejich efektivity. Předsudky a miskoncepce bývají zodpovědné za zbytečné odkládání stanovení diagnózy a léčby (Adamcová et al., 2008).
Léčba začíná navázáním terapeutického vztahu a vytvořením individuálního terapeutického plánu (Praško et al., 2008). Plán se zpravidla „šije na míru“ pacientovým potřebám. Je otázkou, zda indikovat léčbu antidepresivy, nebo psychoterapii. Faktory, které se přitom berou v úvahu, zahrnují anamnézu, míru závažnosti psychopatologie, předchozí léčbu, ochotu spolupracovat a rozvoj doprovodného onemocnění. Když se například u pacienta rozvíjejí symptomy deprese, pak je vhodné použít v terapii antidepresiva. Základním cílem léčby by mělo být pokud možno úplné odstranění panických záchvatů a vyhýbavého chování. Střednědobým cílem je zlepšení fungování pacienta v životě. Dlouhodobým cílem pak předcházení relapsu a recidivy poruchy.
Pravděpodobně klinicky nejužitečnějšími léky při léčbě panické poruchy jsou antidepresiva (Praško et al., 2012). Účinná jsou SSRI (sertralin, citalopram, escitalopram, paroxetin, fluoxetin, fluoxamin), některá tricyklická antidepresiva (imipramin, klomipramin), RIMA (moklobemid) a SNRI (venlafaxin). Při jejich podávání si musíme být vědomi, že zpočátku mohou příznaky paniky ještě zhoršit. Důvodem jsou jejich vedlejší účinky, na které jsou pacienti s panickou poruchou nesmírně citliví. Proto začínáme s nízkými dávkami léků: prvních 10–14 dnů podáváme polovinu (někdy i čtvrtinu) terapeutické dávky, až pak ji zvyšujeme na dávku terapeuticky účinnou. Známky zlepšení je možné očekávat během tří až šesti týdnů po zahájení léčby. Stejně jako u jiných psychických poruch hrozí i u panické poruchy po vysazení farmak recidiva. Udržovací léčba by tedy měla pokračovat alespoň dalších 18–24 měsíců po zvládnutí příznaků nemoci. Součástí edukace by mělo být i informování pacienta o možných nežádoucích účincích. Při dlouhodobé léčbě se mohou objevit sexuální dysfunkce, nespavost nebo přírůstek na váze. Objevení se těchto účinků, obzvláště pokud o nich nebyl pacient dopředu informován, může významně negativně ovlivnit dlouhodobou spolupráci (Pollack et al., 2003; Roy-Byrne et al., 2005). Nežádoucí účinky by měly být diskutovány a omezeny snížením dávky nebo komedikací. I přes pokroky v léčbě panické poruchy se stále objevuje nedostatečná léčebná odpověď, která zůstává pro kliniky výzvou (Denys a de Geus, 2005; Rickels a Schweizer, 1998; Roy-Byrne et al., 2005).
K léčbě panické poruchy lze také použít některý z benzodiazepinů (Kasper a Resinger, 2001). Pacienti si jejich užívání obvykle pochvalují, nejvíce si cení rychlost nástupu účinku. Obvykle nedochází ke vzniku tolerance antipanického efektu, ovšem ke kontrole panických záchvatů je zpravidla potřeba vyšších dávek. Další komplikací jsou nežádoucí kognitivní účinky benzodiazepinů a syndrom z vysazení. Podávání benzodiazepinů je tedy potřeba vždy důsledně zvážit, podávat je na přechodnou dobu (nejlépe v kombinaci s antidepresivy do doby, než se projeví jejich efekt) a pacienta vždy důsledně poučit (Praško a Látalová, 2012). Není ovšem potřeba benzodiazepiny démonizovat, jejich podání v akutní fázi rozhodně má své opodstatnění. V léčbě panické poruchy jsou také účinné inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), které ovšem t. č. nejsou na českém trhu. Jejich podávání je komplikované i v zemích, kde jsou distribuovány, užívání je spojeno s nutnosti dodržování dietních omezení. Dalším problémem jsou časté interakce s jinými farmaky. Tato omezení se neobjevují u reverzibilního inhibitoru monoaminooxidázy, moklobemidu (Rickels a Schweizer, 1998) (Tab. 2).
Vedle farmakoterapie má své místo v léčbě panické poruchy psychoterapie. Lze ji použít jak samostatně, tak v kombinaci s psychofarmaky. Účinnost prokázala jak skupinová, tak individuální terapie. Pro část pacientů s panickou poruchou je psychoterapie více přijatelným přístupem léčby než farmaka. Někteří z pacientů jsou velmi citliví na nežádoucí účinky léků a při jejich prvním objevení už další léky odmítají. Jiní se bojí „závislosti“ na antidepresivech a chtějí mít raději pocit, že svou nemoc zvládli sami, bez nutnosti podpory léky. Existuje i nemalá část pacientů, kteří se za to, že užívají léky „na nervy“, stydí. Bojí se, že by léky doma našel člen jejich rodiny a oni by museli vysvětlovat, proč je užívají. Psychoterapie je rozhodně metodou volby v léčbě panické poruchy (Praško et al., 2008). V současné chvíli existuje několik stovek různých psychoterapeutických přístupů. U většiny z nich však neexistuje dostatek přesvědčivých důkazů o jejich účinnosti. Jednou z ověřených možností, jak zvýšit množství plných remisí u pacientů léčených pro panickou poruchu, je použití kognitivně behaviorální terapie (KBT). Kazuistická sdělení naznačují efekt v léčbě za použití dynamické terapie (Milrod a Shear, 1991).
Individuální terapie pomocí KBT je metodou volby léčby panické poruchy (Barlow et al., 1998; Praško et al., 2007). Nevýhodou je, že je pro mnoho pacientů nedosažitelná, protože v současné chvíli neexistuje dostatek vycvičených psychoterapeutů. Stejně jako u jiných psychoterapií je i v případě KBT prvním úkolem terapeuta vytvořit kvalitní vztah mezi lékařem a pacientem. Pacienti s panickou poruchou často nevěří, že jejich potíže nejsou čistě tělesného původu. Je důležité okamžitě pacienta nepřesvědčovat o opaku a nechat si trpělivě popsat všechna již absolvovaná vyšetření a jejich výsledky, popř. je s pacientem prodiskutovat (Salkovskis, 1989). Pacient potřebuje také dostat informaci o tom, že porucha je léčitelná. Není to však otázkou jednoho setkání. Pro zvládnutí záchvatů se pacient potřebuje naučit několika dovednostem a to potřebuje svůj čas. Nejedná se však o roky, ale spíše o týdny. Pro překonání poruchy je však potřebná spolupráce pacienta, protože léčba spočívá v nácviku dovedností, jak záchvat zastavit a odstranit, a v řešení problémů v životě, které vedly ke stresu a s panickou poruchou mohou souviset (Praško et al., 2008).

Farmakorezistence u panické poruchy

V této chvíli nejsou příčiny rezistence u pacientů s panickou poruchou známé. O rezistenci mluvíme v případě, kdy potíže přetrvávají i po počáteční 6–8týdenní léčbě. Za hlavní příčiny selhání léčby jsou v těchto případech považovány nedostatečná odpověď na adekvátní léčbu, netolerance vedlejších účinků a nedostatečná spolupráce (Bandelow a Rüther, 2004). Rezistence také může souviset s komorbidní poruchou. Např. komorbidní deprese, agorafobie, jiná úzkostná porucha nebo porucha osobnosti mohou léčbu panické poruchy komplikovat. Jiným důvodem může být abúzus návykových látek (Kamarádová et al., 2012). Vždy je ovšem potřeba zamyslet se i nad správností dávkování a dostatečnou délkou podávání léků či komorbidním tělesným onemocněním (Simon a Pollack, 1999). Důležité je také zamyslet se nad tím, zdali se jedná o pravou rezistenci nebo jen pseudorezistenci. Tato může být např. způsobena tím, že pacient léky neužívá. Obecně se dá tedy říci, že je vždy nezbytné si ujasnit, jestli jsme k léčbě použili dostatečnou dávku léku, po dostatečně dlouhou dobu a zda pacient lék opravdu užívá.
Za na léčbu rezistentního pacienta s panickou poruchou považujeme pacienta, který podstoupil standardní léčbu dostatečně vysokými dávkami léků po dobu alespoň 6 týdnů bez terapeutické odpovědi (Bandelow and Rüther, 2004). Za terapeutickou odpověď je považováno 30% snížení závažnosti příznaků v nejvíce užívaných škálách, jakými jsou škála panické poruchy a agorafobie, škála závažnosti panické poruchy (Panic Disorder Severity Scale) (Bandelow, 1999; Shear et al., 1997). Částečná odpověď je definována jako snížení o 15 %.
Existuje několik klinických znaků, které byly identifikovány jako prediktory nedostatečné terapeutické odpovědi. Je to vysoká úroveň závažnosti panické poruchy (Pollack et al., 2000), dlouhé trvání nemoci (Shinoda et al., 1999), přítomnost agorafobického vyhýbavého chování (Slaap and Boer, 2001), komorbidita s depresí (Heldt et al., 2003), komorbidita s jiným úzkostnými poruchami (Berger et al., 2004), komorbidita s poruchou osobnosti (Berger et al., 2004), časté návštěvy pohotovosti (Roy-Byrne et al., 2003), všeobecně významné psychické potíže (Baillie and Rapee, 2004), nezaměstnanost (Roy-Byrne et al., 2003), pozdní začátek podávání medikace (Pollack et al., 2002). U pacientů s panickou poruchou se také objevují disociativní symptomy, které mají negativní dopad jak na účinnost kognitivně-behaviorální terapie, tak farmakoterapie (Ball et al., 1997; Segui et al., 2000; Spitzer et al., 2007; Gulsun et al., 2007).
Než přistoupíme k zásadnějším změnám v medikaci, měli bychom se ujistit, zda pacient léky opravdu užívá. Pacienti s panickou poruchou jsou často zvýšeně zaměřeni na tělesné prožívání, proto jsou i více ostražití k nežádoucím účinkům. Pokud se u nich nějaký objeví (např. nepříjemné pocity v okolí žaludku), pacient s panickou poruchou je může katastroficky interpretovat a přestat léky užívat. Proto je důležité pacienta o nežádoucích účincích dopředu informovat. Pokud se nějaké objeví, je vhodné nenechat je bez povšimnutí, ale přistoupit k úpravě medikace. V dnešní době máme možnost určovat plazmatické hladiny léků, tato metoda může být užitečná při zjišťování, zda pacient léky opravdu užívá. Také nám umožňuje identifikaci rychlých metabolizérů. Z dalších komplikujících faktorů jsou to obzvláště závislost na návykových látkách, deprese či porucha osobnosti (zejména pak paranoidní, hraniční a závislá), které mohou komplikovat terapeutickou odpověď (Praško et al., 2005). Rovněž významný může být vliv psychosociálních faktorů (např. konfliktní vztahy v rodině nebo v zaměstnání). V současné době existuje jen málo výzkumně ověřených informací o léčbě pacientů s panickou poruchou rezistentních k léčbě. Dalším faktorem, který komplikuje zobecnění nálezů kontrolovaných studií, je fakt, že jsou do nich obvykle vybíráni pacienti méně závažně nemocní, s nevýznamnou chronicitou, mladší a vzdělanější. Pacienti v těchto studiích také trpí menším množstvím komorbidních poruch nebo nemocí než běžný vzorek (Bandelow and Rüther, 2004).
O změně medikace bychom měli začít uvažovat, pokud byl první lék neúčinný i přes podávání účinné dávky po dostatečnou dobu (tj. 6–8 týdnů) (Praško et al., 2008). Jiným důvodem je to, když pacient nedokázal lék tolerovat. O účinnosti tohoto kroku chybí u panické poruchy kontrolované studie. Pokud vezmeme v úvahu údaje získané studiem depresivní poruchy, zdá se, že pokud je jedno SSRI málo účinné, druhé účinné být může (Bakker et al., 2005). Jestli tento princip platí také u panické poruchy, není úplně jasné, protože vycházíme pouze z empirických zkušeností. Alternativním přístupem pak může být změna za lék jiné skupiny, např. za tricyklické antidepresivum nebo klomipramin (Kasper et al., 2002). Jinou možností je záměna za některé z novějších antidepresiv, jako jsou venlafaxin, mirtazapin (které se ukázaly být v léčbě panické poruchy účinné), nebo lze podat vysoce potentní benzodiazepiny alprazolam nebo klonazepam (Tesar a Rosenbaum, 1986). Počáteční dávka alprazolamu bývá obvykle mezi 0,75–1,5 mg na den a u klonazepamu pak 0,25–0,5 mg na den v rozdělených dávkách. Během týdne může být titrována na účinnou dávku, která vede ke kontrole záchvatů (mezi 3–4 mg alprazolamu nebo 1–2 mg klonazepamu na den) (Kasper et al., 2002). Pokud je přítomná deprese, nevolíme benzodiazepiny, protože nebývají účinné. Kromě farmakologických přístupů by měly být zvažovány i psychoterapeutické. Jako alternativa by měla být zvážena kognitivně-behaviorální terapie. Jinou doposud nezmiňovanou možností je navýšení medikace. Pokud je alespoň parciální odpověď po 4–6 týdnech terapie, stále existuje šance, že při zvýšení dojde k odpovědi za dalších 4–6 týdnů. Existuje několik málo údajů podporujících navyšování dávky i u pacientů, kteří neodpověděli na standardní dávku. Ve studii Michelsona et. al (2001) pacienti, kteří neměli dostatečnou odpověď na 20 mg fluoxetinu denně, měli dobrou odpověď na léčbu poté, co dávka fluoxetinu byla navýšena na 60 mg denně. Ovšem pokud po 4–6 týdnech nedojde k žádné odpovědi, pak by mělo dojít ke změně medikace.
Dalším možným řešením rezistence je přidání dalšího terapeutického přístupu (augmentace). Empirická data, která by nám pomohla v rozhodnutí, zda změnit lék nebo provádět augmentaci, nejsou u panické poruchy k dispozici. Nejčastější – a logicky pochopitelnou – strategií bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al., 1994). Ve dvojitě slepé studii srovnávající paroxetin a kombinaci paroxetinu s klonazepamem vyšla léčba kombinací léků rychlejší než monoterapie, ale v dalších týdnech léčby nebyl mezi oběma přístupy žádný rozdíl (Pollack et al., 2003). Podle výsledků této studie mohou pacienti profitovat z kombinace s benzodiazepiny, které jsou postupně vysazovány; tímto přístupem se vyhneme potenciálnímu dlouhodobému užívání benzodiazepinů (Bandelow a Rüther, 2004).
Předběžné nálezy naznačují, že zvýšení účinnosti původního léků může způsobit přidání léků, jako jsou valproát (Ontiveros a Fontaine, 1992), gabapentin (Pollack et al., 1998) a buspiron (Gastfriend a Rosenbaum, 1989). Přidání tricyklického antidepresiva k SSRI může být další užitečná strategie (Tiffon et al., 1994). Rovněž noradrenergně působící léky, jakými jsou ß-blokátory, například propranolol v dávce 20–80 mg/den, mohou být při kombinované léčbě prospěšné. Propranolol byl doporučen jako lék volby u panické poruchy a mitrální insuficience (Venkatesh et al., 1980). Jedna malá dvojitě slepá studie u pacientů s panickou poruchou rezistentních na léčbu ukázala účinnost přidání pindololu, který je současně antagonista serotoninových receptorů (Hirschmann et al., 2000). Dalšími možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky chlorprothixenu či atypických antipsychotik druhé generace) (Gastfriend a Rosenbaum, 1989). Doporučení odborníků se různí, někteří říkají, že lék měníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné.
Pro jakou strategii se tedy klinik rozhodne, záleží čistě na jeho hodnocení situace. Mnozí psychiatři volí možnost záměny raději než augmentaci, protože augmentační strategie má své nevýhody. Léčba kombinací farmak je spojena se zvýšeným rizikem vzniku vedlejších účinků a také může dojít k objevení lékových interakcí. Dalším faktem je, že pokud dodáme nový lék do stávající medikace, je pak pro nás nemožné rozeznat, který z těchto dvou léků byl nakonec v léčbě účinný. V některých případech musí být dávka prvního léku nejprve postupně snížena a druhého postupně navyšována pro možné lékové interakce, což může znamenat zpoždění nástupu remise, a tím i snížení spolupráce pacienta.

Závěr

Panická porucha je časté handicapující onemocnění. I když se efektivita léčby panické poruchy v posledních třiceti letech výrazně zvýšila zejména díky zavedení kvalitních antidepresiv a objevení nových psychoterapeutických postupů, stále zůstává značný podíl pacientů, kteří se po standardních přístupech v léčbě dostatečně nezlepší. Proto byly vytvořeny a prozkoumány další možné terapeutické strategie, které mohou tuto rezistenci na léčbu prolomit.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Podpořeno grantem IGA MZ CR NS 10301-3/2009.

Literatura

ADAMCOVÁ, K., PRAŠKO, J., RASZKA, M., et al. Oddálení psychiatrické léčby u pacientů s panickou poruchou. Čes a slov Psychiatr, 2010, 106, p. 145–149. ANGST, J. History and epidemiology of panic. European Psychiatry, 1995, 10, p. 57–59.
BAILLIE, AJ., RAPEE, RM. Predicting who benefits from psychoeducation and self help for panic attacks. Behav Res Ther, 2004, 42, p. 513–527.
BAKKER, A., van DYCK, R., SPINHOVEN, P., val BALKOM, AJ. Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry, 1999, 60, p. 831–838.
BALL, S., ROBINSON, A., SHEKHAR, A., WALSH, K. Dissociative symptoms in panic disorder. J Nerv Ment Dis, 1997, 185, p. 755–760.
BANDELOW, B., RÜTHER, E. Treatment-resistant panic disorder. CNS Spectr, 2004, 9, p. 725–739.
BANDELOW, B. Panic and Agoraphobia Scale (PAS). Göttingen : Hogrefe & Huber Publishers, 1999.
BARLOW, DH., GORMAN, JM., SHEAR, MK., WOODS, SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized controlled trial. JAMA, 2000, 283, p. 2529–2536.
BARLOW, DH. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. NY : Guilford Press, 1988.
BARLOW, DH. Cognitive-behavioral therapy for panic disorder: current status. J Clin Psychiatry, 1997, 58, p. 32–36.
BARRLOW, DH., SHEAR, K., WOODS, S., GORMAN, J. A multicenter trial comparing cognitive behavior therapy, imipramine, their combination and placebo. Presented at the Annual Convention of the Anxiety Disorders Association of America, Boston, MA, 1998. BECK, AT., LAUDE, R., BOHNERT, M. Ideation components of anxiety neurosis. Arch Gen Psychiatry, 1974, 31, p. 19–325.
BERGER, P., SACHS, G., AMERING, M., et al. Personality disorder and social anxiety predict delayed response in drug and behavioral treatment of panic disorder. J Affect Disord, 2004, 80, p. 75–78.
CLARK, DM. Anxiety states: panic and generalized anxiety. In HAWTON, K., SALKOVSKIS, PM., KRIK, J., CLARK, DM. (Eds), Cognitive behavioral therapy for psychiatric probléme: a practical guide. Oxford : Oxford University Press 1989, p. 318–344.
DADA, F., SETHI, S., GROSSBERG, GT. Generalized anxiety disorder in the elderly. Psychiatric Clinics of North America, 2001, 24, p. 155–164.
De BEURS, E., van BALKOM, AJ., LANGE, A., KOELE, P., van DYCK, R. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological panic management combined with exposure in vivo alone. Am J Psych, 1995, 152, p. 683–691.
DEMYTTENAERE, K., BRUFFAERTS, R., POSADA-VILLA, J., et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA, 2004, 291, p. 2581–2590. DENYS, D., de GEUS, F. Predictors of pharmacotherapy response in anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep, 2005, 7, p. 252–257.
DSM-III Diagnostic and statistical manual of mental disorders (third edition). American Psychiatric Association; 1980.
GASTFRIEND, DR., ROSENBAUM, JF. Adjunctive buspirone in benzodiazepine treatment of four patients with panic disorder. Am J Psychiatry, 1989, 146, p. 914–916. GOLDBERG, D., HUXLEY, P. Mental illness in the community. London : Tavistock; 1980.
GOODWIN, R., LIPSITZ, JD., CHAPMAN, TF., MANNUZZA, S., FYER, AJ. Obsessive-compulsive disorder and separation anxiety co-morbidity in early onset panic disorder. Psychol Med, 2001, 31, p. 1307–1310.
GORMAN, JM., KENT, JM., SULLIVAN, GM., COPLAN, JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry, 2000, 157, p. 493–505. GRANT, BF., HASIN, DS., STINSON, FS., et al. The epidemiology of DSM-IV panic disorder and agoraphobia in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psych, 2006, 67, p. 363–374.
GULSUN, M., DORUK, A., UZUN, O., TURKBAY, T., OZSAHIN, A. Effect of dissociative experiences on drug treatment of panic disorder. Clin Drug Investig, 2007, 27, p. 583–590.
HELDT, E., MANFRO, GG., KIPPER, L., et al. Treating medication-resistant panic disorder: predictors and outcome of cognitive-behavior therapy in a Brazilian public hospital. Psychother Psychosom, 2003, 72, p. 43–48. HIRSCHMANN, S., DANNON, PN., IANCU, I., et al. Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol, 2000, 20, p. 556–559.
JARVIK, LF., RUSSELL, D. Anxiety, ageing and the third emergency reaction. J Gerontol, 1979, 34, p. 197–200. KAMARÁDOVÁ, D., PRAŠKO, J., GRAMBAL, A., et al. Farmakorezistence u pacientů s panickou poruchou. Psychiatrie, 2012, 16, s. 16–22.
KASPER, S., RESINGER, E. Panic disorder: the place of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors. Eur Neuropsychopharmacol, 2001, 11, p. 3073–3121.
KASPER, S., ZOHAR, J., STEIN, DJ. Decision making in psychopharmacology. London : Martin Dunitz, 2002. KENNEDY, BL., LIN, Y., SCHWAB, JJ. Work, social, and family disabilities of subjects with anuity and depression. Souht Med J, 2002, 95, p. 1424–1427.
KESSLER, RC., CHIU, WT., JIN, R., et al. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 2006, 63, p. 415–424.
KESSLER, RC., BERGLUND, P., DEMLER, O., JIN, R., et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 2005, 62, p. 593–602.
KJERNISTED, KD., BLEAU, P. Long-term goals in the management of acute and chronic anxiety disorders. Can J Psychiatry, 2004, 49, p. 51–63.
KLEIN, DF., FINK, M. Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J Psychiatry, 1962, 119, p. 432–438.
KLEIN, DF., RABKIN, JG. Anxiety: new research and changing concepts. New York : Raven Press, 1981.
KLEIN, DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: an integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry, 1993, 50, p. 306–317.
LADER, M. Management of panic disorder. Expert Rev Neurother, 2005, 5, p. 259–266.
LARKIN, BA., COPELAND, JRM., DEWEY, ME., et al. The natural history of neurotic disorders in an elderly urban population. Findings from the Liverpool study of continuing health in the community. Br J Psychiatry, 1992, 160, p. 681–686.
LAU, AW., EDELSTEIN, BA., LARKIN, KT. Psychophysiological arousal in older adults: a critical review. Clinical Psychology Review, 2001, 21, p. 609–630.
MANASSIS, K., BRADLEY, S., GOLDBERG. S., et al. Attachment in mothers with anxiety disorders and their children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994, 33, p. 1106–1113.
Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize, MKN-10. (1. vyd.), Praha : Maxdorf, 1996.
MICHELSON, D., ALLGULANDER, C., DANTENDORFER, K., et al. Efficacy of usual antidepressant dosing regimens of fluoxetine in panic disorder: randomised, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry, 2001, 179, p. 514–518.
MILROD, B., SHEAR, MK. Dynamic treatment of panic disorder: a review. J Nerv Ment Dis, 1991, 179, p. 741–743.
MOGOTSI, M., KAMINER, D., STEIN, DJ. Quality of life in the anxiety disorders. Harv Rev Psychiatry, 2000, 8, p. 273–282.
MORRIS, JS., FRITH, CD., PERRETT, DI., et al. A differential neural response in the human amygdala to fearful and happy facial expressions. Nature, 1996, 383, p. 812–815.
ONTIVEROS, A., FONTAINE, R. Sodium valproate and clonazepam for treatment-resistant panic disorder. J Psychiatry Neurosci, 1992, 17, p. 78–80.
POLLACK, MH., MATTHEWS, J., SCOTT, EL. Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders. Am J Psychiatry, 1998, 155, p. 992–993.
POLLACK, MH., RAPAPORT, MH., CLARY, CM., et al. Sertraline treatment of panic disorder: response in patients at risk for poor outcome. J Clin Psychiatry, 2000, 61, p. 922–927.
POLLACK, MH., RAPAPORT, MH., FAYYAD, R., et al. Early improvement predicts endpoint remission status in sertraline and placebo treatments of panic disorder. J Psychiatr Res, 2002, 36, p. 229–236.
POLLACK, MH., ALLGULANDER, C., BANDELOW, B., et al. WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder. CNS Spectr, 2003, 8, p. 17–30. PRAŠKO, J. Úzkostné poruchy. Klasifikace, diagnostika a léčba. Praha : Portál, 2005.
PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K. Antipsychotika v léčbě úzkostných poruch. Psychiatrie, 2012, 16, p. 167–177.
PRASKO, J., HOUBOVA, P., NOVAK, T., et al. Influence of personality disorder on the treatment of panic disorder – comparison study. Neuroendocrinology Letters, 2005, 26, p. 667–674.
PRAŠKO, J., ZALESKÝ, R., HOUBOVÁ, P. Panická porucha. In PRAŠKO, J., MOŽNÝ, P., ŠLEPECKÝ, M. (Eds), Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha : Triton, 2007.
PRAŠKO, J., HERMAN, E., PRAŠKOVÁ, H., RASZKA, M. Panická porucha. In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HORÁČEK, J., HÖSCHL, C. (Eds), Postupy v léčbě psychických poruch. Praha : Academia Medica Pragensis, 2008, p. 188–217.
PRAŠKO, J., CINCULOVÁ, A., SIGMUNDOVÁ, Z., DEMLOVÁ, B., KAMARÁDOVÁ, D. Úzkostné poruchy. In PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L. (Eds), Klinická psychiatrie. Praha : Triton, 2011, p. 289–315.
PRAŠKO, J., KAMARÁDOVÁ, D., JELENOVÁ, D., et al. Panická porucha v průběhu života a její léčba. Postgraduální medicína, 2012, 14, s. 102–107.
PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., GRAMBAL, A., KAMARÁDOVÁ, D., MAINEROVÁ. B. Vysazování benzodiazepinů. Psychiatrie, 2012, 16, s. 37–41.
RICKELS, K., SCHWEIZER, E. Panic disorder: longterm pharmacotherapy and discontinuation. J Clin Psychopharmacol, 1998, 18, p. 12–18.
RITCHIE, K., ARTERO, S., BELUCHE, I., et al. Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly population. Br J Psychiatry, 2004, 184, p. 147–152.
ROBINS, LN., REGIER, DA. Psychiatric disorders in America. New York : The Free Press, 1991.
RODRIGUEZ, BF., BRASE, SE., PAGANO, ME., KELLER, MB. Relationship among psychosocial functioning, diagnostic comorbidity, and the recurrence of generalized anxiety disorder, panic disorder, andmajor depression. J Anxiety Disord, 2005, 19, p. 52–766.
ROY-BYRNE, PP., RUSSO, J., COWLEY, DS., KATON, WJ. Unemployment and emergency room visits predict poor treatment outcome in primary care panic disorder. J Clin Psychiatry, 2003, 64, p. 383–389.
ROY-BYRNE, PP., WAGNER, AW., SCHRAUFNAGEL, TJ. Understanding and treating panic disorder in the primary care setting. J Clin Psychiatry, 2005, 66, p. 16–22.
SALKOVSKIS, PM. Somatic problems. In HAWTON, S., et al. (Eds), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford Medical Publications, 1989.
SEGUI, J., MARQUEZ, M., GARCIA, L., et al. Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Compr Psychiatry, 2000, 41, p. 172–178.
SHEAR, MK., BROWN, TA., BARLOW. DH., et al. Multicenter collaborative panic disorder severity scale. Am J Psychiatry, 1997, 154, p. 1571–1575.
SHINODA, N., KODAMA, K., SAKAMOTO, T., YAMANOUCHI, N., et al. Predictors of 1-year outcome for patients with panic disorder. Compr Psychiatry, 1999, 40, p. 39–43.
SIMON, NM., POLLACK, M. Treatment-refractory panic disorder. Psychiatr Clin North Am, 1999, 6, p. 115–140. SLAAP, BR., den BOER, JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: a review. Depress Anxiety, 2001, 14, p. 112–122.
SMALL, GW. Recognizing and treating anxiety in the elderly. J Clin Psychiatry, 1997, 58, p. 41–50.
SPITZER, C., BARNOW, S., FREYBERGER, HJ., GRABE, HJ. Dissociation predicts symptom-related treatment outcome in short-term inpatient psychotherapy. Aust NZJ Psychiatry, 2007, 41, p. 682–687.
STANLEY, MA., BECK, JG. Anxiety disorders. Clin Psych Review, 2000, 20, p. 731–754.
TESAR, GE., ROSENBAUM, JF. Successful use of clonazepam in patients with treatment-resistant panic disorder. J Nerv Ment Dis, 1986, 174, p. 477–482.
TIFFON, L., COPLAN, JD., PAPP, LA., GORMAN, JM. Augmentation strategies with tricycline or fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin Psychiatry, 1994, 55, p. 66–69.
VENKATESH, A., PAULS, DJ., CROWE, RR. Mitral valve prolapse in neurosis (panic disorder). Am Heart J, 1980, 100, p. 302–305.
YONKERS, KA., ZLOTNIC, C., ALLSWORTH, J., et al. Is the course of panic disorder the same in women and men? Am J Psychiatry, 1998, 155, p. 596–602.

Tabulka

Tab. 1 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panická porucha (1996)
U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou
specifickou situací nebo věcí a které se často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze
předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení
nebezpečným nebo život ohrožujícím situacím. Panická ataka je charakterizována všemi
následujícími znaky:
• je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu, začíná náhle, dosahuje maxima
v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut, musí být přítomny alespoň čtyři
z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d):
a) příznaky vegetativní aktivace: palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep, pocení,
chvění nebo třes, sucho v ústech
b) příznaky týkající se hrudníku nebo břicha: obtížné dýchání, pocit zalykání se, pocity
dušení, bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku,
nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše)
c) příznaky týkající se duševního stavu: pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy, pocity,
že objekty nejsou reálné (derealizace) nebo
že jedinec je mimo, „není zde skutečně“ (depersonalizace), strach ze ztráty kontroly,
„zešílení“, ztráty vědomí, strach ze smrti
d) celkové příznaky: návaly horka nebo chladu, pocity znecitlivění nebo mravenčení
Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou,
organickou duševní poruchou ani jinými duševními poruchami, jako jsou např. schizofrenie
nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy.
Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký, že se mohou specifikovat
pátým znakem dva stupně – středně těžký a těžký:
• F 41.00 Středně těžká panická porucha
Alespoň čtyři panické ataky v období čtyř týdnů.
• F 41.01 Těžká panická porucha
Alespoň čtyři panické ataky za týden po dobu čtyř týdnů.

Tab. 2 Farmakoterapeutické možnosti léčby panické poruchy
selektivní inhibitory • všeobecná indikace: léky první volby, samotné nebo v kombinaci
reuptake s benzodiazepiny, pokud je to potřebné; také první volba při
serotoninu (SSRI) komorbidní OCD, GAD, depresi nebo sociální fobii
• začít velmi nízkou dávkou a zvýšit, až se pacient adaptuje
na nežádoucí účinky; účinné už v malých až středních dávkách
• v účinnosti se jednotlivé léky této skupiny pravděpodobně neliší
tricyklická • všeobecná indikace: dobrá účinnost, léky druhé volby, pokud SSRI
antidepresiva (TCA) selžou nebo nejsou dobře tolerovány
• imipramin: prostudován nejdéle
• klomipramin: vysoce účinný, ale část pacientů ho špatně toleruje
• desipramin: pokud mají pacienti nízkou toleranci na anticholinergní
nežádoucí účinky
nortriptylin: pro starší pacienty nebo pro trpící ortostatickou hypotenzí
inhibitory • všeobecná indikace: podávat, pokud jiné skupiny nejsou účinné
monoaminooxidázy nebo je pacient netoleruje; výrazně účinné při komorbidní atypické
(IMAO) depresi a sociální fobii
• fenelzin: nejvíce prostudovaný
• tranycylpromin: méně sedující
vysoce potentní • všeobecná indikace: podávat, pokud jiné skupiny nejsou účinné
benzodiazepiny nebo je pacient netoleruje;
• výrazně účinné při komorbidní atypické depresi a sociální fobii
• fenelzin: nejvíce prostudovaný
• tranycylpromin: méně sedující
jiná medikace • jiná antidepresiva: venlafaxin a nefazodon jsou zatím méně
prostudována, ale zdají se být velmi účinná
• další možnosti: používají se k augmentaci u pacientů, kteří jsou
refrakterní nebo netolerují předchozí medikaci, dosud nebyly
dostatečně prozkoumány
• pindolol: efektivní augmentace v jedné kontrolované studii
valproát: studován pouze v otevřené studii
• inositol, gabapentin: první studie vypadají nadějně

O autorovi| MUDr. Dana Kamarádová, MUDr. Bc. Aleš Grambal, doc. MUDr. Klára Látalová, Ph. D., prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika psychiatrie e-mail: dana.kamaradova@fnol.cz

Ohodnoťte tento článek!