Parkinsonova nemoc v ordinaci praktického lékaře nebo specialisty jiného oboru než neurologie

Titulní obrázek

Parkinsonova nemoc je zřejmě nejčastěji zmiňovanou chorobnou jednotkou ze skupiny extrapyramidových poruch. V našem odborném písemnictví se v posledních letech objevila řada přehledových referátů a monografií, které se do značné hloubky zabývají mechanismy onemocnění i praktickými otázkami jeho neurologické diagnostiky a terapie…

Doc. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., doc. MUDr. Jan Roth, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika, Centrum extrapyramidových onemocnění

Klíčová slova

Parkinsonova nemoc • dopamin • bazální ganglia • třes • zhoršení hybnosti • psychotická epizoda • poruchy chůze • pády • poruchy vegetativních funkcí

Parkinsonova nemoc je zřejmě nejčastěji zmiňovanou chorobnou jednotkou ze skupiny extrapyramidových poruch. V našem odborném písemnictví se v posledních letech objevila řada přehledových referátů a monografií, které se do značné hloubky zabývají mechanismy onemocnění i praktickými otázkami jeho neurologické diagnostiky a terapie. V podrobnostech lze odkázat např. na nedávný souborný článek v Postgraduální medicíně (Růžička 2002) stručně shrnující neurologické penzum znalostí o etiopatogenezi, klinických příznacích, diagnóze a léčbě Parkinsonovy nemoci. Následující text má odlišné určení. Jeho cílem je podat hlavní informace o nemoci v podobě, která by byla užitečná pro praktické lékaře a pro specialisty jiných oborů než neurologie. V prvé části podáváme přehled základních údajů o Parkinsonově nemoci, následují okruhy problémů, které praktik nebo jiný odborník může být nucen řešit.

Základní fakta o Parkinsonově nemoci

1. Parkinsonova nemoc (PN) je jedno z nejčastějších chronických neurodegenerativních onemocnění dospělého věku, v rozvinutých zemích postihuje 1–2 osoby z tisíce, ve věku nad 60 let až 1 ze 100 osob.

2. Podkladem projevů PN je nedostatek dopaminu v bazálních gangliích mozku (především v putamen), způsobený degenerací pigmentových buněk substantia nigra. Příčina degenerace je nejasná, prokazuje se možný podíl mechanismů genetických, endoa exotoxických.

3. Hlavním projevem PN je hypokineticko-hypertonický (parkinsonský) syndrom, porucha hybnosti zahrnující klidový třes, rigiditu (svalový hypertonus plastického rázu), hypokinezi (snížení rozsahu, zpomalení a poruchu startu pohybu) a posturální abnormality (poruchy držení těla, rovnováhy, stoje a chůze).

4. PN tvoří jen asi 80 % všech případů parkinsonského syndromu. Přibližně dalších 10 % představují symptomatické syndromy provázející různá jiná postižení mozku (cévní onemocnění, metabolické, toxické a polékové poruchy aj.) a 10 % je tvořeno dalšími degenerativními onemocněními mozku vyznačujícími se mimo jiné i příznaky parkinsonského syndromu (progresívní supranukleární obrna, multisystémová atrofie, Alzheimerova nemoc s extrapyramidovými rysy aj.).

5. Odpovídavost na dopaminergní podnět potvrzuje diagnózu PN. Podkladem PN je presynaptické postižení dopaminergního systému, postsynaptické receptory jsou (na rozdíl od ostatních možných příčin parkinsonského syndromu) zachovány, proto příznaky PN jedinečně ustupují po dávce prekurzoru dopaminu (L- -DOPA) nebo agonisty dopaminu.

6. Základním léčebným postupem u PN je substituce dopaminu jeho prekurzorem L-DOPA nebo přímými agonisty. S léčbou L–DOPA a s další progresí onemocnění se však u podstatné části nemocných po několika letech dostaví zkrácení efektu dávek L- -DOPA (tzv. fluktuace hybnosti) a polékové dyskineze, které komplikují stav a snižují kvalitu života pacienta.

7. Po letech trvání PN dochází u části nemocných k dalším pozdním komplikacím, které souvisejí s progresí chorobného procesu a s postižením dalších systémů (cholinergního, serotonergního atd.) – kognitivní poruchy až demence, autonomní dysfunkce, psychotické polékové projevy.

8.  V současnosti není znám žádný léčebný postup, který by dokázal zastavit postup neurodegenerace a progresi PN. Příznaky PN však lze dlouhodobě potlačovat nebo zmírňovat symptomatickou terapií. Snahou je co nejšetrnější vedení léčby, oddalující vznik fluktuací hybnosti, polékových dyskinezí a dalších pozdních komplikací.

9. U PN je absolutně kontraindikováno podání typických neuroleptik nebo jiných léků, blokujících dopaminové receptory ve striatu. Důsledky by byly fatální – akinetická krize nebo rozvoj neuroleptického maligního syndromu. V případě psychotických projevů mohou být pacientovi s PN podána pouze atypická neuroleptika, jež působí převážně na extrastriatální dopaminové receptory.

Pacient s Parkinsonovou nemocí v ordinaci praktika nebo specialisty neneurologa

Necharakteristické obtíže v počátečním stadiu Parkinsonovy nemoci

Pacient s počínající PN mnohdy nejprve vyhledává různé odborníky pro nespecifické obtíže somatické, psychické nebo vegetativní, a někdy trvá dosti dlouho, než se stanoví správná diagnóza. Stává se, že příznaky jsou hodnoceny jako počínající Alzheimerova nemoc, jako cévní onemocnění mozku či dokonce jako projevy normálního stárnutí. Až když se prohloubí typické projevy, zejména objeví-li se klidový třes, bývá zahájena adekvátní léčba, jejíž efekt potvrdí klinickou diagnózu PN.

Častými iniciálními stesky jsou bolesti a omezení pohybu ramene nebo jiného kloubu, bolesti zad, pocity tíže končetin apod. Mylně se diagnostikuje a léčí (včetně chirurgických výkonů) domnělá artritida, burzitida, syndrom karpálního tunelu, vertebrogenní syndrom. Při cíleném vyšetření by přitom již v tomto stadiu byla zjistitelná rigidita a hypokineze postižené končetiny.

Počáteční stadium PN může také být spojeno s celkovou ztrátou výkonnosti a nadměrnou únavností, s poruchami spánku a úzkostnými projevy. Vzniká podezření na depresi, jež bývá často podpořeno i přítomností hypomimie a tichou monotónní řečí (hypofonií a aprosodií). Ačkoli uvedené příznaky mohou být součástí hypokinetické symptomatiky PN, deprese skutečně bývá dosti často jedním z iniciálních projevů PN. Podání antidepresív je pak zde plně na místě.

===== Pochybná diagnóza Parkinsonovy nemoci, nejasný efekt léčby =====
K diagnostickým rozpakům dochází i v případech s typickým obrazem PN, jejíž asymetrické příznaky se při povrchním posouzení a navzdory anamnéze pozvolného rozvoje obtíží pokládají za paretické projevy cévní mozkové příhody (někdy takto chybuje i neurolog!). Nebo se sice správně rozpozná parkinsonský syndrom, ale apriorně se předpokládá jeho vaskulogenní (arteriosklerotický) původ. Takto diagnostikovaní nemocní jsou kupodivu často léčeni L-DOPA, přestože by tato léčba u arte rio sklerotického parkinsonského syndromu nemohla být účinná. Pacienti však mnohdy zcela zbytečně dostávají navíc vazoaktivní léčbu, dokonce paradoxně cinnarizin, který může jejich stav zhoršit či sám vyvolávat polékový parkinsonský syndrom.

Ve skutečnosti se prakticky nesetkáváme s izolovaným vaskulárním parkinsonským syndromem, který by se podobal idiopatické PN a nebyl provázen dalšími známkami vaskulární encefalopatie. Poměrně časté je ovšem disperzní ischemické postižení bazálních ganglií, v jehož rámci se vedle řady dalších příznaků arteriosklerotické encefalopatie může objevit i parkinsonský syndrom – zpravidla dominuje porucha stoje a chůze (tzv. parkinsonismus dolní poloviny těla) a bývají současně přítomny další paretické a jiné projevy vaskulogenních lézí. Poslední možností je, že pacient s PN zároveň trpí cévním onemocněním mozku, jehož klinické projevy mohou nasedat na základní příznaky parkinsonského syndromu. Rozhodnutí o primární etiologii pak napomůže anamnestická informace a klinické ověření odpovědi na dopaminergní stimulaci. Byla-li v minulosti objektivně zaznamenána nebo přetrvává-li dosud jasná léčebná odpověď, svědčí to jednoznačně pro základní onemocnění PN.

Další častou chybou je nesprávný závěr o neúčinnosti dopaminergní léčby v případech, kdy pacient léčbu pouze nesnáší pro její periferní vedlejší účinky (jimž lze správným postupem při nasazení léčby zabránit), nebo se vůbec nedosáhne účinné dávky.

Diagnóza PN bývá obvykle dávána do souvislosti s pokročilým věkem. Asi 10 % případů však začíná již před 40. rokem věku. Zdrojem závažné chyby bývá, že u mladého pacienta se na možnost PN nemyslí a mnohdy trvá řadu let, než se pacientovi dostane adekvátní diagnózy a léčby.

Pacient s třesem jiného původu než u Parkinsonovy nemoci

Častým omylem laiků, ale občas bohužel i diagnostickou chybou lékařů, je pokládat každý třes za projev PN. Nejčastější chorobnou příčinou třesu v populaci však není PN, nýbrž esenciální tremor. Na rozdíl od PN jde o třes převážně staticko-kinetický (i když klidová složka může být přítomna), který je izolovaný – není doprovázen hypokinezí, rigiditou ani jinými příznaky PN. Kinetický třes ovšem na rozdíl od klidového parkinsonského třesu ruší jemné činnosti rukou (např. psaní), pacient rozlévá polévku ze lžíce apod. Často bývá vyjádřen i třes hlavy a hlasu, jenž se u PN prakticky nevyskytuje. Esenciální tremor je oproti PN relativně benigní porucha, proto je nesprávná diagnóza PN pro pacienta zbytečným traumatem. Případná neopodstatněná dopaminergní léčba neovlivní třes, může však vyvolat nauzeu, kolísání krevního tlaku a další nežádoucí vedlejší účinky. Dokladem toho je, že téměř jedna pětina z našeho souboru pacientů s esenciálním třesem byla v minulosti léčena L-DOPA, a to po dosti dlouhou dobu (v průměru 37 měsíců) a ne zcela zanedbatelnými dávkami (v průměru 380 mg) (Veselá et al., 2002).

===== Náhlé zhoršení hybnosti u pacienta s Parkinsonovou nemocí =====
(viz též článek Urgentní stavy u Parkinsonovy nemoci v tomto Focusu)

Akutní hypodopaminergní stav (tzv. akinetická krize) je extrémně závažnou komplikací pokročilé PN, bezprostředně ohrožující život nemocného. Nejčastější příčinou krize bývá náhlé vysazení či výrazné snížení dopaminergní nebo anticholinergní léčby, nebo podání nevhodného farmaka (neuroleptika či příbuzného léku). Po několika hodinách od vynechání léčby vznikne těžká akineze s výraznou rigiditou, zpravidla s bolestivými dystonickými spazmy svalů. Pro svalovou ztuhlost a akinezi vázne polykání, případně i dýchání. Stav bývá provázen depresí a úzkostí. Pokud nedojde k léčebnému zásahu, může se rozvinout neuroleptický maligní syndrom s hypertermií, tachykardií a poruchami vědomí. Dochází k rabdomyolýze s myoglobinurií, leukocytózou, zvyšují se sérové hladiny kreatinkinázy a jaterních enzymů. Patofyziologickým podkladem je zřejmě abnormální idiosynkratická reakce dopaminových receptorů ve striatu a v hypotalamu. Náhlé zhoršení hybnosti a celkového stavu nemocného může být průvodním jevem interkurentního infekčního onemocnění (obvykle dýchacích či močových cest). Podobně může při infekčním horečnatém onemocnění dojít k deliriu či psychotické produkci u pacienta do té doby psychicky dobře kompenzovaného.

V léčbě akinetické krize se uplatňují především antiparkinsonika v parenterální formě – amantadin (PK-Merz Infusion), nebo není–li k dispozici, je možno podat biperiden i. v. (Akineton inj.). Samozřejmě je nutno zajistit dobrou hydrataci pacienta, podle potřeby parenterální výživu a péči o vnitřní prostředí. Je snaha co nejdříve se vrátit k enterální léčbě L-DOPA (sondou nebo p. o., jak stav dovolí). Hrozí-li rozvoj maligního neuroleptického syndromu, je nutná hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, kde se mimo výše uvedených léčiv podávají centrální myorelaxancia, zejména specificky účinný dantamacrin (Dantrolen).

Psychotická epizoda u pacienta s Parkinsonovou nemocí

(viz též článek Urgentní stavy u Parkinsonovy nemoci v tomto Focusu)

PN je často provázena depresí a více či méně výraznou kognitivní dysfunkcí, která v určité části případů může dostoupit až demence. Zatímco tyto poruchy se stejně jako úzkost vázaná na akinezi mohou objevit u léčené i neléčené PN, výskyt závažnějších projevů psychotického rázu je vázán na medikamentózní léčbu PN. Mimo L-DOPA a agonistů dopaminu jsou z hlediska vzniku psychotických projevů nebo deliria vysoce rizikové i léky s nepřímým dopaminergním účinkem (např. selegilin), amantadin a anticholinergika. Riziko vzniku je vyšší u pacientů se začátkem PN ve vyšším věku, u pacientů s dominantní rigiditou a hypokinezí a zejména tam, kde je přítomen kognitivní deficit nebo deprese.

Počátek psychotických projevů může být pozvolný a zdánlivě necharakteristický, takže je v domácím prostředí i nepoučenými zdravotníky často přehlédnut. Při bližším rozboru zdánlivě nevýznamných stesků se zjistí poruchy spánkového rytmu a zvláště změna snové produkce, živé barevné sny, někdy s příjemným obsahem, někdy děsivé sny a noční můry. Pokud není včas provedena změna léčby, objeví se noční i denní zrakové halucinace. Halucinace bývají často dosti uniformního rázu – cizí osoby v bytě, mikrozoopsie, pocit jiné osoby těsně za vlastními zády. Tyto jevy bývají charakteristicky alespoň zpočátku vázány na tmu či šero (někdy pomůže rozsvícená lampa v místnosti) a pacient mívá alespoň částečný náhled. Někdy se relativně benigní halucinatorní symptomatika komplikuje bludnou produkcí a přechází rychle do těžké zmatenosti či paranoidně-psychotického stavu. Tyto těžké stavy mohou zvláště při nasazení či zvyšování dopaminergní medikace vzniknout i bez předchozích varovných známek. Proto je nutno velmi pečlivě sledovat projevy dopaminové hyper stimulace, včas snížit dávky léčby při změnách snové produkce, ale také při výraznějších dyskinezích na vrcholu účinku dávky. Objeví-li se halucinace, je zpravidla nutno podstatně snížit či vysadit dávky anticholinergik, selegilinu, amantadinu, agonistů dopaminu. Při výslovných psychotických projevech může být ponechána jen minimální účinná udržovací dávka L-DOPA, a ostatní léčba vysazena. Pokud ke zvládnutí psychotických komplikací nestačí úpravy základní medikace, je nutno nasadit antipsychotickou léčbu. Typická neuroleptika ze skupin fenothiazinů, butyrofenonů atd. jsou u PN absolutně kontraindikována! V případě pokračující psychotické produkce je na místě podat lék ze skupiny atypických neuroleptik, která, na rozdíl od typických, neblokují dopaminové receptory ve striatu, ale pouze receptory ostatních typů, zvláště pak v mezo-kortikolimbickém systému (tiaprid, klozapin, quetiapin aj.).

===== Poruchy chůze, pády =====
Změněný postoj, sehnuté držení těla a porucha chůze patří mezi klasické projevy PN. Zatímco na počátku onemocnění se těžší poruchy stability stoje či pády nevyskytují (zpochybnily by zde diagnózu PN), v pozdějších stadiích se rozvíjejí závažné poruchy stoje a chůze, výrazným způsobem omezující soběstačnost nemocných. Jejich vznik je podmíněn multifaktoriálně. Mimo hypokineze a rigidity se na nich podílejí i poruchy vzpřimovacích a posturálních reflexů a obranných reakcí bránících pádu.

Porucha držení těla a stoje je tvořena flekčním držením trupu a šíje, v pokročilejších stadiích i horních a dolních končetin, vyplývajícím z převažující rigidity flexorových svalových skupin. Při asymetrické rigiditě dochází i ke skolióze.

Porucha chůze se vyznačuje jednostranným, později oboustranným vymizením synkineze horní končetiny spolu se zkrácením kroku a šoupáním nohou po podlaze. Otáčení bývá zpomalené, nejisté, se zvýšenou tendencí ke ztrátě rovnováhy. Chůzi ruší také kolísání stavu hybnosti a zejména polékové dyskineze. U některých pacientů se objevují náhlé zárazy na startu nebo v průběhu chůze (tzv. hesitace, akinetický freezing). V návaznosti na zárazy chůze i samostatně se objevují tzv. pulze, vyznačující se vychýlením tělesného těžiště vpřed (propulze) nebo vzad (retropulze), jež pacient kompenzuje zrychlujícím se cupitáním v příslušném směru, zpravidla ukončeným pádem.

Pády postihují asi 40 % pacientů s PN, u nichž bývají příčinou zranění a z toho plynoucích dalších komplikací nemoci. Pády jsou obecně velice častým problémem stáří, kde jsou význačnou příčinou morbidity, důvodem dlouhodobé ústavní péče a zdrojem mortality. Také u PN je věk jedním z hlavních rizikových faktorů, pokud jde o výskyt pádů, dalšími faktory jsou trvání PN a tíže hybné poruchy (hypokineze, rigidity, ale zejména posturální instability). Mechanismus pádů souvisí s vyhasnutím posturálních reflexů, čímž se zvyšuje náchylnost k pádům při jakékoliv změně těžiště (vstávání a usedání, chůze, zvláště otáčení, překračování překážek). Pacienti tedy padají, protože jim scházejí fyziologické obranné mechanismy a nemohou správně reagovat na nemocí způsobené chybné výkony ve stoji a při chůzi. Navíc jim obranné mechanismy scházejí i v průběhu pádů, takže padají „nešikovně“ a zraní se často závažněji, než by odpovídalo okolnostem pádu. Dále mohou spolupůsobit vegetativní poruchy, zejména ortostatická hypotenze a srdeční arytmie. Dalšími faktory podílejícími se na vzniku pádů mohou být senzorické poruchy, demence, cervikální myelopatie, parézy dolních končetin, kloubní postižení atd. Důležitou roli mohou hrát nevhodná obuv, nerovný povrch a překážky na cestách, po kterých se nemocný pohybuje.

Zatímco v počátečních stadiích PN může farmakoterapie účinně ovlivnit poruchy stoje a chůze spolu s ostatními základními příznaky, později vzniklé poruchy chůze a pády obvykle na léčbu neodpovídají. V těchto případech je nejdůležitější provést v prostředí pacienta úpravy, zabraňující pádům a úrazům (odstranění překážek, prahů, instalace úchytů a madel na WC, v koupelně, v okolí dveří, měkké obklady rohů nábytku apod.). Rehabilitace a pravidelné cvičení pomáhají udržováním pohybových stereotypů a nácvikem technik k překonání zárazů a zvýšení jistoty při chůzi.

Poruchy vegetativních funkcí u Parkinsonovy nemoci

Projevy vegetativní dysfunkce se v různé míře vyskytují u většiny nemocných s PN (seborea, konstipace), závažnějšího rázu však nabývají až v pozdních stadiích onemocnění. Naopak, objeví-li se například poklesy krevního tlaku již během prvých dvou let onemocnění, většinou svědčí pro jiné onemocnění nebo bývají nežádoucími důsledky dopaminergní léčby. Obecným podkladem vegetativních poruch u PN je postižení autonomního nervového systému jak primárním neurodegenerativním procesem postihujícím pigmentová jádra kmene mozkového (dopaminergní deplece hypotalamu, postižení ncl. dorsalis n. vagi ap.), tak periferním degenerativním postižením sympatických ganglií, myenterického a kardiálního plexu.

===== Ortostatická hypotenze =====
Hlavní příčinou ortostatické hypotenze je u pacientů s PN ztráta schopnosti reflexní vazokonstrikce, způsobená poruchou sympatické inervace. Dalším důvodem může být multifaktoriálně podmíněné snížení intravaskulárního objemu. Negativně tu mohou působit inadekvátně podávaná diuretika a antihypertenzíva (hyper tenze zjištěná vleže bez ověření krevního tlaku vestoje), ale také snížený příjem tekutin. Zvláště starší nemocní mívají menší pocit žízně, někteří se navíc brání tekutinám pro problémy s močením (obtížná lokomoce, mikční poruchy). K akcentaci poruchy sympatické inervace cév může dojít v důsledku dopaminergní medikace a různých dalších léčebných kombinací (selegilin, antidepresíva aj.).

U každého pacienta s projevy ortostázy nebo s nejasnými pády je nutno provést ortostatický test (podle Thomase: TK a puls se změří po nejméně 5 minutách klidu vleže a za 2 minuty po postavení). Pro ortostatickou hypotenzi jednoznačně svědčí pokles diastolického TK po postavení o více než 10 mmHg a systolického TK o více než 20 mmHg. Chybí-li reaktivní tachykardie, svědčí to pro těžkou dysautonomii (je porušena nejen cévní, ale i kardiální regulační schopnost).

Urogenitální poruchy

Mikční poruchy, zejména multifaktoriálně podmíněná nykturie,případněpolakisurie, imperativní mikce a stresová inkontinence se mohou objevit po letech trvání PN. Vznikne-li inkontinence moči v časné fázi onemocnění, nejspíše nasvědčuje jiné diagnóze (např. mnohotné systémové atrofii s denervací sfinkteru uretry). V případě retence může jít o projevy jiného onemocnění či o nežádoucí účinky léčby (nejčastěji kombinaci hyperplazie prostaty a léčby anticholinergními preparáty). V nejtěžších komplikovaných stadiích PN bývají mikční poruchy součástí širší vegetativní dysfunkce nebo, v případě inkontinence, projevy prefrontálního syndromu u demence subkortikálního typu. Obvyklým mechanismem mikčních obtíží u PN je hyperreflexie detrusoru s opožděnou a nedokonalou relaxací pánevního dna. Hypoaktivita detrusoru a dysfunkce uretrálního sfinkteru jsou méně častými příčinami mikční poruchy.

poruchách sexuálních funkcí u PN se mnoho nemluví, ať už proto, že nemocní se sami neodvažují o nich hovořit a lékaři se obvykle neptají, nebo proto, že jsou považovány za projev stáří či za samozřejmý důsledek onemocnění. Z několika málo studií vyplývá, že u mužů bývají problémy s dosažením a udržením erekce. O sexuálních problémech žen s PN je známo ještě méně. Nejrůznější okolnosti těžkého chronického onemocnění, jakým je PN, jsou zároveň typickými nespecifickými faktory podmiňujícími sexuální dysfunkci: psychosociální zátěž, úzkost, deprese, obtížná pohyblivost a další tělesná stigmatizace onemocněním. Vegetativní poruchy mohou být zvláště v pozdních stadiích PN dalším významným organickým faktorem sexuální dysfunkce. Situaci může dále zhoršovat řada používaných léků (diuretika, digoxin, anxiolytika, některá antidepresíva).

Gastrointestinální poruchy

Zácpa je jednou z nejčastějších vegetativních poruch u PN. Na rozdíl od ostatních projevů autonomní dysfunkce může být zácpa již mezi prvními příznaky onemocnění. Jejími podklady jsou jak zpomalení peristaltiky v důsledku poruch vegetativní inervace střev, tak porucha defekačního aktu, vyžadujícího koordinovanou kontrakci rekta, svalstva pánevního dna, břišní stěny a bránice. Při defekaci vázne napřímení anorektálního úhlu, takže v tomto místě dochází k mechanické obstrukci pasáže. Dalšími možnými důsledky střevní dysfunkce jsou megakolon a volvulus sigmoidea. Podkladem zácpy u PN je autonomní denervace střeva, extrapyramidová porucha motorické koordinace hladkého a příčně pruhovaného svalstva a podle některých prací i paradoxní dystonická kontrakce pánevního dna, jež je snad hypodopaminergního původu. Zácpu zhoršuje medikace (zejména anticholinergika) a snížený příjem tekutin.

Poruchy polykání se vyskytují až v nejtěžších komplikovaných stadiích PN, kde zřejmě odrážejí degeneraci jader postranního smíšeného systému nebo postižení příslušného automatického motorického programu. Svou roli může sehrát i porucha žvýkání pro motorické problémy nebo defektní chrup. Vysoce nepříznivě působí případná anticholinergní medikace snižující motilitu a sekreci celé trávicí trubice. Jedním z projevů poruchy polykání může být i neovladatelné vytékání slin z úst v pozdních stadiích PN. V důsledku dysfagie se komplikuje nejen příjem potravy a tekutin, ale také perorální medikace. V extrémních případech může dojít ke kompletní afagii, kdy se výživa musí dít žaludeční sondou nebo parenterálně. V některých případech může pacient přežívat řadu let díky gastrostomii, která zlepší nejen příjem potravy, ale i podávání léčby a její vstřebávání. Spolu s dysfagií nebo nezávisle na ní může stav pacienta komplikovat porucha vyprazdňování žaludku zřejmě související s neurodegenerativním postižením myenterického plexu, případně jako důsledek dopaminergní a anticholinergní medikace. Tím je zhoršeno nejen trávení potravy, ale i efekt perorální medikace, která často selhává. Snížený příjem potravy a hubnutí mohou souviset s nechutenstvím, poruchami funkce trávicí trubice a vlivy léčby, ale u některých pacientů v pozdních stadiích PN je kachektizace zřejmě spolupodmíněna dalšími komplikujícími endokrinními a metabolickými faktory. Nechutenství a hubnutí mohou ovšem také představovat somatické projevy deprese.

Poruchy termoregulace a pocení

Abnormální pocity tepla a chladu, hypotermie a inadekvátní pocení jsou poměrně častým problémem nemocných s PN, zřejmě jako důsledek deplece neuromediátorů nebo přímého degenerativního postižení hypotalamu. Excesívní pocení může být součástí těžkých stavů „off“ na konci účinku dávky L-DOPA. Lehčí pocení však může provázet také „on“ stav s dyskinezí na vrcholu účinku dávky. Samozřejmě je nutno vyloučit jiné příčiny nadměrného pocení (hypertyreóza ap.). Hyperpyrexie bývala před érou L- -DOPA vedoucím příznakem terminálního stadia PN. I dnes je ji u nemocného nutno brát jako velmi závažný příznak svědčící pro dysfunkci hypotalamu. Hyperpyrexie může samozřejmě být projevem interkurentního infekčního onemocnění, které se ale mnohdy stává zdrojem dalších projevů, mimo jiné i psychotických, kdy pak při necitlivých úpravách medikace hrozí kritické komplikace. Vždy je nutno mít na mysli, že u nemocného s PN může být hyperpyrexie známkou počínajícího neuroleptického maligního syndromu po vysazení antiparkinsonik nebo po podání neuroleptika.

===== Bolesti a poruchy citlivosti =====
Různé nespecifické senzitivní a senzorické projevy obtěžují až 50% nemocných s PN. Bolest a dysestézie jsou nejčastěji spojeny s hypodopaminergní dystonií nebo s „off“ stavem. Bolest bývá neuritického rázu, značné intenzity, spojená s pocity pálení, chladu a mravenčení v postiženém segmentu (nejčastěji noha na straně převahy parkinsonské symptomatiky). Nejrůznější nepříjemné senzitivní projevy jsou dále součástí akatize a syndromu neklidných nohou (viz výše).

Indikace zobrazovacích vyšetření mozku u Parkinsonovy nemoci

Neurodegenerativní změny substantia nigra s následným deficitem dopaminu v putamen probíhají bez morfologického korelátu v zobrazovacích metodách, jako je CT nebo MRI – nález u PN bývá v mezích normy, pokud není přítomna koincidentní patologie. Proto morfologická zobrazovací vyšetření mají význam pouze pro ověření případného podezření na sekundární syndromy post ischemického, posttraumatického, tumorózního aj. původu1.

Diagnóza PN tedy i nadále spočívá především na kombinaci charakteristických klinických příznaků s průkazem odpovědi na dopaminergní medikaci.

V případech s atypickým klinickým obrazem nebo tam, kde z různých důvodů nelze ověřit dopaminergní odpovídavost, se nabízí funkční zobrazení dopaminového systému jednofotonovou emisní výpočetní tomografií (SPECT). Vyšetření je založeno na vazbě radioaktivně značeného ligandu (u nás je registrován DaTSCAN – 123I-ioflupane) na presynaptické dopaminové transportéry (vazná místa zpětného vychytávání dopaminu), jejichž pokles hustoty odráží degeneraci nigrostriatálních dopaminergních buněk. Na rozdíl od převážně výzkumné, u nás zatím nedostupné metodiky pozitronové emisní tomografie (PET) s 18F-DOPA je vyšetření SPECT snadněji dostupné, ale rovněž nákladné. Proto jeho použití zůstává vyhrazeno na několik center se zkušeností s indikacemi a hodnocením výsledků vyšetření. Naše výsledky ukazují, že vyšetření ve vybraných případech zpřesňuje diagnózu PN a v kombinaci se SPECT zobrazením dopaminových receptorů (u nás používaným ligandem je 123I-iodbenzamide) pomáhá i v diferenciální diagnostice vzácnějších příčin parkinsonského syndromu. Funkční zobrazení mozku má značný význam pro poznání mechanismů PN, např. při výzkumu progrese neurodegenerace a potenciálně neuroprotektivních léčebných postupů. Zcela čerstvé práce poprvé objektivně dokazují (prostřednictvím PET a SPECT zobrazení presynaptických dopaminergních zakončení), že při iniciální monoterapii agonisty dopaminu se ve srovnání s L-DOPA zpomaluje úbytek nigrostriatálních neuronů.

Chirurgické výkony a celková anestézie u pacientů s Parkinsonovou nemocí

(viz též článek Urgentní stavy u Parkinsonovy nemoci v tomto Focusu)

Příprava na operaci a vlastní výkon přinášejí riziko závažného zhoršení stavu pacienta s PN. Anesteziolog a chirurg musejí být informováni, že pacient trpí PN a že farmakologická léčba tohoto onemocnění se nesmí přerušit. Období nutného přerušení perorální léčby L-DOPA musí být co nejkratší (nejvýše 6–12 hodin). V případě delší nemožnosti příjmu léků p. o. hrozí prudké zhoršení stavu až do akinetické krize. Proto je nutno mít k dispozici infúzní amantadin (PK-Merz Infusion) či alespoň i. v. biperiden (Akineton inj.). K plánovanému výkonu by pacient měl přicházet vybaven zásobou léků a rozpisem dávkování. Výkony by se podle možnosti měly provádět v lokální či svodné (případně epidurální) anestézii, s použitím lokálních anestetik bez adrenalinu. V případě nutnosti celkové anestézie je nevhodný halotan. Kontraindikovány jsou všechny druhy neurolept-analgézie. Typická neuroleptika mohou u PN vyvolat prudké zhoršení stavu, akinetickou krizi až neuroleptický maligní syndrom. K tlumení případného pooperačního neklidu lze použít pouze atypická neuroleptika, v perorální i injekční formě je dostupný tiaprid (Tiapridal).

RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Extrapyramidová onemocnění I. Praha : Galén, 2000, 293 s.

RŮŽIČKA, E. Parkinsonova nemoc. Postgraduální medicína, 2002, 4, s. 372–381.

VESELÁ, O., RŮŽIČKA, E., JECH, R., et al. Esenciální tremor v naší populaci nemocných – základní charakteristika onemocnění a vyšetření kresbou spirály. Čes a Slov Neurol Neurochir, 2002, 65/98, s. 181–186.

PARKINSON STUDY GROUP. Dopamine transporter brain imaging to assess the effects of pramipexole vs levodopa on Parkinson disease progression. JAMA, 2002, 287, p. 1653–1661.

WHONE, AL., REMY, P., DAVIS, MR., et al. The REAL-PET study: Slower progression in early Parkinson’s disease treated with ropinirole compared with L-dopa. Neurology, 2002, 58 (Suppl. 7), A82.

ZÁRUBOVÁ, K., RŮŽIČKA, E., ROTH, J., et al. DaTSCAN in differential diagnosis of parkinsonian syndromes. Homeostasis, 2001, 41, p. 144–146.

e-mail: ruzicka@tremor.anet.cz

**

Ohodnoťte tento článek!