Pásový opar a postherpetická neuralgie

Pásový opar, herpes zoster, je onemocnění většinou dospělého věku. Po primoinfekci virem varicela-zoster v dětství zůstává virus v gangliích zadních kořenů. Dřímající virus je aktivován oslabením imunity, stresem nebo jiným, ne vždy zjevným faktorem…

MUDr. Dana Vondráčková

FN Na Bulovce, Centrum pro léčbu bolesti

IPVZ, Subkatedra léčby bolesti a akupunktury

Klíčová slova

herpes zoster • postherpetická neuralgie • alodynie • prevence • antidepresíva • vakcinace

Úvod

Pásový opar – herpes zoster, je onemocnění většinou dospělého věku. Po primoinfekci virem varicela-zoster v dětství zůstává virus v gangliích zadních kořenů. Dřímající virus je aktivován oslabením imunity, stresem nebo jiným, ne vždy zjevným faktorem. Pro vznik onemocnění není věk rozhodující, frekvence je však ve vyšším věku větší, v dětství je onemocnění relativně vzácné. Běžně se však v dětském věku projevuje varicelou, tj. planými neštovicemi. Průběh onemocnění virem varicela-zoster (VZV) je někdy velmi lehký, bez celkových projevů virózy, s minimálními kožními projevy, jindy jak průběh, tak následky jsou velmi závažné. Bolest, která provází pásový opar v prodromálním stadiu, v průběhu aktivního onemocnění a po jeho odeznění, se v širším slova smyslu označuje jako bolest spojená s pásovým oparem, zoster-associated pain (ZAP). Bolest, která následuje nebo přetrvává po vyléčení kožního onemocnění, se označuje jako postherpetická neuralgie (PHN) a je obávanou komplikací tohoto onemocnění, protože může přetrvávat mnoho let, také do konce života. Neuralgické bolesti v postižené oblasti mají různou intenzitu, od mravenčení přes záchvatovité bolesti k velmi intenzívním bolestem, které invalidizují a zhoršují kvalitu života. Přes komplexní léčení dokáže bolest vzdorovat jak farmakoterapii, tak invazívním antalgickým zákrokům. Z epidemiologického hlediska jsou více ohroženi nemocní se sníženou imunitou v důsledku věku nebo celkového onemocnění (HIV-AIDS, maligní onemocnění, imunosupresívní terapie). Včas zahájená antivirová léčba je zřejmě jediným prostředkem, který může zkrátit onemocnění a zabránit vzniku nebo zmírnit PHN(1). Léčba PHN musí být komplexní, tak, jak je pravidlem u chronické bolesti. Vedle analgetik (NSA, opioidy) jsou indikována antidepresíva (amitriptylin, imipramin, desimipramin), antikonvulzíva (karbamazepin, gabapentin), nervové blokády i neurolytické zákroky, neuromodulace a v nejtěžších případech antalgické výkony. Mezi nejzávažnější formy patří herpes zoster ophthalmicus (HZO), kde virus napadá oftalmickou větev nervus trigeminus. Následky jsou velmi často závažné. Dochází jak k postižení zraku, tak k dlouhotrvajícím bolestem, někdy s doživotním postižením. Jen včasná a cílená léčba dává naději na minimalizování následků.

Epidemiologie

Herpes zoster patří k nejčastějším příčinám postižení nervové tkáně. Ve Spojených státech byla sérologicky potvrzena předchozí infekce varicela-zoster virem u 90 % dospělé populace(2). U více než 20 % osob může dojít k reaktivaci onemocnění v kterémkoliv věku. Pohlaví nerozhoduje, není zřejmý ani sezónní výskyt, jen v horkém počasí se objevuje poněkud častěji. S přibývajícím věkem se vyskytuje častěji, téměř dvojnásobný počet lidí nad 50let onemocní herpesem. Uvádí se(3) přibližně 1,4 případy na 1000 obyvatel a rok. Signifikantní zvýšení výskytu je u lidí sedmdesátiletých a starších, kde je podle velké studie výskyt 17 případů na tisíc obyvatel(4). Na našem oddělení jsme během letošního roku přijali 19 pacientů s postherpetickou neuralgií. Jednomu pacientovi bylo 33 let, ostatní byli ve věku 55–84 let. Z toho 12 pacientů bylo starších 70 let. HZ je vzácný u osob mladších 15 let. Incidence se zvyšuje u pacientů se sníženou imunitou. Snížení imunity v důsledku onemocnění, např. u HIV infekce, revmatoidní artritidy nebo maligního onemocnění, chemoterapie či radioterapie, zvyšuje riziko reaktivace viru. Všechny tyto rizikové faktory souvisí se snížením buněčné imunity. Prevalence postherpetické neuralgie se pohybuje v rozmezí 9–34 %. 15 % neléčených pacientů má po zhojení kožních projevů bolesti. Čtvrtina má bolesti trvající rok (4 % z celkového počtu). Riziko vzniku postherpetické neuralgie se prudce zvyšuje s přibývajícím věkem. Více než 50 % pacientů nad 60 let a 75 % pacientů nad 75 let postižených virem herpes zoster trpí postherpetickou neuralgií. 15–20 % všech případů HZ má oftalmickou formu, která je důsledkem postižení první větve n. trigeminus. Tato lokalizace herpes zoster postihuje častěji závažně nemocné osoby. 50–70 % těchto nemocných má oční komplikace, někdy s trvalými následky. Zvláště u starých lidí jsou příznaky velmi závažné, spojené s dlouhotrvající velkou bolestí.

Patofyziologický obraz

Virus varicela zoster je jedním z 80 známých typů herpes viru. Pouze 7 z nich je humánních(5) – viz Tab. 1. Zkoumání viru je velmi obtížné, protože je součástí buňky. Volný virus je obtížné získat. Virus se dostane primárně do nazofaryngu, kde pravděpodobně působí asi 7 dní a množí se. Potom dochází k primární virémii, kdy se viry dostávají do cirkulace a jsou vychytávány v retikuloendotelu. Tam se dále množí. Následuje sekundární virémie, která se projeví onemocněním. Virus se vyskytuje všude v těle. V kůži a ve sliznici vyvolává exantém, papuly a puchýřky, později pustuly a krusty. Někdy virus napadá senzorická nervová zakončení v kůži a ve sliznicích. Nedochází však k jejich poškození a virus po těchto vláknech putuje dál do nervových ganglií. Nejvíce napadená ganglia parazitujícím virem budou ta, kde se později vyvine herpes zoster. Pokud poklesne hladina imunity na kritickou úroveň, začne závod mezi reaktivovaným virem a imunitní reakcí. Většina virů je v oběhu rychle inaktivována, ale viry, které jsou uvnitř nervové pochvy, jsou chráněny a hledají si cestu do kůže a sliznic podél nervových zakončení. Poškozují nejen ganglion, nerv a povrchní tkáně, ale také senzorický trakt v míše a mozku. Varicela a zoster mohou být potencionálně smrtelné a zoster může být komplikovaný variceliformním rozsevem, vyvíjí se herpes generalisatus.

Reaktivace viru může nastat během několika měsíců, ale také roků i desetiletí. Reaktivace viru může vznikat opakovaně, virus však zůstává v buňkách. Pro kožní manifestaci je důležité významné snížení buněčné imunity. Probuzený virus putuje po senzorických nervech v příslušném dermatomu až ke kůži, kde se objeví léze. Postižení periferních nervů se projeví zánětem, který může trvat týdny i měsíce a obvykle vede k demyelinizaci a Wallerově degeneraci. Následná jizva se může vytvořit nejen v kůži, ale i v periferním nervu nebo gangliu zadních kořenů. Centrální změny vznikající v důsledku herpes zoster zahrnují akutní degenerativní změny v zadních kořenech míšních, unilaterální segmentální myelitidu a leptomeningitidu. Mícha je postižena na segmentální úrovni odpovídající postiženému dermatomu. V pitevním obraze může být až atrofie zadních rohů. Patofyziologie postherpetické neuralgie zůstává nejasná, ale právě jizevnaté a zánětlivé postižení nervů a ganglií může být příčinou trvalých následků v podobě postherpetické neuralgie. Bolest při herpes zoster a postherpetické neuralgii je patofyziologicky odlišná. Atrofie dorzálních kořenů a patofyziologické změny senzorických nervů se nachází na postižené straně u pacientů s postherpetickou neuralgií, ale tyto změny nebyly nalezeny u nemocných s herpes zoster, přestože byla přítomna akutní bolest, ale netrvala déle než vlastní onemocnění. Patofyziologické rozdíly se projevují i rozdílnou reakcí na orální podání kortikoidů. Tato léčba je úspěšná u HZ, ale nezabrání vzniku PHN a nemá efekt u již vzniklé PHN(6). HZ a PHN se liší stejně jako se liší akutní a chronická bolest. Chronická bolest ovlivňuje zdraví, léčení je drahé, ovlivňuje zaměstnání, sociální vztahy, působí psychické poruchy. Více než 59 % pacientů s PHN není schopno vykonávat své normální aktivity. Zajímavý je údaj o lékařských návštěvách v průběhu PHN. Průměrný počet byl 18 od nástupu bolestí, až 69 v jejich průběhu. Návštěv domácí péče bylo v průměru 16, ale také až 507. Bolest, která doprovází zoster a PHN, je projevem změn somatosenzorického procesu, který je kombinací nervového poškození virem a imunitní odpovědi na virovou infekci. Změny, které se v průběhu času vyvíjí, jsou odrazem závažnosti akutní infekce HZ. Onemocnění může být ovlivněné stresovou komponentou, která neznamená jen životní stres, ale také další psychosociální faktory, jako jsou: úroveň sociální podpory, rysy osobnosti a další, psychopatologické faktory. Riziko PHN je větší u těžkých neurologických poruch a v závažných psychosociálních stresových stavech(7). Pravděpodobnost vzniku PHN je významně vyšší, pokud je akutní onemocnění provázeno silnou kontinuální bolestí. Většina studií ukazuje, že bolest trvá více než 6 měsíců. V některých případech se bolest objevuje už v období před výsevem. Z klinických pozorování plyne, že je souvislost mezi intenzitou bolesti v akutní fázi HZ, prolongovaným průběhem a vznikem PHN, tyto příznaky mohou být považovány za indikátory vzniku PHN. Různé typy bolesti při HZ a vztah mezi senzorickými a afektivními aspekty zkoumal vedle jiných autorů i Melzack(8).

Dalším rizikovým faktorem pro rozvoj PHN je rozsah kožního postižení. Kožní postižení je odrazem závažnosti akutní virové infekce. Kožní projevy je možné hodnotit z mnoha pohledů: velikosti výsevu, množství puchýřků, doby hojení, rychlosti výsevu. Vztah mezi rozsahem výsevu a rozvojem bolesti je však třeba ještě osvětlit. Herpetické kožní erupce se obvykle hojí jizvou (viz Obr. 1). Čím je jizvení větší, tím je větší pravděpodobnost rozvoje PHN, protože velká jizva s rozsáhlou depigmentací je důsledkem velkého kožního výsevu, mnohdy komplikovaného sekundární infekcí. Jizva bývá méně výrazná u pacientů, u kterých dominuje alodynie. Hledá se souvislost mezi typem bolesti a vlastnostmi jizvy.

Klinický obraz

První expozice VZV probíhá jako celkové onemocnění s erytematózním virovým exantémem, známým jako plané neštovice nebo varicela. Postihuje většinou děti a má benigní průběh. K infekci dochází kontaktem s nakaženou osobou, kapénkovou nebo vzdušnou nákazou dýchacími cestami. Inkubační doba je 10–21 dnů. Během této doby dochází k virémii a systémové diseminaci viru. Exantém je přítomný hlavně na hrudníku a tváři, později na končetinách. Pro celkový obraz virémie je charakteristická horečka, zimnice, bolesti kloubů a svalů. Toto období trvá většinou 7 dnů. Komplikace mohou nastat při sekundární bakteriální infekci. U nemocných se sníženou imunitou a u dospělých může být varicela komplikovaná encefalitidou, meningitidou, ložiskovým neurologickým deficitem, pneumonií.

Herpes je řecké slovo pro pás, odtud název popisující rozložení kožního výsevu a lokalizaci bolestí. Pásový opar se nejčastěji objevuje v jednom až dvou sousedních dermatomech na hrudníku (50–70 %), na krku nebo v oblasti obličeje (10–20 %), v inervační oblasti hlavně první větve trigeminu – oftalmická forma herpes zoster (HZO) (2–8 %). Ostatní lokalizace jsou vzácnější.

Kožní změny se vyvíjí od zarudlé skvrny přes ložiska puchýřků, posléze krusty. Kožní příznaky trvají obvykle 2–4 týdny, ale mohou také trvat měsíce a hojit se jizvou, změnou pigmentace nebo bez následků (Obr. 2).

V oblasti kožních změn jsou ve většině případů bolesti různé intenzity a kvality. Bolest, až na výjimky, předchází manifestaci kožních změn. Je charakteristická pro pásový opar, při planých neštovicích však není pravidlem. Zde předchází velké svědění před a bezprostředně po výsevu, potom ustává. 70–80 % pacientů postižených pásovým oparem má 24–72 hodin před výskytem kožních lézí v postiženém dermatomu prodromální příznaky (svědění, pálení, bolest). U malého procenta pacientů trvají bolesti 7 a více dní. Jsou popsány bolesti trvající i více než 100 dnů před onemocněním(9). Bezprostředně před kožním výsevem se objevuje zarudnutí. Bolest je hluboká, tupá nebo pálivá, se změněnou citlivostí na dotek. Senzorické změny se projevují jako parestézie, dysestézie nebo jako hyperalgezie. Někdy má bolest záchvatovitý vystřelující charakter. Čím výraznější jsou prodromální příznaky, tím těžší je průběh akutní fáze, s větší bolestí a většími kožními projevy. Zejména u starých lidí nebo jinak rizikových nemocných může být pásový opar provázen celkovou zchváceností, s vysokými horečkami a alterací celkového stavu. V obličejové oblasti bývá postižena inervační oblast první a druhé větve trigeminu. Postižení oftalmické větve bývá spojeno s různě závažným průběhem keratitidy. Toto specifické postižení, často se závažnými následky, nezřídka následované PHN, se označuje jako herpes zoster ophthalmicus. Často se uvádí jako předzvěst vzniku korneální léze výsev vezikul na špičce nosu, ale jejich nepřítomnost neznamená, že se nevyskytnou. Keratitida může progredovat a přejít v iridocyklitidu. Sekundárně se vyvíjí glaukom nebo neuroparalytická keratitida.

Vývoj kožních eflorescencí je od zarudlé makuly, přes makulopapulózní léze až do puchýřků. Trvání je různé, většinou 3–5 dní. Průměrně trvá HZ 15–21 dnů. Může však trvat i několik týdnů, než se kožní projevy zcela zhojí. Postižení 2. a 3. větve trigeminu, v maxilární a mandibulární krajině, se projeví výsevem i v dutině ústní, na patře, jazyku a tonzilách. Pokud je zasaženo ganglion geniculatum, vyvíjí se Ramsayův-Huntův syndrom s puchýřky ve zvukovodu, ztrátou chuti v předních dvou třetinách jazyka a parézou n. facialis na postižené straně.

U dětí má herpes, na rozdíl od dospělých, většinou benigní průběh a nebývá provázen bolestí. Klinickým projevem pásového oparu je akutní neuritida, následovaná postherpetickou neuralgií (PHN). PHN je u mladých lidí méně obvyklá, ale u nemocných nad 50 let se vyvíjí ve 25–50 % případů i po náležité terapii(10).

Bez antivirové terapie je bolest přítomná déle než měsíc u 50 % pacientů starších 50 let. Postherpetická neuralgie se projevuje konstantní bolestí v postiženém dermatomu s pálením, intermitentní bodavou bolestí a kožními změnami citlivosti až alodynií. Bolest bývá horší v noci nebo reaguje na změny teploty, zejména chlad či proudění vzduchu.

Neurologické komplikace

Kromě kůže může být postižen CNS, kde se manifestuje meningoencefalitidou s trvalými následky. Vzácným projevem je granulomatózní cerebrální angiitida. Postižení CNS je zřejmě častější, než se diagnostikuje. V moku bývá přítomna pleocytóza, zvýšené proteiny ale nemusí být klinickými příznaky meningitidy. Někdy si pacienti stěžují jen na bolest hlavy.

Virus postihuje ganglia zadních kořenů a při postižení buněk předních rohů může vzniknout motorické postižení podobné jako u polio myelitidy. Bývá provázeno krutými bolestmi. Z dalších klinických projevů je třeba jmenovat transverzální myelitidu Guillain-Barré.

Průběh HZ u nemocných s postižením buněčné imunity je mnohem závažnější než u normálních osob. Bez léčby se kožní léze vyvíjí více než 2 týdny a krusty 3–4 týdny. Nemocní s lymfoproliferativní malignitou inklinují k viscerálnímu postižení, které se může projevit pneumonitidou, hepatitidou nebo meningoencefalitidou. Ani u těchto rizikových nemocných však generalizovaný herpes nebývá smrtelný.

8–11 % HIV pozitivních nemocných onemocní virem herpes zoster. Častěji se u nich vyskytují komplikace jako retinitida, retinální nekróza a chronická progresívní encefalitida. V některých případech přetrvávají kožní erupce, puchýře nebo krusty bez známek hojení po několik měsíců. Izolovaný virus je v těchto případech většinou rezistentní na acyklovir.

Diagnóza herpes zoster

Unilaterální výsev puchýřků v dermatomu, bolest, svědění nebo jiné vjemy v postižené oblasti jsou většinou dostatečně průkazné pro diagnózu herpes zoster. Podobný obraz vezikul v dermatomu však může způsobit i coxsackie virus. Diagnózu lze potvrdit virologickým a sérologickým vyšetřením.

Herpes zoster ophthalmicus

Zvláštní pozornost si zaslouží herpes zoster ophthalmicus (HZO). Je druhou nejčastější lokalizací pásového oparu (po hrudní lokalizaci). 50–70 % nemocných má oční komplikace(11). Pre dominant ně se vyskytuje ve vyšším věku (v 5.–8. dekádě). Viz Obr. 3.

Klinický obraz. Onemocnění začíná teplotou, slabostí, zimnicí, často neuralgickými bolestmi v distribuci l. větve trigeminu. Pacienti pociťují bolestivě česání nebo nošení pokrývky hlavy. Ve vyšším věku (okolo 80 roků) má až 70 % postižených akutní bolesti, které přetrvávají až 6 měsíců po odeznění akutní fáze. Kožní výsev je různého rozsahu, od několika puchýřků až po velké léze, jejichž hojení trvá 2–4 týdny. Vzácně se objeví zoster sine herpete, tj. oční postižení bez dermatitidy. K očním komplikacím patří konjunktivitida, episkleritida, skleritida. Tyto obtíže se mohou vracet po měsíce i roky. Jako reziduum může přetrvávat sklerální ztluštění.

Okolo 65 % nemocných má korneální postižení. V zánětlivé tkáni často precipituje kalcium a vytváří bílé vločky na rohovce. U čtvrtiny nemocných vznikají trofické vředy, které zanechávají trvalé následky. Snížená lakrimace a špatná funkce víček zhoršují postižení oka.

Duhovka je postižena asi u 40 % nemocných. Projevuje se hlavně bolestí, překrvením a lymfocytární precipitací na endotelu rohovky. Jizvy, pigmentové atrofie a postižení sfinkteru se sekundární kataraktou jsou důsledkem virového zánětu. Sekundárně se může vyvinout glaukom. Léčba zánětu musí být provázena současným podáváním steroidů.

Paréza svalů inervovaných z 3., 4. a 6. hlavového nervu snižuje hybnost očních svalů, objevuje se diplopie a u mnoha pacientů po týdny přetrvává paréza víčka. Méně obvyklé je postižení sítnice. Vyskytuje se u nemocných s těžkým defektem imunity. Postižení vede až ke ztrátě zraku.

Akutní neuralgie a postherpetická neuralgie se vyvinou mnohem častěji u HZO než u jiných forem herpes zoster. Frekvence PHN se velmi nápadně zvyšuje s věkem. 50 % nemocných mezi 50–80 lety věku má dlouhotrvající bolesti.

Oftalmická PHN je nejčastěji popisována jako konstantní únavná bolest s prudkou lancinující bolestí několikrát denně i v noci. Bolest je vyvolána různými stimuly i nebolestivými, jako je vítr. Někdy bývá úporné svědění. Obtíže mohou ustupovat po dobu 2let. Po této době už k žádné větší změně nedochází (Obr. 4).

Zvýšená vnímavost HIV pozitivních pacientů k onemocnění VZV se projevuje i ve výskytu oftalmické formy, a to i u mladých lidí. Jak dermatitida, tak oční zánět mají prolongovaný průběh, který vyžaduje intravenózní antivirovou terapii. Obličejová a oční forma HZ jsou jedním z mála důvodů plné úhrady antivirotik zdravotní pojišťovnou.

Prevence a léčba. Vakcína proti viru planých neštovic a zoster je příslibem pro budoucnost nejen pro snížení výskytu HZ, ale zejména HZO. Zatím omezené množství získaných dat o výskytu herpesu u očkovaných dětí a zdravých dospělých ukazuje na nižší výskyt onemocnění HZ v dospělosti.

Vakcinace má význam i u osob, které prodělaly plané neštovice v dětství a potom byly očkovány. Sníží riziko vzniku HZ po 5. dekádě věku.

Léčba v akutní fázi HZO má tři složky: antivirovou, antidepresívní a analgetickou.

Intenzívní antivirová terapie by měla být zahájena do 72 hodin, aby se snížilo riziko a závažnost komplikací a riziko vývoje PHN. Vždy je třeba podat antivirotika (acyklovir, valacyklovir, famciklovir).

Antidepresíva jsou indikovaná k prevenci bolesti. Přednost je dána tricyklickým antidepresívům (TCA), pokud není zásadní kontraindikace. Nejběžnější jsou amitriptylin, nortriptylin, prothiaden. Začíná se vždy s malými dávkami, podle reakce pacienta se dávky zvyšují. Délka podávání je 2–3 měsíce i déle, podle stavu(12). Při bolestech jsou v první řadě indikována neopioidní analgetika, zvláště NSA nebo slabé opioidy (kodein, tramadol, buprenorfin, případně oxykodon). Antikonvulzíva hrají důležitou roli u záchvatovitých lancinujících bolestí. Gabapentin s TCA má většinou velmi dobrý efekt. Pokud je bolest velmi silná, krutá až nesnesitelná, je nutné přistoupit k opioidům, nejlépe s pomalým uvolňováním (oxykodon S-R, morfin S-R).

Lokální terapie spočívá v chlazení a mírné kompresi, pokud stav dovolí, pak je třeba omýváním udržovat kůži čistou. Někdy zmírní bolest kapsaicin lokálně (viz dále). Oční komplikace léčí specialista oftalmolog od prvních očních příznaků. Většinou jsou indikované steroidy, častěji v lokální aplikaci.

Shrnutí: Oko a okolí jsou spolu s hrudní lokalizací nejčastěji postiženými regiony. Frekvence výskytu je větší s přibývajícím věkem, u imunologicky postižených pacientů a u systémových onemocnění. V oční lokalizaci, více než kde jinde, je nutná v rámci prevence velmi závažných invalidizujících komplikací antivirová léčba, a to pokud možno co nejdříve.

Terapie herpes zoster obecně

Acyklovir, valacyklovir a famciklovir jsou běžně známá antivirotika určená pro léčbu herpes zoster. Tam, kde není přítomná imunitní porucha, je onemocnění většinou lehké, bez komplikací a bez rizika vzniku chronické bolesti. Většina lékařů proto volí jen analgetika a lokální léčbu, bez specifické antivirové terapie. U starších pacientů, kteří patří do rizikové skupiny, má onemocnění závažnější průběh a jsou častější dlouhodobé komplikace. Tam je na místě razantní antivirová léčba.

Podání antivirotik je účinné hlavně u těch u nemocných nad 60 let, kteří mají bolesti a velké kožní projevy, případně alteraci celkového stavu. Při postižení obličejové krajiny je antivirová terapie zvláště důležitou prevencí komplikací a následné PHN. Zdravotní pojišťovna hradí perorální a parenterální léčbu acyklovirem, famciklovirem a valacyklovirem na základě ordinace infekcionisty, onkologa, hematologa, gynekologa, dermatologa, klinického imunologa, neurologa a specialisty z transplantační jednotky. Indikací je:

Herpes zoster a herpes genitalis u imunokompromitovaných pacientů (cytostatická léčba, imunosupresíva, léčba kortikosteroidy, prokázaná porucha imunity, atopicita.)


Léčba iniciální fáze herpes genitalis u žen po 20. týdnu těhotenství.


Lokalizace v obličeji.


Profylaxe po alogenní transplantaci kostní dřeně (Seznam léčebných prostředků VZP 1. červenec 2002).

Léčbu acyklovirem může indikovat též praktický lékař pro dospělé a pro děti a dorost. K dispozici jsou preparáty s účinnou látkou acyklovirem, valacyklovirem, famciklovirem a foscarnet. Dopo ručená léčba pro komplikovanou nebo diseminovanou VZV infekci, zvláště u pacientů se sníženou imunitou, je i. v. kombinace acykloviru a foscarnetu. Perorální vstřebávání acykloviru je pomalé a neúplné. Biologická dostupnost je 15–30 %. Acyklovir velmi dobře penetruje tkáněmi včetně mozku. Je minimálně metabolizován a vylučuje se ledvinami. Zkracuje dobu hojení, brání novým výsevům a je vysoce efektivní v prevenci očních komplikací včetně keratitidy a uveitidy. Ačkoliv neovlivňuje vznik PHN, může významně zmírnit bolest. U nás jsou dostupné preparáty s těmito názvy: Xorox, Acyclovir, Provirsan, Ranvir, Herpesin, Zovirax.

Valacyklovir ještě více zkracuje trvání ZAP (zoster associated pain). Famciklovir zkracuje jak hojení, tak trvání bolesti.

V průběhu vezikulárního výsevu je nutno chránit postižená místa před sekundární infekcí. Většina pacientů má v akutní fázi bolesti, které je nutno cíleně tlumit někdy i opioidy. Zabránit větší sedaci, zejména u starých nemocných, zajistit dostatečnou hydrataci, spánek a psychickou kondici je velmi důležité pro další vývoj. Ztráta motivace, nezájem o okolí, izolace při strádání z bolesti mohou být důvodem nechuti k dalšímu životu.

Nejednotný je názor na užívání steroidů. V akutní fázi onemocnění kombinace acykloviru s kortikosteroidy urychlí hojení kůže a redukuje analgetickou terapii. Je možné pozorovat rychlejší návrat k běžným aktivitám a úpravu spánku. U silných a neztišitelných bolestí je efekt méně patrný. Jsou vhodné u starších lidí, pokud nemají žádnou kontraindikaci. 48–72 hodin po objevení prvních příznaků je optimální doba pro zahájení antivirové terapie. Nejlepší léčbou je prevence. Teoreticky podání živé vakcíny VZV starším lidem může stimulovat celulární imunitu, a tím preventivně zabránit onemocnění zosterem. Zejména v posledních dekádách života by taková prevence byla účinná, ale je spojena s vyšším rizikem onemocnění planými neštovicemi(13) .

Kontrolní klinické studie ale ukazují, že VZV vakcinace může i přes uvedené riziko snížit frekvenci nebo závažnost pásového oparu u starších dospělých. Gershon 1996 prokázal přibližně třikrát menší incidenci výskytu HZ po vakcinaci a ještě menší po dvou dávkách u dětí s leukémií(14). U nás je k dispozici imunoglobulin proti neštovicím a pásovému oparu.

Klinický obraz postherpetické neuralgie

Definice

Poslední verze definuje postherpetickou neuralgii (PHN) jako bolest při herpes zoster. Definice je důležitá z hlediska výzkumu a aplikace poznatků. Léčení je zaměřeno na kompletní odstranění bolesti provázející herpes (HZAP), hlavně bolesti akutní a postherpetické neuralgie. Ve většině případů se bolest charakterizující PHN objevuje 1–6 měsíců po objevení raše.

PHN je nejčastější typ neuropatické bolesti. Vzniká nebo pokračuje v místech, kde byla kožní lokalizace pásového oparu (HZ). U mladých lidí vzniká zřídka bolest přetrvávající po zhojení pásového oparu, ale s přibývajícím věkem je tento jev častější. Označuje se jako postherpetická neuralgie a bolest se liší od bolesti, která provází akutní onemocnění HZ. Hlavním znakem je její nízká reakce na podaná analgetika. Vtištěna do mozku může přetrvávat roky. PHN se většinou vyskytuje při těžkém průběhu HZ u starých lidí. Vzniká neurogenním poškozením během akutní fáze HZ. Onemocnění je určeno vztahem mezi mnohočetnou reaktivací viru a efektivitou imunitního systému.

Postherpetická neuralgie je typickým chronickým bolestivým syndromem, který trvá roky, způsobuje utrpení a postihuje kvalitu života. 59 % pacientů s PHN vyhledá lékaře. Jsou invalidizovaní bolestí, trpí bezmocností, strádají i v psychosociální oblasti. PHN se objevuje u pacientů, kteří měli v akutní fázi bolesti, ale také u těch, kteří bolesti neměli. Bolest provázející HZ je ostrá, bodavá, zatímco pacienti s PHN mají častěji bolest pálivou. V akutní i chronické fázi může být alodynie. Nejčastěji jsou popisovány 3 typy bolesti:

– stálá tepavá nebo pálivá bolest,

– intermitentně ostrá, řezavá nebo vystřelující,

– alodynie.


===== PHN u nemocných s oslabenou imunitou =====
Pacienti s postižením imunity mívají těžší průběh. HZ se projeví větším kožním nálezem a viscerálním rozsevem. Je potvrzeno řadou studií, že u pacientů s HIV infekcí, s nemocemi pojivové tkáně a po orgánových transplantacích je větší riziko vzniku PHN.

V posledních dekádách narůstá počet pacientů s HZ a tento trend bude pokračovat. Důvodem je stárnoucí populace, kde se kombinují oba rizikové faktory, věk a imunitní defekt, a také vzrůstající počet maligních chorob i u starých lidí. Vzrůstá tak počet nemocných, u kterých se vyvine PHN. Její vznik podpoří věk, těžký průběh HZ a neuspokojivé psychosociální podmínky. Požadavek na zdravotní péči a sociálně ekonomický dopad se zvyšuje zejména kvůli chronické bolesti při PHN.

Bolest, senzorické změny a alodynie u postherpetické neuralgie

U 14–15 % nemocných s pásovým oparem se vyvine PHN (z toho tvoří 2/3 ženy).

Příznaky:

Bolest je často pálivého charakteru, zejména u mladších jedinců. Záchvatovitě bodavá bolest se vyskytuje současně s kontinuální bolestí nebo samostatně.

Senzorický deficit, většinou částečný se zvýšeným prahem k vnímání bolesti, tepla, chladu.

Alodynie je přítomná u více než 90 % pacientů.

Vegetativní instabilita se projevuje lokálními vegetativními změnami, změnami prokrvení, pocením.

Psychický stres a fyzická námaha vedou k exacerbaci bolesti. Úlevu přináší relaxace.

Poruchy spánku: spánek je rušen bolestí, reaktivní deprese může přispět k poruše spánku.

Bolest u PHN má většinou jinou kvalitu než při HZ. Reaguje více či méně na analgetickou terapii. Bolest při HZ ustupuje i po antivirové terapii. Bolest při PHN je většinou trvalá, se záchvatovitou bodavou složkou velmi silné intenzity. Charakter bolesti se může měnit a kolísá i intenzita. Může být přítomen jen jeden typ bolesti.

Senzorické změny jsou jak v akutní fázi HZ, tak i u PHN. Vždy je změněno vnímání tepla a chladu. Práh vibrace je odlišný nekonstantně. Výrazně jsou zvýšené prahy pro teplo a mechanické dráždění.

Alodynie je pozorovaná u 55 % pacientů s HZ. U většiny pacientů, kde není alodynie, se nevyvine PHN. Naopak více než 90 % pacientů s PHN trpí alodynií, která bývá nejčastější stížností. Většina pacientů s PHN trpí mechanickou alodynií (citlivost na taktilní podněty nízké intenzity). Příznak se projevuje hlavně při doteku prádla nebo oblečení a někdy vyvolává paralyzující bolest. Méně často lze pozorovat zvýšenou reakci na kožní tah i na chlad. Alodynie u PHN je zprostředkovaná A beta vlákny.

Autonomní instabilita – zvýšené pocení je pozorováno v postižené oblasti buď trvale, nebo při záchvatovité bolesti. Změny prokrvení nemusejí být u PHN vždy přítomné.

Alodynie je zejména v obličejové části (po HZO), udržována sympatikem, proto je možné bolesti tlumit blokádou sympatických ganglií (stellatum, horní krční sympatikus). Alodynie může přetrvávat i po odeznění trvalé bolesti a je velmi obtížně léčitelná. Různé formy PHN souvisí s větší či menší destrukcí buněk ganglií zadních kořenů, které potom způsobují změny jak směrem do periferie, tak centrálně. Sekundární alodynie a hyperalgezie má dvě kauzální komponenty:

1. Přicházející impulsy v normální a sekundárně senzitizované synapsi v buňkách, které jsou hyperexcitabilní.

2. Centrální buněčná excitabilita závisí na centrální aktivitě a aferentní blokádě.

Infiltrace anestetikem ovlivní všechna vlákna, která mají spontánní nebo jen stimulovanou aktivitu. Místní aplikace NSA přípravků může mít někdy efekt, ale systémové, dostatečně vysoké dávky bývají úspěšnější.


===== Prevence PHN =====
Imunizace dětí proti neštovicím by měla přinést minimální výskyt PHN. U starých lidí a imunodeficientních nemocných by mohlo být provedeno přeočkování. Podávání NSA v akutní fázi může zabránit zánětlivým změnám, které jsou příčinou sekundárních změn v periférii. Také omezení centrální senzitizace analgetickými zákroky může zlepšit vyhlídky na průběh a následky. Lokální anestetika, analgetika i sympatektomie mohou být velmi užitečné i v prevenci postherpetické neuralgie. V akutní fázi jsou někdy krátkodobě podávány kortikoidy ve snaze zabránit vzniku PHN. Názory na tuto léčbu však nejsou jednotné. Řada studií prokazuje, že kortikoidy mohou redukovat bolest 6–8 týdnů po vzniku kožních projevů, ale nemají vliv na bolest v dalších 6–8 měsících. Důležitá je antivirová terapie valacyklovirem nebo famciklovirem zahájená do 72 hodin od nástupu bolesti nebo exantému, která zabrání replikaci viru. Při velmi silné bolesti mohou být podány i opioidy (nejlépe po konzultaci s algeziologem) nebo mohou být provedeny anesteziologické blokády.

Antidepresíva mají velmi dobrý analgetický efekt u PHN nezávisle na antidepresívním působení. Zvýšené zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS významně ovlivňuje vnímání bolesti. Časná antidepresívní terapie může zabránit přetrvávání bolesti, přestože deprese není klinicky zjevná(15).

Prevence PHN je nesmírně důležitá zejména u rizikových skupin populace (starší lidé s poruchou imunity, s maligním onemocněním). Antivirová terapie není stoprocentní zárukou, že se PHN nevyvine, ale je prokázáno, že v těžkých případech HZ zmírní bolesti a urychlí hojení. Dworkin uvádí ve studii famciklovir-placebo, že o 3–7 % více pacientů s placebem mělo bolesti déle než 2 měsíce, což sice není příliš přesvědčivý počet, ale po třech měsících mělo bolesti o 17 % více nemocných. Na konci studie byl rozdíl 60 % oproti skupině s famciklovirem. Také význam věku pro rozvoj PHN je statisticky významný. Po 3 měsících mělo bolesti o 41 % nemocných více, pokud byli léčeni jen placebem. Po šesti měsících dvakrát méně nemocných s famciklovirem mělo bolest ve srovnání s placebem ve skupině nad 50 let.

Dosti výmluvná fakta na to, aby byla antivirové léčbě věnována náležitá pozornost. Také odpovídající tlumení bolesti během akutní fáze má preventivní účinek na rozvoj PHN. Analgetika, antidepresíva, antikonvulzíva je základní trias pro utlumení bolestí provázejících herpes zoster, vedle antivirové terapie v akutní fázi. Antivirová terapie jako prevence PHN je však účinná jen, je-li zahájena do 72 hodin. Valacyklovir a famciklovir se v prevenci zdají účinnější než acyklovir. Antivirovou terapii je třeba podávat tak dlouho, dokud vznikají nové erupce.

Kortikosteroidy, ačkoliv jsou dosti často užívány pro těžší případy akutního herpes zoster, nejsou dostatečně spolehlivé v prevenci PHN a jejich efekt není jednoznačně prokázán. Prednizon s acyklovirem zmírňují bolesti spojené s herpes zoster pravděpodobně snížením stupně neuritidy a možná zmírní poškození napadeného nervu. Větší preventivní účinek kortikosteroidů je u pacientů starších 50 let, kde se často vyvine PHN. Avšak velké dávky samy působí imunosupresi, která je rizikovým faktorem pro rozvoj PHN. Doporučená dávka je perorálně 30 mg prednizonu dvakrát denně 1–7 dní, dalších 8–14 dní 15 mg dvakrát denně a 15.–21. den 7,5 mg dvakrát denně(16).

Doporučenou indikací je kortikoid u oftalmické formy perorálně nebo lokálně.

Analgetika


Bolest provázející HZ je od mírné intenzity po nesnesitelnou bolest. Do středně silné bolesti jsou dostačující běžně dostupná i volně prodejná analgetika. Pro pacienty se silnou bolestí je třeba silnějších analgetik, včetně opioidů a v pravidelném dávkování, nikoliv podle potřeby. Terapie PHN musí být komplexní v několika rovinách, od lokální léčby přes volně prodejná analgetika, silná analgetika, antidepresíva, antikonvulzíva i nefarmakologické metody (akupunktura,TENS, biofeedback, psychoterapie). Závaž né bolestivé stavy s nedostatečnou odezvou na komplexní terapii vyžadují invazívní metody.

Lokální terapie spočívá v aplikaci kapsaicinu, lokálních anestetik (lidokain v náplasti, EMLA) nebo NSA v masti či gelu.

Kapsaicin po aplikaci na kůži vyvolá vyplavení substance P z nervových vláken. Aby bylo dosaženo analgetického efektu, musí být kapsaicin aplikován 3–5x denně a pacienti musejí být připraveni podstoupit bolestivé pálení, aby došlo k dlouhodobému analgetickému efektu. Pálení trvá několik dnů až týden. V USA je k dispozici krém Zostrix (5%) schválený FDA pro lokální léčbu PHN. Kapsaicin je extrakt z čili papriček. Bolestivá aplikace po řadu dní a nikoliv 100% efekt však mnoho pacientů odradí hned v začátku tohoto léčebného postupu. Navíc manipulace s krémem musí být velmi opatrná, protože přenesení na jiná místa, zejména do očí, může způsobit velké obtíže.

Aplikace lidokainu v náplasti je další z možností lokální analgetické terapie. U nás nejsou náplasti k dispozici. Jejich účinek trvá 4–12 hodin. Nemají léčebný efekt, jen potlačí bolest, která se po jejich odstranění vrací. O účinnosti EMLY nejsou jednoznačné reference, nehledě na vysokou cenu. Efekt bude pravděpodobně také jen dočasný. Krémy a gely s NSA nemají významný analgetický efekt.

Pokusy o snížení lokální bolesti, hyperestézie a alodynie vedou k aplikaci různých látek na postiženou kůži, výsledky zatím nejsou přesvědčivé. Taverner aplikoval etylhydrochlorid ve spreji v roce 1950, zkoušela se kombinace etylhydrochloridu s acetylsalicylovou kyselinou, efekty však nebyly přesvědčivé a výsledek nebyl potvrzen v dostatečně průkazných klinických studiích.

Paracetamol a NSA celkově podávané nejsou tak účinné v tišení postherpetické neuralgie, ale mohou zvýšit analgetický efekt opioidů u pacientů s velmi silnou bolestí.

Antidepresívní terapie

U pacientů s chronickou postherpetickou neuralgií se nesetkáváme často s depresí, kromě reaktivního depresívního ladění v důsledku chronické bolesti. Přesto hrají antidepresíva v kombinaci s ostatní terapií velmi důležitou roli. Dvě třetiny pacientů mají výraznou úlevu po malých dávkách amitriptylinu podávaného dostatečně dlouhou dobu. Bolest většinou nevymizí zcela. Tricyklická antidepresíva tlumí neuropatickou bolest bez ohledu na antidepresívní efekt. Inhibují zpětné vstřebávání acetylcholinu a noradrenalinu. Amitriptylin, nortriptylin, imipramin nebo prothiaden jsou relativně dobře tolerovány, pokud jsou dávkovány postupně během dvou až čtyř týdnů. Celková denní dávka by neměla překročit 100–150 mg. Nejvhodnější je podat první dávku večer a zvyšovat, pokud nejsou přítomny nežádoucí účinky. K nejčastějším patří sucho v ústech, sedace, hypotenze, rozmazané vidění a močová retence. Nebezpečné mohou být poruchy srdečního rytmu a jaterní toxicita, proto jsou potenciálně rizikoví starší pacienti se srdečním a jaterním postižením. Protože analgetický a antidepresívní efekt nastupuje za relativně dlouhou dobu (2–3 týdny), je výhodné zahájit podávání už v akutní fázi HZ. Serotoninergní antidepresíva v léčbě PHN byla zklamáním. Jejich efekt na bolest se neprojeví a ve srovnávacích studiích s TCA byla vždy TCA účinnější. Z toho důvodu jsou jednoznačně doporučována TCA, a to především amitriptylin v dávce 10–100 mg, podle efektu a vedlejších účinků.


===== Antikonvulzíva =====

Antikonvulzíva jsou tradičně užívána pro léčení neuropatické bolesti, nejčastěji karbamazepin, ale také fenytoin nebo valproáty a klonazepam. Nejúčinnější však podle posledních studií je gabapentin, který jako jediný je schválen FDA pro léčení bolesti, jmenovitě pro léčbu postherpetické neuralgie.

Většina pacientů gabapentin velmi dobře snáší i ve vysokých dávkách až do 3,6 g na den

Léčení postherpetické neuralgie je často metoda pokusu a omylu. Neúspěšné podávání jednoho antikonvulzíva neznamená, že jiné nebude mít uspokojivý efekt. Dávky nutné k tlumení bolesti jsou obecně, podobně jako u antidepresív, mnohem menší než pro léčení epilepsie. Užívání antikonvulzív přináší řadu nežádoucích účinků – od sedace přes poruchy paměti, poruchy elektrolytové rovnováhy k hepatotoxicitě a trombocytopenii. Nežádoucím účinkům lze předcházet pomalým zvyšováním dávky s velmi nízkou iniciální dávkou. Preskripce gabapentinu u nás je omezena na odbornost neurolog, psychiatr. Specifickou kontraindikaci antikonvulzíva nemají, ale možnost nežádoucích účinků se zvyšuje v kombinaci s jinými léky užívanými pro doprovodné choroby.


===== Opioidní terapie =====

Pro středně silnou až silnou bolest jsou vhodné slabé opioidy, zejména tramadol, jehož působení na více transmisních systémech zvyšuje pravděpodobnost efektu. Dihydrokodein a buprenorfin jsou vhodné v kombinaci s dalšími adjuvantními léky. Buprenorfin svým kapa působením má u neuropatické bolesti často velmi dobrý efekt. Užívá se také ke ganglionární blokádě (GLOA). Nevhodný je petidin pro krátkodobý efekt a nutnost parenterálního podání. Navíc je rizikový u starší generace, kde vyvolává psychické poruchy a toxicky působí na játra.

Velmi silné až nesnesitelné bolesti dosahující intenzity 8–10 na stupnici 0–10 je nutno tlumit silnými opioidy. Účinek opioidů na neuropatickou bolest zdaleka není tak dobrý jako na bolest nocicepční, nicméně řada autorů se shoduje na nutnosti užití opioidní terapie za cenu vyšších dávek u neuropatické bolesti(17). Watson a Babul prokázali ve studii, že u 58 % pacientů byl velmi dobrý efekt při léčení PHN oxykodonem.

Pro léčení neuropatické bolesti jsou vhodné všechny opioidy morfinového typu. Přednost mají perorální formy nebo transdermální aplikace. Pravidelné dávky, pravidelné kontroly a komplexní terapie s ohledem na vedlejší účinky jsou podmínkou pro úspěšné podávání opioidů. Ale ani při jejich užívání většinou nedojde k úplné úlevě od bolesti a dlouhodobý efekt nelze očekávat. Podle našich zkušeností je vhodné začínat slabými opioidy (tramadol, dihydrokodein, případně buprenorfin či tilidin). Preferovány jsou retardované formy. U tramadolu je možné užít obou forem, retardované i rychle působící. Výhodné je rychle působící lék užít jako záchrannou medikaci při průlomové nebo záchvatovité bolesti. Platí zachování komplexní terapie.

Mezi silnými opioidy není dávána přednost žádnému preparátu. Morfin, oxykodon, transdermální fentanyl je výčet opiátů, které máme dnes k dispozici. Chybí hydromorfon, metadon a levorfanol, které je vhodné užít např. pro střídání při vzniku tolerance na užívaný lék. Limitujícím faktorem pro opioidní terapii jsou nežádoucí účinky, zejména zácpa.


===== Nervové blokády u herpes zoster a postherpetické neuralgie =====
Nervové blokády jsou užívány jak pro boleti při akutním herpes zoster, tak při tlumení bolestí u postherpetické neuralgie. Při jejich užití je třeba vždy zvažovat poměr risk a benefit. Také otázka ceny může být významná při některých typech této terapie.

Blokády jsou užívány ve třech fázích – ve fázi zánětu, jako preemptivní terapie během akutní fáze a při přetrvávající bolesti po jejím odeznění.

V akutní fázi jsou až v 90 % účinné nervové blokády jak somatické, tak sympatické. Nejčastěji jsou užívána lokální anestetika, ale někteří užívají s velmi dobrým efektem i kortikoidy, dokonce s preventivním účinkem po dobu nejméně 3 měsíců. Jsou účinné i v akutní fázi onemocnění, zvláště pokud jsou podávány kortikoidy (metylprednizolon) spolu s lokálním anestetikem. Preemptivní užití nervových blokád je podle dostupných studií efektivní, zejména sympatické blokády mohou snížit nebo zabránit bolesti na dlouhou dobu. Účinnost nervových blokád není dostatečně dlouho účinná ani při užití kortikoidů. Také neurolytické blokády sympatických ganglií mají většinou krátkodobý efekt. V poslední době je k dlouhodobým blokádám užíván ketamin v kombinaci s opioidy. Mezi dva základní problémy invazívní terapie patří otázka toxicity jednotlivých látek při užití k nervovým blokádám (kortikoidy a ketamin intratékálně) a dále absence dlouhodobých studií, které by ukázaly dlouhodobý efekt těchto postupů. Z našich zkušeností můžeme uzavřít, že bezprostřední efekt blokády je velmi dobrý, ale dlouhodobě je třeba výkony opakovat a bez celkové, systémově podané terapie je účinek nervových blokád nedostatečný. Čím později se s léčením začne, tím menšího efektu je dosaženo.

Běžně jsou užívány nervové blokády, epidurální, intratékální, paravertebrální, blokáda interkostální nebo periferní blokády femorální či brachiálního plexu. Specifické místo zaujímají blokády sympatických ganglií, většinou ganglion stellatum, bederního sympatiku a hypogastriku, ostatních méně často. Obtížné je tlumení bolestí v oblasti hlavových nervů, následku oftalmické lokalizace herpes zoster (Obr. 5). Blokáda 1. a 2. cervikálního ganglia z tradičního přístupu není vždy dostatečně spolehlivá. Sprote zavedl blokádu 1. ganglia transorálně s aplikací opioidu (buprenorfin) a lokálního anestetika GLOA (ganglionar local opioid analgesia). Regionální blokády jsou účinné v akutní fázi, kde mají velmi dobrý analgetický efekt a částečně preventivní efekt, dlouhodobý se uplatní zřídka. V postherpetické neuralgii jsou většinou účinné jen analgeticky, avšak dlouhodobý terapeutický efekt se uplatní jen zřídka. Jsou výhodné pro dočasné snížení celkově podávaných léků, zejména tam, kde se objevují nežádoucí účinky.

Velmi důležité je zahájit léčení PHN ihned po jejím vzniku. Pacient, který přichází s bolestí trvající několik let po prodělaném pásovém oparu, má jen malou šanci na trvalý efekt. Většinou takový stav znamená celoživotní analgetickou terapii. Nicméně i u těchto pacientů platí základní pravidlo léčby chronické bolesti – trvalá, systematická, komplexní léčba s plánem léčebných postupů, motivací pacienta a psychologickou podporou.

Chirurgická léčba postherpetické neuralgie


Nedostatek randomizovaných studií o efektu chirurgické, resp. neurochirurgické léčby postherpetické bolesti nedovoluje uvést jednoznačný názor. K chirurgické intervenci se uchylujeme až po selhání všech možností konzervativní terapie. Většina expertů z oboru neurochirurgie se staví proti neurochirurgickým ablativním zákrokům u postherpetické bolesti. Snaha řešit bolest chirurgicky začíná v oblasti samotné kůže. Podminování nebo elevace kožního laloku vedou k denervaci postižené oblasti, ale výsledky jsou většinou dočasné. Dalšími pokusy byly excize bolestivé kůže, kryokauterizace s lokální anestézií, ale není dostatek důkazů o úspěšnosti, a tudíž pro doporučení tohoto postupu. Periferní neurektomie, zejména trigeminálního nervu, a spinální periferní neurektomie jsou opakovaně popisovány v různém provedení, včetně kryoablace. Výsledky jsou dočasné, protože trigeminální nerv regeneruje stejně jako spinální segmenty periferních nervů pučením (sprouting). Dojde k obnově centrálního spojení. Sympatektomie má také jen dočasný efekt. Někteří autoři dokonce popírají efekt jakékoliv sympatektomie. Nejčastěji se zkouší u kraniální postherpetické neuralgie. Dorzální rizotomie může, ale také nemusí mít dobrý dlouhodobý efekt. Gybels a Sweet udávají dobrý efekt perkutánní trigeminální rizotomie u postherpetické neuralgie. Léze dorsal root entry zone (DREZ) se užívá od roku 1979 u různých druhů chronické bolesti a také pro postherpetickou neuralgii. Výkon je spojen s určitým rizikem komplikací, uvádí se méně než 10 %, většinou jde o změnu kvality bolesti nebo neurologické komplikace. Analogické léze se provádí na trigeminálním gangliu a řada autorů uvádí u těchto pacientů dlouhodobý efekt. Provádí se radiofrekvenční metodou. Další metodou je chordotomie, která patří mezi nejstarší operace chronické bolesti. Na mnoha místech se dnes provádí perkutánní chordotomie. Výsledky se neliší od klasických operačních postupů, ale dobrý efekt nemá u dysestetických bolestí. Ve výčtu dalších metod se objevuje střední myelotomie, mezencefalotomie, talamotomie a hypotalamotomie, dále cingulotomie, která navazuje na dřívější lobotomie. Vede ke zmírnění utrpení bez ovlivnění percepce bolestivého stimulu. Odstranění utrpení při malém riziku má své výhody. Velmi malá frekvence tohoto zákroku je spojena s dříve nechvalně známou psychochirurgií, proto je přístup k metodě rezervovaný. V současné době asi nejfrekventovanějším analgetickým výkonem je neurostimulace. Je to metoda, která hlavně v Americe, ale i ve vyspělých státech Evropy, se velmi prudce rozvíjí a zásadně zasahuje do léčby chronické bolesti. Začíná transkutánní stimulací, která právě u postherpetické neuralgie má dobrou účinnost. Určitě u 25 % pacientů s postherpetickou neuralgií je prokázán dobrý a dlouhodobý efekt této léčebné metody. Míšní stimulace je užívána více než 30 let, ale je velmi málo informací o působení na postherpetickou neuralgii. Loeser uzavírá, že míšní stimulace má malý efekt na postherpetickou neuralgii, nicméně doporučuje zkusit transkutánní zavedení elektrod a externí stimulací ověřit účinnost u jednotlivého pacienta. Metoda je vhodná zejména pro trunkální bolesti a bolest dolních končetin. Útlum bolesti hlubokou mozkovou stimulací se stereotakticky umístěnou elektrodou není zcela úspěšný, ale ve srovnání s ostatními neurochirurgickými metodami je zřejmě nejslibnější pro pacienty s postherpetickou neuralgií pro svůj dlouhodobý efekt. Poslední metodou je stimulace motorického kortexu s epidurálním umístěním elektrod. U pacientů s postherpetickou neuralgií je zatím málo zkušeností, ale dosavadní výsledky jsou slibné(18).

Ostatní metody v léčbě postherpetické neuralgie


TENS (transkutánní elektroneurostimulace) je podle některých studií účinná hlavně v časné fázi postherpetické neuralgie. Nastavení parametrů je velmi individuální a ve většině případů je třeba, aby si pacient šíři impulsů a frekvenci i intenzitu určil sám. Při samotné aplikaci většina pacientů popisuje úlevu, snížení hyperestézie nebo alodynie. Dlouhodobě jsou však výsledky nejednoznačné. Dobré výsledky má časná akupunkturní terapie, nejlépe zahájená už ve fázi akutní. Později má pravděpodobně menší význam(19) (Obr. 6).

Závěr


Prevence postherpetické neuralgie je důležitým aspektem při volbě terapie akutní fáze pásového oparu. Užití kortikosteroidů u těžších onemocnění, zejména u oftalmické formy HZ je pravděpodobně účinné v prevenci postherpetické bolesti. Valacyklovir a famciklovir jsou účinnější než acyklovir, zejména jako prevence postherpetické neuralgie. Nesteroidní antirevmatika a opioidy jsou nutné k potlačení bolesti jak v akutní, tak v chronické fázi bolesti. Důsledné tlumení bolesti v akutní fázi hraje preventivní roli i v rozvoji a kvalitě bolesti v postherpetické fázi. Amitriptylin podaný již při herpes zoster je předpokladem plného rozvoje jeho účinku v případě postherpetické neuralgie. Také užití nervových blokád má dobrý okamžitý i prospektivní efekt. Zejména sympatické blokády přeruší sympatickou komponentu bolesti. Dalším lékem prvořadého významu je gabapentin, a to už v akutní fázi bolestí, které nejsou dostatečně utlumeny běžnou analgetickou terapií. Ostatní antikonvulzíva (karbamazepin, valproát, klonazepam, fenytoin) jsou vhodná a jejich volba záleží na reakci a snášenlivosti pacienta tak, aby nežádoucí účinky byly pokud možno eliminovány. Lokální terapie kapsaicinem, lidokainem, acetylsalicylovou kyselinou mohou být individuálně účinné v časné fázi postherpetické bolesti. U postherpetické neuralgie v rozvinuté formě je třeba užít všechny principy komplexní terapie chronické neuropatické bolesti. Určité perspektivy se rýsují pro nejzávažnější případy postherpetické neuralgie v neurostimulaci jak hluboké mozkové, tak motorického kortexu. Přes veškerou snahu zůstává bolest u 30% pacientů neléčitelná a nezbývá než s Voltairem doufat, že „příroda léčí“. U poloviny z těchto pacientů se bolest zlepší a u poloviny z nich ustoupí bolest bez léčení(20).

1. DWORKIN, RH., PORTENOY, RK. Pain and its resistence in herpes zoster, review article. Pain, 1996, 67, p. 241–251.

2. GERSHON, A., STEINBERG, S. Antibody response to varicella-zoster virus and antibody in host defense. Am J Med Sci, 1981, 282, p.12–17.

3. REGGOZZINO, M., MELTON. L., KURLAND, L., et al. Population-based study of herpes zoster and its sequeale. Medicine, 1982, 61, p. 310–316.

4. GLYNN, C., CROCKFORD, G., GAVALGHAN, D., et al. Epidemiology of shingles. Jr Soc Med, 1990, 83, p. 617–619.

5. KARLIN, J. Herpes zoster ophtalmicus: The virus strikes back. Ann Ophtalmol, 1993, 25, p. 208–215.

6. PORTENOY, RK., DUMA, C., FOLEY, KM. Acute herpetic and postherpetic neuralgia: clinical review and current management. Ann Neurol, 1986, 20, p. 651–664.

7. DWORKIN, RH., PORTENOY, RK. Pain and its persistence in herpes zoster. Pain,1996, 67, p. 241–251.

8. MELZACK, R., CASEY, KL. Senzory motivational, and central control determinations of pain: a new conceptual model. In KENSHALO, DR. (Ed.), The skin Senses. Thomas, Springfield, IL,1968. p. 423–443.

9. GILDEN, DH., DUELAND, AN., COHRS, R., et al. Preherpetic neuralgie. Neu rology, 1991, 41, p. 1215–1218.

10. ESMAN,V., GEIL, JP., KROON, S., et al. Prednisolon does not prevent postherpetic neuralgia. Lancet, 1987, 2, p. 126–129.

11. MARGOLIS, T., MILNER, M., SHAMA, A., et al. Herpes zoster ophtalmicus in patients with human imunodeficiency virus infection. Am J Ophtalmol, 1998, 25. p. 285–291.

12. DWORKIN, R., BOON, R., GIFFIN, R., et al. Postherpetic neuralgia, impact of famciklovir, age, rash severity and acute pain in herpes zoster patients. J Infect Dis, 1998, 178 (Suppl. 1), p. 76–80.

13. LEVIN, MJ., MURRAY, M., ZERBE, GO., et al. Immune response of elderly persons four years, after receiving a live attenuated varicella vaccine. J Infect Dis, 1994, 170, p. 522–526.

14. GERSHON, AA., LARUSSA, P., STEINBERG, S., et al. The protective effect of immunologic boosting against zoster: An analysis in leukemic children who were vaccinated against chickenpox. J Infect Dis,1996, 173, p. 450–453.

15. BOWSHER, D. Postherpetic neuralgia and its treatment. A Retrospective survey of 191 patients. J. Pain Symptom Manage, 1996, 12, p. 327–331.

16. STANKUS, SJ., DLUGOPOLSKI, M., PACKER, D. Management of herpes zoster ((Shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician, 2000, 61, p. 2437–2444, p. 2447–2448.

17. ZENZ, M., STRUMPF, M., TRYBA, M. Long-term oral opioid therapy in patients with non-malignant pain. J Pain Symptom Manage, 1992, 7, p. 69–77.

18. LOESER, JD. Surgery for postherpetic neuralgia in Herpes zoster and postherpetic neuralgia. In WATSON, CPN., GERSHON, AA. Pain research and clinical management. 2nd revised and enlarged edition, 2001. Elsevier Science B. V. 11, p. 255–263.

19. LEWITH, GT., FIELD, F., MACHIN, D. Acupuncture versus placebo in postherpetic pain. Pain, 1983, 17, p. 361–368.

20. WATSON, CPN., WATT, VR., CHIPMANN M., et al. The prognosis with postherpetic neuralgia. Pain,1991, 46, p. 195–199.

e-mail: dana.vondrackova@fnb.cz

Obr. 1 – Jizevnatý pás v oblasti dvou mezižeberních nervů

Obr. 2 – Herpetické eflorescence malého rozsahu v počátečním stadiu, hrudní lokalizace

Obr. 3 – Herpetický výsev puchýřků v oblasti 1. větve trigeminu (ošetřeno endiaronovou pastou)

Obr. 4 – Postherpetická neuralgie – exkoriace při silném svědění

Obr. 5 – Retrobulbární blokáda u neztišitelných bolestí oka u oftalmické postherpetické neuralgie

Obr. 6 – Akupunktura pro oftalmickou postherpetickou neuralgii

Pásový opar a postherpetická neuralgie
Ohodnoťte tento článek!