Pedopsychiatrické poruchy se somatickými příznaky

Souhrn

Některé duševní poruchy v dětství a adolescenci mají ve svých projevech kromě symptomů psychických také symptomy somatické. Jde zejména o poruchy neurotické a somatoformní, u kterých se mohou objevit např. bolesti břicha, nauzea, bušení srdce a palpitace. Důležité jsou somatické příznaky u poruch faktitivních nebo disociativních. Psychosomatickým onemocněním s psychologicky podmíněným začátkem a výraznými somatickými důsledky jsou poruchy příjmu potravy. Psychické poruchy se somatickými projevy typické pro dětský věk jsou neorganická enuréza, enkopréza a tiková porucha.

Klíčová slova

psychická porucha • somatický symptom • dětství • adolescence

Některé duševní poruchy v dětství a dospívání mají ve své symptomatice i různé somatické příznaky. Tyto symptomy mohou dokonce v některých případech nebo v některých fázích onemocnění převažovat nad příznaky psychickými. I v plném zdraví každý z nás může pozorovat tělesné projevy, které jsou odrazem psychického stavu, např. napětí. Bušení srdce, pocity tlaku v žaludku, průjem nebo časté nucení na močení je patrně každému v takové situaci důvěrně známé. U psychiatrických poruch jsou však různé somatické projevy intenzívnější, trvají delší dobu a výrazně negativně ovlivňují zdraví nemocného. Příkladem může být porucha disociativní(1) nebo somatoformní.(2) Tzv. somatizace psychických obtíží u dětí je častější než u dospělých. Důvodem je menší schopnost dítěte prožívat a registrovat na vědomé úrovni své emoce.(3) Emoční prožitky se pak mohou projevovat buď v chování, nebo ve formě somatických stesků. Deprese u dětí se proto nezřídka projeví jako tzv. „zlobení“, ve formě zvýšené dráždivosti, nerespektování autority dospělých a dalšími poruchami chování, nebo projevy tělesnými.(4) Typické mohou být bolesti břicha dítěte, které se bojí jít do školy.(5) Uvedené tělesné příznaky se často zaměňují za simulaci. Nejde však o skutečné předstírání, dítě a dospívající tyto obtíže a bolesti skutečně prožívá, i když somatická vyšetření neukazují na žádné tělesné onemocnění. Dítě a dospívající může přirozeně též simulovat nějakou tělesnou nemoc, i v těchto případech bývá užitečné zamyslet se nad jeho situací a psychickým stavem, který jej k takovému chování vede. Vzácně se mohou somatické stesky vyskytnout i u poruchy psychotické, zde však bývají někdy značně bizarní, jsou přítomny další psychotické příznaky.
Mnohá onemocnění stojí na pomezí různých medicínských oborů a ze své podstaty vyžadují interdisciplinární spolupráci. Typickým příkladem mohou být poruchy příjmu potravy,(6) tzv. Münchhausenův syndrom, neorganická enuréza nebo enkopréza.
Psychický stav od nálezu somatického nelze oddělit. V širokém pojetí tzv. psychosomatický přístup znamená reflektování vzájemného ovlivňování psychického a somatického, a to jak v etiopatogenezi chorob, tak při jejich léčbě. Psychický stav se často podílí na vzniku onemocnění, i když jeho podíl může být rozdílný. Kromě toho se psychické vyladění významně podílí na úspěšnosti léčby, odráží se také na spolupráci pacienta s lékařem.(7)

Neurotické a úzkostné poruchy se somatickými projevy

Jde o psychické poruchy, u nichž převažují jako symptomy pocity strachu, úzkosti a napětí. Jde tedy o pocity, které zná každý člověk i v plném zdraví, avšak u nemocného jsou mnohem intenzívnější a též trvají delší dobu. Nemocný má zachovanou kontrolu reality, ve svém životě a okolí se normálně orientuje, má též náhled toho, že jeho symptomy jsou cosi cizorodého, i když je nemusí identifikovat jako poruchu. Tím se tato onemocnění odlišují od poruch psychotických.
Na etiologii vzniku neurotických a úzkostných poruch se podílí více faktorů, typická je multifaktoriální etiologie. Důležité jsou vlivy osobnostní senzitivity a zranitelnosti, zde se uplatňují jak genetické vlivy, tak i celkový vývoj osobnosti jedince. U neurotických poruch se též předpokládá dlouhodobé působení nepříznivých vnějších faktorů, jako je např. u dětí a dospívajících rodinná a školní situace, včetně vztahů s rodiči a vrstevníky, podíl může mít i celkový zdravotní stav apod.

PANICKÁ PORUCHA

Panická porucha je charakterizována opakovanými atakami masivní úzkosti, které vznikají neočekávatelně a trvají relativně kratší dobu, maximálně desítky minut. Z psychických příznaků je přítomen kromě úzkosti strach ze smrti, zešílení, ze ztráty sebeovládání. Důležité jsou tělesné příznaky, jako jsou bolesti na hrudi, palpitace, brnění rukou, závratě, pocity dušnosti. Tyto obtíže mohou imitovat závažné tělesné onemocnění.(8)

GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA

Základním projevem je úzkost, která není tak intenzívní jako při panické poruše, avšak je přítomna prakticky trvale nebo převážnou dobu. Z psychických příznaků může být přítomno pochybování o sobě, sebeobviňování, nadměrná potřeba uklidňování a ujišťování o správnosti svého jednání. Ze somatických příznaků pak bývají přítomny bolesti hlavy, břicha, svalové napětí, závrať, roztřesenost, pocity nevolnosti.(9)

FOBICKÁ PORUCHA

Fobická porucha je charakterizována iracionálním strachem z různých objektů a situací. Tento strach je spojen s výraznou úzkostí a tendencí vyhýbat se obávané situaci. Základními fobickými poruchami jsou agorafobie a sociální fobie, chorobný strach se však může vázat k řadě jiných objektů – pak hovoříme o specifické (izolované) fobii. Agorafobie se projevuje strachem z otevřeného prostranství, obavy mohou být vázány na opuštění domova, přebývání na veřejném místě, v davu, cestování sám bez doprovodu. Sociální fobie je vázána na situace spojené se skutečnou či potenciální pozorností ostatních lidí. Takovou situací může být u dětí a dospívajících zkoušení ve škole, mluvení na veřejnosti, setkávání se s osobami druhého pohlaví.
Prožívaná úzkost bývá spojena se zrychleným dýcháním, pocitem dušnosti, bušením srdce, bolestí na hrudi, pocením, závratí, nauzeou a celkovým pocitem slabosti. Typické je, že tyto somatické projevy jsou vázány na specifické situace, ze kterých má pacient strach.

SEPARAČNÍ ÚZKOSTNÁ PORUCHA V DĚTSTVÍ

Separační úzkostná porucha v dětství patří do skupiny emočních poruch se začátkem specifickým pro dětství. Klíčovým diagnostickým rysem je nadměrná úzkost, která se u dítěte projevuje při hrozící, ať již reálné nebo domnělé, možnosti odloučení od blízkých osob, nejčastěji od matky.
Porucha se nejčastěji manifestuje odmítáním školy. Toto odmítání se může projevit i po delší době neproblematické docházky do školy. Nezřídka nasedne na přerušení docházky do školy pro nemoc, může se objevit po odloučení od rodiny, například po pobytu ve škole v přírodě. Obtížím může předcházet změna učitele, na kterého bylo dítě zvyklé, nebo přechod na druhý stupeň, kde má dítě již více učitelů. Jedním z důležitých diagnostických kritérií je výskyt tělesných příznaků, jako jsou nauzea, bolesti žaludku, bolesti hlavy, zvracení – v situacích, kdy dochází k odloučení dítěte od rodiny.(10) Může být i zvýšená teplota. Charakteristické je, že obtíže se vyskytnou ráno před odchodem do školy. Následuje návštěva dětského lékaře, který sice nenachází žádnou specifickou nemoc, ale doporučí často klid na lůžku. Tělesné obtíže poté vymizí, odpoledne se dítě cítí dobře a již zvýšenou teplotu nemá. Je nutné zdůraznit, že u této poruchy dítě nesimuluje, ačkoliv někdy jsou jeho obtíže za předstírané považovány. Tyto obtíže dítě skutečně reálně prožívá, reálná je i zvýšená teplota. V některých případech převažují somatické obtíže nad psychickými a vedou k neustálé nemocnosti, přitom unikne pozornosti, že tyto nemoci souvisí s problémy se školní docházkou.
Nejnápadnějším příznakem je odmítání školy. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit separační úzkostnou poruchu v dětství od záškoláctví a od fobie ze školy. U fobie ze školy je v popředí chorobný strach ze školního prostředí, není přítomna separační problematika. Kromě výše uvedených diagnóz je nutné poruchu též odlišit od generalizované úzkostné poruchy, panické poruchy, somatoformní poruchy a deprese. Odmítání školy může být též příznakem počínající psychotické poruchy schizofrenního okruhu.

Kazuistická ukázka

U dvanáctileté dívky se objevila neschopnost docházet do V léčbě neurotických poruch se využívá medikace v kombinaci

školy poté, co pro nemoc tři týdny do školy nechodila. Večer s psychoterapeutickými přístupy. Indikována bývají antidepresiva si připravila aktovku, počítala s tím, že další den do školy s anxiolytickým účinkem, např. SSRI, zpočátku v kombinaci půjde, ráno nedokázala opustit byt. Sdělovala, že má strach s anxiolytiky. Kromě podpůrné a hlubinně orientované

ze špatných známek. Ráno bolesti břicha, nauzeu, psychoterapie může být užitečné použití kognitivně behaviorální opakovaně zvracela. Byla vyšetřena praktickou dětskou terapie, která je zaměřena na zvládání patologických

lékařkou, s negativním nálezem. Z anamnézy vyplývá, že symptomů. Terapie separační úzkostné poruchy musí být

dívka byla vždy hodně vázána na matku, obtížně se adaptovala komplexní, zahrnuje přístup psychoterapeutický i farmakoterapeutický, v kolektivním zařízení, nedokázala odjet na letní nutná je úprava režimu a nácvik separace od

tábor. Z pedopsychiatrického vyšetření vyplynula zejména blízké osoby. Potřebná je práce s celou rodinou. Důležitou

separační problematika, zvýšená vazba na matku, méně se částí léčby je rodinná terapie, při které je zapotřebí pracovat

v rodině angažující otec. V ambulantní pedopsychiatrické na uvolnění často velmi silné vazby mezi dítětem a matkou

péči, kam praktická dětská lékařka pacientku se a posílení role otce.

při použití psychoterapie a farmakoterapie podařil návrat Pokud nedojde rychle k obnovení docházky do školy, je indikována dívky do školy. V rámci terapie bylo nutné pracovat s rodinou hospitalizace.
jak na uvolnění vazby dívky s matkou, tak i na větším zapojení otce.

Duševní poruchy s převahou somatických příznaků

DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHA

Jde o poruchu, která v dřívější terminologii měla blízko k tzv. hysterii. Je charakterizována tím, že vlivem psychického podnětu dojde k poruše integrace osobnosti. Nepříjemný nebo pro pacienta nepřípustný afekt se transformuje do symptomu. Tyto symptomy mohou být psychické, jako je amnézie na určité období, nebo tzv. fuga, pro kterou je kromě amnézie typické též zdánlivě účelné cestování, na které si pacient zpětně nepamatuje. Může se též objevit disociativní stupor s charakteristickým omezením volních pohybů. Důležité jsou disociativní poruchy, u nichž došlo ke konverzi do somatické symptomatiky. Nejčastěji jde o disociativní poruchu citlivosti, poruchu motoriky a disociativní křeče.
Pro disociativní poruchu citlivosti je typická ztráta citlivosti, která neodpovídá skutečné inervaci a vyjadřuje spíše laické představy o nervovém zásobení. Typicky může jít o ztrátu citlivosti ruky, přičemž oblast připomíná tvar rukavice. Mohou být přítomny nejrůznější parestézie.
U disociativní poruchy motoriky je přítomna ztráta schopnosti pohybovat celou končetinou nebo její částí, tato neschopnost může být částečná nebo úplná. Může jít jen o zpomalení pohybu, případně ztrátu koordinace pohybu, neschopnost chůze či stoje bez pomoci.
Disociativní křeče se mohou podobat epileptickému záchvatu, avšak na EEG není typický epileptický nález, nedochází k pomočení či pokousání jazyka. Křeč též může postihnout svalstvo ruky při pokusu něco napsat, jde o tzv. písařskou křeč. Tomuto jevu lze porozumět jako psychické obraně před podáním nějakého písemného výkonu.
Rozvoj disociativní symptomatiky předpokládá interakci faktorů osobnostních, vlivů prostředí a situačních vlivů. Často nacházíme premorbidně osobnostní rysy se zvýšenou citlivostí, může být přítomno neuspokojivé rodinné a výchovné prostředí. Diagnostiku opíráme o klinický obraz a nepřítomnost somatické příčiny obtíží. Někdy se setkáváme s tím, že pacient nebo jeho rodiče informaci o neexistenci somatického onemocnění odmítají přijmout a žádají stále nová, případně opakovaná vyšetření. Takový postup může naopak vést k upevnění disociativního příznaku.

Léčba

Terapie zahrnuje ve většině případů kombinaci přístupů psychoterapuetických a farmakoterapeutických, uplatnit se mohou nespecificky antidepresiva, anxiolytika nebo malé dávky neuroleptik.(11) U dětí a dospívajících je též nutno klást důraz na práci s celou rodinou, často formou rodinné terapie. Užitečné mohou být další metody, jako jsou relaxační cvičení, arteterapie. Důležité je dát pacientovi najevo, že mu jeho obtíže věříme, že je nepovažujeme za simulaci. Musíme mu však vysvětlit, stejně jako jeho rodičům, podstatu symptomatiky, včetně toho, že není přítomno žádné somatické onemocnění.

SOMATOFORMNÍ PORUCHY

Jde o skupinu poruch, pro které jsou typické opakované tělesné stesky se stálými žádostmi o lékařské vyšetření, ačkoliv dosavadní vyšetření nezjistila žádnou chorobu. Přítomna je potřeba vyhledávat zdravotnické služby pro tělesné obtíže, které však nemají podklad v onemocnění jednotlivých orgánů či orgánových systémů. Je přirozené, že jako první se s těmito pacienty setkávají praktičtí lékaři, respektive praktičtí lékaři pro děti a dorost. Dále jsou nemocní často odesíláni na různá specializovaná pracoviště somatických oborů, kde prodělávají opakovaná vyšetření. Obvykle trvá delší dobu, než je vysloveno podezření na psychický původ obtíží. Typické však je, že postižení nemají náhled duševní nemoci, cítí se být somaticky nemocní a nejčastěji psychiatrickou či psychologickou péči odmítají.(12) V etiologii poruchy se mohou uplatnit vlivy a zátěžové okolnosti psychologické, důležitým faktorem bývá vývoj osobnosti a též rodinná situace. U dětí a dospívajících je význam postojů rodičů velmi důležitý.
Diagnostika se opírá o typický klinický průběh neustálých somatických stesků při negativním tělesném nálezu, pomoci může kromě psychiatrického též psychologické vyšetření. To může identifikovat psychické zátěžové okolnosti a časté rysy senzitivity v osobnostním vývoji.
Hlavní somatoformní poruchy jsou somatizační porucha, hypochondrická porucha, somatoformní vegetativní dysfunkce a přetrvávající somatoformní bolestivá porucha.
Somatizační porucha je charakterizována alespoň dva roky trvajícími a proměnlivými tělesnými příznaky, pro které není zjištěn žádný organický podklad, postižený odmítá opakované negativní lékařské nálezy, v důsledku obtíží pak dochází ke zhoršení běžného fungování.
Pro hypochondrickou poruchu je typické přesvědčení o přítomnosti jedné nebo více vážných tělesných chorob, které se projevují tělesnými příznaky a pro které není vyšetřeními zjištěno vysvětlení, pacient se též může zabývat domnělým zohyzděním nebo znetvořením, odmítá ujištění lékařů o tom, že podkladem jeho obtíží není žádná somatická nemoc.
U somatoformní vegetativní dysfunkce jsou přítomny různé tělesné příznaky, které jako by byly vyvolány tělesnou poruchou jednotlivých orgánů či systémů, vyšetřením však není zjištěno žádné takové somatické onemocnění. Obtíže mohou být centrovány na jednotlivé systémy, jako jsou srdce a kardiovaskulární systém, horní a dolní gastrointestinální trakt, respirační systém, urogenitální systém. Může, ale též nemusí být zjištěn zřejmý psychický stres, který souvisí se vznikem uvedených obtíží. Bývají přítomny příznaky vegetativní aktivace, jako jsou palpitace, pocení, třes, červenání. Další skupina příznaků se vztahuje k výše uvedeným orgánovým systémům. Ke kardiovaskulárnímu systému se vztahují bolesti v oblasti srdce, pocity bušení, ke gastrointestinálnímu traktu patří dyspepsie, pocity tlaku kolem žaludku, škytavka, pocity plynatosti, psychogenní průjem. Respirační systém je zastoupen například psychogenním kašlem, pocity dušnosti a hypoventilací, urogenitální systém psychogenní polakisurií a dysurií.(13)
Při přetrvávající somatoformní bolestivé poruše si pacient stěžuje na stálou, těžkou skličující bolest, kterou nelze vysvětlit tělesným onemocněním. Může se vyskytnout v souvislosti s emočními nebo psychosociálními konflikty.

Léčba

Léčba se opírá o kombinaci přístupů psychoterapeutických a farmakoterapeutických, při nutnosti psychiatrické hospitalizace je potřebné zavedení vhodného režimu. Ten reflektuje fakt, že nemocný nemá žádnou tělesnou poruchu, není tedy zapotřebí klid na lůžku. Jako doplnění léčby může být užitečná rehabilitace, která může pacientovi umožnit opustit jeho tělesné příznaky. V psychoterapii je vhodné na jedné straně zdůraznit, že všechny tělesné orgány fungují správně, na druhé straně nelze doporučit zlehčování obtíží či dokonce obviňování nemocného ze simulace.

MÜNCHHAUSENŮV SYNDROM (TZV. SYNDROM BARONA PRÁŠILA)

Jde o poruchu, která je v Mezinárodní klasifikaci nemocí zařazena mezi duševní poruchy, patří do skupiny tzv. faktitivních (předstíraných poruch). S Münchhausenovým syndromem jsou v této skupině uvedeny syndromy s poněkud kuriózním názvem „syndrom špitální vši“ a „syndrom toulavého pacienta“. Z velké části se tyto syndromy překrývají.
Podstatou Münchhausenova syndromu je předstírání somatických či psychických obtíží, jehož účel není jasný, nejčastěji se interpretuje jako jednání, které má za cíl získat roli nemocného a kontakt se zdravotnickým personálem.(14) Nejde o simulaci, protože ta má na rozdíl od Münchhausenova syndromu přímý a vědomý účelový cíl, například vyhnout se nějaké nepříjemné situaci. Pro pediatrii je důležitá varianta Münchhausenův syndrom by proxy, v zastoupení, u něhož pečující osoba, nejčastěji matka, předstírá, zesiluje nebo navozuje obtíže u dítěte, pro které pak vyhledává zdravotnickou péči a dožaduje se diagnostické a terapeutické intervence.
Münchhausenův syndrom se může projevit celou škálou příznaků, od pouhého předstírání bolesti až po přímé navozování chorobných příznaků, které mohou mít až letální následky. K předstírání může pacient použít například přidání krve do moči, vbodávání jehel do těla, aplikaci nečistot až fekálií do žíly. K projevům poruchy patří to, že pacient obchází řadu zdravotnických zařízení s různými obtížemi, které nejsou jasně vysvětlitelné provedeným vyšetřením. Příkladem může být stále se opakující septický stav, jehož příčina není jasná. U Münchhausenova syndromu by proxy podobné drastické procedury aplikuje nejčastěji matka u svého dítěte. Jde o poruchu, se kterou se může setkat zejména dětský lékař. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit somatické onemocnění. Od simulace se porucha odlišuje tím, že nemá přímý vědomý účel. V úvahu by přicházelo psychotické onemocnění schizofrenního okruhu, zde však by byly symptomy spojeny se zřejmou poruchou myšlení a vnímání.

Léčba

Terapie není jednoduchá. Pokud jde o Münchhausenův syndrom, porucha má tendenci chronifikovat. Opět jsou důležité přístupy psychoterapeutické a psychofarmakologické, přičemž léčbu by měl vést zkušený psychiatr. Problémem však bývá nepřítomnost náhledu potřeby takové léčby. Při podezření na Münchhausenův syndrom v zastoupení je nutné zabránit poškozování dítěte postiženým vychovatelem, často jsou nutná i úřední opatření ve smyslu odnětí dítěte z výchovy. Jednotlivé případy pak měly tehdy, pokud došlo k porušení zdraví dítěte, i trestně právní dohru; v literatuře jsou popsány i smrtí končící případy.

Poruchy příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy představují závažné primárně duševní onemocnění, zahrnující změny v oblasti jak psychické, tak somatické. Jde o nemoc patřící do období posledního půlstoletí, kterou někteří autoři zařazují mezi tzv. civilizační choroby. Postihuje zejména dívky a mladé ženy. Svým počátkem zasahuje velmi často do období puberty a adolescence. Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje mentální anorexii a mentální bulimii. Přitom je nutno počítat s tím, že obě formy mohou přecházet jedna ve druhou. Velmi častý je takový průběh, kdy onemocnění začne jako mentální anorexie, a později přejde do mentální bulimie.(15) Někteří autoři používají pojmu bulimarexie. Podle literatury až 50 % pacientek s mentální anorexií přejde do mentální bulimie, podle našich pozorování prakticky 100 % bulimiček uvádí v anamnéze alespoň krátkou epizodu mentální anorexie.

MENTÁLNÍ ANOREXIE

Pro mentální anorexii je charakteristické vědomé omezování příjmu potravy a následné hubnutí. Toto hubnutí je spojené s podstatnými tělesnými změnami, které vyplývají z dlouhodobé malnutrice, případně zneužívání laxativ, diuretik, anorektik, někdy spojené se zvracením. Přítomny jsou rovněž psychické změny, depresivní syndrom, zvýšená dráždivost, porucha tělesného schématu spojená s nereálným přesvědčením o tom, že pacientka má nadváhu. Pokud chybí jeden nebo více symptomů, jako jsou amenorea nebo signifikantní úbytek váhy, ale jinak pacient vykazuje téměř typický klinický obraz, hovoříme o atypické mentální anorexii. Nepochybně též existuje řada dívek a mladých žen se subklinickou formou poruchy, které však léčbu nevyhledají.

Somatické souvislosti mentální anorexie

Jde o psychosomatické onemocnění, které se závažným způsobem promítá do tělesného stavu. V popředí je omezení výživy se všemi důsledky. Bývá přítomna kachexie, dosahující i pod BMI 12. Somatické příznaky také bývají prvními symptomy, které zaujmou rodiče. Bývá to amenorea, vypadávání vlasů, nápadně suchá kůže a zvýšená lomivost nehtů. Kůže bývá pokryta nápadným jemným ochlupením, tzv. lanugem. Z gastrointestinálních symptomů lze jmenovat bolesti břicha a zácpu. Tělesným vyšetřením zjišťujeme často bradykardii a arytmii. Hypotrofie může též vést k metabolickým změnám.

Léčba

Léčba mentální anorexie musí být komplexní a zahrnovat přístupy jak biologické, tak i psychologické. Nejdříve je zapotřebí posoudit, zda je nutná hospitalizace, nebo zda je možné pokusit se o léčbu ambulantní. Zejména výrazný pokles hmotnosti spojený s kachexií, případně depresivní syndrom a suicidální tendence bývají nejčastější příčinou přijetí na lůžkové oddělení. Je nutné zhodnotit stav výživy a hydratace. Při normalizaci somatického stavu je potřebné zachovávat zásady správné realimentace kachektických stavů. Realimentace musí být pozvolná a opatrná.
Nedílnou součástí léčby mentální anorexie musí být rovněž přístupy psychoterapeutické a režimové. Cílem psychoterapie je změnit patologické vzorce ve vztahu k jídelnímu chování, postoje k vlastnímu tělu, způsob myšlení, který souvisí s rozvojem a udržováním poruchy. Psychoterapeutické přístupy se snaží pomoci pacientům porozumět hlubším příčinám vzniku poruchy, včetně nevědomých souvislostí. Rodinná terapie je součástí léčby zejména u skupiny mladších pacientů, kteří žijí se svými rodiči. Problémy v rodinném modelu se mohou uplatňovat jak při vzniku, tak i udržování symptomatiky. Je nutné si v této souvislosti uvědomit, že mentální anorexie rozvrací sekundárně rodinné vztahy. V průběhu rozvoje onemocnění se často stupňují konflikty mezi rodiči a nemocným dítětem či dospívajícím.
Důležitou součástí léčby je farmakoterapie, i když nejde o terapii kauzální. Podstatný význam mají zejména psychofarmaka. Vzhledem k depresivnímu syndromu se uplatňují hlavně antidepresiva, v současné době typu SSRI. V jednotlivých případech lze využít i menší dávky neuroleptik. Hormonální substituční terapie amenorey patří do rukou zkušeného gynekologa.

MENTÁLNÍ BULIMIE

Mentální bulimie je syndrom charakterizovaný opakujícími se záchvaty přejídání a přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti. Přejedení s přetrvávající touhou zůstat štíhlou vedou pacientku k pocitům viny a následné snaze zmírnit následky přejedení, nejčastěji formou vyvolání zvracení. Nemocná si na rozdíl od mentální anorexie uvědomuje chorobnost svých příznaků a mívá snahu se přejídání a následného zvracení zbavit.
Termín atypické mentální bulimie by se měl užít pro ty pacienty, u nichž chybí jeden nebo více klíčových rysů, jak jsou uvedeny v kritériích pro mentální bulimii, ale u nichž se jinak projevuje téměř typický klinický obraz. Obvykle to platí pro pacienty s normální nebo nadměrnou váhou, ale s typickými obdobími přejídání následovanými zvracením nebo zneužíváním projímadel. Také nejsou neobvyklé částečné syndromy spolu s depresivními příznaky.

SOMATICKÉ SOUVISLOSTI MENTÁLNÍ BULIMIE

Klinický obraz je dán kombinací nutričního strádání, epizod hyperfagie a následného zvracení. Při mentální bulimii se podobně jako při mentální anorexii může rozvinout závažná porucha vnitřního prostředí. Opakované zvracení a epizody omezování jídla a tekutin vedou k dehydrataci organismu. Zvracení vede k poškození zubní skloviny a zvýšené kazivosti chrupu. V důsledku zvracení může dojít k reaktivnímu zvětšení příušních žláz, které je spojeno se vzestupem hladiny sérové amylázy. Vyšetření amylázy může být proto cenným ukazatelem stavu nemocné.

Léčba

Stejně jako v případě mentální anorexie přichází v úvahu jak ambulantní léčba, tak hospitalizace. Rozhodnutí záleží na stavu organismu, míře vyhubnutí, metabolickém rozvratu. Důležitým faktorem je depresivní syndrom s případnými suicidálními tendencemi, který by vedl k indikaci pobytu na lůžkovém oddělení. Léčba je komplexní, zahrnující individuální a skupinovou psychoterapii, režimová opatření, součástí léčebných postupů bývá rodinná terapie. Individuální psychoterapie bývá nejčastěji orientována kognitivně-behaviorálně. S úspěchem jsou používány svépomocné manuály pro léčbu. Kognitivně-behaviorální psychoterapie je zaměřena na zvládání záchvatů přejídání a následného zvracení a na změnu postojů vůči vlastní postavě a tělesné hmotnosti. Jiný přístup je pak psychoterapie dynamicky a psychoanalyticky orientovaná.
V praxi práce s pacientkami s poruchou příjmu potravy lze kombinovat více přístupů. Medikamentózní terapie je symptomaticky zaměřena na depresivní syndrom, velmi často mentální bulimii doprovázející. Používány jsou zejména preparáty typu SSRI.

Kazuistická ukázka

Patnáctiletá dívka po prodělání těžší tonzilitidy, která jí bránila v dostatečném příjmu potravy, zhubla o 5 kg. Přes uzdravení však v hubnutí pokračovala, uváděla, že nemá chuť k jídlu, následně zhubla o dalších 10 kg. Byla opakovaně vyšetřována na pediatrii, nebyla zjištěna organická příčina obtíží. Dívka byla následně hospitalizována na dětské psychiatrii a zařazena do režimu poruch příjmu potravy.
Uváděla, že se cítí být hubená, přibrat by chtěla, ale nejde to pro nechutenství. Byla depresivní, zvýšeně dráždivá, omezovala sociální kontakty, byla nasazena antidepresivní medikace. Postupně se podařilo hmotnost navýšit. V průběhu psychoterapie se pacientka svěřila, že původně hubnout nechtěla, v důsledku somatického onemocnění však zhubla, byla ráda a v hubnutí již sama aktivně pokračovala.

SPECIFICKÉ PORUCHY PŘÍJMU JÍDLA V ÚTLÉM A DĚTSKÉM VĚKU

Kromě výše uvedených charakteristik mentální anorexie a mentální bulimie s počátkem v mladším dětském věku se u dětí můžeme setkat se specifickými symptomy vázanými na příjem jídla. Jde o ruminaci a piku, které se vyskytují převážně v raném věku.
Ruminace je porucha příjmu jídla spojená s opakovanou regurgitací, u které není přítomna nauzea. Se symptomem ruminace se lze setkat zejména v útlém věku, u kojenců, ale i ve věku batolecím i pozdějším. Porucha se vyskytuje relativně zřídka, přesnější údaje se v literatuře neuvádějí. Ruminace se může častěji vyskytovat v rámci mentální retardace nebo citové deprivace. Podmínkou diagnózy je nepřítomnost organického onemocnění gastrointestinálního traktu. Je nutné vyloučit například gastroezofageální reflux, gastritidu nebo ezofagitidu. U dětí s ruminací nevidíme známky nevolnosti či jiných negativních pocitů. Děti vypadají naopak spokojeně a častěji ruminují v době, kdy jsou samy. V rámci poruchy může dojít k poklesu či stagnaci hmotnosti, dehydrataci a elektrolytovému a metabolickému rozvratu. Porucha může vést až ke kachexii a následnému ohrožení života.
Jako pika je označováno pojídání nestravitelných látek, které nejsou jinak k jídlu určeny. Může se jednat o hlínu, barviva, různé odpadky, písek, vlasy, papír, textilie apod. Rovněž pika je spojena s raným věkem dítěte a ve starším věku přetrvává velmi zřídka. Bývá spojena s deprivačními fenomény a často s nízkou sociokulturní úrovní rodiny. Častěji se vyskytuje v nižších sociálních vrstvách. Do dospělosti může přetrvávat zejména u mentálně retardovaných v ústavní péči. Pika se může vyskytnout v rámci širší psychiatrické poruchy, jako jsou infantilní autismus, mentální retardace, psychotické onemocnění. Může se však objevit i jako izolovaný příznak. Dítě může takto reagovat například na rozvrat manželství rodičů, výchovné zanedbávání nebo i týrání. Predisponujícím faktorem může být pre- a perinatální poškození. U postižených dětí může ohrožovat život nebezpečí otravy a vznik ileu v důsledku konzumace nestravitelných látek.

Léčba

Léčba vychází z vyšetření a posouzení etiologických faktorů. Potřebná je jak psychoterapie dítěte, tak i práce s rodiči. U ruminace je indikována psychoterapie, u mladších dětí herní psychoterapie. V případě zjištění piky jako doprovodného symptomu závažnější duševní poruchy je nutno především léčit toto onemocnění.

Duševní poruchy se somatickými projevy specifické pro dětský věk

NEORGANICKÁ ENURÉZA

Jako enurézu označujeme mimovolní pomočení u dětí starších pěti let, ke kterému dojde nejméně 2krát za měsíc. Další podmínkou je, že u těchto dětí vyšetřením nenajdeme organickou příčinu pomočování. Rozlišujeme primární enurézu, u které nebyl nikdy tzv. suchý interval, tj. dítě se pomočuje od narození dosud, a sekundární enurézu, kdy se dítě alespoň 6 měsíců nepomočovalo. Dále lze enurézu rozdělit na denní a noční, tedy zda se dítě pomočuje během dne, nebo v noci při spánku. Noční enuréza se vyskytuje asi u 80 % všech případů, kombinovaná noční a denní enuréza asi u 15 % a samostatná denní enuréza u 5 %. Enurézu musíme odlišit od inkontinence moči, kdy rovněž dochází k mimovolnímu úniku, avšak je přítomna organická příčina.
Dříve byla zdůrazňována role psychogenních faktorů vzniku a udržování enurézy. V současné době nacházíme více příčin, které mohou v etiopatogenezi poruchy spolupůsobit. Jde o vlivy hereditární, organické a psychogenní, které se mohou uplatnit v různé míře.
Vlivy psychogenní se prvotně uplatňují spíše u sekundární enurézy. Dítě může reagovat vznikem pomočování na narození sourozence, vstup do kolektivního zařízení, rozvod rodičů, ztrátu blízké osoby, školní problémy atd. Velký význam má neurotizace dítěte samotnými obtížemi, ta pak může enurézu dále zesilovat. I u primární enurézy mohou psychogenní vlivy obtíže zesilovat, např. enuretické dítě se pomočí po hádce rodičů, v očekávání písemky ve škole apod.

Léčba

V režimových opatřeních je zapotřebí naučit dítě správnému pitnému a mikčnímu režimu, s převahou tekutin během dne, s menší potřebou příjmu tekutin na noc. Samotné omezování pití večer není vhodné a bývá zdrojem napětí v rodině. Dítě by mělo vyhovět prvnímu nucení na moč, a zejména před spánkem by se mělo v klidu kompletně vymočit. Motivaci dítěte může napomoci zaznamenávání „suchých“ a „mokrých“ nocí, s eventuální přiměřenou odměnou za úspěch.
Medikamentózní léčba přichází v úvahu při neúspěchu režimových opatření. Lze použít antidiuretický hormon, zde je nutná opatrnost, aby se dítě přes aplikaci této léčby nepřepíjelo. Další skupinou léků jsou tricyklická antidepresiva, zejména imipramin, případně klomipramin nebo dosulepin. U enuretických dětí se zvýšeně dráždivým močovým měchýřem lze s úspěchem použít anticholinergní léky jako oxyfenon nebo propiverin.
Využití budících přístrojů je méně časté, jde o zařízení reagující na počátek mikce signalizací, která vede k probuzení dítěte. Psychoterapie a práce s rodinou jsou vhodné jak z důvodů případných primárních psychogenních vlivů, tak i z důvodů sekundární neurotizace obtížemi. Uplatňují se prvky psychoterapie podpůrné, psychoanalyticky orientované i behaviorální. Bezpodmínečně nutná je práce s rodiči, kteří často obtíže považují za „zlobení“ či „schválnost“ a dítě za pomočení trestají.

NEORGANICKÁ ENKOPRÉZA

Enkopréza je opakovaná mimovolní defekace u dětí starších čtyř let, při normální konzistenci stolice a bez zjištěné organické příčiny. Rozlišujeme enkoprézu primární, kdy dítě nikdy neudrželo čistotu, a enkoprézu sekundární, kdy již dítě čistotu udržovalo.
Enkopréza může vzniknout různými způsoby. Může být důsledkem nepřiměřeného nácviku čistoty ve smyslu nadměrného tlaku rodičů na brzké získání kontroly nad defekací. Rovněž opačný postoj, tj. výchova zanedbávající, může vést k enkopréze. Dalším negativním faktorem může být fyziologické zadržování stolice např. v důsledku bolestivé defekace při anální fisuře, u úzkostných dětí nemožnost defekace v kolektivním zařízení apod. Konečně významné jsou vlivy psychologické. Enkopréza může být důsledkem konfliktů v rodině, konfliktních vztahů dítěte k rodičům, problémů s vrstevníky ve škole. Může se rovněž objevit po narození staršího sourozence či po vstupu do kolektivního zařízení. Enkopréza přináší postiženému dítěti sekundárně značné problémy, ať již ve škole nebo v rodině, které vedou k udržování a posilování symptomatiky.

Léčba

Léčba je závislá na převažujících etiologických vlivech. Důležitý je nácvik čistoty, jehož součástí je tzv. defekační režim. Dítě učíme chodit na stolici ráno, po předchozí provokaci defekace napitím vlažné vody, najedením zbytkovou stravou. Neméně důležitá je psychologická intervence, která může obsahovat prvky behaviorální psychoterapie, dynamicky orientované herní terapie, rodinné terapie. V některých případech, zejména u úzkostných dětí, může být užitečná medikace antidepresivy s anxiolytickým efektem.

Tikové poruchy

Tik je mimovolní, rychlý, opakující se nerytmický pohyb nebo hlasová produkce s náhlým začátkem, která neslouží žádnému zřejmému účelu. Postižený nemůže tik ovládat, obvykle jej může na různě dlouhé období potlačit. Motorické projevy nejsou způsobeny žádnou neurologickou či jinak organicky podmíněnou poruchou. Obvykle se neobjevují během spánku. Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje přechodnou tikovou poruchu, chronickou motorickou nebo vokální poruchu a kombinovanou vokální a mnohočetnou tikovou poruchu, tzv. Tourettův syndrom.
Přechodná tiková porucha se u dětí obvykle projevuje mrkáním, grimasováním nebo poškubáváním hlavou. Tiky v tomto případě netrvají déle než 12 měsíců.
U chronické motorické nebo vokální tikové poruchy se mohou vyskytovat motorické nebo vokální tiky, nikoliv však obojí, tiková produkce je obvykle mnohočetná, jde například o více samovolných pohybů. Tato tiková porucha trvá déle než jeden rok. Kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha (Tourettův syndrom) je charakterizována mnohočetnými motorickými tiky v kombinaci s jedním nebo více vokálními tiky. V anamnéze obvykle motorické tiky předcházejí tikům vokálním. Vokální projevy mohou mít podobu od méně nápadného pokašlávání a pochrochtávání přes opakované vokalizace až k výkřikům celých slov či vět, které mají nezřídka koprolalický až obscénní obsah.

Léčba

Léčba je především medikamentózní, uplatňují se zejména neuroleptika. Důležitá je též podpůrná psychoterapie dítěte, neboť jeho obtíže mu často přinášejí problémy mezi vrstevníky. Pokud je přítomen stresový faktor, má psychoterapie ještě větší význam. Uplatnit se mohou i další psychoterapeutické metody, jako jsou relaxační cvičení, např. autogenní trénink, arteterapie nebo muzikoterapie. Nesmíme rovněž zapomenout na práci s rodiči. Ti mají mnohdy tendenci dítě na tiky upozorňovat a trestat je, což jen zvyšuje napětí a obtíže prohlubuje. V případě hlubších rodinných problémů je indikována rodinná terapie.

Závěr

Řada duševních poruch v dětství a adolescenci má ve svých projevech i příznaky somatické. Ty mohou být v jednotlivých případech nápadnější než příznaky psychické. Často jsou tyto děti a dospívající vyšetřeni v ordinaci praktického dětského lékaře. Je nutné vyloučit organickou příčinu symptomaticky. Následně je indikované psychiatrické vyšetření a adekvátní léčba.

Podpořeno projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice v Motole) a Programem rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. PO7 Psychosociální aspekty kvality lidského života.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. PRAŠKO, J., HERMAN, E., RASZKA, M., et al. Disociativní poruchy a jejich léčba. Med praxi, 2007, 4, s. 471–476.
2. RIEF, W., HESSEL, A., BRAEHLER, E. Somatization symptoms and hypochondriacal features in the general population. Psychosom Med, 2001, 63, p. 595– 602.
3. HORT, V., HRDLIČKA, M., KOCOURKOVÁ, J., et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. 2. vyd, Praha : Portál, 2008.
4. BOHMAN, H., JONSSON, U., von KNORRING, L., et al. Somatic symptoms as a marker for severity in adolescent depression. Acta Paediatr, 2010, 99, p. 1724–1730. 5. MALÁ, E., FOLTÝNOVÁ, M., STARÁ, I. Recidivující bolesti břicha v dětství a adolescenci. Čes Slov psych, 1997, 93, s. 218–225.
6. PAPEŽOVÁ, H. Poruchy příjmu potravy. In RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P., et al. Psychiatrie. Praha : Galén, 2001.
7. FALEIDE, AO., LIAN, LB., FALEIDE, EK. Vliv psychiky na zdraví. Praha : Grada Publishing, 2010.
8. ELEY, TC., STIRLING, L., EHLERS, A., et al. Heart-beat perteption, panic/static symptoms and axiety sensitivity in children. Behav Res Ther, 2004, 42, p. 439–448. 9. PUSKAR, KR., SEREIKA, SM., HALLER, LL. Anxiety, somatic complaints, and depressive symptoms in rural adolescents. J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 2003, 16, p. 102–111.
10. DUFTON, LM., DUNN, MJ., COMPAS, BE. Anxiety and static complaints in children with recurrent abdominal pain and anxiety disorders. J Pediatr Psychol, 2009, 34, p. 176–186.
11. SOMASHEKAR, B., JAINER, A., WUNTAKAL, B. Psychopharmacotherapy of somatic symptoms disorders. Int Rev Psychiatry, 2013, 5, p. 107–115.
12. JELLESMA, FC. Health in young people: social inhibition and negative affect and thein relationship with self-reported somatic compaints. J Dev Behav Pediatr, 2008, 29, p. 94–100.
13. KOZLOWSKA, K. Functional somatic symptoms in childhood and adolescence. Curr Opin Psychiatry, 2013, 26, p. 485–492.
14. UZUNER, S., BAHALI, K., KURBAN, S., et al. A pediatric case of factitious disorder with unexplained bleeding symptoms. Gen Hosp Psychiatry, 2013, 35, p. 679.
15. KRCH, FD., et al. Poruchy příjmu potravy. 2. vyd, Praha : Grada Publishing, 2005. e-mail: jiri.koutek@lfmotol.cuni.cz

Summary

Koutek, J., Kocourkova, J. Paedopsychiatric disoders with somatic symptoms Some mental disorders in childhood and adolescence have somatic symptoms, as well as psychological ones. This concerns neurotic disorders in particular and possible somatisations include abdominal pains, nausea and heart palpitations. Somatic symptoms are particularly important in factitious and dissociative disorders. Eating disorders are a group of psychosomatic diseases with a psychologically induced onset and significant somatic consequences. The psychological disorders with somatic symptoms typical for childhood include non-organic enuresis, encopresis and tic disorders.

Key words

psychological disorder • somatic symptom • childhood • adolescence

O autorovi| MUDr. Jiří Koutek, Ph. D., doc. PhDr. Jana Kocourková Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Dětská psychiatrická klinika

Ohodnoťte tento článek!