Perkutánně zaváděné mechanické srdeční podpory

Mechanické srdeční podpory patří mezi jedny z nejrychleji se rozvíjejících technologií v akutní kardiologii. Díky zjednodušování systémů, které umožní jejich rychlé sestavení a použití, dochází k posunu v indikačních kritériích.

Souhrn

Dříve byly tyto systémy používány výhradně v transplantačních centrech, zatímco v současné době má každé kardiocentrum k dispozici některý ze systémů mechanické srdeční podpory. Kardiogenní šok je dnes stále velmi závažným stavem se špatnou prognózou. Jeho výskyt se u pacientů s akutním infarktem myokardu pohybuje kolem 6-8 %, úmrtnost zůstává nadále vysoká a podle různých zdrojů kolísá mezi 45-80 %. Šance na záchranu již postiženého myokardu nebo myokardu v ohrožení velmi rychle klesá s dobou trvající ischémie a právě mechanické srdeční podpory se stávají pro tyto nemocné novou nadějí. V tomto sdělení bychom rádi porovnali jednotlivé krátkodobé extrakorporální mechanické podpory zaváděné perkutánně, zmínili se o jejich možných indikacích a kontraindikacích.

Summary

Krüger, A., Ošťádal, P., Táborský, M. Mechanical cardiac assistances with percutaneous implementation

Mechanical cardiac assistances belong among fastest growing technologies in acute cardiology. Thanks to simplification of systems and enabling of their rapid assembly and use, there is a shift in the indication criteria. Previously, these systems were used exclusively in the transplant centers, while currently some system for mechanical cardiac support is available in each cardio center. Today cardiogenic shock is still a very serious condition with a poor prognosis.

Its occurrence in patients with acute myocardial infarction is around 6-8%, mortality remains high and according to various sources varies between 45-80%. The chance to rescue already affected myocardium or myocardium at risk rapidly decreases with the duration of lasting ischemia and exactly mechanical cardiac assistances become a new hope for these patients. In this article we would like to compare various short-term extracorporeal mechanical assistances with percutaneous implementation and mention their possible indications and contraindications.

Mechanické srdeční podpory lze rozdělit podle délky použití na krátkodobé s maximální dobou použití 14-30 dnů (například Levitronix, Tandem Heart, Impella) a dlouhodobé (Thoratec, HeartMate aj.). Podle krevního průtoku se dělí dále na systémy pulsatilní (generují tok pohybující se membránou) a nepulsatilní (generují kontinuální tok například na podkladě centrifugální planární turbíny principem magnetické levitace – např. Levitronix Centrimag). Mechanické srdeční podpory lze dále dělit na systémy sloužící k podpoře činnosti levé komory (LVAD – left ventricular assist device), pravé komory (RVAD – right ventricular assist device) či podpory obou srdečních komor (BIVAD – biventricular assist device). Jako srdeční náhrady označujeme ortotopicky umístěné systémy, které plně nahrazují srdeční práci.


Volně dostupné léky na srdce a cévy

Wobenzym, Phlogenzym, Hemostop, Glyvenol a Tanakan.


Indikace

Mechanické srdeční podpory se používají ke znovuobnovení hemodynamických parametrů a orgánové perfúze u kriticky kardiálně selhávajících pacientů. Mnozí z těchto pacientů aktuálně překračují akceptovatelnost k transplantaci srdce z důvodu multiorgánové dysfunkce.
Mohou sloužit k překlenutí doby uzdravení poškozeného srdečního svalu („bridge to recovery“), k zajištění urgentní transplantace srdce („bridge to transplant“), eventuálně sklouží k překlenutí doby k implantaci komplikovanější dlouhodobě srdeční podpory („bridge to bridge“), viz Tab. hlavní indikace implantace srdeční podpory je obecně přijímána hodnota CI pod 2,0 l/min/m2, systolický tlak pod 90 mmHg, PCWP nad 20 mmHg, těžká dysfunkce levé komory, dependence na inotropní podpoře a refrakternost k maximální farmakologické terapii.

Tab. – Indikace mechanických
srdečních podpor

Zavedení systému mechanické podpory oběhu dává možnost „bezpečnějšího“ provádění rizikových koronárních angioplastik při těžkém nálezu na věnčitých tepnách či umožňuje „bezpečné“ ablace hemodynamicky špatně tolerovaných komorových tachykardií u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Doposud je k výše uvedeným výkonům používána nejčastěji balónková aortální kontrapulsace, o které bylo napsáno již hodně, a proto se jí v následujícím textu nebudeme blíže věnovat. Mnohé ze systémů mechanické podpory oběhu umožňují rychlé napojení i v emergentních situacích, jako jsou kardiopulmonální resuscitace či pooperační kardiogenní šok.
Opakovaně jsme se přesvědčili, že včasné a rychlé rozhodnutí k použití některého ze systémů mechanické srdeční podpory u pacienta s kardiogenním šokem má největší naději na úspěch.

Tandem Heart

Tandem Heart (Cardiac Assist Technologies Inc. USA) je systém sloužící ke krátkodobé kontinuální perkutánní mechanické podpoře (Obr. 1). Při použití jako levostranné podpory je nutné provedení transseptální punkce. Nasávací kanyla je umístěna v levé síni, odkud se okysličená krev přečerpává centrifugální pumpou do kanyly umístěné v descendentní aortě. Jedná se tedy o bypass levá síň-aorta. Zavedení systému se provádí punkcí femorálních cév (žíla a tepna).

Obr. 1 – Tandem Heart – schéma zapojení systému (přívodná kanyla zavedená transseptálně v levé síni, odvodná kanyla zavedená do descendentní aorty)

Pod kontrolou intrakardiálního ultrazvuku je uskutečněna punkce mezisíňového septa. Centrifugální pumpa pracuje s kontinuálním průtokem, maximální rychlost je 7500 otáček/ Rotace čerpadla je zajištěna na principu elektromagnetického pole rotující vrtulkou volně v prostoru pumpy. Celý systém je kontinuálně proplachován heparinizovaným fyziologickým roztokem. Řídící konzole zobrazuje aktuální počet otáček a udává minutový průtok pumpou. Tento systém je na našem pracovišti úspěšně používán především u arytmologických rizikových intervencí.

Impella

Systém Impella (Abiomed Inc. USA) je perkutánní mechanická podpora oběhu, vyrábí se v provedení 2,5 a 5,0 l/min (Obr. 2). Jedná se o nepulsativní systém, který používá axilární pumpu. Impella 2,5 je zaváděna nejčastěji punkcí femorální artérie v třísle retrográdní cestou přes aortální ústí do hrotu levé komory. Konec katétru je opatřen atraumatickým pigtailem. Mezi výhody patří možnost rychlého zavedení, punkce pouze jedné tepny; nevýhodou je limitovaný výkon pumpy. Výkonnější varianta Impelly vyžaduje vždy preparaci cévy chirurgem.

Obr. 2 – Systém Impella (katétr s vtokovou a výtokovou částí)

ECMO

Krevní pumpa s vřazeným membránovým oxygenátorem (ECMO) umožňuje v případě nutnosti i kompletní náhradu krevního oběhu pacienta, tj. náhradu funkce srdce a plic.
Na našem pracovišti máme největší zkušenosti s krevní pumpou Levitronix Centrimag (Levitronix, USA), ale použili jsme i další systémy (PERFORMER CPB, BIO-CONSOLE 560). Tento systém umožňuje výrazně snadnější obsluhu, rychlejší sestavení a odvzdušnění soustavy; je zde možnost srdeční podpory až 30 dnů v závislosti na typu použitého oxygenátoru (Obr. 3, 4). Při perkutánním zavedení je jako cévní přístup používáno tříslo (Obr. 5), v méně častých případech je možMezi ná preparace cév v axile.

Obr. 3 – Krevní pumpa Levitronix Centrimag

Obr. 4 – ECMO zapojení (systém Levitronix s vřazeným oxygenátorem)

Obr. 5 – Zavedení systému ECMO, periferní kanylace cév

Žilní kanyla je pod skiaskopickou či echokardiografickou kontrolou zavedena do pravé síně a arteriální kanyla do descendentní aorty. V závislosti na duplexním ultrazvukovém nálezu je možno provést punkci cév klasickou Seldingerovou metodou nebo po chirurgické preparaci velkých cév. Vinuté pánevní řečiště či těžké aterosklerotické velkých tepen dolních končetin představují limitaci tohoto přístupu. Ischémii cév dolních končetin po punkci artérie je možné řešit extrakorporálním bypassem přímo z arteriální kanyly do některé z distálních tepen. Krevní pumpa pracuje na principu magnetické levitace, která dává do pohybu centrifugální planární turbínu. Žilní kanyla tedy nasává neokysličenou krev z pravé síně, dostává se do krevní pumpy a dále do oxygenátoru; již okysličená krev je vrácena zpět prostřednictvím arteriální kanyly do descendentní aorty (Obr. 6).

Obr. 6 – ECMO zapojení

Rychlost průtoku mimotělním oběhem regulujeme nastavením otáček krevní pumpy na řídící konzoli, kdy maximum je 5500 otáček/ min. Minutový průtok je přímo závislý především na velikostech žilní a arteriální kanyly, ale také na žilním návratu, na arteriální rezistenci a dalších faktorech. Maximální průtok mimotělním oběhem, kterého jsme dosahovali při použití 19F žilní a 17F arteriální kanyly, byl 6 l/min. ECMO používáme na našem pracovišti jako podporu vysoce rizikových koronárních intervencí a u nemocných s refrakterním kardiogenním šokem.

Závěr

Přesvědčili jsme se, že použití mimotělní podpory oběhu je v podmínkách kardiologického oddělení kardiocentra technicky i organizačně zvládnutelné a zdá se být nadějnou metodou k překlenutí i těch nejzávažnějších komplikací během rizikových výkonů. Zavedení této techniky navíc otevírá další možnosti využití, jako je standardními prostředky nezvratitelný kardiogenní šok.

Zkratky AIM – akutní infarkt myokardu ARDS – apnoe distress syndrom CI – srdeční index ECMO – extracorporeal membrane oxygenation PCWP – tlak v zaklínění plicnice Tx – transplantace VAD – ventricular assist device

O autorovi: MUDr. Andreas Krüger, doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph. D., doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA
Nemocnice Na Homolce, Kardiocentrum, Kardiologické oddělení

e-mail: andreas.kruger@homolka.cz

Ohodnoťte tento článek!