Perkutánní vertebroplastiky a kyfoplastiky

Titulní obrázek

Perkutánní vertebroplastika je radiologicky řízená minimálně invazívní metoda, při které je obratlové tělo vyplněno polymetylmetakrylátovým nebo kalcium fosfátovým kostním cementem…

Klíčová slova

perkutánní vertebroplastika • kyfoplastika • osteoporóza • kompresivní fraktura obratle • stabilizace obratle

Perkutánní vertebroplastika (PV) je radiologicky řízená minimálně invazívní metoda, při které je obratlové tělo vyplněno polymetylmetakrylátovým (PMMA) nebo kalcium fosfátovým kostním cementem speciální širokou jehlou z perkutánního přístupu obvykle přes pedikl zlomeného obratle (Obr. 1). Méně častý je přístup mimo pedikl obratle (posterolaterární). Oba výše popsané postupy se používají u ošetření zlomenin v hrudním a bederním úseku páteře. Na krční páteři se provádí ošetření z anterolaterálního přístupu.

Obr. 1 – Poloha plnících jehel při bipedikulárním přístupu. Ošetření obratlů Th12 a L1. Pacientka vpronační poloze.

Po výkonu dochází ke zmírnění nebo úplnému odstranění bolesti vycházející z postiženého obratle, ten se stabilizuje a zesiluje se jeho stávající kostní struktura. Poprvé tuto techniku popsali Galibert, Deramond a kol. ve Francii v roce 1987(1), byla využita k terapii agresivního hemangiomu krční páteře. Dalšími metodami založenými na obdobném principu jsou kyfoplastika a osteoplastika.

Kyfoplastika. Představuje perkutánní výkon, kdy se nejčastěji přes pedikl obratle zavede speciální široká jehla, přes kterou se zavede vodič s balónkem (obvykle 1,5-2 cm velký) a ten se pomocí vysokotlakých stříkaček ve zlomeném obratli rozvine. Poté se vytvoří v těle obratle dutina či dutiny, do kterých se aplikuje kostní cement.

Výkon se může provádět jedním balónkem umístěným ve střední části těla nebo dvěma balónky z bipedikulárního přístupu, pak jsou tyto kavity při laterálních stranách obratlového těla. Výhodou kyfoplastiky je dobrá restaurace výšky obratlového těla s korekcí kyfózy a menší výskyt komplikací souvisejících s únikem cementu.

Určitou nevýhodou je nutnost širšího zaváděcího kanálu v pediklu oproti vertebroplastice a nutnost lepší analgezie během výkonu. Vhodné jsou pro ni osteoporotické fraktury stáří 4-6 týdnů, nereagující na běžnou analgetickou medikaci, a prohlubování kyfotického zakřivení páteře. Jasnou kontraindikací jsou štěpné fraktury. Ostatní obecné kontraindikace jsou stejné jako u vertebroplastiky.

Osteoplastika (cementoplastika, např. sakroplastika). Je to metoda, při které se do osteolytického ložiska (kdekoli v kosti) dodá širokou jehlou PMMA cement. Indikována je u pacientů s výraznými bolestmi v místě patologického ložiska, u kterých byla odmítnuta chirurgická léčba. Analgetický efekt nastupuje takřka bezprostředně po výkonu (na rozdíl od radioterapie, kde efekt nastupuje až po 2-4 týdnech). Může se kombinovat například s radiofrekveční ablací (RFA) jako doplněk tohoto výkonu.

Indikace výkonu

Osteoporóza je dlouhodobě probíhající metabolické kostní onemocnění, které vede k postupné ztrátě kompaktní kostní tkáně s mikroarchitektonickou přestavbou kosti. Úbytek kostní hmoty způsobuje zvýšenou křehkost kosti, která pak zvyšuje riziko zlomeniny. Osteoporózu dělíme na primární (postmenopauzální a senilní) a sekundární. Osteoporotické fraktury obratlů tvoří 50 % všech zlomenin páteře, u žen pak až 80 %. U dospělých před 50. rokem věku se vyskytují vzácně.

U starých lidí je osteoporóza nejčastější příčinou vzniku zlomenin páteře, obzvláště u žen v důsledku primární (postmenopauzální) osteoporózy. Zlomenina páteře je nejčastěji kompresivní a je způsobena opakovanými mikrotraumaty obratle – až v 60 %(9) – nebo jednorázovým úrazovým dějem. U pacientek s osteoporózou je 7krát vyšší riziko fraktury než u ostatní populace; pokud už má nemocný jinou frakturu, tak je toto riziko 25krát vyšší.(10)

Sekundární osteoporóza vzniká při dlouhodobé terapii kortikosteroidy, u Cushingova syndromu, hypertyreózy, při poruchách výživy, alkoholismu atd. PV je indikována u pacientů, u kterých i přes konzervativní terapii (klidový režim, podání analgetik, korzetoterapie a současná terapie osteoporózy) přetrvává lokální bolestivost zlomeného obratle 6-9 týdnů po úrazu.(2, 3, 4, 5, 6) U fraktur starších než 1 rok je užití metody sporné, PV má signifikantně menší analgetický efekt(11), přesto se ukazuje i u těchto pacientů jako přínosná.

Cílem vertebroplastiky je mimo zmírnění nebo odstranění bolesti předejít pozdním komplikacím, mezi které patří prohlubování komprese obratlového těla s kyfotickou deformací páteře, která způsobuje další klinické obtíže. Neurologické příznaky u většiny případů nebývají přítomny, protože při osteoporotických zlomeninách obvykle nedochází ke kompresi míchy a kořenů kaudy.

Výjimečně je může způsobit dorzální posun zadní hrany obratlového těla do kanálu páteřního nebo sekundárně výrazná těžká kyfóza páteřní, kdy dochází k tlaku na durální vak a míchu. U většiny pacientů jsou při klinickém vyšetření přítomny lokální bolesti vmístě zlomeniny. Hemangiom obratlového těla je vrozené onemocnění obratle s tumorózními rysy, jedná se o nejčastější benigní tumor páteře. Histopatologicky se rozlišuje kavernózní a kapilární typ.

Hemangiom se klinicky se projevuje jen výjimečně, symptomy jsou podmíněny růstem hemangiomu do kanálu páteřního a jeho tlakem na míchu nebo míšní kořeny. Agresivní hemangiom (musí splňovat CT kritéria pro stanovení agrese)(12) může být symptomatický i asymptomatický. Perkutánní vertebroplastika je indikována u klinicky symptomatických hemangiomů bez známek agrese a u všech agresivních hemangiomů – tam by se měla navíc provést etanolová ablace, event. dekompresní laminektomie.(13)

Podle výsledků dlouhodobých studií přetrvává efekt vertebroplastiky až u 90 % pacientů.(14) U pacientů s hemangiomy je možná i radioterapie s cíleným ozářením obratle maximální dávkou do 30 Gy, přímá injekce 98% etanolu do postiženého obratle nebo chirurgická somatektomie s náhradou obratlového těla. Jen PV a chirurgická léčba však mají i efekt stabilizační.

Další indikace představují osteolytické metastatické postižení páteře, lymfom a mnohočetný myelom. Postižení obratlů u pacientů s maligním onemocnění se vyskytuje až ve 36 %(15), páteř je třetím nejčastějším místem metastáz (po játrech a plicích) maligních tumorů. PV se provádí u pacientů s výraznými bolestmi, u kterých hrozí kolaps obratlového těla nebo už mají obratlová těla komprimovaná, a s krátkou expektací života nebo při kontraindikované chirurgické léčbě.

K perkutánní vertebroplastice jsou indikování i pacienti, u nichž se měkkotkáňové porce tumoru šíří i do kanálu páteřního, při kontraindikaci chirurgické léčby. PV vede ke stabilizaci obratle a k rychlému nástupu analgetického efektu (do 72 hodin, analgetický efekt radioterapie nastupuje asi za 2 až 6 týdnů). Důležité je dobré načasování výkonu ve spolupráci s onkology nebo hematoonkology, zejména při současné chemoterapii.

U pacientů vimunosupr esi je nutné zvážit přidání antibiotik do PMMA cementu (aminoglykosidy) nebo provedení výkonu v antibiotické cloně (i. v. cefalosporiny III. generace) či kombinace obou těchto možností. Zvláštní indikací je osteonekróza obratle s jeho kompresí (Kümmell disease). Jde o vzácné onemocnění charakterizované rozvojem avaskulární nekrózy obratle, která následuje po minimálním traumatu. Typický je pro ni opožděný nástup klinických příznaků. Na skiagramu se projeví jako kompresivní fraktura obratle s jeho výraznou kondenzací.

Dalšími méně častými indikacemi jsou například Pagetova choroba, osteogenesis imperfecta či spinální pseudoartróza. Základní podmínkou pro bezpečné provádění vertebroplastik je dostupnost spondylochirurga pro řešení případných komplikací a zkušenost výkon provádějícího lékaře.

Kontraindikace výkonu

Absolutní kontraindikací PV je nekorigovaná koagulopatie (výkon lze provést až po normalizaci koagulačních parametrů) a infekce – zánět v místě obratle nebo ploténky (spondylitida, discitida), v oblasti podkoží nebo celková infekce. Jasnými kontraindikacemi jsou ošetření nekomprimovaného obratle jako prevence případné komprese při osteoporóze, štěpná fraktura s posunem úlomku do kanálu páteřního, ošetření kapilárního hemangiomu klinicky i graficky bez známek agrese.

Relativní kontraindikace představují komprese obratle starší než 1 rok, zúžení páteřního kanálu větší než 20 %, vertebra plana, komprese s neurologickým postižením či tříštivá fraktura. Dalš neméně významnou relativní kontraindikací je neschopnost pacienta vydržet ležet na břiše. Alternativou pro tyto případy zůstává možnost provedení vertebroplastiky při poloze pacienta na boku nebo ošetření pacienta v celkové anestézii na operačním sále. Indikace a kontraindikace výkonu jsou v přehledu v Tab. 1.

Vyšetření před perkutánní vertebroplastikou

Zobrazovací metody. Základní zobrazovací metodu pro vyšetření páteře představuje skiagrafie v obou základních projekcích. Před plánovanou PV je třeba provést i specializované vyšetření, CT nebo MR. CT dobře ozřejmí zadní hranu obratle (důležité pro posouzení kontinuity páteřního kanálu), výhodné je jeho využití u pacientů s hemangiomem a osteolytickým procesem.

U pacientů s porotickými kompresemi považujeme CT za nadbytečné, jedinou výjimku představují štěpné fraktury a izolovaná fraktura obratle u pacienta s kontraindikací vyšetření magnetickou rezonancí. Některými pracovišti je CT používáno k navigaci výkonu.

Vyšetření magnetickou rezonancí (základní zobrazení v T1 a T2 vážených obrazech v sagitální rovině, vždy doplněná o sekvenci STIR v sagitální rovině) dobře ozřejmí místo fraktury a její okolí, navíc dokáže určit stáří fraktury – hyperintenzní (edematózní) obratel na STIR sekvenci odpovídá akutní (do 1 týdne) či subakutní fraktuře (do 2-3 měsíců).

Podle MR je tudíž možné zvolit k ošetření správný obratel i při vícečetných kompresích různého stáří, což nám CT neřekne. Obdobnou informaci o stáří zlomeniny může poskytnout i scintigrafické vyšetření, které však nezobrazuje strukturu obratle (proto je třeba ho doplnit ještě strukturálním vyšetřením, např. CT, k vyloučení jiné patologie).

Laboratorní vyšetření. Vyšetří se koagulační parametry – trombocyty, INR a APTT. V případě podezření na infekci také sedimentace, leukocyty a C-reaktivní protein v séru.

Klinické vyšetření. Velmi důležitá jsou anamnestická data o stáří úrazu, přítomnosti poruch koagulace a důkladná alergická anamnéza. V klinickém vyšetření je důležité základní neurologické vyšetření se zaměřením na bolestivou oblast. Přehled požadovaných vyšetření viz Tab. 2.

Vlastní výkon

Perkutánní vertebroplastika se provádí za přísně sterilních podmínek v režimu operačního sálu.(26) Pro výkon lze použít angiografický komplet(16), CT + C rameno(17) nebo dvojici C ramen. Nejdůležitější je kvalitní skiaskopické zobrazení během vlastního plnění těla cementem pro možnost včasného přerušení aplikace při hrozící či rozvíjející se komplikaci.

Pacient přichází na operační sál se zavedeným periferním žilním vstupem, výkon se provádí v analgosedaci (fentanyl) a lokální anestézii (marcain 0,5%). Pacient leží na břiše v pronační poloze (viz Obr. 1), méně často je výkon prováděn na boku. Poté je provedena skiaskopie ve dvou základních projekcích ke znázornění polohy pediklů. Připraví se operační pole.

Po lokální anestézii podkoží až k periostu obratle spinální jehlou se provede drobná incize podkoží a pomocí kladiva se pod přímou skiaskopickou nebo CT kontrolou zavádí transpedikulárně nebo posterolaterárně do obratlového těla vertebroplastická 11-13 G (gauge) jehla. Vždy je třeba dbát na správnou polohu (striktně transpedikulární či posterolaterální) jehly, zejména proto, aby nedošlo k poranění mediální strany pediklu a k případnému krvácení do epidurálního prostoru nebo k poranění durálního vaku kostním úlomkem.

Po zavedení jehly do obratle (na rozhraní přední a střední třetiny, Obr. 2, 6) se provede vertebrografie (Obr. 3), 5 ml aionální kontrastní látky schválené pro intratékální použití, k ozřejmění žilní drenáže obratle. Při odtoku krve cévami většího kalibru se upravuje poloha jehly nebo se čeká na zhoustnutí cementu, což celkově snižuje riziko místních komplikací.(18)

Obr. 2 – Boční snímek Th10. Dobrá poloha jehly před vlastním plněním těla cementem. Jehla je v úrovni přechodu přední a střední třetiny těla.Obr. 3 – Obraz vertebrografie. Podání kontrastní látky před vlastní náplní těla cementem. Odchod kontrastu do dolní duté žíly.

Obr. 4 – PA snímek TH-L přechodu. Stav po bipedikulárním přístupu s ošetřením osteoporotické kompresivní fraktury těla L1.Obr. 5 – St. p. vertebroplastice kompresivní porotické fraktury L3. Dobrá náplň těla, výkon komplikován únikem cementu do meziobratlové ploténky L3/4 a minimálně paravertebrálně před obratel. Obr. 6 – St. p. vertebroplastice Th7 a Th8. Nově podle MR edém Th9. Pozice jehel před začátkem plnění cementem.

Poté se může aplikovat PMMA cement (cementy určené pro vertebroplastiky jsou rtg kontrastní) – maximálně 20 ml v jednom sezení, fáze plnění se sleduje pod skiaskopickou kontrolou a při známkách jeho úniku mimo obratlové tělo se výkon ukončuje. Průměrná dávka do 1 obratle je 5 ml cementu. Místa vpichů jsou asi 3 minuty komprimována, následuje sterilní krytí. Pacient leží 4 hodiny po výkonu v klidu na zádech, poté může být propuštěn do domácí péče.

Po výkonu musí pacient šetřit páteř, nesmí nosit těžké předměty, při větší námaze by měl používat páteřní ortézy. Pokračuje se v terapii osteoporózy a nemocný je nadále dispenzarizován. Výsledkem vertebroplastiky je především zmírnění bolesti, která se hodnotí pomocí tzv. VAS škály (visual analog scale – subjektivní hodnocení bolesti samotným pacientem ve stupnici od 0 do 10), snížení spotřeby analgetik a zlepšení schopnosti vykonávat každodenní činnosti.

Toto se nejčastěji hodnotí pomocí OSWESTRY dotazníku, určeného pro pacienty s bolestí dolní poloviny zad. Ke zmírnění nebo úplnému ústupu bolesti dochází až u 97 % pacientů(6, 11, 19), nižší úprava bolesti bývá při úniku cementu do kanálu.(20) U ošetření akutních traumatických fraktur může být rozvoj analgetického účinku pomalejší – s odstupem 6-9 týdnů. U části pacientů se obratel mírně zvyšuje, tím se současně může upravit i kyfóza páteře Oproti kyfoplastice je však toto zvýšení menší.(21)

Další sledování pacientů: pacienti přicházejí na kontrolu, kde jsou neurologicky vyšetřeni. Jsou provedeny skiagramy ošetřeného obratle ve dvou na sebe kolmých projekcích. Při nových bolestech je provedena kontrolní magnetická rezonance k rozpoznání případné nové komprese či zánětlivé komplikace. Kontroly jsou nejčastěji po 3, 6, 12 a 24 měsících.

Komplikace

Komplikace lze rozdělit na celkové a místní. Celková četnost různých komplikací je kolem 15-25 %. Četnost symptomatických komplikací je 2 %.(4, 6, 17) Mezi celkové komplikace patří hypotenze způsobená celkovou reakcí organismu na toxicitu kostního cementu, která je popsána u ortopedických výkonů při spotřebě většího objemu cementu. Za bezpečné se považuje podání maximálně 20 ml cementu v jednom sezení.

Alergická reakce na složky cementu, stejně jako plicní embolizace jsou raritní, ale mohou být i fatální.(22, 23) Z hlediska možných celkových komplikací je nutné pacienta průběžně monitorovat (sledování tlaku krve, oxygenace a pulsu během výkonu) s průběžným sledováním stavu vědomí a neurologického nálezu.

Místní komplikace představují nejčastěji únik cementu (epidurálně, foraminálně, do páteřního kanálu, do meziobratlové ploténky, paravertebrálně nebo do cévních struktur), vznik místní infekce nebo fraktury žeber.

Únik cementu epidurálně nebo foraminálně může vést ke vzniku okamžité míšní nebo kořenové komprese (její výskyt ve větších sestavách pacientů se popisuje ve 2 %(17)). Zvýšené riziko představují obratle s porušenou kontinuitou zadní hrany obratlového těla, čerstvé komprese, tříštivé fraktury obratlových těl a obratle s metastatickým postižením. V těchto případech je prospěšné provést vertebrografii, která snižuje výskyt komplikací.(4) Důležité je také správně umístit vertebroplastickou jehlu na rozhraní přední a střední třetiny obratle a použít cement s vyšší viskozitou. Lehčí případy mohou být léčeny kortikoidy, u významnějších je nutné chirurgické odstranění cementu a dekomprese durálního vaku.

Únik cementu do meziobratlového disku (Obr. 5) se podle literatury vyskytuje v 5-15 %.(24, 25) Klinicky se neprojevuje, ale je spojen s vyšším rizikem vzniku fraktury sousedního obratle v pozdějším období.

Únik cementu paravertebrálně (Obr. 5) je pozorován zejména u tříštivých fraktur, metastatického postižení nebo hemangiomu. Je bez klinické odezvy. Zvláštní kapitolu představují úniky do paravertebrálního svalstva (do kanálu po vytažené plnicí jehle), tyto jsou podmíněné předčasným vytažením instrumentária. Jako jejich vhodná prevence se doporučuje vyčkat s vytažením jehly 10 minut po vlastním injikování cementu.

Únik cementu do cévních struktur je v naprosté většině případů do paravertebrálních žil a je bez klinické odezvy. Raritně jsou popsány plicní embolizace. Klinicky významný může být únik do bazivertebrálního plexu obratle, který se pak projevuje epidurálním útlakem.

Zánětlivé komplikace jsou vzácné a projevují se jako spondylodiscitida. Vyžadují dlouhodobou antibiotickou nebo chirurgickou terapii. Je třeba konstatovat, že naprostá většina komplikací je asymptomatických nebo jen s minimální klinickou odezvou, výskyt symptomatických komplikací je uváděn u 5-7 % výkonů.(6) Základní prevencí pro předcházení komplikacím je správná indikace výkonu, dobré načasování u onkologických a hematologických pacientů a pečlivé provedení výkonu.

Závěr

Perkutánní vertebroplastika je bezpečná, léčebná, minimálně invazívní metoda využívaná v terapii kompresivních fraktur obratlů vzniklých při osteoporóze, osteolytických postiženích a hemangiomech. Vede ke stabilizaci a zesílení struktury obratle a má velmi dobrý analgetický efekt (u většiny pacientů dlouhodobý). Jde o metodu s minimem závažných komplikací.

1MUDr. Pavel Ryška, Ph. D.

e-mail: ryska@fnhk.cz

1MUDr. Ludovít Klzo

2MUDr. Václav Málek, Ph. D.

2MUDr. Svatopluk Řehák, CSc.

1MUDr. Jan Raupach, Ph. D.

1Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Radiologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Neurochirurgická klinika

*

Literatura

1. GALIBERT, P., DERAMOND, H., ROSAT, P., et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie, 1987, 33, p. 166-168.

2. COTTEN, A., DEWATRE, F., CORTET, B., et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl metacrylate at clinical follow-up. Radiology, 1996, 200, p. 525-530.

3. WEILL, A., CHIRAS, J., SIMON, JM. Spinal metastases: Indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology, 1996, 199, p. 241-247.

4. JENSEN, ME., EVANS, AJ., MATHIS, JM., et al. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: Technical aspects. Am J Neuroradiol, 1997, 18, p. 1897-1904.

5. MATHIS, JM., PETRI, M., NAFF, N. Percutaneous vertebroplasty treatment of steroidinduced osteoporotic compression fractures. Arthritis Rheum, 1998, 41, p. 171175.

6. EVANS, AJ., JENSEN, ME., KIP, KE., et al. Vertebral compression fractures: Pain reduction and improvement in fuctional mobility after percutaneous polymethylmetacrylate vertebroplasty – retrospective report of 245 cases. Radiology, 2003, 226, p. 366-372.

7. CHO, DY., LEE, WY., SHEU, PCH. Treatment of thoracolumbal burst fractures with polymethylmethacrylic vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation. Neurosurgery, 2003, 53, p. 1354-1361.

8. WENDSCHE, P., KOČIŠ, J., VIŠŇA, P. Diferencovaný postup při stabilizaci zlomenin hrudní a bederní páteře. Acta spondylologica, 2002,1, s. 54-68.

9. COOPER, C., ATKINSON, EJ., O'FALLON, WM., et al. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: A population-based study in Rochester, Minesota, 1985-1989. J Bone Miner Res, 1992, 7, p. 221-227.

10. ROSS, PD., DAVIS, JW., EPSTEIN, RS., et al. Preexisting fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women. Ann Intern Med, 1991, 1114, p. 919-923.

11. BROWN, DB., GILULA, LA., SEHGAL, M., et al. Treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty. Am J Roentgenol, 2004, 182, p. 319-322.

12. LAREDO, JD., REIZINE, D., BARD, M., et al. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation. Radiology, 1986, 161, p. 183-189.

13. FOX, MW., ONOFRIO, BM. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg, 1993, 78, p. 36-45.

14. BRUNOT, S., BERGE, J., BARREAU, X. Long term clinical follow-up of vertebral hemangiomas treated by percutaneous vertebroplasty. J Radiol, 2005, 86, p. 41-45.

15. BOLAND, PJ., LANE, JM., SUNDARESAN, N. Metastatic disease of the spine. Clin Orthop Relat Res, 1982, 169, p. 95-102.

16. JANÍK, V., DANIEL, J., PÁDR, R. Perkutánní vertebroplastika s využitím 3D rotační seriografie. Čes Radiol, 2005, 59, p. 171-177.

17. GANGI, A., KASTLER, B., DIETEMANN, JL. Percutaneous vertebroplasty guided by combination of CT and fluoroscopy. Am J Neuroradiol, 1994, 15, p. 83-86.

18. HIERHOLZER, J., FUCHS, H., WESTPHALEN, K. Percutaneous vertebroplasty – the role of osseous phlebography. Rofo, 2005, 177, p. 386-392.

19. McGRAW, J., LIPPERT, J., MINKUS, K., et al. Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty: results and follow-up. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13, p. 883-886.

20. RYU, KS., PARK, CK., KIM, MC., et al. Dose-dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures. J Neurosurg, 2002, 96, p. 56-61.

21. HIWATASHI, A., MORITANI, T., NUMAGUCHI, Y., et al. Increase in vertebral body height after vertebroplasty. Am J Neuroradiol, 2003, 24, p. 185-189.

22. CHEN, HL., WONG, CS., HO, ST., et al. A lethal pulmonary embolism during percutaneous vertebroplasty. Anesth Analg, 2002, 95, p. 1060-1062.

23. STRICKER, K., ORLER, R., YEN, K., et al. Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of polymethylmethacrylate during vertebroplasty. Anesth Analg, 2004, 98, p. 1184-1186.

24. LINN, EP., EKHOLM, S., HIWATASHI, A., et al. Vertebroplasty: cement leakage into the disc incrase the risk of new fracture of adjacent verterbral body. Am J Neuroradiol, 2004, 25, p. 166-167.

25. MATHIS, J. Percutaneous vertebroplasty: complication avoidance and technique optimization. Am J Neuroradiol, 2003, 24, p. 1697-1706.

26. RYŠKA, P., MÁLEK, V., KLZO, L., et al. Perkutánní vertebroplastiky. Čas Lék čes, 2005, 144, č. 9, s. 620-623.

**

Ohodnoťte tento článek!