Perkutánní vetebroplastika a kyfoplastika

Perkutánní vertebroplastika a kyfoplastika patří mezi minimálně invazívní zákroky, při kterých je do zlomených obratlů injekčně aplikován polymetylmetakrylátový či kalciumfosfátový kostní cement. Distribuce cementu do obratle vede k jeho zpevnění, snížení bolesti a urychluje tak možnost mobilizace nemocného. U perkutánní kyfoplastiky se před vlastní aplikací cementu vytvoří v obratli dutina pomocí balónku či instrumentária, která je následně vyplněná cementem. U vertebroplastiky se polotekutý cement rozlévá mezi zlomenými kostními trámci. Rizika těchto zákroků se pohybují u symptomatických komplikací do 1 % a u úniků cementu do 10 % pro kyfoplastiku a 15-60 % pro vertebroplastiku. Hlavní a zdaleka nejčastější indikací je osteoporotická zlomenina páteře, kdy selhává konzervativní léčba (klid na lůžku, analgetika a následná léčba pomocí ortotických pomůcek). Selhání konzervativní léčby se projeví vysokou bolestivostí či pokračující kompresí obratlového těla. Mezi další indikace patří metastatické postižení páteře, mnohočetný myelom či akutní stabilní zlomenina. Autoři se v článku zabývají oběma metodami, jejich indikacemi, kontraindikacemi, technikou provedení pod různou navigací a sdělují praktické zkušenosti se zákroky včetně kombinace s jinými minimálně invazívními zákroky.

Klíčová slova

perkutánní vertebroplastika * perkutánní kyfoplastika * osteoporóza * zlomenina páteře * antibiotická profylaxe

Perkutánní vertebroplastika (PV) je minimálně invazívní zákrok, při kterém se do patologicky změněného obratle pomocí jehly aplikuje kostní cement. Zavedení jehly i vlastní aplikace cementu jsou kontrolovány pomocí rentgenové metody, a to skiaskopicky či pomocí výpočetní tomografie. Perkutánní kyfoplastika (KP) je léčebný zákrok, kdy je do zlomeného obratle pod rtg kontrolou zavedeno instrumentárium. Poté dojde k nafouknutí balónku či extenzi rigidního polymeru uvnitř obratle, což vede k vytvoření dutiny a případné korekci výšky zlomeného obratlového těla. Takto vytvořená kavita je vyplněna kostním cementem. Cílem tohoto sdělení je seznámit širokou lékařskou veřejnost s výše uvedenými metodami, indikacemi, kontraindikacemi a možnými riziky.

Už před více než 20 lety byla ve spolupráci neurochirurga a intervenčního radiologa ve francouzské univerzitní nemocnici v Amiens provedena perkutánní vertebroplastika krčního obratle prostoupeného agresivním hemangiomem.(1) První kyfoplastika byla provedena koncem devadesátých let minulého století Američanem Markem Reileym.(2) Více zavedená a již delší dobu používaná PV se prosadila v terapii celé řady chorob, mezi které patří osteoporotická zlomenina páteře, metastatické postižení, mnohočetný myelom, agresivní hemangiom a řada dalších ojedinělých indikací. Perkutánní kyfoplastika má indikace takřka totožné.

Obě metody lze provádět v lokální i celkové anestézii. Podle našich zkušeností s oběma zákroky volíme pro PV lokální a pro KP celkovou anestézii. Na některých pracovištích (většinou chirurgických) se provádí vertebroplastika otevřenou cestou. Tento postup považujeme za nešťastný v případech, kdy není PV součástí jiného operačního výkonu (např. laminektomie či stabilizace). Oba tyto zákroky představují pro pacienta (při nekomplikovaném průběhu) jen krátkodobou hospitalizaci s minimem rizik. V České republice podstoupilo tyto výkony (PV, KP) asi 600 pacientů. Pro obor radiologie je uznán kód perkutánní vertebroplastiky v sazebníku výkonů. Perkutánní kyfoplastika v sazebníku výkonů není.

Indikace a kontraindikace zákroků

Osteoporóza(3, 4, 5) je dlouhodobě probíhající kostní metabolické onemocnění. V kosti dochází k jejímu prořídnutí s následnou zvýšenou lomivostí. Mezi nejčastější místa zlomenin patří krček stehenní kosti a torakolumbální páteř. Mezi hlavní indikace k PV a KP stále patří osteoporotická zlomenina páteře nereagující na běžnou konzervativní léčbu. Mezi standardní postup konzervativní léčby patří klid na lůžku, analgetika s následnou léčbou pomocí ortotických pomůcek (tříbodový Jewetův korzet či vyztužený bederní pás).

Operace je u osteoporotických zlomeniny vzácná, mezi její hlavní indikace patří neurologický deficit či výrazná kyfotizace páteře v místě zlomeniny. Pro operace se ve většině případů doporučuje použití dutých instrumentárií. V posledních letech se objevují duté šrouby pomocí kterých lze aplikovat cement, což vede k jejich pevnému ukotvení. Mezi nejčastější a nejvíce zmiňované indikace pak patří bolestivá osteoporotická zlomenina páteře. Nejčastěji se jedná o stabilní zlomeninu typu A1.1. či A1.2. podle AO klasifikace úrazů bederní a hrudní páteře. Mezi hlavní klinické příznaky patří lokalizovaná bolest páteře, pro kterou je pacient imobilizován. Při skiagramech prokážeme kompresivní zlomeninu obratle.

Při provedení CT může být patrný obraz osteoporózy s kompresivní zlomeninou. V akutním stadiu úrazu můžeme prokázat paravertebrální hematom. Při zobrazení magnetickou rezonancí je patrná kompresivní zlomenina s edémem obratlového těla. Edém se projeví hypointenzitou na T1 vážené sekvenci, hyperintenzitou na T2 vážené a STIR sekvenci magnetické rezonance. V případě vícečetných osteoporotických zlomenin je nutné vyšetření pomocí magnetické rezonance.

Pouze dobrá korelace mezi klinickým nálezem a vyšetřením MR je dobrou predikcí pro úspěšnost a dobré zacílení celého zákroku. V případě kontraindikací MR je pro určení stáří zlomeniny možné využít i scintigrafii skeletu. Při scintigrafii se akutní a subakutní zlomenina projeví zvýšenou akumulací radiofarmaka. Úlohou zobrazovacích metod je zejména odlišení nestabilní zlomeniny, která by byla indikována k chirurgickému zákroku. Pro vertebroplastiku je udávána jako klasická indikace zlomenina obratle u nemocných s osteoporózou, jejíž stáří je ideálně mezi 6 týdny až jedním rokem. Tito nemocní mají bolesti i při adekvátní konzervativní terapii (kombinace analgetické léčby s podpůrnými prostředky).

Další indikací je metastatické onemocnění páteře.(6) Kosti jsou třetím nejčastějším místem vzdáleného šíření metastatických ložisek, přičemž páteřní sloupec je nejčastěji postiženým místem. U mužů je nečastějším primárním nádorem karcinom plic a u žen karcinom mamy. Základní otázkou u všech pacientů s onkologickým onemocněním páteře, nutnou pro rozhodování o dalším osudu pacientů, je předpokládaná onkologická expektace života.

Jako základní informaci stran rozhodování o dalším terapeutickém postupu lze považovat údaj o onkologické expektaci života (v rozmezí pod 3 měsíce, mezi 3-6 měsíci a nad 6 měsíců). U pacientů s přepokládanou délkou přežití pod 3 měsíce se v naprosté většině případů volí kombinace radioterapie a chemoterapie, u chirurgických či intervenčních zákroků pak výkony paliativní (laminektomie, etanolová ablace, radiofrekvenční léčba).

Vlastní výkony jsou prováděny na základě indikace jak spondylochirurga, tak onkologa. Pro perkutánní vertebroplastiku mohou být indikováni pacienti v různých fázích onemocnění. PV či KP nejsou indikovány u pacientů určených k radikální chirurgické léčbě. U ostatních onkologických nemocných je možno tyto výkony zvážit a mohou být indikovány jako samostatný operační zákrok či jako součást jiného, více radikálního operačního zákroku.

V poslední době se u těchto pacientů otevírá i možnost kombinace těchto zákroků s radiofrekvenční léčbou (RFA). RFA představuje zavedení radiofrekvenční (RF) elektrody do centra ložiska s jejím následným zahřátím na bod varu po dobu pěti minut. Při ošetření metastatického postižení páteře se pro terapii využívá jednak vlastní denaturace bílkovin, ale také termický efekt docílený zahřátím elektrody. To vede ke vzniku koagulační nekrózy v daném rozsahu. Po provedení zákroku je možné pokračovat s provedením jak PV, tak PK.

U pacientů s plazmocytomem je situace stran indikace zákroků obdobná. Pro zákroky mohou být indikováni pacienti odmítnutí k radikálnímu chirurgickému zákroku, se solitárním postižením obratlového těla. V případě vícečetného postižení pak nemocní s prokázanou patologickou kompresivní zlomeninou či hrozící kompresí při postižení větší části obratlových těl. Vzhledem k tomu, že řada pacientů v době prokázání patologické infiltrace obratle nemá ještě stanovenou diagnózu, je nutné před vlastní vertebroplastikou provést kostní biopsii. Tu provádíme instrumentáriem pro kostní biopsie šíře 12-16 gauge. Na našem pracovišti se snažíme o odběr nejméně dvou vzorků.

Páteřní hemangiom je relativně časté onemocnění páteře, které se řadí mezi vaskulární léze s tumorózním chováním. Představuje 2-3 % mezi páteřními nádory. Jeho incidence v autoptických velkých studiích byla udávána mezi 10-12 % zemřelých. Hemangiom je relativně častým nálezem u pacientů přicházejících na vyšetření páteře pomocí magnetické rezonance. Mezi hlavní známky hemangiomu na klasickém skiagramu páteře patří změna struktury obratlového těla s jeho naznačeně „voštinovitou“ strukturou.

Jsou zvýrazněné příčné trámce. Dále můžeme prokázat různě velké osteolytické defekty. Při vyšetření pomocí výpočetní tomografie bývá nález takřka patognomický, prokazujeme zvýrazněné sklerotické trámce s různě velkými osteolytickými okrsky. Na CT byla také stanovena kritéria pro diagnostiku takzvaného „agresivního“ hemangiomu páteře. Tato kritéria byla stanovena skupinou kolem dr. Lareda a slouží pro rozhodnutí o nutnosti léčby daného hemangiomu.

Hlavní vyšetřovací metodu pro zobrazení hemangiomu jako příčiny patologické zlomeniny obratlového těla představuje CT. V tomto případě dociluje vyšší senzitivity i specificity než magnetická rezonance. Obraz hemangiomu na MR je značně specifický a charakteristicky prokazujeme hyperintezní ložisko jak na T1, tak T2 vážených obrazech magnetické rezonance. Po podání kontrastní látky může docházet k opacifikaci. V případě zasahování hemangiomu do páteřního kanálu či paravertebrálně je opacifikace těchto porcí výrazná.

Pro plánování a staging rozsahu onemocnění je vyšetření magnetickou rezonancí v nejasných případech a u pacientů s neurologickými příznaky nezbytné. Při selektivní arteriografii prokazujeme v případě agresivních hemangiomů výraznou patologickou vaskularizaci. Selektivní angiografie s následnou embolizací patologických přítoků patří mezi léčebné zákroky či zákroky, které předcházejí další léčbě, zejména chirurgické.

Chirurgické zákroky lze rozdělit na dvě základní skupiny – radikální a neradikální. Při radikální operaci dochází k odstranění patologicky změněného obratle s resekcí epidurálních či paravertebrálních porcí hemangiomu. Tyto zákroky jsou spojené s výraznou krevní ztrátou přesahující i 5 litrů krve. Neradikální léčba v současné době sestává z laminektomie, resekce paravertebrálních či epidurálních porcí s následnou stabilizací páteře zadním přístupem.

V posledních 20 letech dochází k postupném rozvoji metod intervenční radiologie, jako jsou etanolová ablace, selektivní embolizace a zejména perkutánní vertebroplastika. První popsanou vertebroplastikou bylo právě ošetření páteřního hemangiomu krční páteře v 80. letech minulého století. Na postavení vertebroplastiky v léčebném algoritmu této vaskulární léze se neustále mění a liší názory, a to i na strategii léčby mezi jednotlivými pracovišti.

Na našem pracovišti je PV na čelném místě a patří mezi základní terapeutické zákroky buď jako samostatný léčebný zákrok, nebo jako součást většího chirurgického zákroku. Indikací k akutnímu chirurgickému zákroku spojeného s dekompresí kanálu páteřního je rychle progredující neurologický deficit. Velmi dobré léčebné výsledky také dosahuje cílené jednorázové ozáření obratle. Je potřeba zde zdůraznit, že pouze radikální chirurgická léčba a vertebroplastika představují zároveň i stabilizaci postiženého segmentu páteře.

Další indikací zákroků, zejména perkutánní vertebroplastiky, je bolestivý Schmorlův uzel. Ten představuje intraspongiózní herniaci ploténky do krycí lišty obratlového těla. V ojedinělých případech se může jednat o velmi bolestivý stav. Při provedené MR prokážeme obraz edematózních změn v návaznosti na ploténku. Po podání kontrastní látky dochází k okrajové opacifikaci. Na sekvenci STIR prokážeme edém v místě Schmorlova uzlu. Osteonekróza obratle představuje další možnou indikaci perkutánní vertebroplastiky. V pozdních stadiích se projevuje kompresí obratle s jeho sklerotizací. Zákroky vedou k jeho stabilizaci se zabráněním případné pokračující komprese.

Ošetření obratlových těl u pacientů s osteogenesis imperfecta (vrozené onemocnění provázené zvýšenou lomivostí kostí) – jedná se o jednu z mála indikací, stejně jako agresivní hemangiom obratle, kdy lze tyto zákroky s úspěchem využít i u mladých pacientů. Indikace perkutánní kyfoplastiky. Perkutánní kyfoplastika je metoda novější, založená na principu perkutánní vertebroplastiky, který je rozšířený o vytvoření dutiny v obratli, která je teprve následně vyplněná již více viskózním cementem, což je rozdílné oproti vertebroplastice. Tato vede k celkovému snížení rizika úniku cementu (pod 9 %). U kyfoplastiky je větší riziko fraktury kontaktního obratle (15,5 %). Riziko perioperativní mortality se pohybuje okolo 0,001 % a riziko symptomatických komplikací od 0,2-1 %.

Kontraindikace perkutánní vertebroplastiky a kyfoplastiky

Stejně jako u jiných minimálně invazívních zákroků je i u PV a KP jednoznačnou kontraindikací nespolupráce pacienta či jeho nesouhlas se zákrokem. Mezi další kontraindikace patří krvácivé stavy nebo probíhající antikoagulační léčba. Dalším důvodem pro neprovedení zákroku je probíhající zánět v těle. Z těchto dvou kontraindikací vyplývají i nutná laboratorní vyšetření před zákroky (INR, APTT, trombo, leuko, CRP a FW). Přehled kontraindikací je v Tab.

Předoperační vyšetření

Klinické vyšetření. Pacienti nejčastěji přicházejí s anamnézou úrazu nebo bolesti zad po větší zátěži. Bolest je nejčastěji lokalizovaná do oblasti zlomeniny a je provázená paravertebrálními spazmy. Při klinickém vyšetření je poklepová bolestivost obratlových trnů s paravertebrálními spazmy v místě zlomeniny, dále omezená pohyblivost páteře. U některých pacientů jsou bolesti výrazné, plně je imobilizují. Neurologický nález bývá jinak chudý, u osteoporotických zlomenin prokážeme známky útlaku míchy či kořenů velmi vzácně. Pokud jsou přítomny, je nutné zvolit řádné vyšetřovací metody k odhalení případné jiné patologie (metastatické onemocnění, primární nádor). V anamnéze pátráme po přítomnosti rizikových faktorů pro vznik sekundární osteoporózy, jako je například probíhající kortikoidní terapie.

Zobrazovací metody. Základní zobrazovací metodou je klasická skiagrafie se zobrazením páteře ve dvou na sebe kolmých projekcích (boční a předozadní). Velikou výhodou je možnost porovnání se staršími snímky, kdy pak nemusí být problémem detekovat novou zlomeninu. Za ideální považujeme, pokud časový rozdíl mezi oběma snímky není větší než 3-6 měsíců. V případě nekvalitního zobrazení torakolumbálního přechodu je vhodné doplnit cílené snímky této oblasti.

Zlomeniny se projevují snížením výšky obratle s prolomením jedné nebo obou jeho krycích lišt. Podle rentgenu se porotické zlomeniny dělí na 3 stupně. Dalším vyšetřením je výpočetní tomografie (CT). Jedná se již o cílené zobrazení suspektně postižené oblasti. Zlomenina se projeví jednak defigurací obratle v sagitální rekonstrukci, ale zejména patrnými lomnými liniemi v obratli. Pro akutní zlomeniny svědčí přítomnost paravertebrálního hematomu. Jednoznačně nejlepší vyšetřovací metodou pro pacienty, u kterých je plánována vertebroplastika, je magnetická rezonance.

Odpoví nám nejen z hlediska stability zlomeniny, míchy, durálního vaku, ale zejména nám může odpovědět na to, která z případných vícečetných zlomenin je akutní či subakutní, a pomůže tak odlišit staré zlomeniny. Proto je nutné na žádance vyznačit klinickou otázku „stáří zlomeniny?“. Standardní protokol MR je pak rozšířený o vyšetření v sekvenci STIR, která je vysoce senzitivní pro detekci edému v obratli. V případě kontraindikace MR může podobnou roli sehrát i vyšetření kostní scintigrafií.

Role zobrazovacích metod pro plánování zákroků je probrána v kapitole operační technika. Vhodnost kontroly po zákrocích se liší podle zvyklostí pracoviště provádějícího zákrok. Na našem pracovišti přichází pacient na kontrolu za 3, 6 a 12 měsíců. V případě zhoršení klinického stavu pak kdykoli. Většina pacientů na PV přichází na zákrok v lokální anestézii. Přesto je nutné znát několik základních parametrů koagulace a krevního obrazu – INR, APTT, trombo, leuko, FW, CRP. Pro zákrok v celkové anestézii se na našem pracovišti vyžadují ještě rtg plic a EKG.

Operační technika perkutánní vertebroplastiky a kyfoplastiky

Základními podmínkami pro bezpečné provádění zákroků je kvalitní zobrazení nejen při vlastní navigaci zavádění instrumentária do obratle, ale zejména kontrola samotné aplikace cementu. Podle zkušeností jednotlivých pracovišť se zákroky provádějí pod kontrolou výpočetní tomografie nebo skiaskopie (C rameno, dvojice C ramen, AG komplet, rotační 3D angiografie).

Perkutánní vertebroplastika

Na našem pracovišti je naprostá většina pacientů ošetřena v lokální anestézii za analgosedace. Jako lokální anestetikum volíme 0,5% Marcain, pro analgosedaci kombinaci midazolam a Dormica. Poloha pacienta je na břiše, za současné monitorace tlaku krve, tepu a oxygenace periferní krve pulsním oxymetrem. Zároveň během celého výkonu sledujeme permanentní neurologický status. Bezprostředně po výkonu pak nemocný leží na zádech po dobu 2-4 hodin. Následně je možná jeho postupná mobilizace.

Provedení: – pomocí C ramena, případně angiografického kompletu Začínáme uložením pacienta do pronační polohy. Poté je v předozadní projekci provedeno označení místa vstupu jehly do podkoží. To je uloženo těsně laterálně od hrany ošetřovaného obratle. Následně je provedeno označení průběhu pediklu v boční projekci. Následuje sterilní příprava operačního pole se zarouškováním pacienta. Poté podáváme obvykle první část analgosedace. Následuje lokální anestézie pomocí 19 G lumbální jehly s aplikací anestetika až k periostu zadní části pediklu. Poté je zavedena speciální jehla pro vertebroplastiky až k laterální hraně pediklu. Následně je pomocí kladiva a kontroly pozice jehly střídavě v obou projekcích zavedena jehla na přechod střední a přední třetiny obratlového těla. Poté zavedeme stejným postupem druhou jehlu také transpedikulárně. Další fází je vlastní příprava cementu s jeho následnou aplikací.

Příprava cementu: PMMA cement je dvousložkové konzistence. Vlastní polymerizace začíná po promíchání obou složek. Důkladné promíchání nejlépe ve speciálních zařízeních, určených pouze k tomuto účelu, je nezbytností. Poté následuje fáze klidu, která u vertebroplastiky trvá přibližně 2-3 minuty. Po přípravě cementu následuje fáze plnění. Ta se provádí pod přímou skiaskopickou kontrolou během celého plnění. Při hrozícím či již dokonaném úniku se výkon přerušuje a výkon se provádí z druhé strany. Poté je možnost zkusit ještě doplnění za další 2-3 minuty. V případě symptomatické komplikace doporučujeme výkon ukončit bezprostředně.

– pomocí CT navigace Oproti ošetření obratle pod skiaskopickou kontrolou je rozdíl ve fázi zavádění plnící jehly do obratle. To se provádí pomocí výpočetní tomografie, kde je zákrok bezpečnější pro přesnou vizualizaci pediklu i konce jehly. Fáze plnění se provádí pod skiaskopickou kontrolou (nejčastěji C ramenem).

Perkutánní kyfoplastika

Na našem pracovišti se perkutánní kyfoplastika provádí v celkové intubační anestézii na operačním sále pod kontrolou C ramene. U rizikových pacientů jsou standardně prováděny výkony pod jednorázovou clonou antibiotik.

Provedení: – pomocí C ramena, případně angiografického kompletu

Označení polohy pediklů je stejné jako při vertebroplastice. Následuje zarouškování pacienta, který leží na břiše. Poté se provedou dvě kožní incize v místě vstupu instrumentárií. Nejdříve se zavede kostní bioptická jehla do vstupu do pediklu. Poté se přes ni zavede K drát až do poloviny obratlového těla. Pomocí K drátu se zavede široká jehla těsně za úroveň zadní hrany obratle (asi 1-2 cm), tato jehla zajišťuje pak přístup do zlomeného obratle jak pro balón, tak pro plnící jehlu. Obvyklá šíře je 8-11 gauge. Poté se přes tuto jehlu zavede balón či jiný expandér.

Poloha expandéru či balónu je oproti vertebroplastice cca 5 mm pod zlomenou krycí lištou a nejméně 4 mm dorzálně od přední hrany obratlového těla. U insuflace balónu by tlak neměl přesáhnout 220 psi, povolené maximum je 400 psi (20,4 atm). Pro největší balón, který je velikosti 2 cm, je maximální objem 6 ml. Vytvořené dutiny se následně vyplní kostním cementem, plnící jehla se zasune do nejpřednější vytvořené dutiny a ta se postupným mírným tlakem postupně směrem zepředu dozadu plní.

Oproti vertebroplastice je konzistence cementu výrazně tužší. Následuje fáze plnění, kdy se cement podává pomocí plnících jehel. Celkově se podává množství cementu od 2-6 mililitrů přes jednu jehlu. Při bipedikulárním přístupu se zavádí široká jehla do obratle prvním pediklem a přes ni je do obratle zaveden balón, který se natlakuje na 50 psi. Poté se zavede jehla druhým pediklem. Teprve po zavedení obou jehel, kdy jejich konec je v obratlovém těle minimálně 5 mm za okrajem zadní hrany, se provádí dispenze balónu, nejprve na jedné a poté na druhé straně. Vlastní dispenze se kontroluje pomocí CT či lépe skiaskopicky. – pomocí CT navigace Pro zaměření se používá CT. Po zavedení balónku se jeho extenze může provádět jak za kontroly CT, tak C ramene. Následné plnění obratle cementem se děje pod skiaskopickou kontrolou.

Novinky

Typy cementů. Nejčastěji používaný je polymetylmetakrylátový cement (PMMA), který je využíván pro svou velkou tvrdost a odolnost tlaku. Dalšími jeho vlastnostmi jsou rychlá doba tuhnutí a pro jeho exotermickou reakci využívaný analgetický efekt. Jako určitá alternativa byl využíván CaP (kalcium-fosfátový) cement. CaP se do širšího použití nedostal pro svou malou tvrdost a odolnost a vyšší riziko selhání. Naproti tomu selhání PMMA je víceméně vzácné. Nově jsou zkoušeny cementy biodegradabilní na bázi biokeramiky. Všechny cementy určené pro PV či KP jsou rtg kontrastní, v případě potřeby lze tento kontrast zvýšit přidáním tantalového prášku. Většina cementů používaných pro tyto zákroky je hybridní, obsahuje PMMA a i minimální množství CaP.

Nové druhy intrumentária. Pro první PV se využívaly jehly pro kostní biopsie a PMMA cement. Postupem doby byly vytvořeny speciální dedikované sety určené pro tento druh zákroků. Instrumentária obsahují obvykle jehly pro přístup do obratle, systém na přípravu cementu a speciální cement. Pro ošetření metasticky postiženého obratle či ošetření akutních zlomenin se používají speciální vytvrzené jehly. Podle tlaku, který se vyvíjí během aplikace cementu, rozlišujeme vysokotlaký a nízkotlaký systém. Pro vytvoření vyššího tlaku se používá vysokotlaká stříkačka se závitem. Tou lze aplikovat cement o vyšší viskozitě, je zde však o něco vyšší riziko úniku cementu a plicní embolizace.

Kombinace s jinými metodami. Stejně jako v jiných odvětvích medicíny se v intervenční radiologii rozšiřuje spektrum jednotlivých metod. Platí to i v případě KP či PV, které mohou být i součástí jiných zákroků. Nejvíce je to patrné u kombinace radiofrekvenční ablace s perkutánní vertebroplastikou, která se využívá v léčbě hematoonkologického onemocnění páteře. Výhodná je právě možnost využití stejného přístupu do obratle, kdy přes tuto jehlu se v první části zákroku zavádí radiofrekvenční elektroda a následně v druhém kroku operace pak instrumentárium pro vertebroplastiku či kyfoplastiku.

Tento univerzální přístup zjednodušuje vlastní zákrok, minimalizuje jeho rizika a zároveň jej i zrychluje. Doba trvání takového zákroku se pohybuje okolo jedné hodiny. Pro navigaci těchto kombinovaných přístupů se využívá výpočetní tomografie. Kombinace těchto dvou metod založených na rozdílných principech tak představuje alternativu radikálních chirurgických zákroků u pacientů, u kterých jsou pro vyšší anesteziologická rizika odmítány radikální operace. RF ablace představuje zákrok vedoucí k destrukci nádorové tkáně a PV či KP pak zákroky vedoucí nejen k destrukci patologické tkáně, ale zejména ke stabilizaci postiženého segmentu páteře.

Diskuse

Bezpečnost zákroků.(8, 9,10) Perkutánní vertebroplastika představuje zákrok s minimálním výskytem komplikací. Riziko symptomatických komplikací se pohybuje okolo 1 % u osteoporotických zlomenin a riziko asymptomatických úniků cementu se pohybuje mezi 10-60 %. U patologických zlomenin vzrůstá riziko symptomatických (na 3-6 %) i asymptomatických úniků (25-70 %). Perkutánní kyfoplastika představuje pro nemocné riziko symptomatických komplikací od 0,1-1 %. Výrazně nižší je oproti PV riziko lokálních úniků cementu, které se pohybuje do 10 %.

Oba výkony mají pro pacienty jen malé riziko symptomatických komplikací a jsou dobře tolerovány. V našich sestavách perkutánní vertebroplastiky se riziko symptomatických komplikací pohybuje do 0,5 % pro všechny pacienty, úniky cementu do 20 %. Další zmiňovanou komplikací je fraktura sousedícího (kontaktního) obratle, její četnost je zhruba stejná jak pro vertebroplastiku, tak kyfoplastiku.

Klinicky se projeví jako náhle vzniklá bolest odpovídající místu zákroku. Na tuto skutečnost je proto nutno pomýšlet v pooperačním období v časovém rozmezí 1-3 měsíců. V případě nově vzniklé bolesti je nutné zopakovat minimálně skiagrafické vyšetření ve dvou na sebe kolmých projekcích, případně vyšetření magnetickou rezonancí, která může odhalit i nitrodřeňovou zlomeninu (kdy je ještě zachovalá výška obratlového těla).

Analgetický efekt. Jednu z hlavních výhod těchto zákroků představuje pacienty velmi vítaný analgetický efekt. U obou zákroků nastupuje takřka bezprostředně po aplikaci cementu. Při dobré indikaci má pacient šanci zbavit se více než 70 % původních bolestí ve více než 70 % případů. U porotických zlomenin se pak pohybuje analgezie vyšší než 50 % ve více než 90 % případů, a to i v dlouhodobé perspektivě. Vlastní mechanismus nástupu analgezie není přesně znám. Diskutuje se řada faktorů.

Jedním z hlavních zmiňovaných efektů je termický efekt PMMA při jeho polymerizaci, kdy jsou dosahovány teploty okolo 70 C, což vede k již nezvratitelné termické destrukci nociceptivních nervových zakončení v okolí cementu. Lem nekrózy okolo cementu v rozsahu 1 cm lze prokázat i tři měsíce po zákroku. Na vlastním snížení bolesti se diskutuje i podíl vlivu PMMA na nociceptivní nervová zakončení. Méně zmiňovaná je stabilizace v oblasti zlomeniny s následným zabráněním pohybů v mikrofrakturách, čímž rovněž dochází ke snížení bolesti. U kyfoplastiky se ještě přidává vlastní destrukce tkáně s venózní kongescí a sekundární venózní infarzací u rozepnutí instrumentária či balónu ve zlomeném obratli pomocí vysokého tlaku s následným vyplněním takto vytvořené dutiny cementem.

Stabilizační efekt. Společně s chirurgickou léčbou přinášejí PV a KP i efekt stabilizační. I malý objem injikovaného PMMA vede ke stabilizaci zlomeniny. Injekce pouhých 2 ml polymetylmetakrylátu vede ke zpevnění obratle o více než 20 %. Není ale snahou vyplnit obratel během zákroku celý.

Příprava pacienta. U obou zákroků je pacient v poloze na břiše. Ve zcela výjimečných případech (nemožnost ležet na břiše) je možné zákrok provést v poloze na boku. Během zákroku permanentně monitorujeme TK, puls, oxygenaci periferní krve a neurologický status. Nemocný přichází na zákrok se zavedeným periferním žilním přístupem, pomocí kterého je mu aplikována analgosedace.

Otevřená versus perkutánní cesta.(11) Při použití vertebroplastiky či kyfoplastiky jako součásti větší operace není proti otevřené cestě žádných námitek. Zásadní připomínky jsou však proti využití otevřené cesty namísto perkutánní v případech, kdy VP či KP jsou jediným zákrokem. Perkutánní cesta je bezpečnější a rychlejší než cesta otevřená. Riziko symptomatických komplikací je uváděno 3-5 %,(11) což oproti námi publikované práci představuje trojnásobně vyšší riziko oproti cestě perkutánní.

Domníváme se, že vzhledem k tomuto faktu není pro tuto cestu žádné reálné opodstatnění. Technická proveditelnost vertebroplastiky v lokální anestézii perkutánní cestou se pohybuje vysoko nad 90 %. Pouze necelých 6 % zákroků v naší sestavě, čítající okolo 200 ošetřených pacientů, bylo nutné provést v celkové anestézii. Otevřenou cestu jsme využili u 3 pacientů, kdy se jednalo o kombinaci s jiným chirurgickým zákrokem (laminektomie).

Nutnost antibiotické profylaxe zákroků.(12) Zánětlivé komplikace se u obou typů zákroků vyskytují jen ojediněle. U imunokompetentních nemocných bez známek zánětu a bez jiných přidružených závažných onemocnění se provádějí zákroky bez antibiotické clony. U rizikových pacientů (dlouhodobá terapie kortikoidy, chemoterapie, malnutrice) je vhodné podat před zákrokem profylaxi antibiotiky. Obvyklé schéma představuje podání jedné dávky cefalosporinu 1. generace (cefazolin) 30-60 minut před výkonem, alternativou je podání glykopeptidu (vankomycin) a aminoglykosidu (gentamicin) u alergických pacientů a pacientů kolonizovaných nebo infikovaných meticilin-rezistentním S. aureus (MRSA).

Někteří autoři doporučují přidání antibiotika do cementu (obvykle tobramycin), ale v jiných pracích se tento postup zpochybňuje, zejména z důvodu nedostatečných znalostí o chování antibiotika při vysoké teplotě vznikající během polymerizace PMMA v obratlovém těle. Na našem pracovišti se antibiotická profylaxe podává standardně u rizikových pacientů před VP, KP a u onkologických pacientů podstupujících kombinované zákroky, jako je radiofrekvenční ablace s následnou vertebroplastikou či kyfoplastikou. U pacientů s laboratorními či klinickými známkami zánětu se tyto zákroky neprovádějí – jedná se o kontraindikaci.

Závěr

Metody intervenční radiologie se při léčbě prosazují nejen v oblasti vaskulární, ale také v oblasti nevaskulární. V oblasti páteře je to na prvním místě léčba bolesti. Perkutánní vertebroplastika a kyfoplastika jsou minimálně invazívní zákroky, které se stále častěji prosazují do léčebných algoritmů pacientů se zlomeninami obratlových těl rozličné etiologie. Obrazová dokumentace (Obr. 1-3) názorně přibližuje obě popsané metody.

1MUDr. Pavel Ryška, 2MUDr. Václav Málek, Ph. D., 3MUDr. Jitka Schreiberová, 4MUDr. Lenka Ryšková, 1MUDr. Leoš Ungermann, 1MUDr. Ludovít Klzo 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Neurochirurgická klinika 3Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie a resuscitace 4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ústav klinické mikrobiologiee-mail: ryska@fnhk.cz


Literatura

1. GALIBERT, P., DERAMOND, H., ROSAT, P., et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie, 1987, 33, No.

2, p. 166-168. 2. GARFIN, SR., YUAN, HA., REILEY, MA. New technologies in spine. Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. SPINE, 2001, 26, No. 14, p. 1511-1515.

3. RYŠKA, P., MÁLEK, V., KALTOFEN, K., et al. Postavení perkutánní kyfoplastiky v léčbě osteoporotických zlomenin páteře. Ces Radiol, 2007, 61, č. 2, s. 184-188.

4. RYŠKA, P., MÁLEK, V., KLZO, L., et al. Perkutánní vertebroplastiky. Čas Lék čes, 2005, 144, s. 620-623.

5. JANÍK, V., DANIEL, J., PÁDR, R., et al. Perkutánní vertebroplastika s využitím 3D rotační seriografie. Ces Radiol, 2005, 59, č. 3, s. 171-177.

6. JAKOBS, FT., TRUMM, C., REISER, M., et al. Percutaneous vertebroplasty in tumoral osteolysis. Eur Radiol, 2007, online version.

7. ADAMKOV, J., MÁLEK, V., RYŠKA, P. et al. Současný pohled na problematiku páteřního hemangiomu. Čas Lék čes, 2007, 146, s. 445-450.

8. BOUZA, C., LÓPEZ, T., MAGRO, A. et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systemic review. Eur Spine J, 2006, 15, p. 1050-1067.

9. TRUUMEES., E. Comparing kyphoplasty and vertebroplasty. Advances in osteoporotic fracture managment. 2002, 1(4), p. 114-122.

10. HAUCK, S., BEISSE, R., BUHREN, V. Vertebroplasty and kyphoplasty in spinal trauma. European Journal of Trauma, 2005, 5, p. 453-463.

11. PILÁT, P., NECKÁŘ, P., SAUER, M. Kyfoplastika a vertebroplastika v terapii osteoporotických obratlových zlomenin. Osteologický bulletin, 2007, s. 4-9. 12. FANG, A., HU, SS., ENDRES, N., et al. Risk factors for infection after spinal surgery. SPINE, 2005, 30, No. 12, p. 1460-1465.

Seznam zkratek CaP – kalcium-fosfátový cement KP – perkutánní kyfoplastika PMMA – polymetylmetakrylátový cement PV – perkutánní vertebroplastika RFA – radiofrekvenční léčba

Ohodnoťte tento článek!