Pertuse a ochranná „cocoon“ strategie

„Cocoon“ strategie je očkování proti pertusi u rodičů a žen po porodu a u nejbližších kontaktů dětí do jednoho roku života jako účinný způsob ochrany před onemocněním, zejména před závažnými komplikacemi onemocnění pertusí. Až 75 % nejmenších dětí, které onemocní pertusí, se jí nakazí od nejbližších kontaktů v domácím prostředí, nejčastěji od svých rodičů.

„Cocoon“ strategie je očkování proti pertusi zaměřené na nejbližší okolí dítěte, rodiče (maminky před otěhotněním nebo po porodu), prarodiče a dále na všechny osoby, které přijdou do styku s jejich dětmi během prvního roku života. Odhaduje se, že bezchybně zavedená „cocoon“ strategie může snížit počet případů pertuse u dětí do tří měsíců věku až o 70 %.

Summary

Fabianova, K. Pertussis and the protective „cocoon“ strategy

Up to 75 % of the very young children diagnosed with pertussis are infected at home, most often by their parents. “Cocoon” is a strategy for pertussis vaccination focusing on people closest to babies, i.e. parents (mothers would be vaccinated either before conception or after giving birth), grandparents and all the persons who come into regular contact with the children during the first year of their life. It is estimated that correctly implementing the “cocoon” strategy can reduce the number of cases of pertussis in children under the age of three months by up to 70 %.

Proti závažnému dětskému onemocnění pertusi (dávivému černému kašli) se očkuje již od 50. let minulého století. I přes deklarovanou vysokou proočkovanost se však onemocnění v populaci stále vyskytuje a od 80. let dochází dokonce k nárůstu pertuse, a to ve všech věkových kategoriích. Alarmující je nárůst morbidity a mortality u dětí do jednoho roku života hlášený z většiny vyspělých zemí. Ze zvýšené incidence a z demografického posunu onemocnění do vyšších věkových kategorií lze usuzovat, že hlavním zdrojem pertuse se stávají dospívající a dospělí. Studie z USA, Kanady a Francie ukázaly, že 12–32 % dospělých s dlouhotrvajícím kašlem (nad 1–2 týdny) má pertusi.(1) Původce onemocnění (Bordetella pertussis) tedy nadále cirkuluje v populaci, což je přisuzováno zejména postupnému vyvanutí postvakcinační imunity.

Narůstající počet vnímavých jedinců vede následně ke zvýšenému výskytu onemocnění u dětí, dospívajících a dospělých. Na zvýšeném počtu vnímavých jedinců má podíl i to, že po prožitém onemocnění ani po očkování vakcínou proti pertusi nezůstává dlouhodobá imunita. Po onemocnění dochází k poklesu protilátek proti pertusi za 4–20 let, po očkování v průběhu 3–12 let. Osoby se pak stávají vůči onemocnění opět vnímavé. Dospělý člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6krát za život.(2, 3) Průběh pertuse má různý charakter a vykazuje velkou variabilitu v závislosti na věku, předcházející expozici nebo očkování. V dobře proočkované populaci se klinický obraz onemocnění mění, nemá typický průběh známý z učebnic.

Onemocnění je proto často přehlíženo, nepoznáno a nediagnostikováno. Osoby se subklinickým a asymptomatickým průběhem onemocnění, u kterých úporný a dlouhotrvající kašel nereagující na běžná antitusika bývá často jediným symptomem onemocnění, jsou nejčastějším zdrojem pertuse pro své okolí. K omezení šíření pertuse z nemocného na další vnímavé osoby je nezbytná rychlá a správná diagnostika onemocnění a cílená antibiotická léčba. Snahou je především zabránit přenosu pertuse na děti, které dosud nebyly očkovány proti pertusi nebo které nemají očkování úplné. Zejména novorozenci a kojenci jsou v případě onemocnění pertusí v nejvyšším riziku pro možný rozvoj závažných komplikací s fatálním průběhem.

Princip „cocoon“ strategie

„Cocoon“ strategie vychází ze studií, které prokázaly, že většina dětí se nakazí pertusí v domácím prostředí. Smyslem „cocoon“ strategie tedy je obklopit miminko bezpečím. Očkování proti pertusi u členů domácnosti kolem novorozence je považováno za první krok plošné vakcinace dospělých. U studií hodnotících účinek očkování adolescentů a dospělých se prokázalo, že „cocoon“ strategie sice vede pouze k 9–17% snížení typických případů pertuse u dospělých, ale má silný nepřímý efekt: bezchybně a komplexně zavedená „cocoon“ strategie může snížit počet případů pertuse u dětí do tří měsíců věku až o 70 %.(4, 5, 6, 7, 8, 9) „Cocoon“ strategie je očkování proti pertusi zaměřené na rodiče (matky před otěhotněním nebo po porodu) a na všechny kontakty, které přijdou do styku s dětmi během prvního roku života, například starší sourozence, prarodiče, případně další příbuzné, chůvy, zdravotníky atd. „Cocoon“ strategie aplikovaná pouze na očkování žen po porodu se ukázala jako neúčinná; u dětí pod šest měsíců věku se nemocnost pertusí nesnížila.(10) Očkování pro rodiče, starší sourozence a další členy domácnosti je doporučováno v některých zemích již od roku 2000 (Austrálie, Francie, Německo, Rakousko, USA). V ideálním případě by očkování v rámci „cocoon“ strategie mělo probíhat ještě před narozením dítěte nebo po porodu před propuštěním z porodnice. Zkušenosti z několika programů zavádějících „cocoon“ strategii ukazují, že tyto programy vyžadují dokonalé naplánování celé akce včetně intenzívní rodičovské edukace.

Koho má ochránit „cocoon“ strategie

Onemocnění pertusí je nejzávažnější pro možný rozvoj život ohrožujících komplikací zejména pro nejmenší děti, novorozence a kojence; 86 % dětí zemřelých na pertusi v USA v letech 1990–2004 bylo mladších než čtyři měsíce. U těchto dětí byl častou smrtelnou komplikací rozvoj závažné plicní hypertenze. Vývoj refrakterní plicní hypertenze, která vede k šoku a selhání srdce, je označován za kauzální faktor u dětí s fatální pertusí.(11, 12)

Vakcíny pro „cocoon“ strategii

Na českém trhu jsou k dispozici dvě vakcíny pro očkování v rámci „cocoon“ strategie. Obě jsou určeny k podání posilovací „booster“ dávky pro přeočkování proti diftérii, tetanu a pertusi u osob starších čtyř let. Vakcíny obsahují snížené množství tetanického a difterického anatoxinu a acelulární pertusovou složku se sníženým množstvím antigenů.

Závěr

„Cocoon“ strategie je jedním z doporučovaných opatření v boji proti pertusi. Vysoce efektivní cestou k rozsáhlé redukci onemocnění v populaci by byla kombinace „cocoon“ strategie a jedné dávky očkování proti pertusi pro všechny dospělé každých deset let.(13) Samotná „cocoon“ strategie významně snižuje, ale úplně neeliminuje riziko přenosu pertuse na nejmenší děti. Očkováním matek a nejbližších rodinných kontaktů se však zvýší kolektivní imunita, a tím se výrazně sníží možnost přenosu onemocnění. Úsilí věnované ochraně kojenců před tímto závažným onemocněním je nezbytné, aby se úmrtí dětí na pertusi stala minulostí.


O autorovi: MUDr. Kateřina Fabiánová
Státní zdravotní ústav, Praha, Centrum epidemiologie a mikrobiologie Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Ústav epidemiologie

e-mail: kfabianova@szu.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Pertuse a ochranná „cocoon“ strategie
Ohodnoťte tento článek!