Plicní postižení u revmatických onemocnění

Plicní postižení, přestože patří ke klinicky závažným projevům systémových onemocnění pojiva, je jednou z nejméně probádaných orgánových komplikací. Může doprovázet všechna systémová revmatická onemocnění a mnohdy je jejich první manifestací.

Klíčová slova

revmatická onemocnění • fibrotizující alveolitida • plicní fibróza • plicní hypertenze

Jak již vyplývá z označení „systémová onemocnění pojiva“ (SOP) pro některá revmatická onemocnění, nepostihují tyto choroby pouze pohybový aparát, ale i jiné systémy. Plicní postižení, přestože patří ke klinicky závažným projevům, je jednou z nejméně probádaných orgánových komplikací. Může doprovázet všechna systémová revmatická onemocnění a mnohdy je jejich první manifestací.

V literatuře dosud nebyly popsány širší sestavy nemocných, není znám ani dopad této orgánové manifestace na prognózu pacientů. V nedávné době díky rozvoji moderních zobrazovacích technik byly popsány sestavy nemocných s plicním postižením u polymyozitidy a dermatomyozitidy(1, 2) a u sklerodermie(3), novější práce jsou i u pacientů se smíšeným onemocněním pojiva(4, 5).

Frekvence výskytu, klinický obraz, prognóza a odpověď na terapii závisí jak na histologickém nálezu (běžná intersticiální pneumonitida, deskvamativní intersticiální pneumonitida, organizující se pneumonitida, difúzní alveolární poškození, nodulární léze apod.), tak na základní diagnóze – sklerodermie, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, dermatomyozitida, polymyozitida, Sjšgrenův syndrom, smíšené onemocnění pojiva a další. Diagnostika systémových onemocnění je založena na splnění určitých kritérií, nicméně u většiny onemocnění není plicní postižení součástí těchto kritérií.(6)

Diagnostika plicního postižení

Základem diagnostiky je podrobné anamnestické a klinické vyšetření. Funkčním plicním vyšetřením určíme typ a rozsah snížení plicních funkcí. Mělo by být součástí diagnostického postupu při stanovení typu systémového onemocnění pojiva a také kontrol účinku terapie či rozhodování o dalším terapeutickém postupu nejdéle v intervalu 6 měsíců podle klinického stavu pacienta.

Nejčastějším nálezem u systémových onemocnění pojiva s plicním postižením je restrikční ventilační porucha se snížením difúzní plicní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO), poklesem usilovné vitální kapacity (FVC) a změny poměru usilovného výdechu a usilovné vitální kapacity (FEV1/FVC) > 80 %. FEV1 bývá většinou zachovalý. Tyto nálezy bývají způsobeny zánětem (alveolitidou) a/nebo plicní fibrózou. Nízká hodnota DLCO bez redukce FVC je časnou a nejcitlivější funkční abnormalitou u systémové sklerodermie.(3)

Rentgenové (rtg) vyšetření plic může zobrazit pleurální výpotek, plastické pleurální změny, difúzní a skvrnité infiltráty, plicní fibrózu, retikulonodulární stíny, ploténkové atelektázy, elevaci bránice. I přes toto široké spektrum rentgenologických nálezů nacházíme až u 10 % pacientů normální rtg nález, ačkoli je plicní postižení přítomné. Proto je velkým přínosem v diagnostice plicního onemocnění počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT), pomocí níž můžeme stanovit i typ a aktivitu plicního postižení. Za aktivní proces je považován nález tzv. „ground-glass“ opacit (obraz mléčného skla), za ireverzibilní fibrotické poškození jsou považovány retikulární změny tzv. „honeycombing“ (medová plástev, voštinovitá plíce).

Bronchoalveolární laváž (BAL) umožňuje vyšetření buněčných a nebuněčných elementů, které jsou přítomny na povrchovém epitelu bronchů a alveolů. Využívá se ke stanovení diagnózy, sledování aktivity a hodnocení prognózy plicního postižení při SOP. Na základě zvýšeného procenta neutrofilů nebo lymfocytů lze klasifikovat alveolitidu jako neutrofilní nebo lymfocytární. Neutrofilní alveolitida se vyskytuje při fibrotizující alveolitidě, histiocytóze X a u kuřáků. Lymfocytární alveolitida je častým nálezem při sarkoidóze, hypersenzitivní alveolitidě a granulomatózních infekcích. Mohou se však vyskytovat i smíšené nálezy.

Ke stanovení přesné histopatologické diagnózy je potřeba plicní biopsie. Používají se 3 přístupy: transbronchiální, perkutánní (jehlová) a otevřená, která má diagnostickou hodnotu nejvyšší (až 94 %). Může ozřejmit běžnou intersticiální pneumonitidu, nespecifickou intersticiální pneumonitidu, deskvamativní intersticiální pneumonitidu, organizující se pneumonitidu, difúzní alveolární léze, nodulární léze a další.(1)

Nejčastější plicní projevy u systémových onemocnění pojiva

Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější systémové zánětlivé onemocnění, které postihuje přibližně 1-2 % veškeré populace. Téměř u 50 % nemocných s revmatoidní artritidou se projeví extraartikulární příznaky (kožní, oční, kardiální, plicní), a právě plicní postižení je druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s RA po infekci (18, resp. 27 %). Různé typy pleuropulmonální manifestace u RA ukazuje Tab. 1.

Onemocnění pleury

Prevalence pleuritidy u RA je 5 %, ale podle sekčních studií se vyskytuje až u 75 % pacientů. Někdy může předcházet vznik artritidy a často bývá přítomna současně s perikarditidou, podkožními uzly a intersticiálním plicním onemocněním u mužů středního věku s vysokými titry revmatoidních faktorů a značí celkově vyšší aktivitu onemocnění. Výpotky jsou většinou malé, unilaterální a asymptomatické. Přetrvávající výpotky mohou vést ke ztluštění pleury, na rtg plic je pozorováno v cca 20 %. Pneumotorax a empyém jsou neobvyklými nálezy, mohou vznikat sekundárně rozpadem nekrotických uzlů.

Onemocnění parenchymu

Prevalence intersticiální pneumonie (IP) (Obr. 1) značně kolísá v závislosti na použité metodě ke stanovení diagnózy. Při provedení běžného rtg snímku je udávána mezi 2-6 %. Plicní funkční testy jsou citlivější, třebaže výskyt restriktivní poruchy nebývá vyšší než 5-15 %, redukce DLCO je pozorována u více než 50 % pacientů. HRCT je nejsenzitivnější pro detekci intersticiální pneumonie a je abnormální až u 80 % pacientů s klinickou suspekcí na intersticiální pneumonii a revmatoidní artritidu.

Rizikovými faktory vzniku intersticiální pneumonie je kouření, přítomnost revmatoidních uzlů, delší trvání a těžší průběh onemocnění, séropozitivní revmatoidní artritida. Dvakrát častěji se projevuje u mužů mezi 50-60 lety. Odpovědnými za vznik intersticiální plicní fibrózy se považují prozánětlivé cytokiny (TNF- ), HLA DRB1 0405, HLA B40, kouření cigaret, určité fenotypy alfa1-antitrypsinu a zvýšená citrulinace proteinů v plicích u pacientů s časnou revmatoidní artritidou.(7)

Zpočátku může být bezpříznaková, později se objevuje kašel s expektorací a námahová až klidová dušnost. Funkčními plicními testy se zjistí restrikční ventilační porucha se snížením plicních objemů. Nálezy na rtg snímcích jsou k nerozeznání od kryptogenní fibrotizující alveolitidy s bazálními retikulárními, retikulonodulárními stíny. Typická voštinovitá plíce je konečné stadium. Zmenšení plicního objemu může být asymetrické. Pro diagnostiku hlavně iniciálních stadií se doporučuje HRCT, ke stanovení aktivity onemocnění analýza BAL tekutiny nebo plicní biopsie.¨

Revmatoidní uzly (Obr. 2) v plicním parenchymu se vyskytují většinou u séropozitivních pacientů – mužů – s vyšší aktivitou nemoci s revmatoidními uzly v podkoží. Mohou předcházet vznik revmatoidní artritidy a bývají obvykle asymptomatické (1 %). Nejčastěji jsou uloženy v horních a pravém středním laloku, v periferní lokalizaci velikosti v průměru 1 cm (max. 6-8 cm). Mohou vytvořit dutiny, vyvolávat pleurální výpotky a bronchopleurální píštěle, kalcifikace jsou vzácné. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit neoplazie, tuberkulózu, fungální infekce a Wegenerovu granulomatózu. Regredují zpravidla spontánně po zvládnutí aktivity revmatoidní artritidy.

Caplanův syndrom je asociace revmatoidní artritidy s plicní nodulózou a pneumokoniózou u jedinců s RA, kteří byli exponováni uhelnému prachu; prvně popsán Caplanem v roce 1953. Prevalence se udává 2-6 % pacientů s revmatoidní artritidou, syndrom je charakterizován vícečetnými uzly velikosti více než 1 cm lokalizovanými na periferii plicních polí.

Život ohrožující akutní metotrexátová pneumonitida (Obr. 3) je nejobávanější komplikací a vyskytuje se u 0,3-11,6 % pacientů s revmatoidní artritidou léčených metotrexátem (MTX) obvykle během prvních 6 měsíců léčby. Její vznik nezávisí na týdenní ani kumulativní dávce MTX. Pacienti s diabetes mellitus, hypalbuminémií, preexistujícím plicním onemocněním, vyššího věku a již léčení některým z chorobu modifikujících léků RA (DMARDs) mají vyšší riziko vzniku metotrexátové pneumonitidy.(8)

Je provázena akutně nebo subakutně vzniklým suchým kašlem s dušností, na HRCT nacházíme obvykle obraz mléčného skla (ground-glass opacity) s centrilobulárními noduly a lymfadenopatii. V BALTe nacházíme lymfocytózu se zvýšeným počtem CD4 T-lymfocytů. Bylo navrženo několik kritérií ke stanovení diagnózy (Tab. 2), ale diagnóza metotrexátové pneumonitidy je založena hlavně na vyloučení jiných příčin, hlavně oportunní infekce nebo exacerbace preexistující intersticiální pneumonie. Dobře reaguje na vysazení MTX a vysoké dávky kortikosteroidů, i když mortalita je vysoká, až 15 %.

Vzhledem k tomu, že přibližně polovina pacientů s metotrexátovou pneumonitidou má již preexistující plicní onemocnění, a má tak sníženou plicní rezervu s vyšším rizikem respiračního selhání v případě pneumonitidy, zdá se lepší vyvarovat se podání MTX pacientům s již stanovenou intersticiální pneumonií. Doporučení pro MTX terapii již byla navržena.(8)

Bronchiolitis obliterans/organizující pneumonie postihuje převážně ženy kolem 50. roku věku se séropozitivní revmatoidní artritidou, může se manifestovat současně s RA. Probíhá nespecificky (subakutní začátek kašle, dušnosti a subfebrilit) s restriktivní ventilační poruchou s redukcí DLCO.

Na rtg plic nacházíme bilaterální periferní alveolární nebo lineární opacity. HRCT ukáže obraz mléčného skla a malé nodulární opacity peribronchiálně, peribronchiolárně a ztluštění bronchiální stěny. Histologicky je nález proliferativní bronchiolitidy s intraluminární granulační tkání v distálních bronchiolech, alveolárních duktech a alveolech. Onemocnění má dobrou prognózu s dobrou odpovědí na podání kortikosteroidů.(9)

Onemocnění dýchacích cest

Obliterující bronchiolitida je relativně vzácná, ale rychle progredující obstrukční plicní choroba malých cest dýchacích. Může vzniknout primárně jako projev revmatoidní artritidy nebo sekundárně při terapii D-penicilaminem. Postihuje převážně ženy se séropozitivní RA a klinicky se projevuje suchým kašlem a rychle progredující dušností s inspiračními krepitacemi na plicích bazálně. Funkčním vyšetřením plic se zjistí obstrukční ventilační porucha s normálními hodnotami DLCO. Histologicky je nález konstriktivní bronchiolitidy s infiltrací stěny vedoucí ke koncentrické fibróze a obliteraci lumen.(10) Onemocnění má špatnou prognózu, vyžadující pulsní podání kortikosteroidů a dalších imunosupresiv.

Bronchiektázie někdy předcházejí vznik revmatoidní artritidy, mohou být sekundární při intersticiální fibróze (trakční bronchiektázie) nebo izolované. Podle HRCT se bronchiektázie a bronchioloektázie nacházejí u 30 % pacientů.

Onemocnění plicních cév

Plicní vaskulitida je u revmatoidní artritidy vzácná, většinou probíhá současně s kožním a renálním postižením, vzácně je izolovaná pouze v plicích. Histologicky se projevuje jako nekrotizující vaskulitida postihující malé a střední cévy nebo vzácně jako nekrotizující kapilaritida s depozity imunitních komplexů.(11) Na rtg plic můžeme vidět známky plicní hypertenze.

Systémový lupus erythematodes

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění postihující téměř všechny důležité orgány. Postižení respiračního ústrojí nastává asi u 60-80 % pacientů se SLE a je častější než u ostatních systémových onemocnění pojiva. Může postihovat všechny části dýchacího systému: dýchací cesty, plicní parenchym, plicní cévy, pleuru i dýchací svaly (Tab. 3). Jedněmi ze závažných plicních manifestací SLE jsou akutní lupusová pneumonitida a difúzní intersticiální plicní choroba, které mají hlavní dopad na mortalitu a morbiditu pacientů s tímto onemocněním.

Onemocnění parenchymu

Akutní lupusová pneumonitida (ALP) (Obr. 4) je vzácnou, ale život ohrožující manifestací SLE s incidencí 1-4 %. Vzhledem k tomu, že klinické projevy mohou být velmi podobné, bývá obtížné ji odlišit od infekční pneumonie.

Většina pacientů, u kterých se vyvine ALP, je mladšího věku a má relativně nedávnou anamnézu SLE. U přibližně 50 % pacientů může být ALP počáteční manifestací lupusu. Fulminantní ALP může nastat během těhotenství jako projev relapsu SLE v graviditě. Klinicky se manifestuje náhlým vzestupem teploty, kašlem s malou expektorací, dušností, hemoptýzou, pleurální bolestí a hypoxií. Na rtg hrudníku jsou přítomny skvrnité alveolární infiltráty bez známek infekce.(12)

Chronické difúzní intersticiální plicní onemocnění (IPO) se vyvíjí jako následek akutní pneumonitidy nebo jako nezávislý příznak SLE. Projevuje se progredující dušností, suchým kašlem a pleurální bolestí, poslechově se zjišťují krepitace při bazích plic. Při funkčním vyšetření nacházíme restrikční poruchu se sníženými plicními objemy a poklesem DLCO. Na rtg hrudníku se vyskytují difúzní intersticiální infiltráty. K rozlišení aktivity procesu, které je významné a podstatné pro terapii, je nejcitlivějším vyšetřením HRCT hrudníku. Lymfocytární a neutrofilní alveolitidu od sebe odliší vyšetření bronchoalveolární lavážní tekutiny (BALTe) při bronchofibroskopii.(12)

Prevalence symptomatického IPO bývá uváděna kolem 3 %. Nedávné prospektivní multicentrické studie 513 pacientů se SLE ukázaly progresivní zvýšení prevalence IPO s délkou trvání onemocnění. Bylo diagnostikováno u 7 (1 %) pacientů na začátku onemocnění, u 20 (4 %) pacientů během 1 roku od stanovení diagnózy a u 42 (8 %) po 12 letech trvání choroby. IPO se též vyskytuje častěji u starších pacientů mužského pohlaví. Plicní fibróza bývá přítomna u 18 % pacientů nad 50 let.

Difúzní alveolární krvácení je vzácnou, ale vážnou a život ohrožující komplikací SLE, u kterého se vyskytuje častěji než u jiných systémových onemocnění pojiva. Je-li přítomno, bývá až v 80 % první klinickou manifestací revmatického onemocnění s 50% mortalitou. Oproti akutní lupusové pneumonitidě se podle různých autorů vyskytuje mnohem vzácněji (v 0,52 %, resp. 1,83 %), ale má podobné klinické příznaky, navíc při něm dochází k akutnímu poklesu hemoglobinu.(13) Obvykle akutní pneumonitidu provází a v rtg obraze má podobný charakter.

Onemocnění pleury

Pleuritida je nejčastější pleuropulmonální manifestací, vyskytuje se až u 40-60 % pacientů s již diagnostikovaným SLE a je obvykle spojena s bolestí a pleurálním výpotkem, který bývá většinou oboustranný a výjimečně masivní. Častý je současný výskyt s perikarditidou. Klinicky se projevuje dušností, kašlem, teplotou a pleurální bolestí. Jednoznačnou diagnózu umožňuje rtg vyšetření hrudníku, event. sonografie nadbráničních prostor. K ozřejmění charakteru výpotku je vhodná punkce pleurální dutiny. Nejcitlivějším testem pro lupusovou pleuritidu je nález antinukleárních protilátek ve výpotku. Dobře reaguje na podání kortikosteroidů.(14)

Onemocnění plicních cév

Plicní hypertenze (PAH) je známou závažnou komplikací SLE, je přítomna u 5-10 % pacientů s tímto onemocněním. Na jejím vzniku se podílí řada etiopatogenetických mechanismů, mezi něž patří vaskulitida, vaskulopatie, tromboembolie, poškození cévního endotelu a dysbalance mezi vazokonstrikčními a vazodilatačními mechanismy. Je definována jako zvýšení arteriálního tlaku v plicní arteriální cirkulaci (střední plicní arteriální (PA) tlak > 25 mmHg v klidu nebo > 30 mmHg po zátěži) způsobené postižením cév a/nebo intersticia.

Dělí se na lehkou (do 40 mmHg), střední (40-50 mmHg) a těžkou (nad 50 mmHg). Mírné formy mohou být klinicky němé a detekují se echokardiograficky. Diagnóza je pak verifikovaná při pravostranné srdeční katetrizaci. Funkční plicní testy vykazují restrikční ventilační poruchu s poklesem DLCO. Často je na periferii přítomen Raynaudův fenomén. Vzhledem k tomu, že u 75 % nemocných s prvními příznaky PAH, tedy s progredující dušností, je již přítomno prognosticky pokročilé stadium PAH s ireverzibilní vazokonstrikcí plicních arteriol, je nutno po přítomnosti PAH aktivně pátrat a u pacientů se SLE provádět echokardiografické vyšetření rutinně.(15)

Syndrom svráštělé plíce je též vzácnou komplikací SLE. V letech 1965-1997 bylo Warringtonem popsáno 49 případů.(16) V klinickém obraze dominuje dušnost a pleurální bolest. Rtg vyšetření hrudníku zobrazí malé, ale čisté plicní pole nebo bazální atelektázy s elevací bránice. Při funkčním vyšetření nacházíme známky restrikce s redukcí plicních objemů.(17)

Systémová sklerodermie

Systémová sklerodermie (SSc) je multisystémové onemocnění, které může probíhat relativně benigně s postižením omezujícím se pouze na kůži a periferní cévy, nebo jako rychle progredující choroba postihující vnitřní orgány. Třebaže je rozsah kožního postižení důležitým ukazatelem tíže onemocnění, postižení vnitřních orgánů je významnějším patologickým ukazatelem rostoucího rizika mortality.

Postižení plic s následnou respirační insuficiencí je v současnosti nejčastější příčinou úmrtí u SSc (Tab. 4). V dřívějších studiích bylo popisováno až 44 % úmrtí pacientů se sklerodermií v souvislosti s plicním onemocněním. Medián přežití nemocných s difúzním kožním postižením a plicním onemocněním je 78 měsíců.(18) Plicní fibróza se vyskytuje asi u 75 % pacientů a plicní hypertenze přibližně u 50 % pacientů.

Nejčasnějším nálezem u sklerodermie je intersticiální plicní onemocnění (Obr. 5), které nastává jak u limitované, tak u difúzní formy. Klinicky se projevuje suchým kašlem, námahovou dušností, auskultačně krepitacemi v dolních plicních polích během inspiria. Časným nálezem je snížení DLCO, později i vitální kapacity a celkové plicní kapacity. Současná data ukazují, že rapidní pokles plicních funkcí nastává v prvních 4 letech onemocnění a zvlášť v prvních 2 letech od začátku onemocnění. Nejčasnějším stadiem plicního postižení je alveolitida, ze které se později vyvíjí plicní fibróza. Rtg změny jsou přítomné podle různých literárních zdrojů u 13-78 % pacientů.

HRCT je senzitivnější než konvenční rtg a bývá často patologická, i když prostý snímek hrudníku je ještě normální. Místa „ground-glass opacities“ (mléčného skla) korelují s aktivní buněčnou infiltrací (alveolitidou), zatímco subpleurální a parenchymální pruhy a obraz „honeycombing“ (medové plástve, voštinovitá plíce) korespondují s oblastmi ireverzibilní fibrózy.(3) Přítomnost sérové antitopoizomerázy I koreluje s vývojem IPO a je častějším nálezem u pacientů s difúzním kožním postižením,(6) nepredikuje tíži fibrózy; anticentromerové protilátky jsou častěji spojeny s limitovanou kožní sklerodermií a plicním vaskulárním onemocněním a nebývají spojovány s těžkou intersticiální fibrózou.

Intersticiální plicní onemocnění též zvyšuje riziko vzniku karcinomu plic z 28 % bez plicního postižení na 62 % při SSc s plicním postižením.

Plicní hypertenze u SSc nastává ze 2 možných příčin: izolovaná PAH, která je čistě vaskulární (primární), a PAH sekundární při intersticiálním plicním postižení. Nejčastějším klinickým příznakem je dušnost, auskultačně zesílení 2. ozvy v prekordiu a bazálně inspirační krepitace. Bývá výrazně snížená DLCO (

Polymyozitida a dermatomyozitida (PM/DM) jsou systémová zánětlivá onemocnění postihující nejen kosterní svalstvo, ale i jiné orgány, nejčastěji plíce (Tab. 5). IPO vzniká buď přímo, nebo jako komplikace svalové slabosti a může vést k respirační insuficienci (cca 5 % nemocných), aspirační pneumonii, sekundární plicní hypertenzi a/nebo cor pulmonale.

Incidence plicního postižení bývá udávána v rozmezí 20-65 % v závislosti na klinických, rtg, funkčních a patologických kritériích v jednotlivých studiích. Prevalence plicního postižení bývá popisována vyšší než 46 %. Také je prokázáno, že přítomnost antinukleárních a anti-Jo-1 protilátek koreluje s přítomností IPO.

Prevalence IPO byla 73,3 % u pacientů s anti-Jo-1 protilátkami a tito pacienti mají méně často asymptomatickou formu plicní nemoci.(1) Plicní postižení u pacientů s PM/DM je jedním z hlavních prognostických faktorů a jeho přítomnost zvyšuje míru morbidity a mortality. Pacienti s dermatomyozitidou a plicním postižením mají dokonce horší prognózu než pacienti s polymyozitidou a plicním postižením. V BALTe těchto nemocných bylo zjištěno signifikantně větší množství lymfocytů a eozinofilů než u pacientů s PM a IPO. Vyšší procento eozinofilů bylo spojeno s horší prognózou.

Fibrotizující alveolitida (Obr. 6, 7), vyvíjející se často do plicní fibrózy, je přítomná u 10-30 % pacientů. Až ve 40 % může předcházet vznik myozitidy nebo kožních projevů. Není korelace mezi rozsahem a tíží svalového a kožního postižení a vývojem IPO. ¨

Klinicky se může projevovat jako rychle progredující pneumonitida s akutní horečkou, dušností a plicními infiltráty podobnými Hammanovu-Richovu syndromu s vývojem respirační insuficience a fatálním průběhem. Nebo mohou mít pacienti pomalu progredující dušnost s abnormalitami na rtg hrudníku. Někteří nemocní jsou asymptomatičtí, ale mají abnormální rtg a/nebo funkční vyšetření – redukce FVC, TLC a DLCO.(6)

Pneumonitida vzniká též jako komplikace DM nejčastěji v důsledku aspirace potravy při oslabení faryngeálního svalstva nebo jako projev sekundárního imunodeficitu, případně nežádoucí účinek léčby metotrexátem.

Difúzní alveolární krvácení bylo dosud popsáno jen u 3 pacientů s amyopatickou dermatomyozitidou a akutním respiračním selháním.(20)

Smíšené onemocnění pojiva

Smíšené onemocnění pojiva (MCTD) se vyznačuje přítomností klinických projevů SLE, SSc a PM. Nejčastějšími klinickými rysy MCTD je Raynaudův fenomén, polyartritida, sklerodaktylie, hypomotilita jícnu, renální onemocnění a myozitida. Podmínkou stanovení diagnózy MCTD je přítomnost protilátek proti nukleárnímu ribonukleoproteinu (U1RNP). Plicní postižení není obvykle v časných fázích onemocnění klinicky zřejmé. Ve skutečnosti nebyly v původních pracích charakterizujících MCTD respirační komplikace popisovány.

V prospektivních studiích publikovaných v roce 1976 mělo 80 % pacientů s MCTD známky plicní choroby, ale 69 % bylo asymptomatických.(4) Ve studii Prakashe z roku 1998 bylo plicní postižení u MCTD pozorováno u 20-80 % pacientů. Hlavní plicní manifestací byla intersticiální pneumonitida a fibróza (20-60 %), pleurální výpotek (50 %), pleuritida (20 %) a plicní hypertenze (10-45 %) (Tab. 6).(21)

V poslední době se ukazuje, že intersticiální plicní onemocnění, jako je fibrotizující alveolitida, stejně jako plicní hypertenze, jsou vážnými komplikacemi MCTD. Prognóza IPO u MCTD se zdá být příznivější než u SSc. Při srovnání se SLE, SSc a PM/DM je u MCTD méně častým nálezem obraz opacit mléčného skla svědčící pro aktivní alveolitidu. Nejčastějším nálezem je interlobulární zesílení sept (až 82,9 %). Histopatologické abnormality IPO u MCTD jsou podobné těm, které se popisují u idiopatické plicní fibrózy, představující alveolární septální infiltraci lymfocyty, plazmatickými buňkami a depozita kolagenu typu III.(4)

Sjögrenův syndrom

Sjögrenův syndrom (SS) je chronické zánětlivé onemocnění, pro které je charakteristická především snížená funkce exokrinních žláz. Na základě chronické plazmocelulární infiltrace vzniká porucha sekrece zejména slinných a slzných žláz, a tím xerostomie a xeroftalmie. Postižené mohou být, kromě jiných, i žlázy dýchacího systému.

Onemocnění se může vyskytovat samostatně jako primární Sjšgrenův syndrom, nebo spolu s jinými SOP, hlavně s revmatoidní artritidou, jako sekundární Sjögrenův syndrom. Plicní postižení se popisuje u více než 60 % pacientů, častější bývá u SS sekundárního. Nejčastěji se projevuje fibrotizující alveolitidou (8-33 %) nebo lymfocytární intersticiální pneumonitidou (0,9-42 %) (Tab. 7) (Obr. 8).

Postižení dýchacích cest je většinou multifaktoriální: vysychání tracheobronchiálních cest vede k zahuštění hlenu a častým infekcím, infiltrace dýchacích cest lymfocyty způsobuje folikulární lymfocytární bronchitidu (až ve 31 %). Mohou se objevit i pseudolymfomy nebo lymfomy obvykle non-hodginského typu. Lymfom je častější u primárního Sjšgrenova syndromu, obvykle ve slinných žlázách, ale v 1-2 % byl popsán i v plicích. Raritními nálezy je BOOP, plicní amyloidóza a plicní hypertenze.(22)

Ankylozující spondylitida

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé onemocnění ze skupiny séronegativních spondylartritid neznámé etiologie postihující zejména mladé muže. Kromě postižení páteře a kloubů může mít i extraspinální projevy včetně plicního postižení, které je popisováno v 1,3-15 % (Tab. 8).

Pacienti jsou obvykle asymptomatičtí, ale mohou mít kašel, dušnost, vzácně hemoptýzu (při tbc nebo fungální infekci). Běžné je omezení expanze hrudníku při postižení kostovertebrálních kloubů. Plicní funkční testy vykazují restrikční ventilační poruchu. Plicní fibróza se objevuje v průměru až po 20 letech trvání choroby a na rozdíl od jiných SOP je lokalizována v horních plicních polích, může tvořit buly, které se mohou kolonizovat mykobaktérii či aspergily (50-60 %).

Závěr

Plicní postižení je relativně častá a závažná komplikace systémových onemocnění pojiva a ve většině případů ovlivňuje mortalitu základního onemocnění. Vzhledem k tomu, že v některých případech manifestace plicního postižení (včetně plicní hypertenze) předchází vzniku revmatického onemocnění a zpočátku může probíhat asymptomaticky, je nutné po něm aktivně pátrat s využitím všech diagnostických možností. Adekvátní terapie, která bývá většinou kombinovaná a celoživotní s pravidelnou monitorací těchto pacientů, je samozřejmostí.

MUDr. Radka Svobodováe-mail: svobodova.r@revma.czRevmatologický ústav, Praha

*

Literatura

1. MARIE, I., HACHULLA, E., CHÉRIN, P., et al. Interstitial Lung Disease in Polymyositis and Dermatomyositis. Arthritis Rheum, 2002, 47, No. 6, p. 614-622.

2. SELVA-O'CALLAGHAN, A., LABRADOR-HORRILLO, M., MUNOZ-GALL, X., et al. Polymyositis/dermatomyositis-associated lung disease: analysis of a series of 81 patients. Lupus, 2005, 14, p. 534-542.

3. MATUCCI-CERINIC, M., D'ANGELO, S., DENTON, CP., et al. Assessment of lung involvement in SSc. Clin Exp Rheumatol, 2003, 21 (Suppl. 29), p. 19-23.

4. BODOLAY, E., SZEKANECZ, Z., DÉVÉNYI, K., et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease (MCTD). Rheumatology, 2005, 44, p. 656661.

5. SAITO, Y., TERADA, M., TAKADA, T., et al. Pulmonary involvement in mixed connective tissue disease: comparison with other collagen vascular diseases using high resolution CT. J Comput Assist Tomogr, 2002, 26, No. 3, p. 349-357.

6. LAMBLIN, C., BERGOIN, C., SAELENS, T., WALLAERT, B. Interstitial lung diseases in collagen vascular diseases. Eur Respir J, 2001, 18 (Suppl. 32), p. 69-80.

7. KLARESKOG, L., STOLT, P., LUNDBERG, K., et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope) – restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum, 2006, 54, No. 1, p. 38-46.

8. SARAVANAN, V., KELLY, CA. Reducing the risk of methotrexate pneumonitis in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2004, 43, No. 2, p. 143-147.

9. IPPOLITO, J., PALMER, L., SPECTOR, S., et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum, 1993, 23, p. 70-78.

10. SCHWARZ, MI., LYNCH, DA., TUDER, R. Bronchiolitis obliterans: the lone manifestation of rheumatoid arthritis? Eur Respir J, 1994, 7, p. 817-820.

11. SCHWARZ, M., ZAMORA, M., HODGES, T., et al. Isolated pulmonary capillaritis and diffuse alveolar hemorrhage in rheumatoid arthritis and connective tissue disease. Chest, 1998, 113, p. 1609-1615.

12. CHEEMA, GS., QUISMORIO, FP. Interstitial lung disease in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Pulm Med, 2000, 6, No. 5, p. 424-429.

13. KOVACS, L., SIMON, J., KOVACS, A., et al. Diffuse alveolar hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Orv Hetil, 2000, 141, No. 4, p. 179-183.

14. MULIC, S., SELESKOVIC, H., KRIZIC, M., et al. Pericarditis and exudative pleuritis in patients with systemic lupus erythematosus before and after therapy. Med Arh, 2004, 58 (Suppl. 1), p. 13-15.

15. TEGZOVÁ, D. Plicní hypertenze u systémového lupus erythematodes. Čes Revmatol, 2003, 11, č. 2, s. 92-98.

16. WARRINGTON, KJ., MODER, KG., BRUTINEL, WM. The shrinking lungs syndrome in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc, 2000, 75, No. 5, p. 467-472.

17. KARIM, MY., MIRANDA, LC., TENCH, CM., et al. Presentation and Prognosis of the Shrinking Lung Syndrome in Systemic Lupus Erythematosus. Sem Arthr Rheum, 2002, 31, No. 5, p. 289-298.

18. MORGAN, C., KNIGHT, C., LUNT, M., et al. Predictors of end stage lung disease in a cohort of patients with scleroderma. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 146-150.

19. CHANG, B., WIGLEY, FM., WHITE, B., WISE, RA. Scleroderma Patients with Combined Pulmonary Hypertension and Interstitial Lung Disease. J Rheumatol, 2003, 30, p. 2398-2405.

20. LEE, CS., CHEN, TL., TZEN, CY., et al. Idiopathic inflammatory myopathy with diffuse alveolar damage. Clin Rheumatol, 2002, 21, p. 391-396.

21. PRAKASH, UB. Respiratory complications in mixed connective tissue disease. Clin Chest Med, 1998, 19, No. 4, p. 733-746.

22. CAIN, H., NOBLE, P., MATTHAY, R. Pulmonary manifestations of Sjögren's syndrome. Clin Chest Med, 1998, 19, p. 687-699.

**

Plicní postižení u revmatických onemocnění
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů