Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie

Statistické údaje posledních let ukazují, že celosvětově stoupá počet jedinců s primárním, ale i sekundárním onemocněním dýchacího systému. Moderní pohled na vznik, vývoj, diagnostiku a strategii léčby respiračních chorob dává prostor i pro medicínské obory, které ještě donedávna byly chápány spíše jako servisní doplněk základní terapie…

PaedDr. Libuše Smolíková, MUDr. Ondřej Horáček, doc. PaedDr. Pavel Kolář

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN v Motole, Klinika rehabilitace

Klíčová slova

respirační fyzioterapie • autogenní drenáž • aktivní cyklus dechových technik • inhalační léčba • léčebné polohy těla • kondiční dechová průprava • dechový trénink • věková období • kontaktní dýchání • principy reflexní terapie

Motto:

Dechový handicap není tělesný handicap

Statistické údaje posledních let ukazují, že celosvětově stoupá počet jedinců s primárním, ale i sekundárním onemocněním dýchacího systému. Moderní pohled na vznik, vývoj, diagnostiku a strategii léčby respiračních chorob dává prostor i pro medicínské obory, které ještě donedávna byly chápány spíše jako servisní doplněk základní terapie. Jedním z nich je léčebná rehabilitace. Tradiční dechová cvičení jsou již dnes přežitou a především málo efektivní formou dechové rehabilitace. Aktivní techniky respirační fyzioterapie doplněné inhalacemi pomáhají účinně řešit akutní i chronické dechové obtíže. Lékaři indikují respirační fyzioterapii jako jednu z terapií první volby. Odlišné postavení v rámci léčebné rehabilitace má plicní rehabilitace, která obsahuje komplexnější přístup k respirační problematice, včetně sociálního a psychologického poradenství. Pocit volného dýchání podmiňuje dobrou kvalitu života všech jedinců s dechovým onemocněním.

Dnešní komplexní péče zcela změnila charakter léčby respiračně chronicky nemocných. Podstatně větší důraz klademe na aktivitu samotného pacienta, kdy podstatná část léčby je vedena ambulantní formou odborným lékařem a v domácím prostředí samotným pacientem. V plné míře tento systém platí i v léčebné rehabilitaci, která již tradičně patří k nejvyhledávanějším formám ambulantní terapie. Léčebná rehabilitace je každodenní součástí komplexní péče. Odstranit hlen, usnadnit dýchání, zlepšit a zdokonalit dechové pohybové návyky – to jsou priority léčebné rehabilitace.

Současné poznatky pneumologie ukazují, že některé dlouhodobě vžité cvičební postupy jsou již nevhodné. Především polohové poklepové drenáže a klasická dechová cvičení na povel jsou zastaralé metody rehabilitace(1). V případě poklepů může být tato technika také nebezpečná až kontraindikovaná, zvláště u pacientů, jejichž onemocnění je doprovázeno hyperreaktivitou a hypersenzitivitou stěn bronchů s tendencí k bronchiálním kolapsům. Nutno však objektivně poznamenat, že z pohledu kineziologie dýchání patří klasické provedení dechových cvičení k velmi účinným prostředkům zdravotní tělesné výchovy a například v lázeňské léčbě mají i v dnešní době tzv. „dechovky“ své nezastupitelné místo.

Současné postupy léčebné rehabilitace vycházejí z moderních diagnosticko-terapeutických postupů, které umožňují pracovat se samotným dýcháním i v jeho patofyziologické formě. Z tohoto pohledu patří k léčebné rehabilitaci: respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu, kondiční dechová průprava a dechový trénink se zvyšováním tělesné zdatnosti.

Respirační fyzioterapie je systém dechové rehabilitace, kdy dýchání má svým specifickým provedením léčebný význam (plní funkci sekundární prevence). Dominantní postavení dýchání je založeno na práci s dechem, ke kterému přistupujeme jako k pohybové funkci, vycházející z přesných zákonitostí neurofyziologických aspektů dechových posturálních a motorických vzorů(10, 26). Aktivní techniky respirační fyzioterapie mají za cíl:

snížit bronchiální obstrukci,


zlepšit průchodnost dýchacích cest,


zlepšit ventilační parametry,


kontrolovat záněty v dýchacích cestách,


prevenci zhoršování funkce plic,


zvýšit fyzickou kondici,


dosažení a udržení optimálního pocitu zdraví.

Bezpoklepové techniky exaktně pracují s celou škálou symptomů respirační insuficience (dekompenzace) a jsou založeny na individuálním přístupu fyzioterapeuta k pacientovu dýchání. K nejčastějším symptomům plicních chorob patří:

a) hodnocené objektivně:

kašel,


dušnost (ponámahová),


zahlenění dýchacích cest;

b) hodnocené subjektivně:

pocit krátkého dechu,


pocit nedostatku vzduchu, tzv. „nemohu se nadechnout”,


pocit tíhy na hrudníku, tzv. „nemohu si vydechnout“,


pocit hrudního krunýře.

Techniky, jejichž cílem je odstranění nadměrné bronchiální sekrece, se nazývají drenážní techniky(19). Jsou to expektorační techniky hygieny dýchacích cest – Airways Clearance Techniques (ACT). Jejich cvičebním principem je korekce výdechové rychlosti, která se prakticky projevuje jako aktivně svalově podpořený, plynulý a pomalý výdech, tzv. „výdechová velocity“, tedy exspirační pomalost. Velocity korigujeme s nebo bez pomoci stimulačních odporů, vyvolaných mechanickým působením dechových podpůrných přístrojků nebo konfigurací postavení dolní čelisti a jazyka v ústech. Expektorační techniky obsahují maximálně šetrné a minimálně vyčerpávající odhleňování. Pomáhají a usnadňují kontrolu kašle.

Mezi základní drenážní techniky řadíme:

autogenní drenáž (autogenic drainage, AD),


aktivní cyklus dechových technik (active cycle of breathing techniques, ACBT),


Flutter – oscilující PEP systém dýchání,


PEP masku, PEP systém dýchání (positive expiratory pressure system).

Při cvičení je základním požadavkem, aby pacient uměl dobře zvolit výdechovou techniku, aby se správně nadechoval a také aby dokázal účinně pracovat s apnoickou pauzou, tedy aby uměl včas zadržet nebo přerušit dýchání – to vše v exaktně individuálním provedení(34).

Autogenní drenáž (AD) je pro svou vysokou účinnost, snadnou dostupnost a nenápadné provedení často vyhledávanou drenážní technikou. Je to vědomě (samotným pacientem) řízené dýchání (Obr. 1). AD je dýchání formou pomalého inspiria, většinou nosem, s inspirační pauzou až na konci vdechu. Následuje opět vědomě řízené, pomalé a dlouhé, ale především svalově podpořené aktivní exspirium pootevřenými ústy přes uvolněné horní cesty dýchací. Dechová práce se pohybuje v rozmezí klidového dechového objemu s důrazem na postupný přesun rozsahu cvičebního dechového objemu do oblasti inspiračního rezervního objemu s cílem maximálně otevřít a ventilovat periferní cesty dýchací(5). Rizikový úsek při výdechu je glottis. Náročné provedení plynulého a uvolněného výdechu v oblasti glottis kontrolujeme pomocí sluchu (Obr. 2). Při chybném provedení, tedy při zúžení okolí glottis, slyšíme škrtivý až sípavý výdech a časté pokašlávání, které můžeme cíleně potlačit a časově ovlivnit mnoha způsoby.

K nejúčinnějším patří:

přerušení výdechu, hlasité výdechové „mručení“ zavřenými ústy,


opakované krátké, ale pomalé nadechnutí,


pití nápojů (provází celou cvičební lekci),


dechově úlevová poloha,


kontaktní, přesně lokalizovaná manuální výdechová dopomoc fyzioterapeuta na pacientově hrudníku.

Takto řízené dýchání je podstatou autogenní drenáže podle Chevailliera (Obr. 3). Technika byla do praxe uvedena již koncem 60. let, do rehabilitačního programu pro astmatiky začátkem 70. let a v 80. letech plně nahradila polohové poklepové drenáže u všech pacientů (bez věkového omezení) s bronchiálním zahleněním(19, 41). Pro všechny jedince s cystickou fibrózou je bazální technikou respirační fyzioterapie.

Nejen pacienti s cystickou fibrózou mohou trpět opakovanými a vysilujícími záchvaty kašle. Kašelpatří mezi důležité čistící mechanismy plic. Při vyvolání obranného kašlacího reflexu je třeba dbát na kontrolu kašle a naučit pacienta, aby používat pouze ekonomicky efektivní kašel. To znamená, že po jednom, maximálně dvou krátkých zakašláních (doporučujeme spíše výdechové „štěknutí“, huffing) dochází k expektoraci maximálního množství sputa. Výsledkem dechové práce formou autogenní drenáže je rychlé a snadné odstranění uvolněné bronchiální sekrece. Svalová práce při řízeném dýchání minimalizuje následky bronchiální asynchronity, podporuje kontrolu kašle a pomáhá snižovat nebezpečí hyperinflace plic. Má i preventivní, antikolapsový význam pro stěny bronchů. V průběhu cvičební lekce střídáme různé typy vdechu a výdechu, pracujeme s dechovou rychlostí a pomalostí, akcelerací, intenzitou a vůlí, silou a relaxací. Za škodlivý a neefektivní kašel považujeme krátké pokašlávání nebo dlouhé, křečovité kašlání s tlakem na hrudníku, které je vyčerpávající, neužitečné a škodlivé.

Aktivní cyklus dechových technik (ACBT) obsahuje tři samostatné techniky dýchání(41):

kontrolní dýchání (breathing control) je uvolněné, odpočinkové, brániční dýchání bez cílené výdechové aktivace svalů abdominální oblasti. Pomáhá počáteční koncentraci na fyzioterapii a zajišťuje plynulé pokračování dechového cyklu podle individuálních potřeb pacienta. Poskytuje mu odpočinek v průběhu celého cvičení a současně nechává odeznít námahu z předchozí dechové fáze cvičení. Většina pacientů vyhledává kontrolní dýchání při pocitu únavy, nejčastěji při přetížení dechových svalů;

cvičení hrudní pružnosti (thoracic expansion exercises) je dýchání s důrazem na maximální množství pomalu vdechnutého vzduchu s krátkým, pasívním výdechem. Forsírované inspirium je jedním z mobilizačních prvků pro oblast hrudního koše;

technika silového výdechu a huffing (the forced expiration technique) je aktivní výdech s vědomě řízenou svalovou podporou a s korigovanou rychlostí výdechu přes uvolněné horní cesty dýchací, doplněný huffingem. Huffing je krátké výdechové vytlačení uvolněné sekrece, které nahrazuje kašel(19). Pořadí všech tří technik lze volně, ale individuálně účelně střídat podle potřeby a možností nemocného (Obr. 4).

Flutter– oscilující pozitivní PEP – je léčebný dechový přístroj, který je v používání od roku 1989(12). V naší republice jej při respirační fyzioterapii používáme od roku 1990(13).

Podobá se zvláštnímu druhu dýmky. Skládá se ze čtyř dílů – největší je ústní část, dále konus s výdechovým otvorem, kovová kulička a perforované víko (Obr. 5). Při cvičení vydechujeme proti odporu, který klade kovová kulička vydechovanému vzduchu. Kulička se pohybuje nahoru a dolů a její kmitavý pohyb v konu střídavě uzavírá a následně opět otevírá (umožňuje) průchod vzduchu přístrojkem. To způsobí, že dýchací cesty jsou při výdechu delší dobu otevřené. Bronchiální průchodnost se zlepší i při instabilitě a hyperreaktivitě bronchů(18). Kmitavý pohyb kuličky způsobuje přerušovaný výdech, a tím i rychlé změny tlaku. Současně pacient cítí charakteristické jemné hloubkové vibrační chvění, které uvolňuje a následně usnadňuje odstranění sekrece a snižuje riziko kolapsu bronchů(19, 41).

Kombinace Flutteru s inhalací je terapeuticky a časově velmi efektivní již u malých dětí. Flutter také často kombinujeme s autogenní drenáží. Má pozitivní sociálně-mentální vliv a je oblíbenou dechovou pomůckou i pro starší pacienty (nad 70 let).

Význam Flutteru lze shrnout do několika bodů:

uvolňuje sekret v dýchacích cestách,


usnadňuje transport hlenu,


pomáhá účinné a nenápadné expektoraci,


u instabilních bronchiálních stěn preventivně působí proti jejich kolapsu,


pomáhá kontrolovat kašel,


kapesní velikost zaručuje rychlé a okamžité použití,


je motivační, oblíbený a relativně jednoduchý pro cvičení pacientů všech věkových kategorií,


umožňuje zpětnou kontrolu efektu fyzioterapie,


monitoruje hygienu dýchacích cest.

Přes výčet všech výhod jednoznačně doporučujeme úvodní instruktážní lekce provádět pod odborným vedením respiračního fyzioterapeuta, a to pro riziko snadného a rychlého osvojení zcela chybných dechových návyků a nedodržení relativně obtížných pravidel pro mimické svaly obličeje a eventuální chybnou polohu jazyka(13).

PEP maska zatím bohužel není v naší republice zcela běžnou dechovou pomůckou při respirační fyzioterapii. Účinek PEP masky je založen na principu konstantního výdechového odporu proti výdechové redukci. Síla výdechového odporu závisí na velikosti rozměru výdechové redukce (Obr. 6).

PEP maska se skládá z průhledné obličejové části s měkkým latexovým okrajem a z ventilové části s ventily pro inspirium a exspirium. Výdechový odpor měníme pomocí barevných redukcí s otvorem od 1,5 do 5,0 milimetrů, který připojujeme na výdechový ventil. Výdechové tlaky kontrolujeme pomocí manometru, který vkládáme mezi výdechový ventil a odporovou redukci. Technika PEP dýchání vyžaduje odborné vedení fyzioterapeuta, který po dohodě s lékařem stanoví podle spirometrických parametrů a stupně zahlenění velikost počáteční redukce. Je třeba brát ohled i na osobní schopnosti a dechovou výkonnost nemocného.

Praktické provedení je rozděleno do dvou až tří fází. Cílem první části lekce je zlepšit ventilaci a zvýšit průchodnost dýchacích cest. Navazuje fáze odhleňování pomocí akcelerace výdechu přes PEP masku bez použití odporové redukce. Třetí částí cvičení je expektorace. Uplatnění PEP masky je spojeno s léčbou atelektáz a podporou kontrolovaného kašle při uvolnění nadměrného množství bronchiální sekrece, aniž by došlo k vytvoření hlenových zátek v periferních oblastech dýchacích cest. Pokud je výdech přerušen kašlem, je vhodné ponechat masku přiloženou na obličej, protože přístrojek zkracuje a ulehčuje odkašlání(19, 41).

PEP dýchání a použití PEP masky se musí provádět pod odborným vedením zkušeného fyzioterapeuta. Cvičení je zaměřeno na prevenci chybných dechově pohybových vzorů hrudníku a pomáhá včas rozpoznat varovné známky v průběhu cvičební lekce (např. zrudnutí v obličeji). Snížená pohyblivost hrudníku a břišních svalů je obrazem únavy a vyčerpání a může se dostavit již v prvních minutách cvičení. Namáhavé dýchání proti velkému odporu (chybně zvolené velikosti odporové redukce) vede k přetěžování malého tělního oběhu, přetížení pravého srdce a následnému nedostatečnému zásobování tkání kyslíkem. Měření krevní saturace pomocí pulsního oxymetru sníží riziko nežádoucích symptomů terapie pomocí PEP masky.

Účinky PEP dýchání jsou:

prevence bronchiálního kolapsu,


usnadňuje odstranění hlenů,


zajišťuje provzdušnění nedostatečně ventilovaných oblastí plic,


terapie plicních atelektáz,


zlepšuje mobilizaci hrudníku,


pomáhá udržet jeho pružnost,


obnovuje fyziologické dechové vzory hrudníku,


zlepšuje konfiguraci hrudníku.

Všechny drenážní techniky lze individuálně kombinovat a upravit s maximální efektivitou pro individuální potřeby pacienta. Pro zpětnou kontrolu a spolehlivé zjištění účinku jednotlivých technik fyzioterapie sledujeme hodnoty saturace krve kyslíkem pulsním oxymetrem.

Samotné techniky respirační fyzioterapie jsou u řady nemocných provázeny rychle nastupující únavou dechových svalů a neschopností koncentrace na dechový výkon. Oba tyto negativní jevy vedou k poruchám koordinace dechových pohybů. Obraz je zakončen záchvatem dráždivého kašle, jehož následkem je celkové vyčerpání nemocného. Účinnou prevencí této nežádoucí situace je včasné použití tzv. ústní brzdy. Je to zpomalení (brždění) vydechovaného proudu vzduchu mírně sevřenými rty. Pomocí přerušované a dlouhé ústní brzdy docílíme, že dýchací cesty, které mají tendenci ke kolapsu, a současně bronchy, které jsou zúžené hlenem, zůstávají déle otevřené v důsledku mírně zvýšeného intrabronchiálního tlaku. Jsou lépe průchodné. Tato technika zmírňuje dechové obtíže při tělesné zátěži a při fyzicky náročnějších drenážních technikách má odpočinkovou funkci v průběhu cvičební lekce. Ústní brzda je častou výdechovou technikou i při kontrolním dýchání.

Inhalace

Rozhodnutí o zahájení inhalační léčby a její frekvenci je v rukou lékaře. Fyzioterapeut se zabývá technikou dýchání při inhalaci. Inhalace většinou. zahajuje celý cvičební blok fyzioterapie(37, 40).

Velmi důležitá je poloha těla. Před zahájením inhalace, ale i v jejím průběhu kontrolujeme a upravujeme vzájemné postavení pánve, páteře a hlavy k otevřené poloze hrudníku pro uvolnění horních cest dýchacích. Jako prevenci proti únavě dechových svalů doporučujeme úlevové a odpočinkové polohy těla (Obr. 7, 8) a střídat některé typy dýchání. Využíváme dýchání spontánní, volní, cvičební, tréninkové a relaxační. Časové fázování dýchání v průběhu inhalace pomáhá snižovat negativní následky dechové asynchronity a minimalizuje transportní ztráty léku.

Značnou výhodou inhalace je přímý kontakt léku s postiženou sliznicí(6). Inhalační efekt lze pomocí respirační fyzioterapie mnohonásobně umocnit. Dostatečnou pozornost věnujeme instruktážní výuce inhalačnímu vdechu. Důležitá je podpora maximálního účinku pohybové souhry: ruka – vdech – plíce (Obr. 9). U jedinců s chronickou formou onemocnění nacvičujeme automatiku koordinace dechu a ruky již od raného věku pacientů, např. kojenci a batolata s cystickou fibrózou nebo mukociliární dyskinezou rehabilitují v náručí svých rodičů, kteří běžně kombinují inhalaci s drenážními technikami. Praxe ukázala, že při trpělivém, motivačně poutavém, ale důsledném tréninku může dítě již ve věku šestnácti až osmnácti měsíců samo efektivně inhalovat formou nepřerušované nebulizace (zmlžování)(7). Dospělí pacienti kombinují inhalaci s drenážními technikami. Snadno a rychle se ji naučí a navíc je pro ně časově efektivní a rychle účinná. To jsou hlavní důvody, proč je vyhledávanou částí terapie každého pacienta bez omezení věku. Velmi efektivní a časově výhodné je spojení inhalace s Flutterem.

Časová návaznost jednotlivých inhalací v průběhu dne se odvíjí od lékařem doporučených léčebných postupů. Pacienti s vysokou frekvencí tvorby bronchiální sekrece by měli inhalovat denně. Tato inhalace by měla být vždy vnímána jako neoddělitelná součást hygieny dýchacích cest. Je třeba vyvinout velké edukační úsilí, aby tento fakt pacienti akceptovali a musíme trpělivě a opakovaně pacientům vysvětlovat, že očekávaný efekt (odhlenění a zlepšení průchodnosti bronchů) je především výsledkem longitudinální sumace počtu každodenních inhalací(23, 19), (pracovně můžeme tyto inhalace nazvat „kondiční“, s cílem získat a následně udržet optimální čistotu bronchů).

U nebulizační formy inhalace je základem terapie každodenní inhalování mukolytik. Inhalace je často doplněna autogenní drenáží a Flutterem. Optimální délka celého cvičebního bloku je asi 20 minut.

Na doporučení lékaře následuje inhalace antibiotik v délce 10 až 15 minut a v jejím průběhu již necvičíme. Antibiotika vždy inhalujeme až po drenážní respirační fyzioterapii. Akceptovatelná délka celého cvičebního bloku (především v ranních hodinách) je přibližně 35–40 minut. U dětí školního věku doporučujeme pozdější nástup do školy.

U ostatních forem inhalačního podávání léků se většinou jedná o instruktážní nebo kontrolní konzultace pacienta s fyzioterapeutem, které si musí vyžádat ošetřující lékař. Cílem instruktáže je na základě praktické ukázky, jak sám pacient aplikuje inhalační léčbu, minimalizovat jeho chyby v technice vdechu a výdechu a účelně vložit inspirační pauzu s cílem zkrátit časovou prodlevu efektu inhalace(8). Úzká spolupráce pacient-lékař-fyzioterapeut je vždy užitečná, ale pro každého z trojice trochu jiným způsobem.

Inhalační terapie mukolytik a antibiotik se aplikuje jednak tryskovými inhalátory, které rozprašují mlhu pomocí kompresorů, jednak ultrazvukovými inhalátory, kde mlhu vyrábí ultrazvuk. Oba typy inhalátorů mají své výhody a nevýhody(29). O výběru inhalátoru rozhoduje lékař, někteří pacienti užívají oba typy inhalátorů. Výběr dalších inhalačních systémů (například turbuhaler, spinhaler, dávkovací aerosol) je rovněž individuální(27, 28).

Přednosti kombinace inhalace s respirační fyzioterapií:

časově efektivní,


rychle účinná,


snadné provedení,


spolehlivá informace o správné aplikaci inhalačního léku.

Fyzioterapeut věnuje pozornost:

poloze a držení těla,


dechovým pohybovým vzorům,


koordinaci ruka-vdech-plíce,


časové návaznosti inhalací,


optimální kombinaci inhalace a drenážních technik.

Léčebné polohy těla

a dechová průprava

Dříve než začneme vlastní dechové techniky, je nutné věnovat dostatečnou přípravu relaxaci a mobilizaci hrudníku, ramen, krční a hrudní páteře a uvolnění dechových svalů(11). Pohyblivý hrudník, pružná kloubní spojení a uvolněné svaly jsou startovní požadavky respirační fyzioterapie na dechovou pohybovou soustavu a současně jsou i jejím cílem.

Klademe důraz na volnou pohyblivost kůže a podkoží, především v abdominální oblasti. Neoddělitelnou součástí rehabilitační péče jsou také léčebné polohy těla a mobilizační dechová gymnastika s terapeutickým zaměřením na hypertonicky bolestivé a přetížené svalové skupiny a dechově pohybově nejvíce a nejčastěji zablokovaná, nefunkční kloubní spojení. Vzhledem ke zvýšené citlivosti na manuální kontakt v oblasti hrudníku můžeme použít mobilizační facilitační uvolnění pomocí soft míčků.

V žádném případě však nelze zaměnit techniky respirační fyzioterapie a metody plicní rehabilitace za mobilizaci pomocí soft míčků, kterou považujeme pouze za pomocnou facilitaci měkkých struktur pohybové soustavy.

„Míčkování“ není respirační fyzioterapie a nemůže nahradit plicní rehabilitaci.Vedle pohybových komponent jsou to cílené statické pozice těla či jeho částí, které významnou měrou přispívají k pocitu volného a snadného dýchání a zmírňují „krunýřovité uvěznění“ dechu v hrudníku. Protahování svalů, jejich postupná aktivita při poziční balanční dynamice nejen facilituje drobná kloubní spojení hrudní kosti a žeber, ale také preventivně stimuluje fázická svalová vlákna proti jejich nefunkčnímu zkrácení(9). Léčebné polohy těla ovlivňují výběr dechových technik a průběh i délku inhalací. Usnadňují koncentraci a působí na cvičební úsilí pacientů(26). Sestavení léčebných poloh a jejich plynulé změny můžeme seřadit do mobilizačních cvičebních řad. Každý nemocný má vlastní, individuálně účinnou sestavu poloh a pohybů těla.

Adekvátně vedená respirační fyzioterapie v kombinaci s kompenzační, mobilizační a relaxační složkou cvičební lekce přispívá k vyvážení dechové i fyzické zátěže. Techniky respirační fyzioterapie motivují nemocného aktivně přistupovat k řešení aktuálních situací, podporují jeho samostatnost a soběstačnost nejen při fyzioterapii, ale posilují jeho odpovědný přístup k celé terapii, a tím i k sobě samotnému. Fyzioterapeut by měl být pacientovým spolehlivým průvodcem, konzultantem a také rozumným „hecířem“ při jeho cvičebním úsilí. Rovněž musí mít dostatečně bohatý nabídkový rejstřík dechové rehabilitace.

Kontrolní mechanismy

a hodnocení respirační

fyzioterapie

Z pohledu respirační fyzioterapie je vždy prvořadá terapeutická práce s dechem uvnitř dechové soustavy. V tomto smyslu přistupujeme k hodnocení efektu terapie. K objektivním parametrům patří:

kineziologický rozbor dechových a pohybových dovedností pacienta,


hodnocení funkce plic – spirometrické parametry,


měření krevní saturace pomocí pulsního oxymetru (aktuální i longitudinální monitorování),


množství, eventuálně hmotnost sputa, jeho barva, vizkozita,


mikrobiologické hodnocení sputa,


manuální, vizuální a akustický kontakt s dýcháním pacienta.

Významný a terapeuticky nejcennější je pak vizuální a akustický kontakt s dýcháním pacienta. Ruce a především dlaně mají funkci nejen terapeutickou, ale také diagnostickou a kontrolní. Při denní praxi všechny tyto funkce splývají a vzájemně na sebe navazují. Mezi subjektivní parametry patří například pocit volného (snadného) dýchání a dobrá tolerance fyzické zátěže bez dechové insuficience. Nejcennější však je individuální pocit zvýšení či zlepšení kvality života chronicky respiračně nemocného jedince.

Kondiční dechová průprava

Kondiční dechová průprava se liší od dechových cvičení především podřízeností poloh a pohybů těla dýchacímu procesu a detailním přístupem k individuálním odchylkám dýchání pacientů s chronickou formou onemocnění.

Jak provádět samostatný, pouze dechový trénink učíme pacienty s pomocí dechových tréninkových aparátků, například Voldyne a Triflo II. (Obr. 10). Jsou to pomůcky, se kterými pacienti mohou trénovat i v domácím prostředí a které si vždy nosí na ambulantní konzultace. Vedle nesporně pozitivního dechového účinku je to také cenová dostupnost, která umožňuje jejich větší využití v praxi.

Praktickým obsahem dechové průpravy je dechová gymnastika, pro kterou se i v dnešní době používá označení dechová cvičení. Podle kineziologických a fyziologických poznatků a z nich odvozených léčebných požadavků však název dechová gymnastika lépe vystihuje základní podstatu dechové rehabilitace. Důraz na synchronitu dýchání a časové rozvržení vdechu i výdechu při cvičebních pohybech je charakteristický právě pro dechovou gymnastiku jako pohybově vyšší stupeň řízené aktivity s exaktně cílenou dechovou a pohybovou činností(13).

Zásadně nezasahujeme do rytmu pacientova dýchání.

Nevelíme a imperativně neřídíme prvky dechové gymnastiky. Při počáteční individuální práci s pacientem klademe důraz na edukační a instruktážní část dechové průpravy. Pokračujeme cvičebním programem v menších skupinách, kde samotné dechové prvky podléhají individuálním možnostem a potřebám každého pacienta. Všechny prvky a formy dechové gymnastiky směřují nejen k samotnému dýchání a k pozitivnímu ovlivnění svalů a kloubů s dechovou funkcí, ale mají také preventivní význam při korekci sekundárních změn na pohybovém aparátu. Logickým vyústěním je i terapeutický vliv dechové gymnastiky uvnitř dechové soustavy.

Dechový trénink, cílený ke zvyšování tělesné zdatnosti, má naprosto individuální obsah. Od klasických mobilizačních pohybů spojených s dýcháním (účinné jsou dechové mobilizační řady, kdy jednotlivé cvičební prvky na sebe navazují při plynulém střídání léčebných poloh těla) až po fázování dechu při pohybových aktivitách tak, jak to již koncem 60. let popsal Filsak v průběhu sportovních her respiračně oslabených dětí, umožňují tyto pohybové aktivity široký výběr individuální formy dechového tréninku. Mobilizační dechová gymnastika s facilitačním působením strečinku, aktivací a uvolňováním svalů v protažení (tzv. „domino efekt“), je účinným preventivním prvkem proti chybným dechovým vzorům a paradoxním dechovým pohybům hrudníku, zad a někdy i celého těla.

Dechový trénink s pohybovou průpravou lze aplikovat v domácí tělocvičně stejně jako v přírodě. Nejúčinnější je trénink na bicyklovém ergometru, kontrolovaný dechovou a tepovou frekvencí a hodnocený saturací krve kyslíkem. Domácí tělocvičnu doporučujeme vybavit ergometrem, žebřinami, trampolínou, malými činkami, posilovacím trenažérem, švihadlem a tyčí nebo obručí. Oblíbené jsou speciální gymnastické míče, na kterých mohou cvičit všichni bez rozdílu věku a stupně obtíží. Často se musí pacient spokojit pouze s volným prostorem na koberci. Výběr doporučených gymnastických prvků musí být pestrý a dostatečně rozmanitý, vždy však individuálně cílený. Kondiční cvičení by mělo zvýšit adaptaci nemocného na tělesnou zátěž, a tak snížit nároky na oběhový a respirační systém. Sníží se tím produkce laktátu při zátěži i potřeba ventilace. Dobrá fyzická kondice je předpokladem společenské aktivity a sportování. Významně ovlivňuje kvalitu života všech nemocných.

Specifika věkových období

Novorozenci, kojenci a batolata a možnosti respirační fyzioterapie


Velkou péči a soustředěnou pozornost věnujeme chronicky nemocným dětem do věku dvou let. Cílem léčebné rehabilitace je:


udržet dobrou hygienu dýchacích cest,


prevence deformit hrudníku a nežádoucích způsobů a typů dýchání,


nácvik správných dechových vzorů používaných při inhalační léčbě,


podpora dobré funkce trávicí soustavy,


ovlivnění správné činnosti nejen dýchacích, ale i posturálně-motorických vzorů trupu, kořenových kloubů a končetin, které vycházejí ze zákonitostí vývojové kineziologie.

Optimální souhra dýchání, motoriky a trávení vede k obrazu dobře prospívajícího, spokojeného miminka, které se nijak neliší od svých zdravých vrstevníků(7).

Klinický obraz novorozenců a kojenců s respirační chronicitou bývá různorodý. Je-li nutná hospitalizace, má většina maminek možnost doprovázet své dítě do nemocnice. V kojeneckém období je to zatěžkávací okamžik pro celou rodinu, zvláště je-li diagnosticky prokázáno chronické respirační onemocnění, vyžadující dlouhodobou, intenzívní fyzioterapii.

Čas strávený u dětského nemocničního lůžka je vyplněn nejen mateřskou péčí o miminko, ale i výukou léčebných postupů respirační fyzioterapie. Léčebná rehabilitace je jednou z prvních forem terapie. Je třeba zdůraznit, že zvýšení tělesné teploty, akutní infekce, zahájení infúzní terapie ani zavedení centrálního katétru nejsou kontraindikací pro respirační fyzioterapii ani v kojenec kém věku, ani v pozdějším období(2). Pro respirační fyzioterapii však platí mnohem náročnější požadavek:

při fyzioterapii nesmí být dítě mrzuté a nikdy by nemělo plakat,


pláč a obranné odmítání jsou podstatnou překážkou cvičení. Na začátku rehabilitační péče se nejprve musí miminko seznámit s nerušivými dotyky fyzioterapeutových rukou a poznat jeho hlas. Po celou dobu cvičební lekce hovoříme na dítě tichým a laskavým tónem. Je velkým omylem domnívat se, že nám miminko nerozumí, co mu říkáme. Děti běžně používají neslovní dorozumívání, nonverbální komunikaci pomocí pohybů končetin, mimiky obličeje, hlasitosti projevů, pohledu očí a mnoho jiných. Bezpečně rozeznají dotyk maminčiny ruky a „cizí“ dotyk. Cvičíme-li s dítětem v náručí, volíme monotónní stereotypní pohyby celého těla (Obr. 11). Monotónnost zklidňuje miminko a dodává mu pocit klidu i při vypjatějších cvičebních polohách a manuálních dechových manévrech na jeho hrudníku. Denní instruktážní konzultace maminky zaměřujeme na její maximální soběstačnost, zdravou sebedůvěru a samostatnost při fyzioterapii v domácím prostředí.

Časový plán cvičení je v tomto období jiný než u větších dětí. Jednotlivé cvičební úkony jsou součástí běžné, denní péče o kojence a batole. Cvičební prvky, hlavně masáže a dotyky rukou na hrudníku, bříšku a zádech jsou vnímány jako přirozené a zcela nenápadné manuální kontakty. Malého pacienta neruší, jsou střídány pochováním, přebalováním a krmením. Většina miminek je nejspokojenějších v okamžiku, kdy se cítí nespoutáni plenkami, košilkami a když cítí dokonalou volnost pohybů. Při cvičení doporučujeme ponechat na těle volné, měkce příjemné bavlněné tričko nebo košilku, které mají funkci tepelné přikrývky pro svaly hrudníku a bříška. Tričko není překážkou a teplé mikroklima oblasti hrudníku respektujeme u všech pacientů a v každé situaci.

Dvakrát denně (ráno a večer) je třeba zařadit do denního programu malých dětí delší, hlavní cvičební lekci fyzioterapie, zakončenou odsátím uvolněné sekrece. Jejím obsahem je kontaktní dýchání (25). Přesně umístěné dotyky rukou na hrudníku, zádech a bříšku miminka jsou v souladu s jeho dechovými pohyby (Obr. 12). Rovněž cvičební polohy musí být pro děti příjemné. Pocit pohody a bezpečí provází dítě po celou dobu cvičení. Poloha nesmí vést k projevům mrzutosti a obav z balanční nejistoty. Nejčastější cvičební polohy jsou ve vertikální poloze – chovací pozice a spontánní sed. V horizontální poloze využíváme leh na zádech, střídavě leh na obou bocích a leh na bříšku.

V horizontální poloze jsou cvičení prováděna formou balanční dynamiky (mírného pohupování). Vítaným pomocníkem pro většinu rodičů jsou cvičební míče, které se v průběhu let ukázaly jako jednoduchá, účinná a názorná rehabilitační pomůcka nejen pro děti, ale i pro jejich rodiče. V prvních týdnech života dítěte s respiračním handicapem splňuje cvičební nároky plážový polonafouknutý míč, jehož velikost odpovídá cvičebním nárokům dítěte (Obr. 13). Po názorné lekci s instruktážní praktickou ukázkou se rodiče snadno a rychle naučí dostatečnou zásobu cvičebních prvků pro pozdější domácí fyzioterapii. Pro drenážní polohy miminek platí individuálně limitovaný sklon těla. V tomto věku anatomické rozměry dechové soustavy miminek umožňují, že na lepší odstranění uvolněných hlenů účinně působí gravitační efekt. Při fyzioterapii na plážových míčích je změna polohy hlavičkou dolů či nahoru zcela plynulá, stejně tak i „rolování“, neboli otáčení celého těla okolo jeho podélné osy. Leh na zádech plynule a volně přechází v leh na jednom boku, pokračuje lehem na bříšku a končí lehem na druhém boku nebo v poloze, která je dítěti nejpříjemnější. Všechny změny cvičebních poloh těla probíhají bez zbytečného zvedání dítěte do svislé polohy. Cvičební poloha je však vždy uzpůsobena aktuálnímu zdravotnímu stavu dítěte a může se denně měnit.

Vratká pozice těla na míči klade na dítě vyšší dechové nároky a současně příznivě působí na vývoj jeho spontánního, přirozeného pohybového vývoje. Změna polohy těla podporuje postupné, řetězové zapojení těch svalových skupin, které se podílejí na rozvoji pohybových dovedností malých dětí(39). Toto cvičení také významně působí jako preventivní průprava proti zpomalení a opoždění pohybového vývoje dítěte. Již v prvních týdnech po narození miminka informujeme rodiče o možnosti rehabilitovat miminko na speciálním gymnastickém míči. Pružný míč s pevným povrchem je bezpečný nejen pro cvičení dítěte, ale je rovněž vhodný i pro osobní potřebu rodičů, například při bolestech v zádech. Velikost míče je dána jeho průměrem a s výběrem vhodného míče rodičům by vždy měl poradit fyzioterapeut.

Zvláštní pozornost věnujeme dětem, které na drenážní cvičení reagují dráždivým, suchým kašlem. Příčin, proč dítě takto pokašlává, bývá více, proto je vždy nutné pečlivě pozorovat, ve který okamžik nebo na které podněty dítě začne kašlat. V každém případě je nutné ihned informovat lékaře. Pokašlávání může někdy vyvolat ublinkávání, které nás upozorňuje na eventuální výskyt gastroezofageálního refluxu (GER). Ten může zhoršovat respirační problémy miminek. Vzájemnou souvislostí kontaktního dýchání a GER se zabýval Van Ginderdeuren. Při kontrolním 24hodinovém monitorování pH v jícnu a v dýchacích cestách prokázal pozitivní vliv kontaktního dýchání spojeného s pomalým a plynulým pohupováním miminka na fyziomíči. Jedná se o synchronní spojení rytmu dýchání dítěte s rytmem pohybů jeho celého těla a s kontaktním působením rukou na hrudníku dítěte. Poloha těla dítěte je vertikální sed na matčině klíně nebo v jejím náručí. Pro děti, které častěji zvrací, je velmi zklidňující pomalé a mírné pohupování na míči, přesto by rodiče měli tento způsob fyzioterapie často konzultovat s fyzioterapeutem a lékařem.

Většina dotyků, např. uchopení dítěte, je přesně upravena pro dýchání kojenců a batolat. Chovací, těšící poloha se snadno mění ve cvičební pozici, a pak již není žádná překážka k celodennímu cvičebnímu programu při každém dotyku dítěte. Je to naprosto přirozený, jednoduchý a pro děti zcela nenásilný přechod z klidového do cvičebního či tréninkového dýchání.

V pozdějším věku děti již běžně cvičí na speciálních gymnastických míčích. Na nestabilní, vratké a zaoblené ploše míče musí dítě vždy z našich rukou cítit jistotu. Také dospělá osoba si musí být naprosto jista, že se dítě v balančních polohách nebude bát pádu a na změnu polohy těla nebude reagovat trhavým leknutím. Některé provokované pohybové odpovědi dítěte jsou výborným preventivním cvičením proti pohybovému opoždění dětí do jednoho roku s chronickou respirační zátěží. Herní formou děti přijímají i velmi náročné cvičební prvky. V okamžiku, kdy se dítě ve svém přirozeném pohybovém vývoji samo posadí (Obr. 14), přibližně v sedmém až devátém měsíci, celé cvičení praktikujeme střídavě vsedě a vleže na zádech, obou bocích a bříšku, nejúčinněji na gymnastickém míči.

Celý systém péče a pohybové léčby malých dětí s různým stupněm a různou formou postižení se nazývá „handling“. Speciálně pro malé děti s chronickým respiračním onemocněním jsme sestavili tzv. „respirační handling“. Je to systém dotyků a uchopení dítěte s léčebným cílem a prostupuje jejich celým životem(25). Prvky „respiračního handlingu“ jsou určujícím faktorem i pro cvičební polohy a pohyby hrudníku a břišní muskulatury (Obr. 15). V modifikované podobě se prolíná fyzioterapií i v dospělém věku, například léčebné polohy těla mají původ právě v prvcích „respiračního handlingu“.

Děti předškolního a školního věku


Velkou předností aktivních technik respirační fyzioterapie je cvičební samostatnost a osobní soběstačnost pacienta. Zodpovědnost za svůj zdravotní stav si uvědomují děti již v předškolním věku. S hygienou nosu je nutné začít již v jejich prvním roce, se samostatnou inhalací ve věku 16 až 20 měsíců, s dechovou průpravou a hrami ve dvou letech a s Flutterem mezi druhým a třetím rokem. Již ve čtyřech, nejpozději v pěti letech je třeba dětem přiblížit logickou podstatu dechových technik. Dobrou motivací jsou hry a soutěže s rodiči nebo sourozencem. Postupně děti učíme cvičební samostatnosti při každodenní fyzioterapii a inhalaci. Tělesné aktivity a sportování zlepšují tělesnou kondici dětí(7).

Adolescenti a dospělí


Partnerský vztah je při fyzioterapii založen na vzájemné důvěře. Samostatnost a soběstačnost v průběhu individuální fyzioterapie dává pacientům možnost spíše konzultační formou získávat další poznatky z dechové rehabilitace.

Možnosti léčebné

rehabilitace u dospělých

s chronickým dechovým

onemocněním

Již v dětském věku začali někteří dnes už dospělí pacienti rehabilitovat pomocí novějších metod respirační fyzioterapie(36). Principy drenážních technik jsou platné obecně, ale praktické provedení dechových technik je odlišné. U těch, kteří se poprvé setkávají s dechovou rehabilitací až v dospělosti, je třeba vždy začít s korekcí statických i dynamických pohybových návyků těla, které jsou šablonovitě přizpůsobeny individuálním odchylkám dýchání. Než začneme s dechovou rehabilitací, je třeba tělo na dechovou práci připravit(38). Na základě znalostí synergistického svalového řetězení je práce s tělem orientována na:

postavení pánve – korekce,


pohyblivost pánve – mobilizace kloubních spojení, které zajisťují kolébavý pohyb vpřed a vzad, vysazení a podsazení pánve(31, 32),


protažení a uvolnění abdominálních svalů (při pohybu pánve vpřed) a následné protažení a uvolnění paravertebrálních svalů lumbální páteře (od přechodu hrudní a bederní páteře až po kostrč),


mobilizaci vertebrálních spojení celé páteře(31,32),


korekci postavení hlavy se zřetelem na dechovou funkci obličeje a krku, hrudníku a páteře, abdominální oblasti a pánve.

Velmi názorná a srozumitelná metoda je Bruggerův princip (Obr. 16), pomocí které dokáže pacient snadno a rychle porozumět pohybům vlastního těla, včetně dechových pohybů(9).

Obsah cvičební lekce respektuje hodnoty spirometrického vyšetření funkce plic (především FVC, FEV1, FEV1/FVC, VC, PEF a MEF 25,50 75 %), které informuje (mimo jiné) o rozsahu obstrukce dýchacích cest(40). Pro určení konkrétného obsahu cvičební lekce vycházíme z výsledků záznamu maximální výdechové křivky „průtok-objem“. Ukazuje dechové možnosti pro následující dechový trénink. Při fyzioterapii citlivě korigujeme výdechový proudový odpor v dýchacích cestách. Cvičení je zatíženo patofyziologickým dechovým vzorem, který je výsledkem celoživotního odlišného „usingu“ dechové pohybové soustavy a vede k vytvoření a fixaci paradoxních dechových pohybů hrudníku a břišní muskulatury tak, jak to popisují Master a Houstonová(15). V těžších stadiích nemoci nemůže řada pacientů využít „svalové pumpy“ pro podporu výdechu ani k jeho prodloužení ani pro expektoraci sputa. Proto používáme náhradní pružnou fixaci hrudníku pomocí zpevňujících pásů na suchý zip (Obr. 17). Podpora výdechového postavení hrudníku facilituje aktivitu dýchacích cest a v nových statických podmínkách se více aktivují fyziologické dechové pohyby hrudníku a břicha. Cvičení zlepšuje plicní ventilaci především v horních plicních lalocích a působí jako prevence nejprve hyperinflace plicní a později i plíživě nastupujícího emfyzému plicního.

Jako mobilizační prvky lze doporučit cvičení na speciálních míčích, „physioballech“, kdy vratkost míče pozitivně aktivuje posturální systém jako celek, ale současně dochází k balanční dynamice i v jeho jednotlivých segmentech.

Vedle již tradičních indikací, jako je asthma bronchiale, cystická fibróza a chronická obstrukční plicní nemoc, je dechová rehabilitace stále častěji indikována u pacientů přechodně či trvale závislých na podpoře ventilačních přístrojů na bázi neinvazívního typu ventilace, např. CPAP – continuous positive airway pressure, IPPB – intermittent positive pressure breathing, BiPAP – bilevel positive airway pressure, PCPAP – periodic continuous positive airway pressure(3). Kyslíkově dependentní pacienti mají speciální programy s monitorováním dechové zátěže pro zpětnou kontrolu účinku fyzioterapie.

Neustále věnujeme pozornost pacientům s obstrukční symptomatikou a chronickou formou zahlenění. Při diagnostickém hodnocení stavu bronchiálního stromu lékaři využívají instrumentálního vstupu do dýchacích cest pomocí flexibilního bronchoskopu(37). V individuálních případech lze bronchoskopii terapeuticky doplnit modifikovanými prvky respirační fyzioterapie.

U některých pacientů s trvalou hypoxémií a následnou hyperkapnií je třeba zvážit zahájení léčby formou neinvazívní ventilace pomocí BiPAP. Ani tato forma léčby není důvodem pro vynechání fyzioterapie(3). Naopak, kratší, ale častější lekce šetrně vedené fyzioterapie pomáhají pacientovi zmírnit progresi obstruktivního onemocnění dýchacích cest a překonat subjektivně velmi obtížné období. Obnovení dobré hygieny dýchacích cest je neustále prvořadým cílem respirační fyzioterapie. Úprava délky a obsahu cvičební lekce je vždy individuální a při opakování lekcí i v průběhu téhož dne je adekvátně přizpůsobena stavu pacienta(41, 42).

Tolerance fyzické zátěže je u pacientů s chronickým dechovým onemocněním omezena z řady objektivních důvod, například zvýšením funkční reziduální kapacity nebo snížením schopnosti difúze(14). Při stanovení doporučené vytrvalostní zátěže je dostačující i orientační zátěžové vyšetření sledované Sporttesterem s pamětí, který po celou dobu zátěže snímá tepovou frekvenci při chůzi do kopce, do schodů nebo při jízdě na ergometru. Spolehlivým, relativně jednoduchým a dostupným testem je také vyšetření tzv. testem člunkové chůze (shuttle walk test) mezi dvěmi body na vzdálenost 10 metrů a podle tempovaného rytmu chůze(41) a šestiminutový test chůze se sledováním tepové frekvence a saturace krve.

Při orientačním vyšetření je možno postupovat dvěma způsoby:

je možno provádět zátěž do maxima, tzn. do doby, kdy pacient musí přerušit zátěž z důvodu vyčerpání a v tomto okamžiku se odečte TFmax. Ze vzorce TFklid + [(TFmax – TFklid) x 0,6] se vypočte TF, při které pacient trénuje;


během zátěže se stanoví horní hranice dobře tolerované TF a na této hodnotě pak probíhá trénink.

Trénink musí mít vytrvalostní charakter, například chůze, běh, jízda na kole či ergometru, a to 3krát týdně 45 minut. Na začátku tréninku je interval 3krát 10 minut, po každém úseku je 2–3 minuty odpočinek. Po týdnu se přidává ke každému úseku 1–2 minuty až do limitu 3krát 15 minut. Pak zkracujeme odpočinkovou pauzu, až je celých 45 minut pouze tréninkových. Během celého tréninku se zaznamenává tepová frekvence a saturace krve kyslíkem.

Trénink je třeba přerušit:

při dráždivém kašli,


poklesne-li saturace o více než 10 % od počáteční hodnoty,


při zvýšené expektoraci sputa,


pro svalové křeče,


při námahové dušnosti.

Spolehlivým vyšetřením je spiroergometrie ve speciální laboratoři, kde je možné provádět také trénink u těch pacientů, kteří mají úzkostnou obavu ze zatížení. Při tréninku je nutná dostupnost kyslíku a je důležité pacienta průběžně kontrolovat a současně podporovat v jeho tréninkové samostatnosti. Tělesná práce vrací pacientům sebedůvěru a zvyšuje jejich sebevědomí a přispívá k lepší psychické pohodě(20, 22). Součástí tréninku je také nácvik relaxace celého těla a posilovací cvičení svalů dolních, ale i horních končetin. U některých je třeba doplnit tělesná cvičení tzv. cvičením duševní hygieny. Velkým přínosem jsou konzultace pacienta s psychologem.

Vždy je dobré, když pacient zná cíl svého konání. Dobře edukovaný pacient je více motivován nejen pro samotnou terapii, ale lépe a snadněji odolává průvodním jevům vytrvalostního tréninku, např. pocení, zrychlení dechové a srdeční frekvence a svalové únavě(4). Chůze ve vhodné a pohodlné obuvi s individuálně volitelnou změnou tempa, typu a rytmu a v různém terénu se snadno reguluje pro vytrvalostní zátěž, kterou lze doporučit převážné většině dospělých pacientů(14).

Tento trénink je součástí plicní rehabilitace, která obsahuje komplexnější přístup k respirační problematice. Základem jsou právě kondiční a tréninková dechová cvičení, ale také sociální a psychologické poradenství. Velký důraz se klade na edukační aktivitu pacientů s cílem lépe porozumět příčině onemocnění a aktivně přistupovat k samotné léčbě. Praktickým cílem všech programů plicní rehabilitace je pozitivní ovlivnění kvality života všech jedinců s respirační anamnézou(4, 16, 20, 22).

Dechová průprava

u jedinců s dlouhodobou

domácí kyslíkovou terapií

U nemocných s těžší formou nemoci a noční nebo i denní hyposaturací se provádí dlouhodobá domácí kyslíková terapie. Včas zahájená dlouhodobá kyslíková léčba umožní nemocným lepší rehabilitaci, brání vazokonstrikci plicních cév a šetří myokard. Nutnost inhalovat kyslík neznamená přerušení technik respirační fyzioterapie, inhalací ani omezení osobního fyzického tréninku(20).

Udržení dobré fyzické kondice je zajištěno pomocí šlapání na ergometru, stepperu nebo také pěší turistikou. Hodnoty naměřené na pulsním oxymetru pomáhají doladit individuální tréninkový program jedinců s kyslíkovou podporou dýchání(41).

U těchto nemocných je vždy třeba výhledově myslet na operativní řešení a vést pacienta k fyzické výkonnosti, která je jedním z kriterií jeho zařazení do operačního programu nebo na čekací listinu transplantace plic. Proto je třeba každého jedince s chronickou respirační chorobou co nejintenzívněji léčit, tedy také rehabilitovat. V posledních několika letech se věnuje značné úsilí vypracování a zdokonalení rehabilitačních programů pro pacienty s plánovanou transplantací plic(17, 21).

Dechová rehabilitace

po velkých operacích

včetně transplantace plic

Rozvoj operační léčby v chirurgii staví před léčebnou rehabilitaci nové požadavky. Při rehabilitaci je třeba vycházet z principů respirační fyzioterapie s přihlédnutím k specifickým znakům provedeného výkonu. Včasně zahájená fyzioterapie a exaktní výběr adekvátní cvičební techniky významně ovlivňují nejen rehabilitaci, ale i celou terapii již v prvních hodinách po výkonu.

Rehabilitační proces, jehož základem je dechová průprava, probíhá v těchto etapách:

1. příprava k výkonu – vysvětlení významu fyzioterapie po výkonu a nácvik praktických dovedností respirační fyzioterapie. Jak uvádí řada autorů, měl by každý terapeut porozumět pacientově psychologii a nepodceňovat anxiozitu, která může velmi ovlivnit pooperační průběh (20, 22, 41, 42). Právě nácvik praktických dovedností dechové fyzioterapie před operací dodává pacientům potřebný klid a jistotu při zvládnutí pobytu na jednotkách intenzívní péče;

2. v pooperačním období – bezprostředně po výkonu zahájit aktivní techniky respirační fyzioterapie, standardní hygienu dýchacích cest prostřednictvím drenážních expektoračních bezpoklepových technik, které jsou cíleny:

ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest,


ke snížení bronchiální obstrukce,


k maximálně šetrné a minimálně vyčerpávající expektoraci,


ke zlepšení ventilačních parametrů.

Základním principem dýchání při fyzioterapii je včasná aktivace exspiria. Cíleně je ovlivňujeme v jeho délce, intenzitě a především plynulosti a rychlosti (výstižněji v pomalosti).

Vedle manuálních kontaktů a polohy pacienta jsou to také manuální manévry, které jsou principem techniky kontaktního dýchání a která je standardní a nejčastěji používanou metodou fyzioterapie na JIP a ARO (Obr. 18). Technika je určena pro spolupracující, ale v modifikované formě ji lze úspěšně použít i u nespolupracujících pacientů.

Někteří pacienti rehabilitují s využitím principů reflexní terapie, kdy základem je neurofyziologický přístup vyplývající z vývojové kineziologie s přihlédnutím ke specifice dýchání a pohybovým možnostem posturálního systému operovaných. Cílem fyzioterapie je aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře a následná aktivace bránice v její posturální funkci (10).

Do hlubokého stabilizačního systému páteře řadíme:

autochtonní muskulaturu,


oblast pánevního dna,


m. transversus abdominis (jeho specifika),


hluboké flexory krku,

které společně s bránicí tvoří jednu funkční jednotku. Jde o funkční systém, který je mimo volní cílenou kontrolu. Při jeho aktivaci využíváme programů, organizovaných na suprakmenové úrovni.

K cílené reflexní terapii využíváme:

polohy těla a jeho jednotlivých částí,


opěrné body poloh těla,


stimulaci ze spoušťových zón,


odpor proti směru lokomočních komplexů (odpor velikosti izometrické kontrakce).

Tato technika se nám osvědčila zejména u pacientů po transplantaci plic. Napomáhá k významnému zkrácení pobytu na ARO, k lepšímu zvládnutí pooperačního období a snižuje riziko komplikací. Technika umožňuje efektivní fyzioterapii i u nespolupracujících pacientů a dále u pacientů s ventilační podporou. Její efekt kontrolujeme v průběhu fyzioterapie pomocí monitorace operovaného;

3. dlouhodobá rehabilitační léčba – po propuštění do domácího prostředí s cílem zvýšit fyzickou kondici, obnovit pohybové aktivity a společenské postavení operovaných. Aktivní spolupráce pacienta a edukace rehabilitačních postupů je podmínkou úspěšnosti opětovného zařazení pacienta do běžného života.

Včasný nástup adekvátně vedené respirační fyzioterapie a následná rehabilitační léčba ukazují nejen na pozitivní ovlivnění pooperačního průběhu, ale také na rychlé a významné zvýšení kvality života většiny operovaných. Významně zkracují pobyt nemocného na finančně náročných lůžkách nemocnic.

Funkční vztahy svalů

abdominální oblasti

a dýchání


Bránice je rozhodujícím dechovým svalem. Méně zdůrazňovaná je však její úloha v rámci tzv. hlubokého stabilizačního systému páteře. Ten významně participuje nejen na dýchání, ale také na správné funkci páteře. Paréza bránice je relativně vzácné, ale závažné postižení, které má charakteristické, časné i pozdní následky a také typické příznaky. Dochází při ní k narušení dýchání v jeho rytmu, frekvenci, hloubce, intenzitě a hlavně ke snížení ventilovaných dechových objemů. Vyvážený vztah bránice a páteře je rovněž narušen, nejčastěji na podkladě poškození n. phrenicus v důsledku míšní léze ve výši segmentu třetího až pátého krčního obratle.

U některých pacientů je z důvodů chybné dynamiky pohybů těla (trupu) bránice nucena tzv. „simulovat paretické chování“. Prakticky to znamená, že není objektivně zjištěna příčina parézy, ale bránice se přesto jako paretická projevuje. Toto její dechové „chování“ je nevyvážené a pro pacienta vždy subjektivně neuspokojivé.

Jako jedna z forem terapie je vhodná dechová rehabilitace. Základy kineziologických zákonitostí při respirační funkci abdominálních svalů definovali Hamilton a Slonin(24). Dýchání je vždy podmíněno funkcí dechových svalů. Vliv polohy těla rovněž ovlivňuje dechovou funkci(26, 30). Vnějším projevem neekonomické svalové práce jsou paradoxní dechové pohybové vzory.

Vzájemná dysharmonie dechové a posturální funkce svalů se projevuje zvýšenou senzorickou vnímavostí v kořenových kloubech a má negativní vliv na jejich balanční dynamiku. U většiny pacientů lze zaznamenat také odchylku v posturální funkci pánve. Pacienti s kýlou v abdominální oblasti jsou většinou zařazeni do programu operační chirurgické léčby. Jako respiračně rizikové období se u nich jednoznačně jeví pooperační průběh s navozením optimální dechové funkce svalů. Zejména u nich je třeba začít stimulovat tuto vitální funkci abdominální oblasti před naplánovaným termínem operace.

Břišní, stejně jako brániční kýla omezuje funkci všech svalů břišní oblasti (a nejen jich) a opět – nejvýrazněji je narušena dechová funkce, především samotné diafragmy. Svalová dysharmonie, způsobená diastázou břišních svalů, se zákonitě projeví v respirační insuficienci různého stupně.

Běžná standardní dechová rehabilitace, založená na regulované, volní reedukaci dýchání (dechová gymnastika) je většinou z objektivních důvodů bez efektu. Proto při fyzioterapii – reedukaci dechových motorických vzorů, využíváme neurofyziologických aspektů vývojové kineziologie s cílem aktivace bránice. Fyzioterapie harmonizuje dechovou a posturální funkci svalů v břišní oblasti. Svalové souhry bránice a dalších abdominálních svalů umožňují cílenou facilitaci dýchání na základě reflexních svalových synergií pohybového programu. Tyto programy jsou pacientem plně akceptovány právě v prvních hodinách po operaci. Jejich včasná aplikace, včetně cílené předoperační fyzioterapie, významně přispívá k optimálnímu pooperačnímu průběhu .

Kazuistika – reflexní

přístupy při poruchách

nervus phrenicus

Anamnestické údaje: muž, narozen 1953, výška 180 cm, hmotnost 100 kg.

Leden 1998: viróza, febrilní přes 39 °C, asi 6 měsíců před tím při sportování (squash) opakovaně nemůže „popadnout dech“, po viróze dechová insuficience, hraniční dušnost.

Únor 1998: interní vyšetření, součástí je i rtg plic – nález útvaru nejasné etiologie v dolním plicním poli, přijat na pneumologické oddělení k upřesnění diagnózy, rozsáhlá antibiotická terapie, 3krát bronchoskopie, opakovaně sonografické vyšetření.

Březen 1998: pro zhoršující se dechovou insuficienci přijat na pneumologickou kliniku, vyšetřen CT, vysloveno podezření na lipom, vyrůstající z bránice (Obr. 19).

Duben 1998: přijat na chirurgickou kliniku k operačnímu řešení, provedena excize lipomu v pravém dolním plicním poli, pacient 5. den po operaci propuštěn do domácí péče.

Květen 1998: po operaci subjektivně stav neuspokojivý, přichází na interní kliniku a ošetřující lékař doporučuje intenzívně rehabilitovat.

Červen 1998 – 3. 6. první kontakt s dechovou rehabilitací, pacient udává dušnost při námaze – chůze do 1. patra, program ambulantní léčebné rehabilitace – dechová gymnastika, polohování a techniky respirační fyzioterapie s důrazem na regulované, volní inspirium a aktivní exspirium, standardní dechová gymnastika.

Červenec 1998: pobyt u moře v Řecku, není schopen potápět se, později již ani plavat, opakovaně i klidová dušnost (Obr. 20).

Srpen 1998: opět ve sledování pneumologické kliniky, koncem měsíce přichází na kliniku rehabilitace, přináší rtg snímky a potvrzuje se podezření na afunkční pravou bránici, pravděpodobně z důvodu poranění větve n. phrenicus, doplněna zátěžová spirometrie, vstupní hodnoty potvrzují ponámahovou dechovou insuficienci (Obr. 21).

Shrnutí z anamnézy:

paréza pravé bránice, porucha její inervace z důvodu posttraumatického poškození n. phrenicus při excizi lipomu, vyživovaného stopkou právě z m. diaphragma;


běžná standardní dechová rehabilitace, založená na regulované reedukaci dýchání byla zcela bez efektu;


pro internistu, pneumologa, chirurga a rentgenologa diagnosticky i terapeuticky případ uzavřen;


pacient se subjektivně cítil čím dál hůř, psychicky i fyzicky, klidová dušnost, neschopen fyzické zátěže – chůze po lese, řízení auta, plavání, sed u stolu, práce s PC atd.

Aplikovali jsme reflexní terapii. Jejím základem byl neurofyziologický přístup vyplývající z vývojové kineziologie, který je obsahem Vojtovy reflexní lokomoce, s cílem aktivovat bránici a harmonizovat dechovou a posturální funkci svalů v břišní oblasti.

Výsledky léčebné rehabilitace:

longitudinální fyzioterapie – na principu reflexní lokomoce po dobu pěti měsíců;


intenzívní fyzioterapie:září – denně 1krát

říjen – denně 2krát, kombinace: 2krát fyzioterapie nebo 1krát fyzioterapie + 1krát ergometr

listopad, prosinec – podle pracovního diáře pacienta, ale již ne denně: 1krát fyzioterapie + 1krát ergometr;

celkový objem cvičební zátěže: 45–50 cvičebních bloků v délce 60–90 minut, 18krát fyzický trénink na ergometru, 40 minut;


sledované hodnoty:

93–96 % SpO2 (pulsní oxymetr),

TK 120–135/90 startovní

150–170/ 90–100 v 15.–25. minutě výkonu

P  60–80 startovní

150–165 v top výkonu;

exaktně cílená fyzioterapie a edukace pacienta: nepřeceňovat síly neadekvátní fyzickou zátěží, ale v průběhu dne opakovat doporučené a již naučené prvky fyzioterapie.

Závěr

při ovlivnění bráničního dýchání je třeba vždy uvažovat o funkci bránice nikoli pouze izolovaně dechově, ale musíme ovlivňovat její funkci v souvislosti se stabilizačním hlubokým systému páteře s cílem reflexně facilitovat její dechovou a stabilizační funkci současně (Obr. 22, 23);


na vlastní žádost pacienta (z důvodů pracovního zaneprázdnění a subjektivně uspokojivého zdravotního stavu) fyzioterapie přerušena v lednu 1999, pak pouze příležitostné konzultace, naposledy prosinec 1999;


muž bez subjektivně negativních pocitů dýchání s plným pracovním zapojením i sportovním vyžitím (vysokohorské sjezdování na lyžích, podmořské potápění 35–40 metrů hloubky).

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 2056-5 a výzkumným záměrem

111 300003 MŠMT

Literatura

1. Bronchial Hypersecretion, Current Chest Physiotherapy in Cystic Fibrosis. International physiotherapy group gor cystic fibrosis (IPG/CF), Hans West, Lund, 1993.

2. BUTTON, B. Hemoptysis: pathology and medical management – when and how is chest physiotherapy and exercise appropriate? In Advanced Airways Clearance Techniques and exercise in Patients with Cystic Fibrosis and complications, 13. Annual North American CF Conference, Seattle, October 1999.

3. CONCANNON, DC. BIPAP – a simple and effective method of ventilatory support in end-stage cystic fibrosis. Abstracts, 21.European CF conference, Davos, June1997, p. 251–254.

4. CHEST, /112/5/ November, 1997: Pulmonary rehabilitation, special report. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel.

5. DAB, I., ALEXANDER, F. The mechanism of Autogenic drainage Studied with Flow-Volume Curves. Monogr., Paediat, 1979, 10, p. 50–53.

6. DENNIS, JH. Guidelines for Nebulisation Therapy. Abstract Book, XIII. International Cystic Fibrosis Congress, Stockholm, June 2000.

7. HROMÁDKOVÁ, J., et al. Fyzioterapie. Jinočany : H&H, 1999, s. 360–398.

8. KOCH, CH., PUCHELLE, E. Inhalation therapy. European Cystic Fibrosis Conference, Roche and Genentech Inc. symposium, Paris, June 1994.

9. KOLLMANN, A. Zdravé držení těla během dne. Praha : Kollmann, 1995.

10. KOLÁŘ, P. Senzomotorická podstata posturálních funkcí jako základ pro nové přístupy ve fyzioterapii. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1998, č. 4, s. 142–147.

11. LEWIT, K. Manipulační léčba. 4. vydání, Liepzig : J. A. Barth a Praha : ČLS J. E. Purkyně, 1996, s. 26–30, 239–251.

12. LINDEMANN, H. Zum Stellenwert der Physiotherapie mit dem VRP1Desitin (Flutter). Pneumologie, 1992, 46, S. 626–630.

13. MÁČEK, M., SMOLÍKOVÁ, L. Pohybová léčba u plicních chorob. Praha : Victoria Publishing, 1995.

14. MÁČEK, M., VÁVRA, J. Fyziologie a patofyziologie tělesné zátěže. Praha : Avicenum, 1988.

15. MASTER, R., HOUSTON, J. Naslouchejte svému tělu. Praha : Pragma, 1993

16. MUSIL, J. Chronická plicní obstrukční nemoc. Postgraduální medicína, 2000, 2, č. 1, s. 32–39.

17. PAFKO, P., LISCHE, R., ŠIMONEK, J, STOLZ, A. Indikace k transplantacím plic. Postgraduální medicína, 2000, 2, č. 1, s. 77–78.

18. POHUNEK, P., SMOLÍKOVÁ, L. BARTOŠOVÁ J., VÁVROVÁ, V. Bronchoscopically guided physiotherapy in CF patients with increased bronchial collapsibility. Abstracts, 21. European CF conference, Davos, June 1997.

19. Physiotherapy in the Treatment of Cystic Fibrosis (CF). IPG/CF, 1995.

20. POSTMA, DS., SIAFAKAS, NM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Society, vol. 3, Monograph 7, May 1998.

21. POTTS, W. Waiting for lung transplantation: psychosocial considerations from the cystic fibrosis patients and family perspective. Pediatric Pulmonology, 1999, Suppl.19.

22. PRYOR, JA., WEBER, BA. Respiratory Care. London : Churchill Livingstone, 1991.

23. RUBIN, BK. The physiology of mucus secreation and cough clearance. Pediatric Pulmonology, 2000, Suppl. 20.

24. SLONIN, NB., HAMILTON, HL. Respiratory physiology. Toronto : The C.V. Mosby Company, 1987.

25. SMOLÍKOVÁ, L., et al. Contact – stimulating physiotherapy: a very important part of chest physiotherapy in CF infants. Abstract book, XIII. International Cystic Fibrosis Conference, Stockholm, 2000, poster 252, p. 151.

26. STEJSKAL, L. Rehabilitácia. Supplementum: Vliv dechu a polohy na pohyb, I. a II. část, r. XIV./1981.

27. ŠPIČÁK, V., KAŠÁK, V., POHUNEK, P., VONDRA, V. Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice. ČLS J. E. Purkyně, 1996.

28. ŠPIČÁK, V., KAŠÁK, V., POHUNEK, P. Kapesní průvodce diagnostikou, prevencí a léčbou průduškového astmatu v České republice. ČLS J.E. Purkyně, 1999.

29. Thorax, the Journal of British Thoracic Society: Current Best Practice for Nebuliser Treatment. Suppl. 2, April 1997.

30. TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J. Centrální mechanismy řízení motoriky. Praha : Avicenum, 1990.

31. UPLEDGER, JE., VREDEVOOOGD, JD. Craniosacral therapy. Seattle : Eastland Press, 1996.

32. UPLEDGER, JE. Craniosacral therapy II., Beyond the Dura. Seattle : Eastland Press, 1996.

33. Van GINDERDEUREN, et al. Influence of chest physiotherapy by bouncing on gastroesophageal reflux (GOR), in infants. The Netherlands Journal of Medicine, 1999, vol. 54 (Suppl.), p. 55.

34. Van der SCHANS, CP. The scientific evaluation of chest physical therapy. Pediatric Pulmonology, 2000, Suppl. 20.

35. VÁVROVÁ, V., ZEMKOVÁ, D., BARTOŠOVÁ, J., MACEK, M. Jr. Cystická fibróza. Postgraduální medicína, 1999, 1, č. 4, s. 24–32.

36. VÁVROVÁ, V., et al. Cystická fibróza – nemoc dospívajících a dospělých? Časopis lékařů českých, 1999, 138, č. 21, s. 654–659.

37. VÁVROVÁ V., et al. Cystická fibróza v praxi. Kreace, 1999, s. 64–75.

38. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha :Grada Publishing, 1997.

39. VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip. Praha : Grada Publishing, 1995.

40. VONDRA, V., et al. Péče o nemocné chronickou obstrukční plicní nemocí v České republice. Praha : Boehringer Ingelheim, 1996.

41. WEBER, BA., PRYOR, JA. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. London : Churchill Livingstone, 1998.

42. ZAZULA, R., et al. Intenzivní periop

Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie
Ohodnoťte tento článek!