Pneumokoková onemocnění a možnosti jejich prevence

Pneumokoky vyvolávají celou škálu různých infekčních onemocnění. Terapie antibiotiky má i přes poměrně nízkou rezistenci své limitace. Očkování proti pneumokokovým onemocněním se stalo standardem v naprosté většině vyspělých zemí světa a dostalo se do plošných očkovacích kalendářů. První generace polysacharidových pneumokokových vakcín je postupně nahrazována konjugovanými vakcínami.

Souhrn

S odstupem několika let se však zdá, že ne všechny problémy byly vyřešeny. Zejména výrazná náhrada nevakcinačními kmeny v některých zemích snižuje celkovou účinnost tohoto opatření. Nové konjugované pneumokokové vakcíny přinášejí širší pokrytí vakcinačních sérotypů o sérotypy 1, 5 a 7F u desetivalentní vakcíny a sérotypy 1, 5, 7F, 3, 6A a 19A u třináctivalentní vakcíny. Budoucnost je zřejmě ve vakcínách proteinových, i když bude nesmírně obtížné je registrovat. Na rozdíl od konjugovaných vakcín, nemají být bohužel s čím srovnávány, a proto registrace na bázi splnění pouze imunologických korelátů není možná. Byly by nutné rozsáhlé a extrémně nákladné srovnávací účinnostní studie.

Summary

Prymula,R. Pneumococcal diseases and options of their prevention

Pneumococci cause the whole scale of various infectious diseases. Antibiotic therapy has in spite of relatively low resistance its limitation. Immunization against pneumococcal diseases became standard in vast majority of developed countries worldwide and got to the mass immunization calendars. The first generation of polysaccharide pneumococcal vaccines has been gradually replaced by conjugate vaccines. In the course of few years it seems not all the problems have been solid. Particularly marked replacement with non-vaccine serotypes decreases overall efficacy of such a provision in some countries. New conjugated pneumococcal vaccines bring broader coverage of vaccine serotypes by serotypes 1, 5 and 7F in 10-valent vaccine and by serotypes 1, 5, 7F, 3, 6A a 19A in 13-valent vaccine. Future is apparently in protein vaccines, in spite of fact it will be difficult to license them. In contrary to conjugated vaccines, they can not be compared with anything else, and therefore registration based only on fulfilment of immunological correlates is not possible. Large and extremely costly comparative efficacy studies would be necessary.

Břemeno pneumokokových onemocnění významně zatěžuje populaci na celém světě. Pestrá škála různých klinických projevů začíná nezávažnými slizničními onemocněními, jako je zánět středního ucha, až po nejzávažnější pneumokokovou meningitidu s vysokou smrtností. S. pneumoniae – původce těchto onemocnění – byl objeven již v roce 1881. Jedná se o grampozitivní baktérii, která se vyskytuje v párech jako diplokok buď samostatně, nebo v krátkých řetízcích. Pneumokoky jsou fakultativně anaerobní a většina je kryta povrchovým polysacharidem. Právě ten umožňuje jejich typizaci. Dnes je popsáno na 40 skupin a identifikováno přes 90 různých sérotypů pneumokoků. Nově byla rozšířena skupina 6o sérotyp 6C a zřejmě i 6D. Sérotyp 6C je sérotyp, který tvoří v USA po praktickém vymizení 6B i 6A dominantní sérotyp skupiny 6. Pouhých 6 skupin z výše uvedených 40 odpovídá za přibližně 70 % všech invazívních onemocnění. Invazívní onemocnění jsou ta onemocnění, kde je pneumokok izolován z původně sterilního prostředí, tedy hlavně meningitidy a bakteriémie.
Mezi invazívní onemocnění nepatří pneumonie. Ovšem tam, kde je při pneumonii například pozitivní hemokultura, již o invazívním onemocnění hovoříme.(1, 2, 3)

Globální a regionální epidemiologie

Hodnotíme-li incidenci dětských pneumokokových onemocnění, má Evropa nejnižší incidenci s 504/100 000 u dětí ? 5 let ve srovnání celkovým světovým průměrem 2331/100 000 (bez akutního zánětu středního ucha). Většina případů je tvořena pneumoniemi, které odpovídají za 92 % všech pneumokokových epizod v Evropě. Invazívní pneumokoková onemocnění (IPO) jsou méně běžná, s roční incidencí 42/100 000 u evropských dětí ? 5 let v roce 2009. Případy pneumokokové meningitidy jsou relativně zřídkavé s incidencí 6/100 000, ačkoliv jsou stále spojeny s vysokou smrtností, která dosahuje až 38 %. Přes polovinu odhadovaných 826 000 dětských úmrtí na pneumokoková onemocnění v roce 2000 se objevilo v Africe, 187 000 v jihovýchodní Asii.(4, 5) Pneumokoková onemocnění tedy jasně zůstávají důležitým břemenem.(4)

Incidence

Incidence IPO je patrná z Tab. 1. Řada zemí střední Evropy vykazuje incidenci pod evropským průměrem 42 případů /100 000; incidence IPO v Polsku dva roky před zavedením očkování PCV byla 17,6/100 000 u dětí pod 5 let.(6) Česká republika, Chorvatsko i Maďarsko také vykazovaly incidenci pod tímto průměrem. Smrtnost u dětí pod 5 let věku však zůstáva velmi vysoká a narůstá od 13,0 % u všech IPO až na 40,0 % u meningitidy podle národní surveillance IPO v České republice.(7, 8)

Pneumonie

Evropský region má také nejnižší incidenci pneumonií u dětí ve věku < 5 let s 0,06 epizody na dítě a rok ve srovnání 0,40–0,50 epizody v některých afrických a jihovýchodních zemí Asie. Existují pouze omezené údaje o dětské pneumonii v střední Evropě. Studie z pěti náhodně vybraných okresů v Polsku uvádí incidenci pneumonie 42/100 000 u dětí < 1 rok věku a 6,2/100 000 u skupiny ve věku 2–4 roky (Tab. 1). V Litvě incidence pneumonií jakékoliv etiologie v letech 2004–2009 kolísala mezi 23,5 a 33,0/100 000 obyvatel ve věkové skupině 0–17 let.

Tab. 1 Hlášené IPO a pneumonie (incidence na 100 000 ve věkových kohortách pro vybrané středoevropské země)

Akutní zánět středního ucha

S. pneumoniae je hlavní příčinou akutního zánětu středního ucha (AOM) (30–50 % případů), následován H. influenzae (17–21 %) a M. catarrhallis (1–16 %), v Bulharsku, Polsku, Slovensku a České republice. Velmi málo studií bylo publikováno o incidenci AOM ve střední Evropě. V Polsku 65 % dětí má alespoň jednu epizodu AOM a 30 % strádá více než třemi epizodami. Data z České republiky ze studie POET zachycují incidenci 125/1000 dětí a rok a data ze studie u vybraných pediatrů incidenci 160/1000 dětí a rok.

Distribuce sérotypů a její ovlivnění očkováním

Efekt dlouhodobého používání konjugovaných pneumokokových vakcín je zcela nepopiratelný. V USA došlo k poklesu rizika invazívního pneumokokového onemocnění o 79 %, návštěvy u lékaře s diagnózou otitis media poklesly o 118 na 1000. Výskyt otitis media se pak snížil o 10 % u dětí pod 2 roky věku a o 4 % u dětí v kohortě 2–5 let. Došlo k výrazné redukci výskytu a cirkulace sérotypů krytých vakcínou, a tedy zejména rezistentních sérotypů. Dlouhodobější zkušenosti však přinášejí i některé negativní poznatky, které je potřebné v dlouhodobém horizontu vyřešit. Sedmivalentní vakcína neměla optimální pokrytí sérotypů. Zejména byla zdůrazňována role sérotypů 1 a 5, ale i sérotypů 7F a 19A, které se v řadě zemí výrazně podílejí na incidenci invazívních pneumokokových onemocnění. Problémem se jeví i fenomén replacementu (kompetitivní náhrady sérotypů krytých vakcínou jinými pneumokokovými sérotypy, kompenzačním nárůstem netypovatelných hemofilů případně jiných patogenů).

Tento efekt zatím není výrazný a neohrožuje podstatu vakcinace, neboť nové pneumokokové sérotypy nejsou výrazně patogenní a i jejich rezistence je omezená. Jedinou výjimkou byl sérotyp 19A. Jeho prudký nárůst v USA a některých dalších zemích ukazuje, že pro příští generace vakcín je potřeba se jím vážně zabývat společně s již zmíněnými sérotypy 1 a 5. U indikace proti akutní otitidě je třeba pokrýt i netypovatelné hemofily jako druhý nejčastější vyvolávající patogen.(1, 10, 11) Někteří experti tvrdí, že úloha hemofilů může být omezena na druhou a následující otitidu, primární otitida je naprosto dominantně pneumokoková. Když tedy ochráníme jedince očkováním proti pneumokokové otitidě, není již nutné se specificky chránit proti hemofilovým otitidám, které se následně neuplatní. Problémem však je, že v řadě případů první otitida proběhne před zahájením očkování, a proto je ve studiích zachycena řada primárních hemofilových otitid, které mohou být až druhou či následnou epizodou nebo skutečně otitidou první.

Odpůrci plošného očkování tvrdí, že vakcína chrání pouze proti omezenému počtu pneumokokových sérotypů běžných v USA, avšak podle šetření, které probíhalo v ČR v letech 1996–2003, pokrývá sedmivalentní vakcína v ČR 63,1 % sérotypů zjištěných u dětí do 2 let věku, 62,3 % dětí ve věku 2–5 let a 34,3 % u osob starších 5 let. Současná data SZÚ (Motlová J.)(12, 13, 14) z let 2000– 2006 pro věk 0–1 let hovoří o pokrytí 66 % a v kategorii 1–4 roky 65,1 %. Je známo, že pokud je pokrytí nad 60 %, je použití vakcíny indikováno. Je třeba analyzovat vždy situaci před zavedením plošného očkování. Následné údaje jsou již výrazně zkresleny a stávají se obětí vlastního úspěchu. Problematický je zejména sérotyp 3, který se chová velmi nestandardně a obzvláště posilovací dávka vakcíny není vždy schopna navodit očekávané hladiny protilátek. Sérotyp 3 má odlišnou stavbu. Zbytnělé polysacharidové pouzdro výrazně chrání tento sérotyp. Odpůrci očkování rovněž argumentují rovnováhou mezi úbytkem počtu onemocnění vyvolaných sérotypy, proti kterým se očkuje, a nárůstem počtu onemocnění vyvolaných sérotypy, které ve vakcíně zahrnuté nejsou.

Tento fakt je velmi účelově prezentován. Náhrada některých sérotypů nemusí být vůbec problémem vakcinace. Některé sérotypy jsou stále problematické. V řadě zemí došlo k nárůstu 19A, v jiných však nikoliv. Předběžná data z Německa ukazují, že po zavedení 13valentní konjugované vakcíny proti pneumokokům došlo překvapivě k poklesu onemocnění způsobených sérotypem 3 a naopak zůstává řada onemocnění způsobených sérotypem 19A. V Kanadě naopak byla provedena analýza dat z Quebecu, kdy došlo k přechodu ze 7valentní přes 10valentní na 13valentní vakcínu. 10valentní vakcína překvapivě kontrolovala na populační úrovni invazívní pneumokoková onemocnění vyvolaná sérotypem 19A. Ve Velké Británii zase došlo po zavedení 13valentní vakcíny k nárůstu sérotypů, které nebyly v 7valentní vakcíně, ale jsou v 13valentní vakcíně u kohorty 1–4letých dětí i starších. Ve dvou studiích nosičství zase nebyl prokázán efekt D-proteinu na hemofily. Tato překvapivá fakta jsou zatím jen signální informací, řadu z nich jde jen obtížně logicky vysvětlit. Ukazují však na to, že celá problematika je nesmírně komplikovaná a je třeba ji důkladně v časovém vývoji monitorovat.

Současné přístupy k očkování

Základní cíl očkování je poměrně jednoduchý – eliminovat z populace tento patogenní mikroorganismus a zamezit tak jak invazívních, tak neinvazívních pneumokokových onemocnění. I cesta k naplnění tohoto snu se zdá být poměrně přímočará. Je třeba vyvinout polyvalentní vakcínu, která by pokrývala všechny patogenní důležité sérotypy, a máme vyhráno. Ukazuje se však, že pneumokok je jeden z nejkomplikovanějších mikroorganismů vůbec, hlavně s ohledem na jeho ekologii. Pomineme-li první pokusy s živými vakcínami, dostáváme se do doby, kdy byla takzvaně optimalizována pneumokoková polysacharidová vakcína a její vývoj se zastavil na 23 valencích. Tento stav byl všeobecně akceptován a k dalšímu vývoji již nedošlo. Tato vakcína rozhodně splnila svou úlohu a prokázala svou účinnost v populaci nad 2 roky věku. To, co jí bylo vytýkáno, byla neúčinnost právě u nejmladší populace, kdy je pneumokok hrozivým původcem. Vakcína má ale i jiné problémy. V poslední době se vyskytly pochybnosti, je-li skutečně účinná u původně deklarovaných kategorií, jako jsou jedinci s chronickým základním onemocněním a u populace nad 65 let věku.

Podle provedených metaanalýz se zdá, že účinnost je omezena u jedinců, kde není zcela komponován imunitní systém a jedinců nejvyšších věkových kategorií, kdy již imunitní systém nedokáže adekvátně reagovat na polysacharidovou stimulaci. Důležitým zjištěním je také skutečnost, že pneumokokové nákazy hrály jednu z klíčových rolí v pandemiích chřipky, neboť významné procento úmrtí bylo až sekundární v souvislosti s bakteriální superinfekcí, zejména právě pneumokoky. Tato skutečnost se promítla i do některých pandemických plánů. Nově byly zavedeny plány na preventivní imunizaci proti pneumokokům v prepandemickém období. I zde se ale vyskytly názory, že eliminace některých patogenních pneumokoků pouze povede k náhradě jiným pneumokokokem (což ale u 23valentní vakcíny není příliš pravděpodobné), ale spíše jinou baktérií, jako jsou například Staphylococcus aureus nebo Haemophilus influenzae. Výsledný efekt pak bude do značné míry podobný a řada pacientů po prodělaném chřipkovém onemocnění stejně podlehne nějaké bakteriální superinfekci. Dalším problémem je tzv. hyporesponzivita (snížená odpověď) po opakované aplikaci posilovací dávky, která vedla k přehodnocení očkovacích schémat, a řada autorit více než dvakrát opakovat booster dávku nedoporučuje. Šancí je registrace konjugované polysacharidové vakcíny pro dospělé a první publikovaná data jsou slibná pro eliminaci právě tohoto problému.

Obrovským průlomem se jevilo zavedení konjugovaných vakcín. Již v roce 2000 spatřil světlo světa Prevenar (Prevnar) a jeho výrobce předstihl výrazně konkurenci. Vakcína prokázala výbornou imunogenitu a vedla k prudkému snížení výskytu zejména invazívních pneumokokových onemocnění. Během několika let prakticky vymizely sérotypy pokryté vakcínou a ve Spojených státech se jednoznačně projevil i tzv. herd efekt (kolektivní imunita), kdy došlo k výraznému snížení cirkulace patogenních pneumokoků a snížení nemocnosti i ve vyšších věkových skupinách, které nebyly očkovány. V řadě evropských zemí však celkový dopad vakcíny výrazně zaostával za očekáváním právě v důsledku nárůstu sérotypů, které ve vakcíně nejsou pokryty.(4, 15) Konjugované pneumokokové vakcíny (Tab. 2) odstranily základní nevýhodu 23valentní polysacharidové vakcíny, tedy neúčinnost u dětí pod dva roky věku, kdy je břemeno pneumokokových infekcí v dětském věku zdaleka největší.

Tab. 2 Pneumokokové vakcíny

Zatímco vakcína Prevenar (Prevnar) se používá celosvětově více než 10 let, nové vakcíny SynflorixTM a Prevenar 13TM jsou k dispozici od počátku dubna 2009, resp. ledna 2010. Tento stav byl dlouhodobě touči žebně očekáván, neboť nikdy neprospívá monopolní postavení na trhu. Alespoň dva srovnatelné konkurenční preparáty jednak stimulují další vývoj a zároveň přispívají k regulaci ceny. Vývoj konjugovaných vakcín je nesmírně náročný. To dokumentuje i v současnosti nevídaný časový náskok výrobce 7valentní vakcíny před ostatními, ale i skutečnost, že není možno libovolně přidávat další sérotypy do vakcíny a předpokládat, že původní sérotypy budou automaticky generovat identickou odpověď. Bohužel dochází k vzájemné interferenci mezi jednotlivými sérotypy a tomuto problému čelí oba výrobci. Ukazuje se, že možný další vývoj konjugovaných pneumokokových vakcín může mít své limity a není vyloučeno, že do nových kandidátních konjugovaných pneumokokových vakcín již další sérotypy přidávány nebudou. Hypotetickým stropem konjugovaných vakcín se v této chvíli jeví počet 16 sérotypů.

Indikace konjugovaných pneumokokových vakcín

U Synflorixu je možno uvést indikaci pro aktivní imunizaci proti invazívním onemocněním a akutní otitis media způsobeným Streptococcus pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do 2 let. Informace o ochraně proti specifickým pneumokokovým sérotypům vyplývají z Tab. 2. Použití Synflorixu musí vycházet z oficiálních doporučení, která zohledňují dopad invazívních onemocnění u různých věkových skupin, stejně jako variabilitu epidemiologie sérotypů v různých zeměpisných oblastech. Prevnar 13 je indikován k aktivní imunizaci a k prevenci invazívních onemocnění, pneumonie a akutní otitis media, vyvolaných Streptococcus pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do 5 let. Pro informace o ochraně proti specifickým pneumokokovým sérotypům viz Tab. 2. O použití přípravku Prevenar 13 se má rozhodnout na podkladě oficiálních doporučení, která berou v úvahu dopad invazívního onemocnění v různých věkových skupinách, jakož i epidemiologickou rozmanitost sérotypů v různých zeměpisných oblastech.

Nežádoucí účinky a zvláštní upozornění

Bezpečnostní profil obou vakcín (Synflorix, Prevenar 13) je obdobný vakcíně Prevenar. Profylaktické podání antipyretik před nebo bezprostředně po aplikaci vakcíny může snížit incidenci a intenzitu horečnatých reakcí po očkování. Údaje však nasvědčují, že profylaktické podání paracetamolu může snižovat imunitní odpověď na SynflorixTM i Prevenar. Klinický význam tohoto pozorování, stejně jako vliv jiných antipyretik na imunitní odpověď na pneumokokové konjugované vakcíny, není znám. Profylaktické podání antipyretik se doporučuje u všech dětí, kterým je pneumokoková vakcína podána současně s vakcínami s celobuněčnou pertusovou složkou vzhledem k vyšší frekvenci febrilních křečí a u dětí s křečemi nebo s anamnézou febrilních křečí. Vakcíny nesmí být v žádném případě aplikovány intravaskulárně nebo intradermálně, údaje o subkutánním podání nejsou k dispozici.(18, 19, 20) Podrobné srovnání místních a celkových nežádoucích účinků registrovaných pneumokokových vakcín udávají jejich SPC. Je však zcela zřejmé, že v otázkách reaktogenity jsou vakcíny zcela srovnatelné a dobře tolerovatelné. To platí jak v případě reakcí místních, tak i celkových. Pneumokokové konjugované vakcíny jsou dobře tolerovány a byly designovány k společné aplikaci s ostatními vakcínami.

Doporučený postup pro očkování proti pneumokokovým onemocněním v podmínkách ČR

K dispozici jsou 23valentní polysacharidová vakcína (PSV23, Pneumo 23), 10valentní (PCV10, Synflorix) a 13valentní konjugovaná vakcína (PCV13, Prevenar 13). 7valentní vakcína (PCV7, Prevenar) dobíhá již pouze v některých studiích, postupně je plně nahrazena vakcínou 13valentní a v tuto chvíli je již z klasického trhu stažena. 10valentní vakcína obsahuje oproti 7valentní navíc sérotypy 1, 5, 7F, 13valentní sérotypy 1, 3, 5, 6A, 7F a 19A. Obě vakcíny jsou používány v plošném režimu, u 13valentní vakcíny je stanoven doplatek. V tuto chvíli není úplně optimalizován úhradový mechanismus, neboť pro dražší vakcínu může narůstat doplatek pro zájemce o očkování v závislosti na poklesu ceny vakcíny levnější. Tento mechanismus je obecně správný, zde je však jeho aplikace ovlivněna faktem, že vakcíny nejsou identické. Ani u jedné z vakcín nejsou k dispozici účinnostní data, vychází se pouze z imunologických korelátů. Na konferenci ESPID 2011 v Haagu byla poprvé publikována data studie COMPAS, která jednoznačně verifikují účinnost PCV10 proti pneumonii. Potenciál širšího působení u 10valentní vakcíny proti akutnímu zánětu středního ucha zatím nebyl potvrzen, data z Jižní Ameriky očekáváme na sklonku tohoto roku. Na druhé straně to, že nebyla prokázána účinnost proti nosičství, ještě nemusí znamenat, že tato účinnost nebude ani proti akutnímu zánětu středního ucha. U 13valentní vakcíny je možno předpokládat účinnost proti 3 dalším sérotypům, zejména sérotypu 19A. Superiorita vakcíny se jednoznačně odvíjí od epidemiologické situace a výskytu sledovaných sérotypů v konkrétní zemi.

K výběru konkrétního očkovacího schématu se přistupuje v souladu s SPC každé z vakcín v závislosti na věku. Od 6 týdnů do 2 let je možno použít pouze 10- či 13valentní konjugovanou vakcínu, od 2 do 5 let 13valentní konjugovanou vakcínu či 23valentní polysacharidovou vakcínu, kdy jednoznačná preference je na straně konjugované vakcíny. Nad 5 let by měla být používána pouze polysacharidová vakcína, i když už jsou první data o použití konjugované 13valentní vakcíny i u dospělých. Pro vyšší kategorie u dětí a adolescentů však ještě k dispozici nejsou. Jedinou indikací pro polysacharidovou vakcínu ve věku 2 až 5 let je nutnost pokrýt širší spektrum sérotypů u imunokompromitovaných jedinců. Např. u aspleniků se doporučuje po základním schématu konjugovanou vakcínou aplikovat jednu až dvě dávky polysacharidové vakcíny. Více dávek se z důvodu hyporesponzivity nedoporučuje, i když existují práce, které zdůrazňují význam tohoto negativního jevu spíše u dospělé populace. Problémem jsou přechodová schémata. Existují data o možném přechodu z PCV7 na PCV10 ze schématu 3 dávky PCV7 a 1 dávka PCV10. Přechod mezi PCV7 a PCV13 je možný v každém okamžiku. Jiná přechodová schémata se nedoporučují, pokud k nim však z jakýchkoliv důvodů dojde, jsou negativní vzájemné interakce nepravděpodobné. Při přechodových schématech, kde je aplikována pouze 1 či 2 dávky vícevalentní vakcíny, je toto schéma zcela imunologicky ekvivalentní pro korespondující sérotypy v obou vakcínách. U ostatních sérotypů je přidaná hodnota v protekci vůči těmto sérotypům, ta je však kratší v závislosti na věku aplikace a pro plnou dlouhodobou ochranu může být individuálně zvažována aplikace další posilovací dávky.

To platí zejména u rizikových skupin, které byly očkovány 7valentní vakcínou. Zde je vhodné aplikovat podle věku 1 až 2 dávky 13valentní vakcíny. Celé vakcinační schéma je doporučeno v podmínkách ČR provést jako čtyřdávkové. Primovakcinace se skládá ze tří dávek vakcíny, každá o objemu 0,5 ml. První dávku se v našich podmínkách doporučuje obvykle aplikovat od 2. měsíce věku s intervalem minimálně 1 měsíc mezi dávkami. Aplikace čtvrté dávky (přeočkování – booster dávka) se doporučuje mezi 11.–15. měsícem věku. Optimální imunologické odpovědi je dosaženo, aplikuje-li se čtvrtá dávka mezi 12.–13. měsícem věku. Konjugované pneumokokové vakcíny je možno úspěšně kombinovat s hexavakcínou a ve standardní situaci je aplikujeme v základním schématu společně. U nedonošenců je možno zvážit rozfázování po 14 dnech (tedy pneumo, hexa, pneumo, hexa, pneumo, hexa), kdy je nižší výskyt febrilních reakcí. Při proočkovanosti nad 80–85 % můžeme vážně uvažovat o přechodu na schéma 2 + 1.(15, 16, 17) U 7valentní vakcíny byl popsán fenomén náhrady a selekční tlak na mikroorganismy vakcínou nepokryté. Není stoprocentně jisté, zda selekční tlak bude postupovat i v budoucnosti u vícevalentních vakcín a náhrada se může objevit jak u vakcíny 10valentní (Synflorix), tak 13valentní (Prevenar 13), ale je zřejmé, že s narůstajícím počtem sérotypů pokrytých vakcínou bude tento tlak, alespoň u pneumokoků, klesat.

Ve stávající situaci je aplikována v EU buď strategie plošná, nebo očkování rizikových skupin, podobně jako dříve v ČR. Očkování rizikových skupin je však pouze mezičlánkem v přechodu na plošnou strategii nebo – jako dříve v případě Slovenska – nadefinováním velmi širokých skupin s cílem pokrýt velkou část populace, aniž by formálně bylo plošné očkování zavedeno. V tuto chvíli již samozřejmě na Slovensku existuje plošný program. V ČR jsme původně aplikovali strategii očkování rizikových skupin. Rizikové skupiny vyjmenovává v ČR vyhláška č. 537/2006 Sb. ve znění novelizace č. 65/2009 Sb., kdy původní spektrum bylo rozšířeno o očkování dětí s porodní hmotností < 1500 g. Plošné očkování v ČR bylo po dlouhých převážně legislativních diskusích o formě konečně od počátku roku 2010 zavedeno v plošném, i když dobrovolném, režimu s plnou úhradou. Celý systém se stále ještě potýká s řadou dětských nemocí, kdy řadě pediatrů nevyhovuje zavedený úhradový systém zejména s vizí budoucího přechodu povinného očkování ze státu na pojišťovnu. Toto opatření má i význam pro ostatní očkování očkovacího kalendáře. Pokud bude proočkovanost dostatečná, může se vážně začít uvažovat o dobrovolném modelu. V opačném případě budeme zřejmě muset zavést povinnost i u pneumokokového očkování.

V plošných evropských strategiích se uplatňují schémata 2 + 1 nebo 3 + 1. Schéma 2 + 1 začíná dominovat, hlavně z ekoNázev důvodů.(1) Nevýhodou schématu 2 + 1 je bohužel poněkud nižší hladina protilátek u sérotypů 6B a 23F, které se v ČR bohužel vyskytují, a zavedení tohoto schématu by mohlo účinnost očkování výrazně limitovat. Poslední zprávy však svědčí o tom, že po booster dávce je efekt obdobný u obou schémat. Problém tedy nastává pouze v době mezi termínem aplikace třetí dávky a booster dávkou, kdy u výše zmíněných sérotypů dochází k reálnému poklesu. Tento efekt by se zřejmě neměl projevit u invazívních onemocnění, ale zdá se, že hladiny protilátek hrají svoji úlohu u pneumonií či jiných neinvazívních pneumokokových onemocnění. Zatím nepublikovaná data ze surveillance ve Velké Británii ukazují, že přes nižší hladiny protilátek nedochází k průlomovým infekcím u sérotypu 23F, u sérotypu 6B vakcína v tomto období selhává u cca 15 % případů. U pneumokokových onemocnění se zatím neuvažuje o aplikaci jednodávkových či dvoudávkových schémat plošně jako u meningokoků nad 1 rok věku, která jsou sice ekonomicky výhodná, ale hlavní rizika v kategoriích nejmladších dětí bohužel nekryjí.

Závěr

Očkování proti pneumokokovým nákazám je nepochybně jedním z mála, kde se naprosto reálně zvažuje plošný přístup díky bezpečnosti, snášenlivosti a vysoké účinnosti konjugované vakcíny i z celosvětového hlediska. Hlavním limitujícím faktorem pro celosvětové použití je zatím cena. Zkušenosti zemí, kde plošné očkování již bylo zavedeno, ukazují, jak velký dopad má zejména na snížení výskytu invazívních pneumokokových onemocnění, pneumonií, akutních zánětů středního ucha, pozoruhodný je někde i nepřímý efekt na cirkulaci sérotypů pneumokoků obsažených ve vakcíně u starších věkových skupin díky eliminaci primárních zdrojů, tzv. herd effect neboli kolektivní imunita. Ve svém důsledku tak dochází k významnému snížení incidence i u dospělé populace, která vakcinována není. Ukazuje se však, že vzhledem k složitosti pneumokokové epidemiologie i ekologie není možné aplikovat obecně zahraniční data v lokálních podmínkách. Postupně začíná převažovat z ekonomických důvodů schéma 2 + 1. Toto schéma však není schopno eliminovat průlomové infekce způsobené sérotypem 6B. Obrovský pozitivní dopad na eliminaci vakcinačních typů bývá snižován náhradou nevakcinačních typů. Jejich významnost a četnost je v různých zemích různá. Od 1. 1. 2010 byla konečně představena konjugovaná pneumokoková vakcína v plošném, i když dobrovolném, režimu s plnou úhradou i u nás. I konjugované vakcíny mají však své omezení. To je dáno zejména nemožností rozšiřovat jejich spektrum pokrytí do nekonečna a hodnota 16 sérotypů se blíží maximu. Budoucnost je zřejmě v kombinaci s proteinovými vakcínami, které budou chránit napříč pneumokoky bez ohledu na konkrétní sérotypy, jejich účinnost však bude proti specifickým sérotypům nižší než u konjugovaných vakcín.


O autorovi: Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph. D.
Předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP

e-mail: prymula@fnhk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Pneumokoková onemocnění a možnosti jejich prevence
Ohodnoťte tento článek!