V léčbě byla použita radioterapie, v dalších letech byla provedena totální náhrada kolenních kloubů.
Klíčová slova
pigmentová vilonodulární synovitida • Noonan-like syndrom • radioterapie • totální náhrada kloubu
Pigmentová vilonodulární synovitida (PVS) byla poprvé popsána v roce 1941.(1) Vyskytuje se nejčastěji ve věku 30–50 let jako monoartikulární lokalizovaná nebo difúzní forma. Obvykle postihuje kolenní kloub. Etiologie onemocnění je neznámá. V patogenezi PVS se uvažuje o zánětlivém procesu, možný je vliv traumatu nebo opakovaných krvácení. Někteří autoři považují PVS za benigní nádorový proces. Pro PVS je charakteristická proliferace synoviálních buněk a fibroblastů a produkce kolagenu. V buňkách se hromadí hemosiderin a lipidy, jsou přítomny obrovské mnohojaderné buňky.
Velmi vzácná je polyartikulární forma pigmentové vilonodulární synovitidy (PPVS). Postihuje děti mladší deseti let a je spojována s různými vrozenými vadami. V roce 1986 byla popsána asociace PPVS se syndromem LEOPARD (lentiginóza, poruchy vedení na EKG, oční hypertelorismus, plicní stenóza, abnormální genitálie, retardace růstu, senzorineurální hluchota) u dvou sourozenců a otce(2), o tři roky později asociace s kardiálními defekty, čelistními cystami, hypertelorismem, nízko nasedajícími boltci a opožděním vývoje.(3)
Později byl publikován přehled 14 případů asociace velkobuněčných lézí kostí, kloubů a měkkých tkání se znaky syndromu Noonanové(4) a byl doporučen název Noonan-Like/multiple giant cell lesion syndrom. Pro syndrom Noonanové je charakteristický malý vzrůst, hypertelorismus, ptóza víček, epikantus, nízko nasedající boltce, krátký krk, pterygium colli, hrudní deformity (pectus excavatum, pectus carinatum, kyfóza, skolióza), kardiovaskulární malformace (pulmonální stenóza), kožní změny (névy, lentiginóza, depigmentace), osteoporóza, opožděný vývoj a další znaky.(5)
Syndrom Noonanové i Noonan-like syndrom jsou geneticky heterogenní poruchy. Často je přítomna mutace PTPN11 genu, který kóduje protein tyrozin fosfatázu SHP-2.(6, 7) Následující kazuistika popisuje případ mladého muže s těžkým průběhem polyartikulární formy pigmentové vilonodulární synovitidy, u kterého jsou přítomny znaky syndromu Noonanové.
Popis případu
Třicetiletý pacient je od šesti let sledován pro synovitidy hlezenních kloubů, kolen, levého zápěstí a obou loketních kloubů. Během dětství byly provedeny opakované synovektomie postižených kloubů, které měly pouze krátkodobý efekt. Histologické vyšetření prokázalo PPVS. K zastavení progrese kloubního postižení byla zkoušena také celková léčba. Podávání nízkých dávek kortikosteroidů a metotrexátu však bylo zcela neúčinné.
U nemocného jsou přítomny typické fenotypové znaky syndromu Noonanové. Nápadná je brachycefalie s ptózou pravého víčka, nízko nasedající boltce, široký krk s nízkou vlasovou hranicí, úzká ramena, široký deformovaný hrudník (pectus excavatum a carinatum), kratší dolní končetiny (Obr. 1) a četné névy na zádech. Od narození je sledován pro pulmonální stenózu. Je přítomna celková retardace růstu, v dospělém věku měří 157 cm (-3,4 s) a váží 51 kg (-3 s).
Pro progresi kloubního postižení, které vedlo k výraznému zhoršení pohybových funkcí, byl pacient ve věku 22 let přijat k hospitalizaci. Výrazný otok obou loketních, hlezenních i kolenních kloubů a levého zápěstí (Obr. 2, 3) omezoval hybnost v postižených kloubech. Vyšetření rentgenologická (rtg) i vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) ukázala změny charakteristické pro pigmentovou vilonodulární synovitidu.
Na rtg kolen byly oboustranně zúžené kloubní štěrbiny, v epifýzách tibií a metafýzách i epifýzách femurů byla polycystická projasnění a destrukce (Obr. 4). Podobné nálezy byly i na rtg ostatních postižených kloubů. Na MRI kolen bylo zobrazeno zmnožení klků v kloubních dutinách hypointenzního charakteru s rozšířením měkkých tkání kolem kloubů a osteodystrofická ložiska subchondrálně (Obr. 5). Běžná laboratorní vyšetření byla v normě. Byla přítomna těžká osteoporóza, která byla potvrzena denzitometrickým vyšetřením.
Největším problémem bylo enormní bolestivé zduření obou kolenních kloubů, znemožňující chůzi nemocného. Vzhledem k tomu, že v minulosti opakovaně provedené synovektomie nevedly ke zmírnění obtíží, pokusili jsme se tento nepříznivý stav ovlivnit radioterapií.
O užití radioterapie u refrakterních případů PVS jsme v literatuře nalezli málo informací. Nejobsáhlejší byla práce s použitím nízké radiační dávky kobaltu (35 Gy v 15 frakcích) u 14 pacientů s refrakterní difúzní formou PVS, postihující kolenní kloub.(8) Tato terapie se ukázala být bezpečná a efektivní. Umožnila u velmi pokročilých případů, hrozících dokonce amputací, zachování přijatelné funkce končetiny. Po konzultaci radioterapeutické kliniky jsme se rozhodli použít nízkou radiační dávku cesia v 15 frakcích do dávky 30 Gy na oba kolenní klouby. Léčbu pacient velmi dobře toleroval.
Kontrolní vyšetření po šesti měsících bylo velmi uspokojivé. Ustoupily bolesti kolenních kloubů, zmenšil se objem obou kolen a kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí ukazovalo výraznou regresi pseudotumorózních změn a ústup tekutiny (Obr. 6). Nález na ostatních kloubech byl stacionární. Toto zlepšení přetrvávalo 3 roky.
Po třech letech od radioterapie se začal nález v oblasti kolenních kloubů opět zhoršovat. Pro těžkou synovitidu a progresi destrukcí v levém kolenním kloubu jsme i přes značná rizika začali zvažovat ortopedický výkon, a to totální náhradu kolenního kloubu. V literatuře jsme podobný případ nenašli.
¨
Operační nález potvrdil masivní hypertrofickou synovialitidu s četnými hemoragickými ložisky a s kompletní destrukcí kloubních povrchů (Obr. 7, 8). Výkon byl komplikován difúzním, těžko stavitelným krvácením z drobných cév v důsledku koagulační poruchy, kterou se ani přes pečlivé hematologické vyšetření nepodařilo blíže specifikovat. I přes předoperační a perioperační přípravu se tento stav opakoval při implantaci pravého kolenního kloubu, která byla provedena po dalších 2 letech.
Další průběh byl komplikován uvolněním femorální komponenty implantátu levého kolena, doprovázené bolestmi v kloubu. Laboratorní ani další vyšetření nepotvrdila podezření na mitigovaný infekt jako možnou příčinu uvolnění. Byla indikována reoperace (reimplantace byla provedena 3 roky po první totální náhradě). Při revizi byla nalezena uvolněná femorální komponenta s podrůstající patologickou synoviální tkání, která navíc vytvářela hluboké kavity v obou femorálních kondylech (Obr. 9). I přesto, že tibiální komponenta byla plně integrovaná, byly po pečlivé resynovektomii vyměněny obě komponenty náhrady a nahrazeny revizním stabilizovaným implantátem.
Více než rok po operaci je nález v oblasti obou kolenních kloubů stabilizovaný, bez klinických a radiologických známek uvolnění komponent (Obr. 10). Oba klouby jsou nebolestivé a vzhledem k situaci i s uspokojivým rozsahem hybnosti (flexe 60°) (Obr. 11).
Diskuse
PPVS je vzácné, chronické onemocnění neznámé etiologie a patogeneze. Vzhledem k asociaci s mnoha různými vrozenými abnormalitami je předpokládán genetický faktor. U našeho pacienta jsou přítomny některé fenotypové znaky syndromu Noonanové a spolu s postižením kloubů PVS odpovídá popsanému Noonanlike/multiple giant cell lesion syndromu. Léčba kloubního postižení je v případech, kdy selže chirurgická léčba (synovektomie) a dochází k progresi synovitidy, velmi problematická. Celková protizánětlivá léčba, která se užívá v léčbě artritidy, je neúčinná. V literatuře jsou ojedinělá sdělení o použití radioterapie nebo o aplikaci radiokoloidu(9, 10) do postižených kloubů.
Výsledky těchto prací jsou vcelku dobré. Na druhé straně někteří autoři poukazují na možné poškození končetiny a kloubu po použití vyšších radiačních dávek a na potenciální riziko vzniku sarkomu.(11) Dávka 35 Gy je považována za bezpečnou a efektivní. Přesný návod k této léčbě však neexistuje. Rovněž chirurgické řešení, totální náhrada postiženého kloubu, nebylo dosud v literatuře diskutováno. V našem případě jsme toto řešení přijali jako jedinou možnou eventualitu, která ještě mohla zlepšit funkční stav nemocného.
1MUDr. Kateřina Jarošováe-mail: jaro@revma.cz2doc. MUDr. Pavel Vavřík, CSc.1Revmatologický ústav, Praha2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Motol, I. ortopedická klinika
*
Literatura
1. JAFFE, HL, LIECHTENSTEIN, L., SUTRO, CJ. Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. Arch Pathol, 1941, 31, p. 731–765.
2. WENDT, RG., WOLFE, F., McQUEEN, D., MURPHY, P., SOLOMON, H., HOUSHOLDER, M. Polyarticular pigmented villonodular synovitis in children: evidence for a genetic contribution. J Rheumatol, 1986, 13, p. 921–926.
3. FALACE, PB. Polyarticular pigmented villonodular synovitis, jaw cysts, cardiac defects, mild developmental delay and distinctive facies: A recognizable syndrome. 10th Annual David W. Smith Workshop on malformations and Morphogenesis, Madrid, Spain, may 23–29, 1989.
4. COHEN, MM. JR., GORLIN, RJ. Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome. Am J Med Genet, 1991, 40, p. 159–166.
5. TARTAGLIA, M., GELB, BD. Noonan syndrome and related disorders: genetics and pathogenesis. Annu Rev Genomics Hum Genet, 2005, 6, p. 45–68.
6. BERTOLA, DR., PEREIRA, AC., ALBANO, LM., et al. PTPN11 gene analysis in 74 Brazilian patiens with Noonan syndrome or Noonan-like phenotype. Genetic Test, 2006, 3, p. 186–191.
7. LEE, JS., TARTAGLIA, M., GELB, BD., et al. Phenotypic and genotypic characterisation of Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome. J Med Genet, 2005, 42: e11.
8. O’SULLIVAN, B., CUMMINGS, B., CATTON, C., et al. Outcome following radiation treatment for high-risk pigmented villonodular synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 32, p. 777–786.
9. CHEN, DY., LAN, JL., COU, SJ. Treatment of pigmented villonodular synovitis with yttrium-90: Changes in immunologic features, Tc-99 m uptime measurements, and MR imaging of one case. Clin Rheumatol, 1992, 11, p. 280–285.
10. FLIPO, RM., DESIGNE-NOULET, MC., COTTEN, A., et al. Pigmented villonodular synovitis of the hip. Results of a national survey apropos of 58 cases. Rev Rum Ed Fr, 1994, 61, p. 85–95.
11. OGILVIE-HARRIS, DJ., MCLEAN, J., ZARNETT, ME. Pigmented villonodular synovitis of the knee: The results of total arthroscopic synovectomy, partial arthroscopic synovectomy, and arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg, 1992, 74, p. 119–123.
**