Polymyalgia rheumatica – diagnostika a léčba

Polymyalgia rheumatica (PMR) je zánětlivé revmatické onemocnění, které postihuje především starší populaci, když průměrný začátek je kolem 70 let. Asi v 15 % případů se vyskytuje současně s temporální arteriitidou. V klinickém průběhu dominuje bolest ramenních a pánevních pletenců a šíjových svalů, spojená s výraznou ztuhlostí. Začátek bývá akutní a přítomny jsou celkové příznaky onemocnění (únavnost, hubnutí, teploty, deprese, úbytek na váze).

Souhrn

Charakteristickým, i když nespecifickým laboratorním projevem jsou silně zvýšené reaktanty akutní fáze. Diagnóza PMR je diagnóza per exclusionem a proto je v široké diferenciální diagnóze nutné vyloučit jiné systémové revmatické onemocnění, paraneoplastický syndrom, degenerativní onemocnění v oblasti krční páteře a ramene a dále lokalizovaná onemocnění ramenních kloubů, jako jsou syndrom rotátorové manžety či adhezívní kapsulitida. Lékem volby je aplikace glukokortikoidů. Jako iniciální dávka se doporučuje 15 mg prednisonu denně s postupnou redukcí. Je nutné počítat s tím, že léčba bude trvat 1–2 roky, ale u části pacientů i déle.

U menšího počtu pacientů nedojde k dostatečné kontrole zánětu a mohou vznikat relapsy, takže je na místě přidat jiný imunosupresivní lék, jako je např. metotrexát, který může celkovou kumulativní dávku glukokortikoidů snížit. Protože u většiny pacientů bude léčba glukokortikoidy delší než 3 měsíce v dávce vyšší než 5 mg, je nutné přijmout opatření k prevenci vzniku glukokortikoidy indukované osteoporózy. V praxi to znamená provedení vyšetření DEXA a podávání kalcia a vitamínu D u všech pacientů. U pacientů s hodnotou BMD nižší než -1,5 je vhodné podat bisfosfonáty, např. kyselinu zoledronovou. Při přítomné temporální arteriitidě je nutno postupovat rychle a razantně, protože hrozí oslepnutí. Iniciální dávky prednisonu se pohybují mezi 60–100 mg denně.

Summary

Pavelka, K. Polymyalgia rheumatica – diagnostics and treatment

Polymyalgia rheumatica (PMR) is an inflammatory rheumatic disease that mainly affects the elderly, with average occurrence around the 70th year of patients' age. In about 15% of cases it occurs simultaneously with temporal arteritis. The clinical course is dominated by pelvic and shoulder girdle pain and neck muscles pain, associated with substantial stiffness. The initial faze of this disease is usually acute and systemic symptoms are present (fatigue, tabescence, fever, depression, weight loss). A characteristic, although a non-specific laboratory expression are highly elevated acute phase reactants. The diagnosis of PMR is a diagnosis per exclusionem and therefore it is necessary to exclude other systemic rheumatic disease, paraneoplastic syndrome, a degenerative disease in the cervical spine and shoulder area and also shoulder joints localized disease, such as rotator cuff syndrome or adhesive capsulitis, within its wide differential diagnostics process.

Application of glucocorticoids is the treatment of choice. It is recommended to use an initial dose of 15 mg of prednisone daily with a gradual reduction. It is necessary to reckon with the fact that the treatment will last 1-2 years, but in some patients even longer. In a small number of patients sufficient inflammation control will not be achieved and relapses may occur, so it is advisable to add another immunosuppressive drug, such as methotrexate, which can reduce the total cumulative dose of glucocorticoids. As in most patients glucocorticoid treatment will last longer than three months at a dose higher than 5 mg, measures should be taken to prevent glucocorticoid-induced osteoporosis. In practice this means to perform a DEXA examination and calcium and vitamin D administration in all patients. In patients with BMD levels less than -1.5 it is appropriate to administrate bisphosphonates, for example zoledronic acid. When temporal arteritis is present we must proceed quickly and aggressively, as these patients are threatened by blindness. The initial doses of prednisone range between 60100 mg per day. Keywords

Z dlouholeté klinické praxe na specializovaném revmatologickém pracovišti vím, že diagnostika revmatické polymyalgie (polymyalgia rheumatica – PMR) činí stále obtíže, a to nejen u lékařů prvního kontaktu, ale často i na renomovaných interních odděleních. Problémem je především fakt, že pro PMR neexistuje specifický diagnostický test a diagnóza je postavena na kombinaci klinických symptomů a zvýšených reaktantů akutní fáze. Jde také o diagnózu per exclusionem, přičemž diferenciální diagnostika PMR je velmi široká.

Polymyalgia rheumatica je klinický syndrom, který je charakterizován difúzní bolestí a ztuhlostí v oblasti pletence ramenního, pletence pánevního a šíjových svalů, který postihuje především populaci starší než 50 let. Typickým laboratorním nálezem jsou silně zvýšené reaktanty akutní fáze. Charakteristickým rysem PMR je i velmi dobrá odpověď na léčbu kortikosteroidy. PMR je zánětlivé revmatické onemocnění, a protože se často sdružuje a má některé společné rysy s temporální arteriitidou (TA), bývá PMR řazena mezi vaskulitidy.

Etiologie PMR není jasná, mohou se kombinovat faktory genetické a patologické imunitní reakce na zevní faktory, přičemž se uvažuje o virových infekcích, ale jednoznačný průkaz v tomto směru podán nebyl.(1) Jako o kandidátní genetické oblasti ve vztahu k PMR se uvažovalo o čtyřaminokyselinovém motivu (DRYF) v druhé hypervariabilní oblasti HLA-RR beta řetězce.(2) Z exogenních faktorů byla zkoumána možná účast viru hepatitidy, herpes zoster, viru Epsteina-Barrové, parainfluenzy, Chlamydia pneumoniae, ale žádná se nepotvrdila, přestože se např. inkluze viru Chlamydia pneumoniae nacházely v biopsiích z TA, nicméně další práce toto nepotvrdily.(3) Patogeneze PMR tedy jasná není, ale byl potvrzen význam nadprodukce četných prozánětlivých cytokinů, např. IL-6.(4)

Epidemiologie

Průměrný věk při začátku PMR je kolem 70 let, s rozsahem 50–90 let. Ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži. Prevalence PMR v zájmové oblasti Mayo clinic byla 53,7/100 000 a prevalence případů jedinců s aktivní PMR plus, kteří prodělali nemoc (a jsou v remisi), byla 560/100 000 obyvatel.(5) V novější kanadské studii byla nalezena prevalence u žen nad 45 let 754/100 000 v městských oblastech a 1004/100 000 obyvatel ve venkovských oblastech. U mužů byly odpovídající hodnoty prevalence PMR 273/100 000 a 380/100 000.(6) Polymyalgia rheumatica se může vyskytovat současně s příznaky temporální arteriitidy, a to asi v 15 % případů. Naopak příznaky PMR a nemocných s TA se vyskytují až v 60 %. Mezi oběma onemocněními je celá řada podobností. Postihují stejnou populaci, co se týče věku a pohlaví, bioptické nálezy mají některé shodné rysy a laboratorní nálezy jsou obdobné, i když nespecifické. Obě onemocnění reagují velmi dobře na podání kortikosteroidů (Tab. 1).

Tab. 1 – Společné rysy polymyalgia rheumatica a temporální arteriitidy

Klinický obraz

Základním klinickým příznakem je bolest a ztuhlost, kterou nemocní lokalizují do svalů. Začátek bývá nejčastěji akutní. Zpravidla onemocnění začíná v oblasti ramenních kloubů a šíje, někdy s postižením celých pletenců ramenních a pánevních a proximálních svalových skupin. Postižení distálních svalů bývá méně časté. Symptomy jsou většinou bilaterální a symetrické. Někdy lze hovořit až o bolesti difúzní. Dominantním příznakem může být i ztuhlost, která je obzvláště výrazná po ránu, kdy nemocnému téměř zabraňuje vstát z postele. Noční bolesti jsou také obvyklé. Pohyb zvýrazňuje bolest. Aktivní hybnost je v ramenních kloubech omezena, ale důvodem je bolest, nikoliv strukturální změny. Pasivní hybnost bývá normální. Svalová síla nebývá snížena, i když vzhledem k bolesti je interpretace složitá. Celý kloub a přilehlé oblasti měkkých tkání bývají značně palpačně citlivé. Svalové atrofie nepatří do obrazu časné PMR, vzácně byly popsány při dlouhodobém a nedostatečně léčeném průběhu. Bolesti periferních kloubů provázené synovitidou se vyskytují asi ve 30 % případů PMR. Nejčastěji je postižen kolenní kloub, zápěstí a ruce. Vyskytuje se i syndrom karpálního tunelu.

Polymyalgia rheumatica je zánětlivé onemocnění. Histologické vyšetření synoviální tkáně ukazuje nespecifický zánět mírné intenzity. Rovněž synoviální výpotky bývají mírně zánětlivé. Synovitida u PMR se liší od synovitidy při revmatoidní artritidě tím, že nezpůsobuje vznik juxtaartikulární osteoporózy ani kloubních erozí. Zánět v oblasti synoviálních dutin a různých burz v oblasti ramenního kloubu bývá prokazatelný histologicky, magnetickou rezonancí nebo sonograficky. Např. v práci Macchioniho a spol.(7) byl alespoň jeden znak zánětu nalezen sonograficky u 98 % pacientů v době diagnózy a byl bilaterální v 84,2 %. Nejčastějším nálezem byla subakromiální/subdeltová burzitida (91 %), tenosynovitida dlouhé hlavy bicepsu (98 %) a synovitida glenohumerálního kloubu (35,1 %). V jiné práci Jimeneze byl pozitivní ultrasonografický nález na začátku onemocnění u 69 % pacientů.(8)

V této práci byl ultrazvuk velmi senzitivní metodou k hodnocení poklesu aktivity PMR po měsíční léčbě kortikosteroidy. Temporální arteriitida (TA) se vyskytuje asi u 15 % případů PMR, i když některé novější zdroje uvádějí výskyt pouze mezi 2–9 %. Obě jednotky mohou vznikat současně či jedna předcházet druhou. Nejčastějším symptomem TA jsou bolesti hlavy. Bolest je často intenzívní. Bolest může být v podobě zarudlých, vystupujících temporálních artérií, ale může být přítomna i při normálním nálezu na temporálních artériích. Při každé nově vzniklé, intenzívní a přetrvávající bolesti hlavy u staršího nemocného, navíc doprovázené celkovými příznaky, by se mělo na diagnózu TA myslet. Oční příznaky se vyskytují v 25–50 % případů. Vznikají následkem okluze různých orbitálních a okulárních cév. Mohou se vyskytovat skotomy, diplopie, ptóza a přechodná či trvalá ztráta zraku. Nejzávažnějším projevem je slepota, která vzniká zpravidla náhle, je nebolestivá a permanentní.

Fundoskopický nález při slepotě ukazuje ischemickou neuritidu optiku. Dalšími příznaky TA mohou být klaudikace při žvýkání, parestézie jazyka a bolest v ústech a v krku. Méně často se nacházejí periferní neuropatie, hemiparéza, hluchota, deprese a zmatenost. Postižení koronárních cév může vyvolat vznik infarktu myokardu. Klinické postižení artérií velkého kalibru se vyskytuje v 10–15 %. Mohou se vyskytovat: klaudikace horních končetin, šelesty nad karotidami, subklavikulárními a axilárními artériemi, snížené nebo nepřítomné periferní pulzace. Angiografické nálezy u TA ukazují segmentární poškození. Nově se při vyšetření používá metodika PET. Při vyšetření temporálních artérií se také nově uplatňuje ultrazvuk. Bioptické vyšetření temporální artérie je přínosné, limitací je invazívnost zákroku v obličeji a při segmentárním charakteru poškození možnost falešně negativního nálezu.

Laboratorní vyšetřovací metody

Zvýšené reaktanty akutní fáze jsou typickým nálezem u PMR. V klinické praxi se nejčastěji hodnotí rychlost sedimentace erytrocytů (FW) a CRP. Zvýšené reaktanty akutní fáze se používají jak pro diagnostiku PMR, tak pro hodnocení účinku léčby. Otázka je, jakou hranici FW považovat v této věkové kategorii pacientů za zvýšenou. Většina diagnostických kritérií má definici zvýšené FW 40 mm/h,(9) ale v kritériích Hazlemanna je hranicí 30 mm/h nebo CRP vyšší než 6 mg/l.(10) V poslední době se zdá, že výhodnějším parametrem pro sledování účinnosti léčby a eventuálně nástupu možného vzplanutí je CRP, který je méně než FW ovlivněn dalšími faktory. Část pacientů má mírnou hypochromní anémii, trombocytózu a v elektroforéze vyšší alfa1 a gamaglobuliny. Asi 1 pacientů se současně přítomnou TA má zvýšenou alkalickou fosfatázu, což může souviset s postižením hepatálních tepen; po úspěšné léčbě se většinou normalizuje.(10)

Klasifikační kritéria

Pro diagnózu PMR byla vyvinuta četná kritéria (Tab. 2, 3). Ve všech kritériích se kombinují klinické symptomy a zvýšené reaktanty akutní fáze. Nicméně definice klinických kritérií je odlišná. Např. v Birdových kritériích se hodnotí pouze bolest ramenních pletenců, zatímco ztuhlost není zahrnuta do Chuangových kritérií.(11) Některá kritéria zahrnují další ukazatele, jako jsou celkové konstituční příznaky, odpověď na léčbu kortikosteroidy a vyloučení dalších onemocnění. Díky určité heterogenitě kritérií mají odlišnou senzitivitu a specificitu.(12) Z těchto důvodů také EULAR připravuje nová diagnostická kritéria pro PMR.

Tab. 2 – Klasifikační kritéria
pro polymyalgia rheumatica

Tab. 3 – Klasifikační kritéria pro temporální arteriitidu Americké koleje revmatologů(15)

Klasifikační kritéria ACR(13) byla navržena tak, aby odlišovala některé vaskulitidy mezi sebou a nebyla příliš užitečná v diagnostice jednotlivých případů, kdy musí být vaskulitida odlišena od jiných ne-vaskulitických onemocnění. Biopsie temporální artérie zůstává zlatým standardem diagnostiky TA, ačkoliv 10–20 % případů TA je histologicky němých. Vzhledem k segmentárnímu charakteru vaskulitidy by také měl být bioptický vzorek 1,5–3 cm dlouhý. Pokud možno má být biopsie provedena před zahájením léčby.

Diferenciální diagnostika

Ačkoliv se mohou zdát příznaky PMR typické, mohou se vyskytovat u celé řady onemocnění (Tab. 4). Může jít o jiná zánětlivá revmatická onemocnění, ale i o řadu nezánětlivých stavů (např. degenerativních), dále projevy infekčních onemocnění, nádorových onemocnění, endokrinopatií a metabolických nemocí. Protože je PMR v podstatě onemocnění per exclusionem, je nutné v širším diferenciálně diagnostickém uvažování tato onemocnění vyloučit. V ambulanci máme před sebou většinou člověka staršího 60 let, který má výrazné celkové příznaky, bolesti a působí dojmem závažně nemocného pacienta.

Tab. 4 – Diferenciální diagnostika polymyalgia rheumatica

Rozlišení PMR a revmatoidní artritidy (RA) začínající ve vyšším věku není jednoduché a v určitých případech prakticky nemožné, takže až další vývoj ukáže, zda dojde k vývoji chronické destruktivní artritidy typu RA nebo časově ohraničené a neerozívní PMR. Revmatoidní artritida začínající ve vyšším věku začíná často oligoartikulárně na velkých kloubech (zvláště ramenních). Ve vyšším procentu než RA u mladších pacientů mívá také negativní revmatoidní faktory. Pro RA může svědčit častější přítomnost symetrické polyartritidy drobných kloubů rukou, z laboratorních nálezů pak výskyt ACPA protilátek. Je nutné ale také konstatovat, že 25 % pacientů s PMR má periferní synovitidu. Při diagnostice RA je možné aplikovat nová diagnostická kritéria EULAR/ACR,(16) ale o jejich diskriminační schopnosti mezi PMR a RA není zatím mnoho známo.

Z ostatních zánětlivých revmatických onemocnění je nutné myslet na možný pozdní začátek spondylartritidy, a to především psoriatické artritidy a méně často ankylozující spon554 U spondylartritid se soustřeďujeme na přítomnost zánětlivé bolesti v zádech, antigenu HLA B27, na sakroiliitidu na rtg nebo MRI a dále na přítomnost dalších příznaků spondylartritid (entezopatie, lupénka, idiopatický střevní zánět, rodinná anamnéza spondylartritidy). Některá diagnostická kritéria PMR přímo vyžadují jako zvláštní bod vyloučení polymyozitidy a dermatomyozitidy. Hodnotíme tedy přítomnost proximální svalové slabosti, kožní raš, zvýšené svalové markery (CK, myoglobin), změny na EMG a eventuálně nález na MRI či histologii ze svalové biopsie.

Z dalších zánětlivých onemocnění je nutné vyloučit ev. krystalickou artropatii. V oblasti ramenních kloubů by se mohlo jednat o chondrokalcinózu, nemoc z ukládání kalciumpyrofosfát dihydrátu či vzácněji dnu. Z nezánětlivých onemocnění lokálního charakteru nutno myslet na degenerativní změny jak v oblasti ramenního kloubu (omartróza), tak krční páteře (spondylóza, diskopatie). V indikovaných případech je nutné provést vyšetření pomocí zobrazovacích technik a neurologické vyšetření.
Poměrně častým problémem v oblasti ramenních kloubů jsou u starších pacientů stavy spojené se změnami v měkkých částech ramenního kloubu, jako jsou onemocnění rotátorové manžety (ruptury, impigment syndrom), adhezívní kapsulitida, bicipitida, kalcifikující tendinitidy. Kromě klinického vyšetření se provádí vyšetření ultrasonografické či magnetickou rezonancí.
Z celkových příznaků je nutné vyloučit, že se jedná o paraneoplastické projevy. Může jít o projevy solidních tumorů, leukémie, lymfomu či myelomu. Pacient často od prvního pohledu maligně vypadá – je unavený, schvácený, často hubne a je depresivní.

Terapie

Základním lékem pro PMR je aplikace glukokortikoidů. Nejčastěji používaným preparátem je prednison nebo jeho aktivní metabolit prednisolon. V daleko menší míře byl také testován metylprednisolon a deflazacort.

Při aplikaci glukokortikoidů u PMR je důležité řešit následující problematiku:
1. Jaká má být optimální iniciální dávka k dosažení remise onemocnění?
2. Jakým způsobem provádět po dosažení remise detrakci glukokortikoidů?
3.. Jaká má být celková délka podávání glukokortikoidů?
4. Jakým způsobem řešit eventuální opětné vzplanutí aktivity PMR?
5. Jak postupovat u případů refrakterních na glukokortikoidy?
6. Jaká je úloha tzv. glukokortikoidy šetřících léků, např. MTX a biologik?
7. Jak monitorovat bezpečnost léčby glukokortikoidy?
8. Jaká preventivní opatření snížení toxicity glukokortikoidů provádět (např. prevence osteoporózy)?

Iniciální dávka glukokortikoidů

Doporučená iniciální dávka glukokortikoidů se udává 10– 20 mg prednisonu denně. Problematikou výšky iniciální dávky se zabýval ve své metaanalýze Hernandez.(17) V této studii se ukázalo, že dávky 10 mg a vyšší kontrolují symptomy PMR účinněji než dávky nižší než 10 mg. Dále se ukázalo, že při iniciálních dávkách 15 mg prednisonu denně pouze 1 % pacientů vyžadovalo zvýšení dávky k dosažení remise.(18) Na základě těchto zkušeností autoři doporučují jako iniciální dávku 15 mg prednisonu denně.

Detrakce glukokortikoidů

Většina pacientů má na adekvátní dávku glukokortikoidů poměrně rychle během několika dní pozitivní odpověď. Rychle ustupuje bolest i ztuhlost, snižují se celkové příznaky. Pacient se dostává téměř do remise, ale u části pacientů v mírném měřítku symptomy přetrvávají. Pokud pacient nereaguje do měsíce ani na dávku 20 mg prednisonu denně, je nutné revidovat diagnózu, nejedná-li se o jiné onemocnění než PMR. Pouze velmi malá část pacientů vyžaduje dávky vyšší než 20 mg prednisonu denně.

Klinický stav pacienta se kontroluje pomocí sledování subjektivních obtíží pacienta a podle poklesu reaktantů akutní fáze. Glukokortikoidy mohou být pomalu detrahovány od 2.–4. týdne. Jedno z možných schémat je redukce dávky o 2,5 mg každé 2 týdny do 10 mg.(9) Další redukce by měla být 1 až 2,5 mg měsíčně. Někteří autoři navrhují redukci dávek od 10 mg prednisonu denně níže podstatně pomalejší.(18) Např. Hutchings provedl studii, kde detrahovali dávky od 10 mg o 1 mg každé 2 měsíce až do vysazení a dosahovali optimální kontroly průběhu PMR. Naopak rychlejší redukční režimy dosahovaly horších výsledků. Problémem při detrakci glukokortikoidů v Česku je fakt, že nejsou dostupné 1 mg tablety prednisonu a je nutné pracovat s tabletami po 5 mg, které se musí čtvrtit.

Celková délka léčby glukokortikoidy

Délka léčby je individuální, ale u většiny pacientů je nutné počítat s celkovou léčbou 1–2 roky, u menší části pacientů je nutné počítat s léčbou delší. Při metaanalýze studií s iniciální dávkou glukokortikoidů mezi 10–20 mg prednisonu denně bylo možné léčbu ukončit u 50 % pacientů po 2 letech, u 70 % po 3 letech, u 82 % po 4 letech a u 91 % po 11 letech.(19) Relapsy PMR se vyskytují v 23–29 % v celém průběhu onemocnění. V průběhu prvního roku léčby pak v 33 % onemocnění.(19) Relapsy jsou častější při nižších iniciálních dávkách než 10 mg prednisonu denně a při příliš rychlé detrakci. Relapsy také častěji postihují ženy, které také dostávají celkově vyšší kumulativní dávky a mají více nežádoucích účinků po léčbě glukokortikoidy.(20)

Způsoby řešení relapsů onemocnění

Zvýšit dávku glukokortikoidů je nejčastějším řešením. Pokud dojde k relapsu v rámci iniciální fáze léčby, je nutné uvažovat o dávce vyšší, než byla iniciální (např. iniciální dávka 15 mg, podat 20 mg). Pokud dojde k relapsu ve stadiu udržovacích dávek, je možné dávku nastavit na výši iniciální a po nástupu účinku zahájit opět detrakci. V případě rezistentní PMR je možné uvažovat o dalších lécích šetřících glukokortikoidy, např. metotrexátu.

Význam dalších glukokortikoidů

Celkem ve třech studiích byl zkoušen deflazacort. Když byl použit ve stejných dávkách, jeho účinnost byla nižší než u prednisonu a prednisolonu.(21) Dalším zkoušeným preparátem byl metylprednisolon podávaný buď lokálně, nebo intramuskulárně. V této druhé studii byl metylprednisolon v dávce 120 mg i. m. podáván každé dva týdny prvních 12 týdnů, následovaly i. m. injekce po jednom měsíci s postupnou redukcí dávek o 20 mg každé tři měsíce. V kontrolní skupině podáván prednison per
orálně v iniciální dávce 15 mg denně. Prednisolon kontroloval symptomy účinněji než metylprednisolon podávaný lokálně i intramuskulárně. Navíc kumulativní dávka glukokortikoidů byla u metylprednisolonu vyšší.(22) Autoři tedy nepovažují metylprednisolon podávaný intramuskulárně ani lokálně periartikulárně za vhodnou alternativu léčby PMR.

Úloha dalších imunosupresivních léků

Léčba glukokortikoidy je dostatečná pro většinu pacientů s PMR. U pacientů s dlouhotrvající a na léčbu rezistentní PMR je možné uvažovat o dalších imunosupresivech. Další indikací jsou pacienti s vysokým rizikem nežádoucích účinků pro léčbu glukokortikoidy. Imunosupresivní léčba se také u PMR někdy nazývá z logických důvodů léčbou kortikosteroidy šetřící. V randomizovaných studiích byl zkoušen azathioprin, metotrexát a blokátory TNF-?. Azathioprin byl zkoušen v dávce 150 mg denně a bylo prokázáno, že ve skupině léčené azathioprinem byla ve srovnání s placebem nižší průměrná nutná dávka prednisolonu.(23) Nicméně pouze v určitých časových intervalech a celková velikost účinku nebyla velká. Azathioprin může být tedy v určitých případech užitečný, ale v indikovaných případech je až druhou volbou za metotrexátem.

Metotrexát byl zkoušen ve dvou randomizovaných studiích PMR. První z nich vyzněla zcela negativně. Ve druhé studii byli pacienti randomizováni do dvou skupin. Všichni byli léčeni iniciální dávkou prednisonu 25 mg denně s rychlou redukcí. Jedna skupina pak dostávala současně 10 mg metotrexátu týdně po dobu 48 týdnů, druhá pak placebo.(24) Ve skupině léčené MTX bylo méně vzplanutí aktivity PMR. Rovněž tak průměrná denní nutná dávka prednisonu byla nižší a i kumulativní dávka prednisonu. Nicméně počet nežádoucích účinků po glukokortikoidech byl stejný.(24) Je otázkou, jakým způsobem by účinkovaly vyšší dávky MTX. Nicméně je možné uzavřít, že v indikovaných případech může být metotrexát u PMR užitečný. V iniciální fázi PMR bylo rovněž zkoušeno použití antagonistů TNF-?. V randomizované kontrolované studii byl zkoušen infliximab. Výsledky však byly negativní, nedošlo ani k redukci průměrné či kumulativní dávky glukokortikoidů, ani k počtu relapsů.

Monitorování bezpečnosti léčby glukokortikoidy

Nutná délka léčby glukokortikoidy u PMR je 1–2 roky a někdy i déle. Dlouhodobá aplikace glukokortikoidů je spojena s výskytem notoricky známých nežádoucích účinků, které mají vztah ke kumulativní dávce glukokortikoidů. Ve studii na 124 pacientech mělo 65 % pacientů alespoň jeden nežádoucí účinek vyvolaný glukokortikoidy.(25) Vyšší věk při začátku onemocnění, kumulativní vyšší dávka prednisonu než 2 g denně a ženské pohlaví nezávisle zvyšovaly riziko nežádoucích účinků. Významné je riziko vzniku glukokortikoidy indukované osteoporózy (tzv. GIOP) a proto je při zahajování léčby vhodné aplikovat preventivní opatření k zabránění GIOP, tak jak jsou v Doporučeních České revmatologické společnosti.(26) Pokud má léčba trvat déle než 3 měsíce dávkou prednisonu vyšší než 5 mg, je nutné provést vyšetření DXA. Ve většině doporučení je uváděna jako vhodná suplementace vápníkem a vitamínem D, zejména je-li sérová koncentrace 25-hydroxy-vitamínu D nižší než 75 nmol/l, nebo je-li denní příjem vápníku potravou nižší než 1,2 g.

Situace, kdy pacienti s BMD > -1,5 při užívání glukokortikoidů rychle ztrácejí kostní hmotu, zatím nebyla v doporučených postupech řešena. Identifikaci těchto pacientů umožňuje porovnání výsledků osteodenzitometrického vyšetření před zahájením léčby glukokortikoidy a pak po 6 měsících, nebo průkazný vzestup sérové koncentrace markeru osteoresorpce (S-CTX) po 3 měsících. Za preventivní opatření lze v této situaci zatím považovat pouze hormonální substituční léčbu, která je doporučována při užívání glukokortikoidů nejen u premenopauzálních žen s nedostatečnou produkcí estrogenů, u žen po předčasné menopauze a u žen v prvních letech po fyziologické menopauze, ale také u mužů mladších 50 let s prokázaným deficitem biologicky účinného testosteronu. Pro primární prevenci GIO u mužů a žen s hodnotou BMD nižší než -1,5 T-skóre užívajících GC v dávce > 5 mg je v České republice možné podávat např. kyselinu zoledronovou. U žen ve fertilním věku je v této souvislosti nutné zdůraznit možná rizika.(26)

Závěr

Polymyalgia rheumatica je zánětlivé revmatické onemocnění starších lidí, které by mělo být včas diagnostikováno a adekvátně léčeno. Nebezpečí spočívá v možnosti vzniku asociované temporální arteriitidy, která může vyústit v slepotu. Rovněž kvalita života kvůli neléčené PMR je značně snížena. Lékem volby jsou glukokortikoidy, přičemž je nutné volit dávkovací strategie jak ve fázi indukční, tak udržovací, které by na jedné straně byly dostatečně účinné, ale na druhé straně by kumulativní dávka byla co nejmenší. Celkový algoritmus léčby PMR je na Obr. Doporučovaná iniciální dávka prednisonu je 15 mg, po dosažení efektu je pak pomalu redukována. Z tzv. kortikoidy šetřících léků lze doporučit pouze výjimečně MTX u případů rezistentní PMR a nežádoucích účinků vyšších dávek glukokortikoidů.

Obr. – Navržený algoritmus léčby polymyalgia rheumatica
PDN – prednison, PMR – polymyalgia rheumatica


O autorovi: Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha

Ohodnoťte tento článek!