Polytrauma – kritéria,

třídění a prvotní ošetření prostředky ZZS

MUDr. Jiří Pokorný, jun.

Subkatedra urgentní medicíny a medicíny katastrof IPUZ, Praha

Klíčová slova

urgentní medicína • polytrauma • neodkladná diagnostika a neodkladná léčba • úskalí ošetřování polytraumat • etika

Souhrn

Práce se zabývá polytraumaty v urgentní medicíně. Zaměřuje se na neodkladné diagnostické a terapeutické postupy se snahou o zabránění sekundárnímu poškození pacientů nesprávnými postupy. Pozornost je věnována úskalím a zvláštnostem ošetřování polytraumat.

Na základě vlastních zkušeností a po vysvětlení důvodů doporučuje autor určitou modifikaci stávajících postupů. Pozornost je věnována i otázkám organizačním: přípravě vozů záchranné služby a dostatečné erudici posádek pro ošetřování polytraumat, důležitosti správného směrování pacientů, optimálně do traumacenter, racionálnímu nasazení letecké záchranné služby.

Závěrem autor zmiňuje někdy bohužel opomíjenou etiku pracovníků zdravotnických záchranných služeb.

Stoupající počet úrazů bývá někdy nazýván zhoubnou epidemií 20. století. Úrazy přinášejí obrovské neštěstí nejen tím, že nemilosrdně usmrcují, a to bez ohledu na věk, ale přinášejí obrovské materiální ztráty spojené s ošetřováním a rehabilitací zraněných, často též následné výdaje spojené s poúrazovou invaliditou postižených. Jen v USA zemře ročně 145 000 lidí v souvislosti s úrazy, výdaje spojené s úrazy přesáhnou tamtéž 100 bilionů dolarů za rok. V České republice zemře ročně jen při dopravních nehodách přes 1500 lidí. V civilizovaných zemích je trauma na prvém místě v příčinách smrti ve věkové skupině 1 až 44 let. K nejtěžším úrazům patří, kromě těžkých popálenin, polytraumata (PT).

Pojednání o PT nelze začít jinak než smutným konstatováním, že se stále chybuje v definici tohoto úrazu. PT je takové poranění několika tělesných systémů, kdy alespoň jedno z těchto poranění bezprostředně ohrožuje život pacienta. Hlavní záměna PT je s poraněním sdruženým, u něhož však pacient není na životě ohrožen bezprostředně. S vědomím těchto skutečností je třeba velmi obezřetně hodnotit i statistiky úrazů. Pro možnost srovnání různých skupin “PT” by bylo záhodno více používat skórovací systémy.

Rozsáhlými výzkumy a statistickými hodnoceními bylo zjištěno, že nejdůležitější je ošetření a léčba v 1. hodině po úrazu. V těchto 60 minutách se kvalitní diagnostikou a léčbou rozhoduje o životě či smrti, leckdy však i o následné kvalitě dalšího života. Odpovědnost ZZS je obrovská. Proto považuji za důležité, aby si ředitel či jiný odpovědný pracovník ZZS položil ještě před výjezdem vozu RLP k PT pacientovi několik otázek:

Je vůz ZZS vybavený pro všechny situace, které mohou při ošetřování PT pacientů nastat? Pro kolik postižených mám s sebou vybavení? Jak rychle seženu další potřebné vybavení (infuze, analgetika, dlahy, nosítka, obvazový materiál…) v případě výskytu více těžce poraněných?

Pozor, nehovoří se o hromadném neštěstí!


Je posádka dostatečně odborně zdatná k ošetření PT?


Je posádka dostatečně vybavena vzhledem ke klimatickým podmínkám, a to i pro případ, že se délka zásahu výrazně protáhne?


Kam bude PT pacient transportován?


Co mohu udělat pro zlepšení situace … pro zlepšení osudu PT pacientů?

Neocenitelnou pomocí je kvalitní, dobře fungující dispečink. Včasná spolupráce s nezdravotnickými tísňovými složkami šetří čas a zvyšuje bezpečnost postižených i zachránců (hasiči, policie ČR, plynaři, elektrikáři, civilní ochrana, báňská záchranná služba, vodní záchranná služba, psovodi…).

Bezpečnost je ostatně na prvém místě i u zdravotnického týmu. Tým ZZS zásadně nezasahuje tam, kde mu hrozí zvýšené nebezpečí (závaly, zakouření, zamoření prostoru otravnými plyny). Opatrnost je nutná i při zásahu na silnicích a dálnicích, zvl. v případě, kdy nebyl přerušen provoz. U převrácených aut pozor na poleptání elektrolytem z baterií, zapálení vytékajícího paliva či další posuny nestabilních vraků vozidel. Pozornost je třeba věnovat i osobním ochranným prostředkům. Nejen rukavice, ale i rouška, brýle, nepromokavá zástěra a ochrana obuvi se zřejmě stanou v dohledné budoucnosti rutinní výbavou pracovníků ZZS. Rozhodně není výrazem sobectví to, že ochrana vlastní osoby a vlastního týmu je vždy na prvém místě.

Zásadní otázkou při ošetřování PT je počet zraněných. Jestliže u jednoho postiženého lze při hodnocení stavu a terapii pouze zvažovat priority, od 2 postižených výše je nutné zraněné třídit. U dopravních nehod, výbuchů, teroristických činů, úrazů v davu, či při zásazích v noci je nutné myslet na možnost dalších zraněných, např. v poli či v části zdemolovaného vozidla. Policie či hasiči by měli důkladně prohlédnout okolí zásahu. U výbuchů je nutné pamatovat na možnost opakování!

Prvotní rychlé vyšetření pacienta by se mělo zaměřit na volné dýchací cesty, stav dýchání a oběhu (včetně prudkého zevního krvácení), orientační zhodnocení neurologického stavu. V případě potřeby je vyšetření neprodleně následováno resuscitačními zásahy. Jestliže pacient spontánně dýchá, měl by mu být již v této fázi podáván kyslík maskou s kyslíkovým rezervoárem. Následuje zajištění žilní linky alespoň 2 silnými kanylami, nikoliv však do zlomených končetin (nebezpečí trombózy). Některá doporučení pro ošetřování traumat varují před aplikací opioidů a silných analgetik před chirurgickým vyšetřením (ATLS). Přesto se domnívám, že by po zajištění žilní linky měla být pacientovi frakcionovaně podána dostatečná analgézie tak, aby jej bylo následně možné podrobně vyšetřit od hlavy až k patě a nezvyšovat tím jeho utrpení. Lékař vyšetřuje, ostatní členové týmu ZZS zajišťují infúze, plní ordinace, monitorují pacienta (P, TK, EKG, SpO2, ev. ET CO2). Tým ZZS musí při PT pracovat s vědomím obrovské časové tísně: více než u ostatních úrazů záleží na rychlosti dosažení cílové nemocnice. Čas strávený na místě nehody je nutné snížit na minimum.

Při ošetřování PT je trvale nutné se zaměřovat na „A, B, C“ a stav vědomí. Zvláště nutné je zdůraznit nutnost opakovaných vyšetření se stanovením trendů. Je mnohem výhodnější správným zhodnocením stavu a časnou intervencí prudkým zhoršením stavu předcházet, než v časové tísni a stresu řešit život ohrožující komplikace!

Na hlavě se soustřeďujeme na krvácení, důležité je odlišit krvácení z otvorů oproti krvi zateklé z jiných ran. Přehlédnuty bývají rány ve vlasaté části hlavy, brýlový či retroaurikulární hematom se mohou manifestovat až s latencí. U očí je důležité postavení bulbů, šíře a symetrie zornic, reakce na světlo, ev. dislokace čočky. Kontaktní oční čočky by měly být odstraněny před rozvinutím edému. Okulocefalické reflexy se vyšetřují jen při vyloučené lézi krční páteře. Často bývají přehlédnuty zlomeniny nosních kůstek. U zlomenin obličejového skeletu či mandibuly s očekávaným otokem je vhodná časná intubace trachey. Pečlivá inspekce dutiny ústní a její vyčištění jsou samozřejmostí. Pokud je odstraněna volná zubní protéza, měla by se ochránit před ztrátou či poškozením. U každého pacienta, který je v bezvědomí či který si stěžuje na bolesti v oblasti páteře, musíme předpokládat možné postižení této oblasti a páteř včas imobilizovat. Na ochranu páteře je nutné myslet i při intubaci – speciální techniky. Nezbytné je vyšetření celé páteře se zaměřením na citlivost a deformace. Dle mých zkušeností by měly být mnohem častěji používány hrudní dlahy nasazované pacientům ještě před vyproštěním z dopravních prostředků: zabrání střižným pohybům, kterým se jinak nelze vyhnout (Rautékův hmat).

Na krku je důležitá změna konfigurace, hematomy, zvýšená či snížená náplň krčních žil. Chrupavky hrtanu by měly být šetrně, avšak pečlivě palpovány, u průdušnice je důležitá poloha ve střední čáře či deviace do stran (suspektní pneumotorax, hemotorax případně pneumo-hemotorax kontralaterálně). Puls vyšetřujeme na obou krkavicích, na obou stranách též pozorně pátráme po šelestech. Přítomnost podkožního emfyzému na krku či již dokonce na obličeji je velmi důrazným upozorněním na kritický stav pacienta! Problémy může činit krvácení z velkých cév na krku (cave: vzduchová embolie, škrtidla).

Na hrudníku srovnáváme symetričnost pohybů hrudníku, všímáme si opožďování dýchacích pohybů či trvale „inspiračního“ postavení hemitoraxu, pátráme po známkách nestabilní hrudní stěny, „vlajícím hrudníku“, PNO či hemotoraxu, důležité jsou i menší zlomeniny žeber. Oba hemitoraxy vyšetříme palpačně, poklepem i auskultačně. U těžkých tupých traumat pátráme po eventuální přítomnosti známek herniace bránice, myslíme na disekci aorty. Přehlédnuté zlomeniny klíčků nejsou tolik důležité, bohužel se však málo myslí na kontuzi myokardu a na možnou tamponádu srdeční. Hrudník je nutné vyšetřit i v laterálních a dorzálních partiích.

Břicho se pečlivě vyšetřuje nejen vpředu, ale i laterálně a dorzálně se zvláštním zaměřením na bederní krajinu. V hypogastriu pátráme po možné větší graviditě. Pokud děti a štíhlí lidé krvácejí do dutiny břišní, lze někdy vysledovat zvětšování břicha během transportu. V paměti musíme mít a stále si opakovat: 20 % pacientů s akutním hemoperitoneem má při prvém vyšetření na oddělení akutního příjmu negativní nález na břiše! Na druhé straně i při poruše vědomí lze vyšetřit défense musculaire a citlivost, pokud se nejedná o hluboké koma či spinální lézi.

Od břicha přechází vyšetření na pánev se zaměřením na pevnost a citlivost lopat kosti kyčelní a symfýzy. Opomíjeno bývá pečlivé vyšetření hráze: prolaps či krvácení, přítomnost krve v ústí trubice močové. Při nutnosti delšího transportu by mělo být provedeno i vyšetření per rectum a per vaginam.

Na končetinách zaměřujeme pozornost na krvácení, stabilitu kloubů a jejich pohyblivost, zkoušíme pevnost kostí, sledujeme zvětšování hematomů, abnormální puls či vymizení pulsu. U zlomenin je nutno věnovat zvláštní pozornost možnosti posunu úlomků a poranění cévy, nervu či perforace kůže: zavřená zlomenina se mění v otevřenou!

Neurologické vyšetření: stav vědomí, zvláště z hlediska trendu (prohlubování či změlčování bezvědomí), kmenové reflexy, citlivost, hybnost a tonus svalstva končetin, symetričnost nálezu.

Další členové týmu zatím zjišťují anamnézu se zaměřením na alergie, užívané léky, prodělané a současné závažné nemoci, hodinu posledního jídla a pití, okolnosti úrazu a okolnosti s úrazem související.

Úskalí a zvláštnosti při ošetřování PT

penetrující poranění hlavy, krku, hrudníku a břicha vyžaduje speciální postupy; zvláštní pozornost nutno věnovat cizím předmětům, které ránu tamponují,


u PT pacienta jsou vyplaveny katecholaminy: mohou zastírat počáteční stadia šoku,


u všech pacientů s PT předpokládat plný žaludek (postupy a připravená odsávačka),


neurologické hodnocení: alterace stavu vědomí může být způsobena nejen předchozím požitím alkoholu či léků, ale i sníženou oxygenací či šokem.

Samostatnou kapitolou zůstává, kdy a jak hodnotit GCS.

Zvláštní péči je nutno věnovat tepelné pohodě: po větší část roku zabránit ztrátám tepla, v létě přehřátí, zvl. u dětí; zcela obecně platí, že PT pacient je ohrožen hypotermií; je známo, že hypotermie zvyšuje krevní ztráty.


Pacienti potřebují nižší dávky anestetik, mohou však potřebovat vyšší dávky opioidů.


Nebát se relativně vysokých dávek infúzí (2 – 3 litry); evropská doporučení jsou koloidy ku krystaloidům 1 : 2, Američané preferují pouze H 1/1; na druhou stranu snaha o dosažení normotenze nebo dokonce hypertenze zvyšuje krevní ztráty a zhoršuje outcome pacientů.


U zaklíněných pacientů se známkami akutní respirační insuficience se nebát intubace vsedě nebo použití kombi-rourky vsedě.


Traumatický (hypovolemický) šok by neměl být léčen vazopresory, steroidy či NaHCO3.


EKG dysrytmie, včetně nevysvětlitelné tachykardie, fibrilace síní, komorové extrasystolie a změn úseku ST, mohou být způsobeny kontuzí srdce; při elektromechanické disociaci je nutno myslet na srdeční tamponádu, tenzní PNO a/nebo hlubokou hypovolémii; při bradykardii, aberantním vedení a předčasných stazích – zvážit hypoxii, hypoperfúzi, hypotermii.


Při transportu na delší vzdálenosti zavést žaludeční sondu a permanentní katétr; zásada při ošetřování PT praví: „V každém tělesném otvoru prsty či katétr.“


U více postižených a u hromadných neštěstí stále dodržovat zásady třídění a priorit nejen pro ošetření, ale i pro pořadí transportu; pečlivé zvážení cílových nemocnic.


Pamatovat na možné forenzní důsledky PT; důležitost precizní dokumentace včetně časových údajů a údajů o čase a dávce podání opioidů či relaxancií.


Včas s anesteziologickou rozvahou, ale s chirurgickou razancí přistoupit k drenáži pneumotoraxu, k punkci perikardu, v případě potřeby i k chirurgickému přístupu do dýchacích cest (koniopunkce či koniotomie, nikoliv tracheostomie!); nebát se intraoseálního přístupu či preparace žíly na končetinách; oba tyto postupy jsou mnohem bezpečnější než punkce centrálních žil v terénu.


Ani u těžce zraněných pacientů a v časové tísni nezapomínejme na jejich „duši“, jsou-li při vědomí; je nezbytné je uklidnit a alespoň stručně vysvětlit, co a proč provádíme; v brzké době se do popředí dostane i otázka „informovaného souhlasu“.


Zásady farmakoterapie při nutnosti anestézie či analgézie lze shrnout tak, že podáváme látky šetrné k oběhu a s krátkou dobou účinku; k indukci benzodiazepiny, etomidát, keramin, lze doplnit opioidy – nejlépe fentanyl, alfentanil či sufentanil; svalové relaxaci je lépe se vyhnout, není-li zbytí, pak SCHJ, vecuronium, pancuronium, atracurium (skladování!); u 50 % polytraumat bývá mozkolebeční poranění (nejčastěji kontuze mozku), při každé medikaci nutno vzít v potaz otázku mozkového perfúzního tlaku.

Po vyšetření, ošetření a zajištění pacienta zahájíme neprodleně transport. Opakované kontroly stavu pacienta již byly zdůrazněny. Doporučuji sanitní vůz zastavit a na chvíli vyšetřování vypnout motor. Čas transportu může být využit ke změření teploty.

Pacient s PT by měl být transportován do traumacentra (TC). Pokud TC ve spádové oblasti není, je nutné zajistit transport zraněného nikoli do nejbližší nemocnice, ale do nejbližší nemocnice schopné poskytnout pacientovi adekvátní ošetření. Přijímající nemocnice by měla obdržet podstatné informace o stavu pacienta s dostatečným předstihem. Jen na doplnění nutno konstatovat, že TC by měla být zřizována tak, aby bylo možné ošetřit současně dva polytraumatizované pacienty.

Při transportu PT pacientů může pomoci nasazení LZS, ale jen v případě, že je tak činěno v souladu se “selským rozumem”. V opačném případě může LZS pacienta dokonce vážně poškodit zdržením.

Na závěr alespoň krátce o etice pracovníků ZZS při ošetřování PT. Tyto nejtěžší úrazy jsou často spojené s mrtvými, těla zemřelých jsou nejednou doslova rozházena v terénu. Děs přeživších se mísí se žalem pozůstalých. Tyto scény hrůzy se bohužel stávají velmi atraktivními pro sdělovací prostředky, zvl. bulvární. Za „zajímavé“ informace je poskytována finanční odměna. Dobře fungující tým ZZS by si měl vždy zachovat svoji hrdost, profesionální etiku a empatii. Dodržování povinné mlčenlivosti by mělo být neoddiskutovatelnou samozřejmostí.

Literatura

1. Advanced Trauma Life Support – Student Manual, Third Impression, 1995, Committee on Trauma, American College of Surgeons

2. Larsen R., a kol.: Anestezie, 1998, Praha – Grada Publishing

3. Way Lawrence W., a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba – 1. a 2. díl, 1998, Praha – Grada Publishing

4. Hájek M.: Chirurgie pro praktického lékaře, 1995, Praha – Grada Avicenum

5. Drábková J.: Akutní stavy v první linii, 1997, Praha – Grada Publishing

6. Hussmann J.: Memorix Chirurgie, 1995, Praha – Scientia Medica

7. Bystřický Z.: Neodkladná péče v traumatologii, 1991, Praha – Zdrav.aktuality MZd.

8. Rogers J. H., Osborn H. H., Pousada L.: Emergency nursing – A Practice Guide, 1989, Williams and Wilkins

9. Kolektiv: Anesteziologie a resuscitační péče – 4. díl – nadace AIM, 1997

10. Anesteziologie a neodkladná péče 4/93, 2/94, 2/97, 6/98

11. Maas A. I. R., Dearden M., Teasdale G. M., et al.: EBIC – Guidelines for Management of Severe Head Injury in Adults, Acta Neurochirurgica 1997: 286-294

e-mail: urgmed@ipvz.cz

Polytrauma – kritéria,
Ohodnoťte tento článek!