Portální hypertenze

Titulní obrázek

Portální hypertenzi můžeme definovat jako vzestup tlaku v povodí v. portae, resp. v některé části portálního řečiště (tzv. segmentární portální hypertenze). Tento termín byl poprvé použit ve Francii v roce 1906.

Klíčová slova

portální hypertenze • portohepatální gradient • katetrizace jaterních žil • krvácení z jícnových varixů

Portální hypertenzi můžeme definovat jako vzestup tlaku v povodí v. portae, resp. v některé části portálního řečiště (tzv. segmentární portální hypertenze). Tento termín byl poprvé použit ve Francii v roce 1906. Nejčastější příčinou portální hypertenze je jaterní cirhóza, portální hypertenze je v těchto případech hodnocena jako tlakový spád mezi portálním a systémovým řečištěm – tzv. portohepatální gradient, což je rozdíl mezi tlakem v jaterní žíle v zaklínění a volné jaterní žíle.

Normální hodnota portohepatálního gradientu je 4-5 mmHg.(1) Na vzniku necirhotické portální hypertenze se zpravidla podílí překážka v prehepatální nebo posthepatální lokalizaci. V současné době již tedy nelze definovat portální hypertenzi jako vzestup absolutní hodnoty portálního tlaku nad určitou hranici.

Anatomie

Játra jsou v. portae zásobena krví asi z 80 %, zbylý podíl přivádí a. hepatica. V. portae vzniká nejčastěji spojením v. mesenterica sup. a společného kmene v. lienalis a v. mesenterica inf. Anatomické uspořádání vysvětluje vznik portosystémových kolaterál, protože do v. portae ústí v. gastrica dx. a v. gastrica sin., která je hlavním zdrojem zásobení klinicky nejvýznamnějších portosystémových spojek – jícnových varixů.

Spojky z oblasti lienálního hilu se uplatňují často při vzniku žaludečních varixů u necirhotické portální hypertenze. V povodí v. mesenterica inf. odstupují portosystémové spojky do oblasti kolorektální. Krev z jater je odváděna zpravidla třemi jaterními žilami do dolní duté žíly. Jako funkční jednotka jaterního parenchymu je definován jaterní acinus, v jehož centru se nacházejí terminální větve v. portae, a. hepatica a žlučovodu.

Klasifikace portální hypertenze

Portální hypertenze je určována základním onemocnění, lze tedy hovořit o poměrně heterogenní skupině onemocnění s podobnými důsledky, čemuž odpovídá i dělení portální hypertenze – viz Tab. 1.

Patogeneze portální hypertenze

Tlak v portálním řečišti (P) je určován průtokem krve (Q) a odporem portálního řečiště (R): P = Q x R.(2) U necirhotické portální hypertenze je zvýšení portálního tlaku podmíněno překážkou v portálním řečišti. U jaterní cirhózy se na vzniku portální hypertenze uplatňují obě složky. Jaterní rezistence má složku pasivní, která je dána morfologickými změnami, a složku aktivní (dynamickou), která je podmíněna kontrakcí hvězdicovitých buněk.

Kontrakce hvězdicovitých buněk je ovlivňována endotelinem 1, který působí vazokonstrikčně, a vazodilatačně působícím oxidem dusnatým (NO). Právě relativní nedostatek NO a tedy nadbytek endotelinu 1 je základní patofyziologický mechanismus dynamické složky portální hypertenze.(3) Dynamická složka odporu v počátcích nemoci představuje základní příčinu portální hypertenze, později podíl dynamické složky klesá a u pokročilé jaterní cirhózy přestavuje asi 50 %.

Vzestup portálního tlaku vede ke vzniku portosystémových kolaterál s následnou splanchnickou vazodilatací, zvýšeným průtokem portálním řečištěm a zvýšením srdečního výdeje. Konečným důsledkem je vznik hyperkinetické cirkulace. Závažnost jaterní cirhózy je tedy dána kombinací metabolických i cirkulačních změn.

Klinický obraz

Klinický obraz portální hypertenze může být nepříznačný a bývá ovlivněn symptomy vyvolávajícího onemocnění. Často se však portální hypertenze manifestuje až přítomností komplikací, především krvácením do horní části trávicího ústrojí. Dalšími závažnými projevy je vznik hepatorenálního syndromu, portosystémové encefalopatie, hepatopulmonálního syndromu a event. jiných komplikací.

Diagnóza a hodnocení portální hypertenze

V diagnostice a hodnocení portální hypertenze používáme řadu metod.

Anamnéza. Zaměřujeme se především na možnost jaterního postižení (infekční hepatitidy, abúzus alkoholu, symptomy krvácení do trávicího ústrojí). Při trombóze v. portae pátráme po úrazech břicha apod.

Objektivní vyšetření. Při vyšetření pátráme po známkách jaterního onemocnění (ikterus, pavoučkové névy, hepatomegalie) nebo portální hypertenze (kolaterální oběh, splenomegalie, ascites).

Laboratorní vyšetření. Elevace bilirubinu nebo tzv. jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GMT) odráží aktivitu jaterního onemocnění. Prodloužení protrombinového času, snížení hladiny albuminu, cholesterolu a cholinesterázy je projevem jaterní nedostatečnosti. Uvádí se, že trombocytopenie koreluje s výší portální hypertenze.(4)

Zobrazovací metody. V současné době je podíl klasických rtg metod minimální, rtg jícnu (varixy) je metoda opuštěná. Klasická splenoportografie zobrazující portální řečiště i s kolaterálami a portosystémovými spojkami je nahrazena nepřímou portografií při využití digitální subtrakční angiografie. V současné době je i tato metoda nahrazována počítačovou tomografií (CT) a nukleární magnetickou rezonancí (NMR).

Nejdostupnější metodou používanou k zobrazení portálního řečiště je ultrasonografie ve spojení s dopplerovským měřením průtoku. Na portální hypertenzi usuzujeme z přítomnosti kolaterál, splenomegalie, dilatace v. portae, hodnoty průtoku krve a jeho směru. Variabilita průtoku v. portae je vysoká: 600-1200 ml/min, asi u 50 % nemocných s portální hypertenzí je v. portae širší než 13 mm.(5)

Endoskopické metody. Laparoskopie je v současné době nahrazena zobrazovacími metodami. V diagnostice portální hypertenze, resp. přítomnosti jícnových či žaludečních varixů, popř. portální gastropatie, si získala dominantní postavení gastroskopie. Vyšetření má nejen význam diagnostický, ale při gastroskopii může urgentně ošetřit krvácející varixy, popř. provádět postupně jejich eradikaci v sekundární prevenci krvácení. V současné době se doporučuje dělit jícnové varixy na malé a velké (> 5 mm)(6) a ostatní hodnocení jsou opuštěna.

Žaludeční varixy jsou klasifikovány nejčastěji podle Sarina(7) (Tab. 2). Další možností je dělení žaludečních varixů na primární a sekundární, které vznikly jako komplikace eradikace jícnových varixů. V diagnostice žaludečních varixů je využívána i endosonografie. Koloskopie může detekovat pararektální portosystémové spojky.

Měření tlaků v portálním řečišti. Zobrazovací metody mají v hodnocení portální hypertenze pouze semikvantitativní význam a nejsou obecně přijímány. Použít lze serum-ascites albumin concentration gradient (SAAG): rozdíl mezi hodnotou albuminu v séru a ascitu. Hodnota nad 13 g/l se považuje za kritickou z hlediska vzniku jícnových varixů.(8) Přesné určení stupně portální hypertenze má význam diagnostický, ale i prognostický, a je ukazatelem efektu léčby. Při měření portální hypertenze byla používána řada metod a jejich modifikací.

Při přímých měřeních byl tlak měřen přímo ve v. portae, u nepřímých metod byl měřen tlak v jícnových varixech, slezině, v. azygos atd. Všechny tyto metody však hodnotí portální hypertenzi jako absolutní hodnotu tlaku v portálním řečišti, proto je v současné době za „zlatý standard“ považována katetrizace jaterních žil, kdy je portální hypertenze hodnocena jako tlakový spád mezi v. portae a systémovým žilním řečištěm.

Katetrizace jaterních žil je používána již od 50. let 20. století. Po punkci centrální žíly je zaveden katétr do jaterních žil a měřen tlak v jaterní žíle v zaklínění -WHVP (wedged hepatic vein pressure) a tlak ve volné jaterní žíle – FHP (free hepatic pressure). Rozdíl je tzv. portohepatální gradient – HVPG (hepatic venous pressure gradient): HVPG = WHVP – FHP. Normální hodnota je 4-5 mmHg. Za klinicky významnou portální hypertenzi je považována hodnota vyšší než 10 mmHg.(9) Pro krvácení z jícnových varixů je známa kritická hodnota HVPG – 12 mmHg.(10)

Vzestup gradientu nad 16 mmHg zvyšuje mortalitu krvácení(11), zvýšení nad 20 mmHg je spojeno s vyšším rizikem selhání endoskopické léčby při akutním krvácení.(12) Tlak v jaterní žíle v zaklínění odpovídá sinusoidálnímu tlaku(13), takže hodnota portohepatálního gradientu u presinusoidální portální hypertenze klesá. U nemocných s trombózou v. portae (prehepatální portální hypertenze) je portohepatální gradient normální, popř. se blíží nule, také u trombózy v. lienalis (segmentární portální hypertenze) je HVPG normální.

Vysoká absolutní hodnota portálního tlaku, resp. klinické známky portální hypertenze (jícnové či žaludeční varixy), při normální hodnotě portohepatálního gradientu má tedy pro tento typ portální hypertenze diagnostický význam. Stejný nález doprovází i trombózu jaterních žil, kdy je však nejčastějším klinickým příznakem portální hypertenze ascites. Katetrizaci jaterních žil lze spojit se zobrazením portálního řečiště např. nástřikem kontrastní látkou nebo retrográdní insuflací CO2.

Léčba portální hypertenze

Léčbu portální hypertenze nelze oddělit od léčby primárního onemocnění na straně jedné, na straně druhé má léčba portální hypertenze přímou souvislost s léčbou komplikací – nejčastěji s krvácením do horní části trávicího ústrojí z jícnových varixů u jaterní cirhózy. Léčba krvácení z jícnových varixů u jaterní cirhózy je nejlépe dokumentovaným a tedy do jisté míry i modelovým postupem při léčbě portální hypertenze, řada studií prověřila současné léčebné postupy. Podobné pointerna stupy jsou aplikovány i u ostatních typů portální hypertenze a jejich komplikací.

Farmakoterapie

Krvácení z jícnových varixů lze popsat fyzikálně: T = Pt x r/w (T – tenze stěny varixu, Pt – portální tlak, r – poloměr stěny varixu, w – tloušťka stěny varixu). Z tohoto pohledu je snížení portálního tlaku základním léčebným principem.

Krvácení z jícnových varixů je jedním z nejzávažnějších stavů, přestože se mortalita v posledních letech snížila na 1520 %.(14) Léčba zahrnuje primární prevenci, léčbu akutního krvácení a sekundární prevenci krvácení. V primární a sekundární prevenci krvácení jsou lékem volby neselektivní betablokátory, které snižují průtok v. portae. Patofyziologickým mechanismem je nejen snížení srdečního výdeje (blokáda srdečních beta1-receptorů), ale i vazokonstrikce ve splanchniku (blokáda splanchnických beta2-receptorů).

Cílem je snížení portálního tlaku pod hranici 12 mmHg(10) nebo o 20 % výchozí hodnoty, což také výrazně snižuje riziko krvácení.(15) Účinná dávka je monitorována podle tepové frekvence, počet tepů by měl poklesnout o 25 %, ne však pod 55/min. Systolický TK by neměl poklesnout pod 90 mmHg. Nevýhodou léčby je však řada nežádoucích účinků, které se vyskytnou až u 1/5 léčených.

Nitráty snižují rezistenci portálního řečiště a tedy ovlivňují druhý patofyziologický mechanismus vzniku portální hypertenze. Jejich podávání v monoterapii se v současné době považuje za kontroverzní vzhledem k systémovým účinkům a zhoršení již výrazné vazodilatace a tedy i hyperkinetické cirkulace. Endoskopická eradikace varixů neovlivňuje výši portální hypertenze, endoskopická léčba jícnových varixů může vést ke vzniku žaludečních varixů, resp. akcentaci portální gastropatie.

K primární prevenci krvácení jsou indikováni nemocní, kteří sice dosud nekrváceli z jícnových varixů, ale jsou rizikoví z hlediska manifestace krvácení (zejména nemocní s velkými varixy > 5 mm). Metodou volby je farmakoterapie, endoskopická léčba (ligace jícnových varixů) je indikována u rizikových nemocných, kteří netolerují léčbu betablokátory.

K sekundární prevenci jsou indikováni všichni nemocní, kteří krváceli z jícnových varixů, protože recidiva krvácení se objevuje až u 80 % neléčených pacientů.(16) V současné době je používána endoskopická léčba (nyní preferenčně ligace, popř. sklerotizace jícnových varixů) a farmakoterapie, popř. kombinace obou způsobů léčby. Kombinace endoskopické léčby s léčbou betablokátory by měla odstranit zhoršení portální gastropatie, rekurenci varixů, resp. vznik žaludečních varixů po endoskopické léčbě. Efekt obou metod v sekundární prevenci byl prokázán.

Neselektivní betablokátory významně snižují riziko prvního krvácení, recidivy krvácení a podle řady studií i významně snižují mortalitu. Efekt byl však prokázán studiemi s propranololem a nadololem, tj. preparáty, které nejsou v současné době běžně v ČR k dispozici. Používány jsou zejména metipranol, atenolol a v poslední době se objevují studie, které pozitivně hodnotí efekt karvedilolu (neselektivní betablokátor s vnitřní anti-alfa1-adrenergní aktivitou).(17) Při léčbě akutního krvácení jsou využívány krátkodobě působící vazokonstrikční látky, které snižují portální tlak.

Lékem volby je v současné době terlipresin – syntetický analog vazopresinu, který má proti vazopresinu méně nežádoucích účinků. Dalšími užívanými preparáty jsou somatostatin a jeho derivát – oktreotid. Předností farmakologické léčby je její okamžitá dostupnost při prvním kontaktu s nemocným. Podává se 1-2 mg terlipresinu (Remestyp) po 4 hodinách po dobu 5 dní.(14) Řadou studií bylo prokázáno, že v zástavě akutního krvácení je farmakoterapie stejně účinná jako endoskopická léčba(18) a navíc s menším počtem komplikací. Endoskopická léčba (sklerotizace i ligace jícnových varixů) je indikována u akutního krvácení za hospitalizace při stabilizaci vitálních funkcí. Balónková tamponáda je jako metoda volby v prvním kontaktu s nemocným opuštěna.

Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat

Spojkové výkony snižují portální tlak a tedy vedou k zástavě krvácení, resp. snížení rizika recidivy krvácení. Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (TIPS) byl poprvé v experimentu popsán v roce 1969, do klinické praxe byl zaveden až koncem 80. let.(19) Principem je vytvoření spojky mezi v. portae a jaterní žilou katetrizační technikou v jaterním parenchymu. Cestou v. jugularis int. je zaveden do jaterních žil katétr s jehlou, po punkci v. portae je zaveden do v. portae vodič, dilatován intrahepatální kanál a posléze implantován stent.

Vzniká zkrat, který vede k poklesu portálního tlaku. Metoda má vysokou úspěšnost v zástavě krvácení – více než 90 %, přičemž počet závažných komplikací výkonu se pohybuje kolem 5 %.(20) Porovnání s farmakoterapií, popř. endoskopickými metodami, je obtížné, protože TIPS je indikován při selhání této standardní léčby. V primární prevenci krvácení se spojkové výkony neprovádí, při zástavě akutního krvácení je indikován po selhání druhého pokusu o endoskopickou zástavu krvácení při současně prováděné farmakologické léčbě.

V sekundární prevenci krvácení z jícnových varixů je indikován při selhání standardně prováděné léčby (endoskopie, betablokátory), zpravidla po druhé recidivě krvácení, při recidivě krvácení z portální gastropatie či žaludečních varixů. TIPS je úspěšnější v sekundární prevenci z hlediska recidivy krvácení, ale bez efektu na mortalitu nemocných. Další indikace TIPS v léčbě portální hypertenze jsou ascites, hepatorenální, popř. hepatopulmonální syndrom.

Chirurgická léčba

Chirurgické metody s cílem snížení portálního tlaku vytvořením portosystémové anastomózy byly prováděny již v 19. století. V současné době je vytvoření chirurgické portosystémové spojky indikováno výhradně v sekundární prevenci krvácení – stejně jako TIPS, při selhání farmakoterapie a endoskopické léčby, a to u nemocných s jaterní cirhózou funkční klasifikace Child A, kde nepředpokládáme bezprostřední indikaci k event. jaterní transplantaci.

Portosystémové spojky jsou centrální (klasická portokavální anastomóza) a selektivní, které lépe zachovávají průtok játry (splenorenální spojka). Za nejvýhodnější je v současné době považována distální Warrenova anastomóza. Další alternativou chirurgické léčby jsou devaskularizační operace, kdy dochází k přerušení portosystémových kolaterál a tyto výkony tedy neovlivňují výši portální hypertenze. Jaterní transplantace je nejradikálnějším řešením portální hypertenze a její indikace patří na specializovaná pracoviště.

Závěr

Portální hypertenze je syndrom, který provází etiologicky různé nemoci. Klinický obraz proto není typický a často se portální hypertenze manifestuje až svými komplikacemi u pokročilých onemocnění. V diagnostice portální hypertenze využíváme zobrazovacích metod, v hodnocení portální hypertenze je považována za „zlatý standard“ u jaterní cirhózy katetrizace jaterních žil se stanovením portohepatálního gradientu (normální HVPG = 45 mmHg).

V dlouhodobé léčbě portální hypertenze je prokázán efekt neselektivnách betablokátorů, při akutním krvácení efekt vazoaktivních látek. Spojkové výkony (TIPS, chirurgické portosystémové spojky) snižují efektivně portální tlak, v léčbě komplikací portální hypertenze jsou však indikovány až při selhání standardní léčby (farmakoterapie, endoskopické metody).

MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc.e-mail: petrtyl@hotmail.comdoc. MUDr. Radan Brůha, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, IV. interní klinika

*

Literatura

1. Van LEEUWEN, DJ., HOWE, SC., SCHEUER, PJ., et al. Portal hypertension in chronic hepatitis: relationship to morphological changes. Gut, 1990, 31, p. 339-343.

2. D’AMICO, G., PAGLIARO, I., BOSCH, J. Pharmagological treatment of portal hypertension: an evidence based approach. Semin Liver Dis, 1999, 19, p. 475-505.

3. RECKEY, D. The cellular pathogenesis of portal hypertension: stellate cell contractility, endothelin and nitric oxide. Hepatology, 1997, 25, p. 2-5.

4. BOSCH, J., MASTAI, R., KRAVETZ, D., et al. Hemodynamic evaluation of the patient with portal hypertension. Semin Liver Dis,1986, 6, p. 309-317.

5. BOLONDI, L., GANDOLFI, L., ARIENTI, V., et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration. Radiology, 1981, 142, p. 167-172.

6. WILIAMS, SGJ., WESTABY, D. Recent advances in the endoscopic management of variceal bleeding. Portal hypertension II. Proceedings of the second Baveno international consensus workshop,1995, p. 114-125.

7. SARIN, SK., LAHOTI, D., SAXENA, SP., et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up study in 568 patients with portal hypertension. Hepatology, 1992, 16, p. 13431349.

8. BRENSING, KA., NEUBRAND, M., TEXTOR, J., et al. Endoscopic manometry of esophageal varices: evaluation of a ballon technique compared with direct portal pressure measurement. J Hepatol, 1998, 29, p. 94-102.

9. De FRANCHIS, R. Updating consensus in portal hypertension. Report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol, 2000, 33, p. 846-852.

10. FEU, F., GARCIA-PAGAN, JC., BOSCH, J., et al. Relation between porta pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet, 1995, 146, p. 10561059.

11. PATSCH, D., ARMONIS, A., SABIN, C., et al. Single portal measurement predicts survival in cirrhosis patients with recent bleeding. Gut, 1999, 44, p. 264269.

12. MOITINHO, E., ESCORSELL, A., BANDI, JC., et al. Prognostic value of early measurement of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology, 1999, 117, p. 626-631.

13. PATON, A., REYNOLDS, TB., SHERLOCK, S. Assesment of portal hypertension by cathetrization of hepatic vein. Lancet, 1953, 1, p. 918-921.

14. BRŮHA, R., MAREČEK, Z., ŠPIČÁK, J., et al. Double-blind randomized, comparative multicenter study of the effect of terlipressin in the treatment of acute esophageal variceal and hypertensive gastropathy bleeding. Hepatogastroenterology, 2002, 49, p. 1161-1166.

15. GARCIA-PAGAN, JC., ESCORSELL, MD., MOITINHO, E., et al. Influence of pharmacological agents on portal hemodynamics: Basis its use in the treatment of portal hypertension. Semin Liver Dis, 1999, 19, p. 427-438.

16. BURROUGHS, AK., MEZZANOTTE, G., PHILIPS, A., et al. Cirrhotics with variceal hemorrhage: the importance of the time interval between admission and the start of analysis for survival and rebleeding rates. Hepatology, 1989, 9, p. 801-807.

17. BRŮHA, R., PETRTÝL, J., VÍTEK, L., et al. Carvedilol v léčbě portální hypertenze – účinek závisí na výši aktivace zánětlivých parametrů a hladinách adhezních molekul. Čes a Slov Gastroent Hepatol, 2006, 1, s. 31-35.

18. Cooperative Spanish-French group for the treatment of bleeding esophageal varices: Randomised controled trial comparing terlipressin vs. endoscopic injektion sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding and prevention of early rebleeding. Hepatology, 1997, 26, p. 249A.

19. RICHTER, GM., NOELDGE, G., PALMAZ, JC., et al. Transjugular intrahepatic portocaval stent-shunt: preliminary clinical results. Radiology, 1990, 174, p. 1027-1030.

20. FREEDMAN, AM., SANYAL, AJ. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Semin Intervent Radiol, 1994, 11, p. 161-177.

**

Ohodnoťte tento článek!